SOLICITUD: DEVOLUCIN DE TASA PAGADA AL BANCO DE

LA NACIN

SEOR SUPERINTENDENTE NACIONAL DE MIGRACIONES

SS.

YO, .., IDENTIFICADO(A) CON CARN DE

EXTRANJERA Y/O DNI Y/O PASAPORTE N ., CON DOMICILIO EN
..., DISTRITO DE, PROVINCIA DE........
DEPARTAMENTO DE ., CON TELFONO N , CORREO
ELECTRNICO . ANTE USTED CON EL DEBIDO RESPETO ME PRESENTO Y
EXPONGO:
QUE, HABIENDO REALIZADO EN EL BANCO DE LA NACIN EL PAGO DEL RECIBO POR CONCEPTO DE
............ CON RECIBO N .. DE FECHA
.. POR EL IMPORTE DE S/. .. (..
...Y 00/100 NUEVOS SOLES).
EL MOTIVO FUE QUE: -----------------------------------------------------------------------------------------------------

MOTIVO POR EL CUAL, SOLICITO A SU DESPACHO LA DEVOLUCIN DEL IMPORTE PAGADO POR EL
CONCEPTO ANTES MENCIONADO.
POR TANTO:
A USTED SEOR SUPERINTENDENTE NACIONAL DE MIGRACIONES, SOLICITO SE SIRVA ACCEDER A
MI PETITORIO POR SER DE JUSTICIA.
LIMA,... DE. DE 20

----------------------------------------FIRMA DEL SOLICITANTE

DOCUMENTO DE IDENTIDAD N
MAIL:
TELFONO:

ADJUNTO:
RECIBO ORIGINAL DEL PAGO REALIZADO AL BANCO DE LA NACIN
COPIA SIMPLE DEL
CUENTA DE AHORROS EN S/. N .. (TITULAR DEL RECIBO)