Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad del vasoconstrictor utilizado en la
anestesia local durante la extraccin dental en pacientes hipertensos
controlados. Diseo del estudio: Un estudio observacional prospectivo se llev a cabo en pacientes hipertensos (n=97) con una edad media de 60.459.60 aos. Los siguientes parmetros fueron monitoreados en 3 tiempos diferentes (antes del procedimiento, 3 minutos despus de la infiltracin de anestesia local, y 3 minutos despus de la operacin): Presin arterial (sistlica y diastlica), frecuencia cardiaca y saturacin de oxgeno. Anestesia (1-3 cartuchos) fue articana al 4% con vasoconstrictor en un grupo, mientras que otro grupo recibi mepivacana al 3% sin vasoconstrictor. Resultados: Todos los pacientes presentaron hipertensin primaria (n=97) (grado I en el 57.7% de los casos y grado II en el 42.3%). Los frmacos antihipertensivos ms utilizados eran antagonistas del receptor de angiotensina II. Las nicas diferencias significativas observadas correspondieron a la presin arterial sistlica medida antes y despus de la extraccin dental en el grupo de pacientes hipertensos anestesiados con vasoconstrictor. Conclusiones: En los procedimientos tales como la extraccin dental, no hay cambios hemodinmicos significativos en pacientes hipertensos bien controlados que sean atribuidos al uso de anestsico con vasoconstrictor, cuando se administran menos de tres cartuchos de anestsico local. Introduccin Los anestsicos locales bloquean de forma reversible la conduccin nerviosa, inhibiendo la excitacin de las fibras nerviosas mielinizadas y no mielinizadas, disminuyendo la velocidad del proceso en la fase de despolarizacin y reduciendo la entrada de iones de sodio. Los anestsicos locales ms utilizados comnmente en la prctica dental son la lidocana, articana y mepivacana. Estos medicamentos se utilizan normalmente con un vasoconstrictor, con el propsito de disminuir la absorcin sistmica del anestsico (aparte de que prolonga la accin del anestsico y la intensidad del bloqueo). El uso de vasoconstrictor tambin aumenta la seguridad, porque se necesitan dosis anestsicas menores, lo que contribuye a disminuir la toxicidad. Adems, se mantiene un cierto grado de isquemia, que facilita la accin hemosttica y disminuye el sangrado. Los vasoconstrictores ms utilizados son la epinefrina (adrenalina) y la norepinefrina (noradrenalina). Estos frmacos actan sobre los receptores alfaadrenrgicos del msculo liso vascular, causando vasoconstriccin de las arteriolas y vnulas de la microcirculacin local. Mientras que la epinefrina ejerce su mxima accin 3 minutos despus de su inyeccin y el efecto
persiste durante unos 30 minutos, puede causar efectos adversos en el
sistema nervioso central y cardiovascular. Sung et al. encontraron que la administracin de dosis progresivas de epinefrina a concentraciones ms bajas que aquellas utilizadas en la prctica dental da lugar a aumentos en el rendimiento de miocardio y el consumo de oxgeno. Por el otro lado, se sabe que el dolor durante el tratamiento dental puede desencadenar la liberacin de catecolaminas endgenas, que a su vez puede dar lugar a cambios hemodinmicos, tales como aumentos de la presin arterial y la frecuencia cardiaca, e incluso puede producir arritmias. Algunos autores han reportado incrementos significativos (5-12 mmHg) en la presin arterial sistlica en pacientes sometidos a raspado y alisado radicular, utilizando anestesia con vasoconstrictor. Ha habido controversia en cuanto al uso de epinefrina con soluciones de anestsico local en pacientes con historial de problemas cardiovasculares, aunque en la actualidad la aplicacin de anestesia local con vasoconstrictor parece ser seguro para para evitar el dolor del paciente y la incomodidad durante el tratamiento dental. El estudio presente evala la seguridad y eficacia de dos anestsicos locales diferentes (articana y mepivacana), con vasoconstrictor (VC) y sin vasoconstrictor (SVC), en pacientes hipertensos controlados. Materiales y mtodos Un estudio observacional fue realizado de las constantes hemodinmicas de pacientes hipertensos controlados sometidos a extraccin dental. La muestra del estudio consisti en 97 adultos vistos en la Unidad de Estomatologa (Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, Espaa) durante el ao 2009 para extraccin dental. Hubo 64 mujeres y 33 hombres, con una edad media de 60.459.60 aos (rango 34-87). Una historia clnica previa fue recopilada, se llev a cabo un examen clnico, y se solicit una radiografa panormica para evaluar la salud bucodental. Los pacientes fueron monitoreados para la presin arterial diastlica (DBP) y la presin arterial sistlica (SBP), y la pulsioximetra se utiliz para registrar la frecuencia cardiaca (HR) y la saturacin de oxgeno (SpO2). Estos parmetros hemodinmicos se registraron en 3 puntos diferentes: antes de comenzar el procedimiento, 3 minutos despus de la infiltracin con anestesia local, y de nuevo 3 minutos despus de completar el procedimiento quirrgico. Se establecieron los siguientes criterios de inclusin: hipertensin controlada con medicacin antihipertensiva; un mximo de SBP de 139 mmHg, y un mximo de DBP de 89 mmHg. Del mismo modo, se requiri que los pacientes mostraran poca ansiedad o miedo a la extraccin. Todos los pacientes fueron informados
del propsito del estudio y se obtuvo el consentimiento informado en todos los
casos. La extraccin dental se llev a cabo en un ambiente relajado, sin premedicacin ansioltica. En el da de la extraccin los pacientes tuvieron un desayuno ligero y se les indic que tomaran su medicamento habitual en ese momento. El consumo de alcohol o caf y fumar, debieron ser evitados desde la noche anterior. Se midi la presin arterial con un esfigmomanmetro electrnico. En el caso de la fibrilacin auricular, se utiliz un esfigmomanmetro de mercurio. El mango se coloc en el brazo derecho con el paciente sentado en el silln dental. La pulsioximetra se llev a cabo con el oxmetro de pulso de dedo pm-50, aplicado al dedo ndice derecho, el cual se requiri estar limpio y libre de esmalte de uas. La infiltracin (para extraccin de molares inferiores) o anestesia local regional se proporcion en la forma de articana al 4% con epinefrina 1:200,000, inyectando el anestsico lentamente y aspirando con una jeringa de aspiracin automtica (Aspijet, INIBSA). En todos los casos se confirm que la solucin anestsica no fuera inyectada directamente en el torrente sanguneo. Un mximo de 3 cartuchos de anestsico fueron inyectados segn necesidad (slo un paciente requiri 3 cartuchos). En los pacientes sometidos a anestesia sin un vasoconstrictor (WVC), se administr mepivacana al 3% bajo las mismas condiciones que en los pacientes con vasoconstrictor (VC). Se elimin un solo diente en cada uno de los pacientes: 34 dientes del sector anterior (35%), 27 premolares (27.83%) y 37 molares (38.14%) incluyendo terceros molares erupcionados. Para todos los sectores (anterior, premolares y molares) haba 45 dientes del lado derecho (46.39%) y 52 dientes del lado izquierdo (53.60%). Las indicaciones para la extraccin dental fueron caries en 70 casos, periodontitis en 1 caso, y caries y periodontitis combinados en 26 casos. Resultados Los 97 pacientes incluidos en el estudio presentaron una altura media de 169.948.42 cm y un peso corporal medio de 66.708.48 kg (rango 60-95 kg). Todos haban sido diagnosticados con hipertensin primaria. Un poco ms de la mitad de los pacientes (57.7%) presentaron grado I de hipertensin, mientras que 41 tenan hipertensin grado II (42.3%). Ninguno de los sujetos del estudio tena hipertensin grado III. Los pacientes usaban mediacin antihipertensiva, en el 49.5% de los casos (n=48) en combinacin con otros medicamentos indicados para otras enfermedades. Los frmacos antihipertensivos ms utilizados fueron antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II), mientras que 10.3% (n=10) estaban recibiendo antagonistas del calcio.
La mayora de los pacientes (76.3%) tena alguna otra enfermedad, a parte de
la hipertensin, mientras que 23 solamente presentaban hipertensin (23.7%). Las comorbilidades ms frecuentes fueron la cardiopata isqumica, accidente cerebrovascular y DM tipo 2. La dislipidemia fue confirmada en los resultados de laboratorio en 27 pacientes. En cuanto a los hbitos txicos, 31 pacientes eran fumadores (32%) y 66 no fumadores (68%). Solo haba un paciente que consuma alcohol regularmente. Una cuarta parte de la muestra del estudio (21.6%) tena sobrepeso. En 21 casos (21.6%), la anestesia para la extraccin dental no tuvo vasoconstrictor, mientras que la epinefrina fue usada en 76 casos (78.4%). En cuanto al nmero de cartuchos de anestsico utilizados, se requiri uno en 42 casos (43.3%), dos en 55 casos (56.7%), y solo tres en un paciente.
El anlisis global de dichos pacientes (con y sin vasoconstrictor) no arrojaron
resultados significativos en ninguno de los tres puntos de tiempo para las distintas variables de estudio, ie., DBP, SBP, HR y SpO2 Al evaluar la relacin entre las variables de dichos puntos de tiempo durante la extraccin dental en el grupo de pacientes sometidos a antestsico local sin vaso-constricctor, la nica diferencia signiticativa fue observada corresponde a SBP antes y despues de la extraccin. En contraste, no hubo diferencias observadas entre los valores de DBP en las 3 monitorizaciones de los puntos de tiempo. (DBP1, 2 y 3 ). En el caso de los pacientes que fueron sometidos a anestsico local con vasoconstrictor, el nico cambio observado correspondi a la frecuencia cardaca antes del procedimiento y tres minutos despus de la inyeccin anestsica, aunque la diferencia solo recaa sobre las estadsticas. En este contexto, tanto HR1 como la frecuencia cardaca al final del procedimiento (HR3) fueron inferiores a HR2. Los pacientes que requieren menos de dos cartuchos de anestsia mostraron asmismo un cambio no significativo en SBP entre el primer y el tercer
monitoreo de los puntos de tiempo. entre los puntos de tiempo primero y el
tercero de vigilancia. Por ltimo, los pacientes que requieren dos o ms cartuchos de anestsico no mostraron un cambio significativoen la frecuencia cardaca entre el primer y segundo puntos de tiempo de monitoreo. Discussion Muchos estudios hemodinmicos se han realizado en pacientes sometidos a la inyeccin de un anestsico local con un vasoconstrictor . Algunos de los que se han realizado sin antecedentes de enfermedad, no muestran cambios significativos despus de haber sido registrada tanto la presin arterial (sistlica y diastlica) como la frecuencia cardaca. Sin embargo, algunos autores han sugerido que tales cambios son dependientes de la dosis del vasoconstrictor inyectada. En este contexto, es evidente que las variaciones importantes son de esperar si la tcnica de inyeccin no se realiza con cuidado y la solucin se inyecta accidentalmente en un vaso sanguneo. Por otro lado, las catecolaminas pueden dar lugar a interacciones clnicamente relevantes con otras sustancias administradas tales como beta-bloqueantes, antidepresivos tricclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y ciertos simpaticomimticos como la cocana.
Dionne y colaboradores encontraron que despus de la administracin de 5,4
ml de lidocana al 2% con epinefrina 1: 100.000, teniendo cuidado de no infiltrar en un vaso sanguneo, el ritmo cardaco se increment en el 19% de los casos, y el gasto cardaco en hasta el 30% . De acuerdo con Silvestre y colaboradores, el hecho de usar o no usar un vasoconstrictor con la solucin de anestsico local no ejerce ningn efecto sobre la presin arterial en pacientes normotensos - a pesar de un cierto aumento de la presin arterial sistlica (PAS) se observ en el momento de la extraccin del diente y al final del procedimiento. Esto se atribuy a un aumento de la ansiedad del paciente durante la extraccin, teniendo en cuenta que la diferencia era relativamente mayor entre la PAS en el inicio del procedimiento y en el momento real de la extraccin. Fellows y colaboradores mediante inyecciones intravenosas de epinefrina (3,5 pg en un minuto), registr un aumento del 30% en la frecuencia cardaca (FC), aunque los valores volvieron a los niveles de lnea basal despus de 15 minutos. Algunos estudios han sugerido que mientras que la epinefrina se inyecta como un vasoconstrictor se asocia con efectos transitorios en los pacientes normotensos, las complicaciones hemodinmicas se podran desarrollar en
sujetos hipertensos no controlados, con posibles accidentes cardiovasculares y
tales problemas se relacionan con la dosis de vasoconstrictor administrada, y al anestsico local utilizado. En contraste, en el presente estudio no se registraron cambios en los pacientes hipertensos administrados un vasoconstrictor. La nica observacin que vale la pena mencionar fue el incremento de SBP entre el antes y el despues de un procedimiento quirurgico entre los pacientes no expuestos al vasoconstrictor. Esto podra estar ms estrechamente relacionado con la ansiedad o el malestar del paciente, como ya se ha visto en los individuos sanos. Del mismo modo, Laragnoit et al. (3) informaron que no hubo aumento en el ritmo cardaco o la presin arterial en pacientes con enfermedad cardaca durante el tratamiento dental con anestesia local ms un vasoconstrictor. Neves y colaboradores mencionaron que en pacientes con un historial de enfermedad isqumica del corazn durante el tratamiento de restauracin dental, se registr un pequeo aumento en la presin arterial sistlica, en contraste con nuestras propias conclusiones. Sin embargo, no se documentaron diferencias significativas en la frecuencia cardaca, la presin arterial o la aparicin de arritmias en funcin de si se utiliza o no un vasoconstrictor. cambios hemodinmicos durante la extraccin un historial de enfermedad isqumica del corazn durante el tratamiento de restauracin dental, registr un pequeo aumento en la presin arterial sistlica, en coincidencia con nuestras propias conclusiones. Sin embargo, documentaron diferencias significativas en la frecuencia cardaca, la presin arterial o la aparicin de arritmias en funcin de si se utiliza o no un vasoconstrictor. El presente estudio fue diseado para evaluar los cambios en tres parmetros hemodinmicos (presin arterial, frecuencia cardaca y SpO2) medidos en tres puntos de tiempo diferentes durante un procedimiento (extraccin dental) dental de rutina, en una serie de pacientes hipertensos controlados. No se observaron cambios significativos en ninguno de los parmetros del estudio. Los pacientes sometidos a anestesia local con un vasoconstrictor mostraron un comportamiento similar al observado en un estudio anterior de nuestro grupo en pacientes sin hi- pertensin.