DECLARACIN JURADA DE INGRESOS

Por el presente documento, yo, _________________________________________________,

de nacionalidad peruana, identificada(o) con DNI ___________________,

con

domicilio

en

_ _ _ _____________________________________________________________________________,
distrito

_,

provincia

de

_________________;

declaro bajo juramento que:

Desde el __________________a la fecha, trabajo de manera independiente realizando labores
de

____________________________________________________________________________

percibiendo

un

monto

aproximado

de

S/

____________________________

(_________________________ y 00/100 soles) mensuales por concepto de ganancia de dicha

labor.
Se deja expresa constancia que la informacin proporcionada es veraz y corresponde a la
verdad de los hechos de acuerdo al Artculo IV numeral 1.7 y el Artculo 42 de la Ley N
27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, que consagran el principio de
presuncin de veracidad.
En tal sentido cumplo con suscribir y estampar mi huella digital, ante Notario Pblico de Lima,
asumiendo las responsabilidades que de esta emanen, tal y conforme a lo establecido en el
Artculo 411 del Cdigo Penal vigente, al que me someto en caso de haber anotado
informacin falsa.
Lima, _____________________________ de ________________
Firma: ________________________________________________________________________
Nombres y apellidos: ____________________________________________________________
DNI: __________________________________________________________________________
Huella: ________________________________________________________________________

DJI N001-2015/IPFE/AG/CD/GG/CAL | 1/1