HISTORIA CLNICA PSICOLGICA INFANTIL

1.

DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombre:

Edad:

Sexo:
Direccin:

Lugar y fecha de nacimiento:

Nmeros telefnicos:
Institucin:

Escolarizacin:
Nmero de compaeros:

Nmero de hermanos:

Lugar que ocupa:

Fecha actual:
Correo electrnico:
REMITIDO POR:

DATOS DE LA MADRE
Nombre:
Edad:

Instruccin:

Estado civil:

Ocupacin:
Nmero de hijos:

Nmero telefnico:

Hbitos:

DATOS DEL PADRE

Nombre:

Edad

Instruccin:
Nmero de hijos:

Ocupacin:

Estado civil:

Nmero telefnico:
Hbitos:

2.

GENOGRAMA

Av. Rodrigo Pachano y Montalvo, junto a Farmacia FYBECA. Tercer piso.

Telfono: (03) 2422736 / Celular: 0993 296859. Ambato Ecuador.

2.1 ENTORNO FAMILIAR: (Relacin de pareja, tipo de crianza, actividades

fuera de la escuela, carcter de cada uno de los padres y del nio, tiempo y
actividades con padres. Caractersticas del cuidador principal).

3.

MOTIVO DE CONSULTA

QUEJA: (Sintomatologa actual.)

DEMANDA (aclarara expectativas)

4.

HISTORIA

(Inicio y curso de la sintomatologa)

EXAMENES COMPLETARIOS (RESULTADOS, ):

..
5.

PSICOANAMNESIS PERSONAL

ETAPA PRENATAL:

ETAPA PERI-NATAL:

Av. Rodrigo Pachano y Montalvo, junto a Farmacia FYBECA. Tercer piso.

Telfono: (03) 2422736 / Celular: 0993 296859. Ambato Ecuador.

ETAPA POST-NATAL: (primer mes de vida)

PRIMERA INFANCIA:

Control de cuello:
Bipedestacin:

Gateo:

si

no

meses

Control de cadera:
Marcha:
Control de esfnteres:
Gorgeo:
Silabeo:
Primera palabra:
Lenguaje telegrfico:
Lenguaje claro:
Sonrisa social:

DESEMPEO GENERAL (EMOCIONAL-DESARROLLO)

GUARDERIA: EDAD:
INICIAL UNO: EDAD:
INICIAL DOS: EDAD:..
PRIMERO DE BSICA: EDAD: .
SEGUNDO

TERCERO

CUARTO

Av. Rodrigo Pachano y Montalvo, junto a Farmacia FYBECA. Tercer piso.

Telfono: (03) 2422736 / Celular: 0993 296859. Ambato Ecuador.

QUINTO

SEXTO

SEPTIMO

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES:
Cirugas:
Crisis convulsivas:
Prdidas de la conciencia:
Tratamiento farmacolgico y/o actual:

6.

COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA

7.

EXMEN DE FUNCIONES

Lateralidad:
Funcin ejecutiva:
Juegos y recreacin (solo y en grupo) :
Sueo:
Alimentacin:

8.

IMPRESIN DIAGNSTICA

Av. Rodrigo Pachano y Montalvo, junto a Farmacia FYBECA. Tercer piso.

Telfono: (03) 2422736 / Celular: 0993 296859. Ambato Ecuador.