FORMULARIO MLTIPLE DE PAGOS

FORMULARIO 106

No.
PERIODO TRIBUTARIO

IMPORTANTE: SRVASE LEER

RESOLUCIN N NACDGERCGC16-00000125

MES

AO

101

INSTRUCCIONES AL REVERSO

102

200 IDENTIFICACIN DEL SUJETO PASIVO (CONTRIBUYENTE)

RUC

RAZN SOCIAL, DENOMINACIN O APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

201

0
CIUDAD

202

CALLE PRINCIPAL

203

NMERO

204

205

300 IDENTIFICACIN DE LA OBLIGACIN TRIBUTARIA

CDIGO IMPUESTO

DESCRIPCIN

301

303

302
CDIGO
DOCUMENTO

N. DE DOCUMENTO

304

305

CUOTA
NMERO

N. FORMULARIO DECLARACIN

306

DECLARO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS EN ESTA DECLARACIN SON

EXACTOS Y VERDADEROS, POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDADES LEGALES
QUE DE ELLAS SE DERIVEN (Art. 101 de la Codificacin 2004-026 de la L.R.T.I.)
900 VALORES A PAGAR Y FORMA DE PAGO

FIRMA SUJETO PASIVO

FIRMA CONTADOR

NOMBRE :

198

NOMBRE :

N. CI. o
Pasaporte

199

N.
RUC

IMPUESTO

902

INTERESES POR MORA

903

MULTAS + RECARGOS

904

###
###
###TOTAL PAGADO

MEDIANTE CHEQUE, DBITO BANCARIO, EFECTIVO U OTRAS FORMAS DE PAGO

905

USD

MEDIANTE COMPENSACIONES

906

USD

MEDIANTE NOTAS DE CRDITO

907

USD

MEDIANTE TTULOS DEL BANCO CENTRAL (TBC)

925

USD

DETALLE DE NOTAS DE CRDITO

902 + 903 +904

999

DETALLE DE COMPENSACIONES

908 N/C No

910 N/C No

912 N/C No

914 N/C No

916 Resol. No

918 Resol. No

TTULOS DEL BANCO CENTRAL

(TBC)

909 USD

911 USD

913 USD

915 USD

917 USD

919 USD

920

USD