Las notificaciones son voluntarias, espontneas y confidenciales

SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA

COMUNICACIN DE EVENTOS ADVERSOS

Pas: Argentina

Provincia:

Exmenes complementarios relevantes (con fecha y resultado):

TIPO DE REPORTE
Inicial
Seguimiento
Enfermedad de base y condiciones mdicas relevantes (alergia,
semana de embarazo, alcohol, drogas, disfuncin heptica o renal,
tabaquismo, etc.):

DATOS DEL PACIENTE:

Apellido
Nombre
Peso....EdadSexo..
DESCRIPCIN DEL EVENTO ADVERSO (incluyendo su duracin)

Medicacin concomitante (incluyendo terapias alternativas):

Resultado
Riesgo de vida
Malformacin
Otro
Muerte; fecha:

Requiri tratamiento
Recuperado ad integrum
Recuperado con secuelas
No recuperado an
Desconocido
Requiri o prolong
la hospitalizacin
MEDICAMENTOS SOSPECHOSOS
Nombre Genrico

Nombre
Comercial

Dosis, frecuencia
y va de admin.

Comienzo
Da/Mes/Ao

Final
Da/Mes/Ao

Indicacin de
uso

Fecha de
vencim.

La suspensin o reduccin de la dosis del medicamento

sospechado caus la disminucin o desaparicin del evento
adverso?
Si
No
No sabe

DATOS DEL COMUNICADOR

La reexposicin al medicamento sospechoso gener el mismo o

similar evento adverso?
Si
No
No sabe

Profesin.

Fecha de comienzo del evento:

/
/

(Da/Mes/Ao)

NLote/
serie

Apellido y Nombre..
Lugar de trabajo..
Direccin.
Telfono/Fax..
E-mail..

Fecha de este reporte:

/
/

PARA USO DEL DEPTO. DE FARMACOVIGILANCIA

Notificacin N:

Imputabilidad

Cdigo ATC:

Intensidad

Cdigo R. Adv:

(Da/Mes/Ao)

Av. de Mayo 869, piso 11. CP 1084. CABA. Tel: (011) 4340-0800. Int 1166. Fax: (011): 4340-0866
snfvg@anmat.gov.ar www.anmat.gov.ar

Formulario 1. Versin 1