Subsistema de informacin SIVIGILA

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Ficha de notificacin

Lesiones de causa externa Cdigo INS: 453

La ficha de notificacin es para fines de vigilancia en salud pblica y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la informacin LEY 1273/09 y 1266/09

RELACIN CON DATOS BSICOS

FOR-R02.0000-057 V:01 AO 2016

B. Tipo de ID*

A. Nombres y apellidos del paciente

C. Nmero de identificacin

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CDULA CIUDADANA | CE : CDULA EXTRANJERA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID

5. LESION DE CAUSA EXTERNA OCASIONADA POR:

O 1. Accidente de consumo

O 2. Exposicin laboral en menores de 18 aos

O 3. Accidentes de trnsito

O 4. Procedimientos estticos

6. TIPO DE LESIN (Seleccione una o varias de las siguientes opciones)

Asfixia o ahogamiento

Choque elctrico, electrocucin

Intoxicacin, alergias

Necrosis

Estrangulamiento, sofocacin

Fractura, esguince y luxacin

Infeccin

Embolia

Herida, laceracin , cortes

Politraumatismo

Sepsis

Depresin respiratoria

Trauma leve, aplastamiento,

aprisionamiento

Amputacin o enucleacin

Perforacin

Quemaduras

Hemorragia

7. PARTE DEL CUERPO AFECTADA (Seleccione una o varias de las siguientes opciones)
Crneo

Orejas

Antebrazo

Trax posterior

Genitales

Pies

Cara

Boca- Dientes

Mano

Mamas

Glteos

Dedos de los pies

Ojos

Cuello

Dedos de la mano

Abdomen

Muslos

rganos internos

Nariz

Brazo

Trax anterior

Plvis - Perineo

Piernas

Piel

8. ELEMENTO QUE OCASION LA LESION (Seleccione una o varias de las siguientes opciones)

Mquinas o motores

Equipos de construccin, ferretera, iluminacin y elctricos

Equipos deportivos y de ocio

Medios de transporte o sus accesorios

Vestimenta, accesorios y calzado

Equipos de comunicacin y tecnologa

Productos qumicos

Materiales escolares o pedaggicos

Belleza, cuidado personal e higiene

Animales

Muebles, electrodomsticos y accesorios para el hogar y

cocina

Medicamentos

Artculos y equipos para nios

Equipos biomdicos

Juguetes y juegos

Aparatologa de uso esttico

9. LUGAR DE OCURRENCIA DEL EVENTO (Seleccione una o varias de las siguientes opciones)
Hogar

Lugar de recreacin

Establecimiento pblico o comercial

Establecimiento educativo

Mina cielo abierto

Zona de cultivo

Avenida principal

Mina subterrnea

Centro de esttica

Calle

Industria

SPA

IPS

10. CONDICIONES ESPECIALES

Nmero de procedimientos quirrgicos que se realizaron de manera simultnea

Tipo de profesional que desarroll el procedimiento esttico:

Hospitalizacin

O 1. Si

O 2. No

Correos: sivigila@ins.gov.co / ins.sivigila@gmail.com

o 1. o 2.

o 3. o Ms de 3.

O 1. Profesional de la salud

O 2. Cirujano plstico

O 3. Mdico esteticista

O 4. Mdico especialista

O 5. Esteticista

O 6. Cosmetlogo

UCI

O 1. Si

O 2. No