2 4 Abdomen y Pared Low PDF

NDICE
ECOGRAFA PERINATAL
ECOGRAFA EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE LA
GESTACIN
ESTUDIO DEL ABDOMEN Y PARED ABDOMINAL
EXPLORACIN ECOGRFICA NORMAL DEL ABDOMEN FETAL

PLANO DE BIOMETRA ABDOMINAL
ESTUDIO ANATOMICO NORMAL
PATOLOGA GASTROINTESTINAL
Atresia esofgica
Atresia duodenal
Obstruccin de intestino delgado
Peritonitis meconial
Atresia anorrectal
Intestino hiperrefringente
Patologa heptica
Quistes abdominales
Tumores slidos abdominales
Alteraciones de la vascularizacin abdominal
Ascitis
PARED ABDOMINAL FETAL
ESTUDIO ANATOMICO NORMAL

EXPLORACIN ECOGRFICA NORMAL DE LA PARED ABDOMINAL
Gastrosquisis
Onfalocele
Hernia umbilical
Extrofia vesical
Limb-body-wall complex
CURSO UNIVERSITARIO ONLINE EN ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA
ESTUDIO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE LA GESTACIN

04 | ESTUDIO DEL ABDOMEN Y PARED ABDOMINAL.
EXPLORACIN ECOGRFICA NORMAL

DEL ABDOMEN FETAL
PLANO DE BIOMETRA ABDOMINAL: plano axial, visualizando costillas inferiores,
cmara gstrica y vena umbilical (VU) en la zona de unin de porta izquierda y
derecha (Figura 35). Es la zona de mayor volumen heptico, que traduce el peso y
el crecimiento fetal.
ESTUDIO ANATOMICO NORMAL: se debe identificar la posicin adecuada de los
distintos rganos: estmago (izquierda, visible ya desde la semana 10, con ciclo de
llenado-vaciado de 50-60 minutos), bazo posterior a cmara gstrica, hgado (desde
hipocondrio derecho, donde encontramos la vescula biliar, hasta mesogastrio y
parte de hipocondrio izquierdo), vena umbilical (central y anterior hacia hipocondrio
derecho), riones (a ambos lados de la columna, bajo las suprarrenales), vejiga
(econegativa, central en pelvis) con las arterias umbilicales transcurriendo a ambos
lados de la misma (Figura 36) y el bolsn rectal por detrs. Debemos comprobar su
ecoestructura: el estmago es econegativo, bien delimitado, a veces con depsitos
densos en su interior; el contenido intestinal es ms evidente en tercer trimestre,
menos ecognico que las paredes; el bazo y el hgado tienen una ecogenicidad
homognea similar a los pulmones; los riones con apariencia ecognica hasta
mediados del segundo trimestre.
Figura 35: Abdomen

normal, 20 semanas.
Plano axial a nivel
de cmara gstrica
y vena umbilical
unindose a la porta.

Figura 36: Abdomen

normal, 20 semanas.
Plano axial a nivel
de la insercin del
cordn, con arterias
umbilicales rodeando
la vejiga urinaria.
Atresia esofgica: el signo de sospecha es un polihidramnios severo con
cmara gstrica pequea (menor que la vescula biliar) o ausente a partir de la
semana 16 (antes se rellena por secreciones) (Figura 37). En el 90% existe una
fstula traqueoesofgica (tipo C: la ms frecuente, une la trquea con el cabo
distal) y el estmago puede verse normal. En ocasiones puede identificarse el
bolsn esofgico proximal dilatado. Hay que descartar anomalas asociadas
(VACTERL) y alteraciones cromosmicas especialmente en ausencia de
fstula. En ocasiones el feto desarrolla crecimiento intrauterino restringido
(CIR). Requiere generalmente la prctica de amniodrenajes seriados a lo largo
de la gestacin. Cuando es un hallazgo aislado, el pronstico es bueno si se
consigue evitar prematuridad.
Atresia duodenal: puede ser intrnseca o extrnseca. Es caracterstico el signo
de la doble burbuja (2 imgenes anecoicas comunicadas en hemiabdomen
izquierdo que corresponden a estmago y porcin proximal de duodeno) (Figura
38), muchas veces acompaado de polihidramnios. Hay que descartar que se
trate de 2 zonas del estmago separadas por la cisura angularis. En el 50% de
los casos se asocia a alteraciones cromosmicas, tpicamente trisoma 21. Hay
que descartar otras malformaciones gastrointestinales, renales y cardiacas.

Figura 37: Sospecha

de atresia esofgica.
Plano axial del
abdomen fetal
a nivel del corte
para la medicin
de circunferencia
abdominal.
Marcado con la
flecha se visualiza
una pequea
cmara gstrica.
Polihidramnios
acompaante.
Figura 38: Atresia duodenal. Estudio multiplanar del abdomen de un feto de 26 semanas.
Arriba a la izquierda, plano axial con imagen de doble burbuja econegativa confirmada por
estmago dilatado y parte proximal del duodeno.

Obstruccin de intestino delgado: el diagnstico se hace habitualmente

a partir de la semana 25 identificndose numerosas imgenes anecicas
intraabdominales (asas intestinales dilatadas) con paredes ecognicas,
peristaltismo a veces muy evidente y polihidramnios. Se considera que un
asa de intestino delgado est dilatada si > 7mm. El nivel de la obstruccin
condiciona los hallazgos ecogrficos y el pronstico: las ms proximales
(yeyuno) suelen ser obstrucciones mltiples, se identifican pocas asas pero
muy dilatadas, que difcilmente se perforan, acompaadas de polihidramnios
(Figura 39); las ms distales (ileales) suelen ser nicas, se identifican mltiples
asas dilatadas pero de menor calibre, con mayor tendencia a la perforacin,
y con menor asociacin a polihidramnios (Figura 40). El 25% de los fetos con
atresia intestinal presentan fibrosis qustica (FQ), en la que aparece un leo
meconial con impactacin de secreciones espesas que obstruyen la luz. El
contenido de la asas puede ser ms ecognico, similar a la pared intestinal, y
se asocia con mayor frecuencia peritonitis meconial por perforacin (Figura 41).
El pronstico de cualquier obstruccin empeora en presencia de perforacin,
polihidramnios y asociacin con FQ, y depender de la cantidad de intestino
que haya que resecar al nacimiento.
Figura 39: Atresia intestinal alta (proximal). Corte transversal abdominal en el que
se visualiza pocas asas dilatadas, de gran tamao y con polihidramnios marcado
acompaante

Figura 40:
Obstruccin
intestinal distal.
Imagen axial del
abdomen fetal, con
mltiples imgenes
hipoecicas de
pared gruesa
correspondiente a
las asas dilatadas
de una obstruccin
probablemente de
leon.
Figura 41: Obstruccin intestinal perforada. Estudio multiplanar del abdomen

fetal, que muestra una obstruccin intestinal en la que aparece ya lquido asctico,
fundamentalmente periheptico, que hace pensar en una perforacin.

Peritonitis meconial: secundaria a la perforacin de un asa y salida del

contenido estril a la cavidad abdominal fetal. Aparece como depsitos
ecognicos sobre el intestino, generalmente con asas dilatadas y ascitis en mayor
o menor grado (Figura 42). En ocasiones se puede identificar una coleccin
densa encapsulada, con zonas puntiformes ecognicas que corresponden a un
pseudoquiste meconial tras la perforacin de un asa.
Figura 42: Peritonitis

meconial. Corte
sagital oblicuo que
incluye parte de
trax y corazn (C),
hgado (H) y asas
hiperecognicas (I)
flotando en un lquido
asctico ecognico
Atresia anorrectal: el diagnstico es tardo y difcil, con dilatacin del segmento

proximal del recto hasta hacerse mayor que el dimetro de la vejiga llena. No
suele existir polihidramnios acompaante (con fstula recto vesical podemos
incluso encontrar oligohidramnios). Se asocia a alteraciones cromosmicas y
otras malformaciones (VACTERL, regresin caudal).
Intestino hiperrefringente: ecogenicidad igual o mayor a la del hueso iliaco.
Posibles causas: variante de la normalidad, deglucin de sangre, marcador
de cromosomopata, infecciones congnitas, CIR o patologa gastrointestinal
como FQ o peritonitis meconial.
Patologa heptica: En el pernquima heptico o en ntimo contacto con l
podemos encontrar formaciones qusticas por dilatacin de vas biliares o del
coldoco, tumoraciones slidas (raras), calcificaciones dispersas dentro de un

cuadro de infeccin congnita (Figura 43), peritonitis meconial (generalmente

en la cpsula heptica) (Figura 44) o calcificaciones puntiformes intrahepticas
aisladas de buen pronstico. La hepatomegalia debe obligarnos a descartar
infeccin congnita, anemia fetal o cualquier otra causa de hidrops fetal.
Figura 43: Calcificaciones abdominales. Abdomen de un feto de 21 semanas con

numerosas calcificaciones gruesas dispersas.
Figura 44:
Calcificaciones
abdominales y
hepticas. Corte
sagital de un feto
de 21 semanas en
el que se evidencia
ascitis moderada y
calcificaciones tanto
en asas (flecha)
como en hgado (*)

Quistes abdominales: las formaciones anecicas intrabdominales pueden

tener tantos orgenes como rganos y tejidos hay en l (asas, peritoneo y
mesenterio, aparato genital, vas urinarias, vas biliares, vasos abdominales,
suprarrenales). El diagnstico diferencial es extenso, orientando sobre su
causa: 1. la localizacin del quiste (quiste simple renal si est en el espesor del
rin o de suprarrenal si se sita craneal a l; de duplicacin si est cercano
a estmago; de coldoco adyacente a vescula biliar; quiste mesentrico si es
central y anterior); 2. la forma (tortuosa, conectado a la vejiga o a la pelvis renal
sugiere hidrourter; con haustras en su interior orienta a intestino grueso); 3.
La presencia de estructuras de caractersticas normales que excluyan ciertas
etiologas (riones y suprarrenales visibles normales, asas sin dilatar, vejiga de
tamao normal); 4. el sexo fetal (la primera causa de quiste abdomino-plvico
lateral en un feto de sexo femenino es el quiste de ovario) (Figura 45).
Figura 45: Quiste

de ovario fetal. Corte
oblicuo que muestra
la vejiga (VEJ)
anterior, el colon
posterior y superior,
y una formacin
qustica a nivel de
fosa iliaca, Si el sexo
es femenido, lo ms
probable es que se
trate de un quiste de
ovario.

Tumores slidos abdominales: secuestro pulmonar infradiafragmtico,
patologa suprarrenal (hemorragia, neuroblastoma), teratomas y linfangiomas.
Alteraciones de la vascularizacin abdominal: alteraciones de la vena
umbilical (variz de la vena umbilical, persistencia de vena umbilical derecha) y
del sistema porta.
10

Ascitis (Figuras 46 y 47): las tres causas ms frecuentes son la perforacin

intestinal, la patologa urinaria (ascitis urinosa) y las etapas iniciales de un
hidrops fetal
Figura 46: Ascitis.

Corte axial a nivel
de abdomen de
un feto de 24
semanas con gran
cantidad de lquido
libre intrabdominal
en el que flotan
los rganos
intraabdominales.
Debe descartarse
la presencia de
hidrotrax, derrame
pericardico y
edema subcotneo
coexistente.
Figura 47: Ascitis

moderada. Corte
transversal de
abdomen de un feto
al final del segundo
trimestre, en el que,
a nivel heptico, se
observa una ascitis
moderada que
rechaza el hgado
a posterior y hace
visible el ligamento
falciforme que lo une
a pared abdominal.
11

PARED ABDOMINAL FETAL

Para entender los defectos del cierre de la pared abdominal es imprescindible conocer
ciertos aspectos embriolgicos. El embrin es, en su cuarta semana de desarrollo,
una estructura laminar. Va a sufrir un proceso de plegamiento en 2 sentidos, lateral
y craneocaudal, para formar un cilindro. Toda la superficie queda recubierta por
ectodermo y lquido amnitico, incluyendo dentro de s el endodermo y mesodermo.
Finalmente, queda una nica zona en la que el embrin no se cierra por completo,
la zona ventral. Por ella salen el conducto onfalomesentrico y la porcin distal del
alantoides, incluida en el pedculo de fijacin. El pedculo da lugar al cordn umbilical
recubierto de amnios mientras que el conducto onfalomesentrico y el alantoides
regresan. En el embrin, el tabique urorrectal separar vejiga y uretra de recto y ano.
EXPLORACIN ECOGRFICA NORMAL DE LA PARED ABDOMINAL
Debe constatarse la integridad de la pared abdominal tanto en planos axiales, como
sagital medio y parasagitales (Figura 48). Se ha de confirmar la correcta insercin
del cordn en el abdomen y la ausencia de vsceras extrofiadas alrededor del mismo
o en su espesor.
Figura 48: Abdomen

normal, 20 semanas,
corte sagital.
Integridad de la pared
anterior y correcta
insercin del cordn.
Diafragma separando
trax de abdomen.
12

Durante un periodo del desarrollo embrionario, el endodermo que ha formado el

intestino crece a gran velocidad, ms rpido de lo que lo hace el embrin, de modo
que la parte del intestino que conecta con el conducto onfalomesentrico sale del
abdomen del feto a travs del cordn, dando lugar a la herniacin fisiolgica del
intestino medio (Figura 49). Esta herniacin regresa a las 12 semanas. Su persistencia
> 12 semanas o un tamao superior a 7 mm debe considerarse patolgico.
Figura 49: Hernia

umbilical fisiolgica.
Feto de 11 semanas
con parte del intestino
(HU) saliendo por
el anillo umbilical.
Si persiste ms all
de la semana 12,
debemos sospechar
patologa de la pared
anterior.
Gastrosquisis. Tambin llamada laparosquisis, abdominosquisis o
paraonfalocele. Es un defecto paraumbilical que incluye todo el espesor de
la pared abdominal a travs del que protruyen vsceras abdominales sin
recubrimiento, que quedan expuestas libremente al lquido amnitico.
Es, en general, un hallazgo aislado. Raramente se asocia a otras malformaciones
(excepto a atresia intestinal) o a cromosomopatas. Se da en 0.4 a 2 de cada
10.000 recin nacidos, con una incidencia creciente en los ltimos aos. Su
aparicin es espordica. Es ms frecuente en madres jvenes y en primparas.
13

Aunque se han propuesto diferentes etiologas, la ms aceptada es la isqumica,

secundaria a un proceso disruptivo de la arteria onfalomesentrica derecha,
dando lugar a una solucin de continuidad en la porcin lateral derecha de la
pared abdominal.
La sensibilidad de la ecografa para su diagnstico es buena. El diagnstico se
establece al visualizar una correcta insercin del cordn umbilical, y un grupo de
asas intestinales sin recubrimiento peritoneal, que flotan en lquido amnitico y
que salen a travs de un defecto paraumbilical generalmente derecho (Figuras
50 y 51). El contenido eviscerado suele ser parte del paquete intestinal (intestino
delgado y grueso), pero con menos frecuencia tambin podemos encontrar
estmago, gnadas, riones, vejiga y muy raramente hgado. Todo ello queda
ms o menos daado por la exposicin directa a lquido amnitico.
Figura 50: Gastrosquisis A. Imagen abdominal axial algo ablicua. Se observa parte
del paquete intestinal flotando libremente en lquido amnitico, B. Insercin del cordn
normal, y defecto paraumbilical derecho por el que sale el contenido abdominal.
14

Figura 51:
Gastrosquisis.
Renderizacin en
superficie de un
volumen de abdomen
fetal en un caso de
gastrosquisis.
La aparicin de complicaciones incluye:

Engrosamiento de la pared de las asas protruidas, lo que empeora el
pronstico porque dificulta la absorcin, provoca CIR y aumenta la
necesidad de reseccin en el recin nacido
Isquemia, dilatacin y obstruccin de asas extra-abdominales por
compresin a nivel del defecto de pared, que suele ser pequeo (Figura
52).
Atresias coexistentes en las asas intra-abdominales (Figura 53).
Perforacin intestinal.
Alteraciones en la cantidad de lquido amnitico: el oligohidramnios se
asocia a peor pronstico.
No mejora el resultado perinatal el parto por cesrea, pero parecen tener
un papel protector la administracin de corticoides y la finalizacin antes del
trmino para evitar el dao prolongado sobre las asas. El pronstico es bueno
en trminos generales.
15

Figura 52:
Gastrosquisis
y asa dilatada.
Observamos un
asa extraabdominal
con pared gruesa
y gran dilatacin,
probablemente
por estenosis en el
orificio herniano.
Figura 53:
Gastrosquisis
y obstruccin.
Corte transversal
del abdomen, con
defecto anterior y
asas flotando en
lquido amnitico
(G), y un asa
intraabdominal con
gran dilatacin (I)
16

Onfalocele. Defecto de pared anterior con evisceracin de contenido

abdominal a travs del anillo umbilical, en la base del cordn. Est recubierto
por peritoneo, gelatina de Wharton y amnios, y suele contener asas intestinales,
divertculo de Meckel, hgado, bazo o vejiga. El cordn se inserta en la zona
ms apical del saco herniado. Alrededor del anillo umbilical no hay piel, fascia
ni msculo (defecto en la fusin lateral del embrin).
Su aparicin es espordica (hay casos muy infrecuentes de transmisin
autosmica recesiva o dominante ligada al sexo), se da en 1,4 a 2,5 por cada
10.000 recin nacidos, y es ms tpico de gestantes aosas.
Se postula como etiologa un fallo en el cierre del anillo umbilical por plegamiento
lateral incompleto o la no reduccin de la hernia fisiolgica
Es frecuente (50-70%) la asociacin a otras malformaciones como quistes de
cordn, cardiopatas, alteraciones del SNC, gastrointestinales o genitourinarias,
as como la existencia de cromosomopatas (trisoma 18 y 13), especialmente
en los defectos de menor tamao sin contenido heptico. Tambin hay que
descartar que el onfalocele se presente en el contexto de un sndrome gentico
no cromosmico:
Beckwith-Wiedemann: onfalocele, macroglosia, visceromegalia, riones
ecognicos y grandes, macrosoma
Pentaloga de Cantrell: ectopia cordis, defecto esternal, onfalocele
craneal, hernia diafragmtica, y labio leporino.
OEIS: onfalocele, extrofia vesical, ano imperforado y alteraciones de la
columna vertebral
Limb body wall complex (LBWC)
El diagnostico ecogrfico se realiza por la visualizacin de una masa slida
central en pared abdominal, en el espesor del cordn, en la cual se insertan
los vasos umbilicales (Figuras 54 y 55). En el 80% de las ocasiones contiene
hgado, que se distingue porque se identifica la vascularizacin heptica e
incluso la vescula biliar. Hay que realizar un estudio anatmico detallado para
descartar la presencia de otras malformaciones asociadas.
Debe controlarse la aparicin de ascitis, CIR y alteraciones del lquido amnitico.
Respecto al pronstico, una vez descartadas otras malformaciones y la
17

presencia de cromosomopata, es mejor en pequeos defectos, con hgado

intraabdominal y circunferencia abdominal normal para edad gestacional.
Figura 54:
Onfalocele. Corte
sagital de un feto
de 20 semanas
en el que se ve un
defecto central de
pared anterior por
el que se eviscera
parte del hgado.
Est recubierto por
peritoneo.
Figura 55:
Onfalocele.
Renderizacin en
superficie de un
volumen de abdomen
fetal en un caso de
onfalocele.
18

Hernia umbilical. Se produce cuando se evisceran asas intestinales hacia el

cordn, pero conservando ntegro el anillo umbilical y las capas de piel, fascia
y msculo de la pared abdominal adyacente (no es un verdadero defecto de
cierre de pared).
El aspecto ecogrfico es similar al del onfalocele, pero la diferencia fundamental
se encuentra en la insercin del cordn umbilical. En la hernia umbilical, la
insercin del cordn en la pared abdominal es normal, en el anillo umbilical
y con la piel intacta (Figura 56); en el onfalocele, la insercin es atpica, en el
pex del saco herniario.
Puede asociarse a trisoma 18. Las complicaciones, como la isquemia o la
atresia intestinal son raras. El pronstico, cuando es un hallazgo aislado, es
sensiblemente mejor que el del onfalocele.
Figura 56: Hernia umbilical. Se visualiza parte del paquete intestinal (I) en el espesor del
cordn (C), insertndose este de manera normal en la pared. (Q): quiste de cordn.
Extrofia vesical . El fallo de cierre lateral del embrin en su porcin inferior

puede dar lugar a un epispadias aislado o a una extrofia vesical con epispadias.
Si tambin falla el desarrollo del tabique uro-rectal, la vejiga y la uretra (seno
urogenital) quedan sin recubrir y sin separar del intestino posterior, y aparece
una extrofia cloacal. Son defectos muy infrecuentes.
El diagnstico se hace al visualizar una masa slida pequea en la pared
19

abdominal, por debajo de la insercin del cordn umbilical, sin poder identificar
la vejiga fetal entre las 2 arterias umbilicales, pero con riones y lquido amnitico
normales (Figura 57). Los huesos iliacos estn ms separados de lo normal y
pueden asociar epispadias y otras alteraciones genitales.
Figura 57: Extrofia vesical. Corte parasagital de la pelvis fetal en la que se visualiza una
tumoracin slida (V) en pared, sin poder identificar vejiga.
No es frecuente que se asocie a cromosomopata ni forme parte de cuadros

sindrmicos.
El pronstico de supervivencia es bueno, pero no en cuanto a la continencia, ya
que en general, y tras reconstrucciones complejas, las tasas de xito son bajas.
20

Limb-body-wall complex . Es una anomala disruptiva muy precoz cuya

causa, segn distintas teoras, es la rotura del amnios o una anomala del disco
germinal embrionario o la detencin del desarrollo y plegamiento del disco.
En la ecografa encontraremos:
Defectos complejos de la pared abdominal anterior
Alteraciones vertebrales, enceflicas y faciales
Cordn muy corto o feto pegado a la placenta (body stalk anomaly)
Anomalas disruptivas de las extremidades
Pueden existir bandas amniticas
El pronstico es casi invariablemente fatal.
Figura 58: Agenesia renal unilateral. Plano axial de abdomen fetal a nivel de ambas fosas
renales. El rin derecho se encuentra ocupado la fosa renal derecha, mientras que en la
fosa renal izquierda no se visualiza silueta renal.
21

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ESTUDIO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE LA GESTACIN

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Figura 35: Abdomen

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Figura 36: Abdomen

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Figura 37: Sospecha

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Figura 41: Obstruccin intestinal perforada. Estudio multiplanar del abdomen

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Peritonitis meconial: secundaria a la perforacin de un asa y salida del

Figura 42: Peritonitis

Atresia anorrectal: el diagnstico es tardo y difcil, con dilatacin del segmento

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cuadro de infeccin congnita (Figura 43), peritonitis meconial (generalmente

Figura 43: Calcificaciones abdominales. Abdomen de un feto de 21 semanas con

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Quistes abdominales: las formaciones anecicas intrabdominales pueden

Figura 45: Quiste

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Ascitis (Figuras 46 y 47): las tres causas ms frecuentes son la perforacin

Figura 46: Ascitis.

Figura 47: Ascitis

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Durante un periodo del desarrollo embrionario, el endodermo que ha formado el

Figura 49: Hernia

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Aunque se han propuesto diferentes etiologas, la ms aceptada es la isqumica,

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Onfalocele. Defecto de pared anterior con evisceracin de contenido

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presencia de cromosomopata, es mejor en pequeos defectos, con hgado

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