CONSENTIMIENTO INFORMADO

A travs del presente, declaro y manifiesto, en pleno uso de mis facultades mentales, libre y
espontneamente y en consecuencia AUTORIZO al Doctor ms abajo identificado, lo siguiente:
1. He sido informado/a y comprendo la necesidad y fines de ser atendido/a por la
Dr(a).____________________________________________________________________
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2. He sido informado/a de las alternativas posibles del tratamiento dental.
3. Acepto la realizacin de cualquier prueba diagnstica necesaria para el tratamiento dental,
incluyendo la realizacin de estudios radiogrficos y analticos, interconsultas con
cualquier otro servicio mdico y en general, cualquier mtodo que sea propuesto en orden
a las consecuencias de los fines proyectados y conocer el estado general de mi Salud.
4. Comprendo los posibles riesgos y complicaciones involucradas en los tratamientos
dentales y que en mi caso la duracin de estos fenmenos, no esta determinada,
pudiendo ser irreversible. Comprendo tambin que la medicina no es una ciencia exacta,
por lo que no existen garantas sobre el resultado exacto de los tratamientos proyectados.
5. Adems de esta informacin que he recibido, ser informado/a en cada momento y a mi
requerimiento de la evolucin de mi proceso, de manera verbal y/o escrita si fuera
necesaria y a criterio del Doctor.
6. Si surgiese cualquier situacin inesperada o sobrevenida durante la intervencin o
tratamiento dental, autorizo al Doctor a realizar cualquier procedimiento o maniobra distinta
de las proyectadas o usuales que a su juicio estimase oportuna para la resolucin, en su
caso, de la complicacin surgida.
7. Me ha sido explicado que para la realizacin del tratamiento dental es imprescindible mi
colaboracin con una higiene Oral escrupulosa y con visitas peridicas para mi control
clnico y radiogrfico, siendo as que su omisin puede provocar resultados distintos a los
esperados.
8. Doy mi consentimiento a la Dr(a)._____________________________________ y por ende
al equipo de ayudantes de la Clnica-consulta que el designe, a realizar el tratamiento
dental pertinente PUESTO QUE SE QUE ES POR MI PROPIO INTERS, con el buen
entendido que puede retirar ese consentimiento por escrito cuando as lo desee.
9. Afirmo que todo lo que se me ha preguntado en la historia clnica lo he entendido y he
dicho la verdad en todas las preguntas.
Yo la Sr(a). _________________________________________, acepto y entiendo todo le
mencionado en este documento y asumo que todo lo que he contestado es verdad y no he omitido
algn detalle.

___________________________________
Firma Paciente

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Firma Doctor