Facultad de Psicologa Universidad de Buenos Aires

Materia: Teora y Tcnicas de Exploracin y Diagnstico Psicolgico.

Mdulo I, Ctedra II. Profesora Titular Dra. Mara Mercedes Fernndez
Liporace.

Solicitud de CONSENTIMIENTO INFORMADO para efectuarse

una evaluacin psicolgica de un sujeto adulto con entrega de informe
a un tercero.

Por este intermedio hago constar que acepto participar en un proceso

de

evaluacin

psicolgica

de...

He

cargo
recibido

comprendido la informacin que se me ha brindado. Asimismo., doy mi

conformidad

para

que

se

extienda

.
Firma: ..
Aclaracin:
D.N.I..
Fecha:

un

informe

a.