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Protocolo Diagnóstico y Terapéutico de Las Neuralgias PDF
Protocolo Diagnóstico y Terapéutico de Las Neuralgias PDF
Palabras Clave:
Resumen
- Neuralgia
- Trigmino
- Gatillo
- Secundaria
- Lancinante
Keywords:
- Neuralgia
- Trigeminal
- Trigger
- Secondary
- Stabbing
Abstract
Diagnostic and therapeutic protocol of neuralgias
The diagnosis of neuralgia is eminently clinical. Neuralgia is characterized by attacks of electric,
stabbing pain in the distribution area of a nerve. The pain is usually triggered by nonpainful stimuli
on triggering areas or points. Neuralgia is most prevalent in the trigeminal nerve. In most cases,
neuroimaging test are needed to rule out symptomatic cases. Primary neuralgia is due to
microvascular pressure on the nerve at the outlet from the brainstem. Symptomatic neuralgia can
have atypical characteristics and abnormalities in the neurological examination. The initial
treatment is pharmacological, with carbamazepine as the medication of choice. Surgical treatment
is considered only in refractory cases.
Introduccin
La neuralgia es una forma de dolor neuroptico con las siguientes caractersticas:
1. Dolor paroxstico de breve duracin (de segundos a
pocos minutos) lancinante, elctrico o punzante que se siente a lo largo del territorio de distribucin de un nervio y
puede extenderse a reas adyacentes durante el ataque.
2. Por definicin no se observa dficit neurolgico en el
rea de distribucin del nervio afectado.
3. Los ataques pueden desencadenarse por estmulos no
dolorosos de puntos o zonas gatillo o por determinadas maniobras.
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una compresin vascular. El 5-10% de las neuralgias son secundarias y en muchas de ellas hay caractersticas atpicas y
alteraciones en la exploracin neurolgica1. A continuacin
se exponen las pautas de diagnstico y tratamiento de las
neuralgias craneofaciales ms frecuentes.
V par craneal
Neuralgia del trigmino
En la III edicin de la Clasificacin Internacional de las Cefaleas (ICHD-III beta)2 se clasifica la afectacin trigeminal en:
1. Neuralgia clsica del trigmino.
1.1. Neuralgia clsica del trigmino puramente paroxstica.
1.2. Neuralgia clsica del trigmino con dolor facial persistente.
2. Neuropata dolorosa del trigmino
2.1. Neuropata dolorosa del trigmino atribuida a herpes zoster agudo.
2.2. Neuropata posherptica del trigmino.
2.3. Neuropata dolorosa postraumtica del trigmino.
2.4. Neuropata dolorosa del trigmino atribuida a placas
de esclerosis mltiple.
2.5. Neuropata dolorosa del trigmino atribuida a lesin
ocupante de espacio.
2.6. Neuropata dolorosa del trigmino atribuida a otros
trastornos.
Neuralgia clsica del trigmino
Se trata de un sndrome caracterizado por ataques de dolor
facial recurrentes y estereotipados, descrito como lancinante
o punzante, muy intenso, elctrico, de breve duracin (2-32 segundos) con inicio y fin repentinos, generalmente unilateral
en el territorio de una o ms ramas del trigmino, habitualmente V2 y V3. Los paroxismos de dolor pueden ser espontneos pero habitualmente existen zonas gatillo a estmulos
tctiles o trmicos en reas cutneas, encas o labios o maniobras como masticar, lavarse la cara, hablar, comer, sonrer, bostezar, etc. que pueden actuar como desencadenantes. Pueden
presentarse con una frecuencia variable a lo largo del da
respetando el sueo. Tras los brotes iniciales suelen seguir
remisiones de duracin variable con aumento progresivo de
frecuencia y duracin de los episodios y evolucin hacia la
cronicidad con necesidad de mantener un tratamiento continuo. Es bilateral en un 3-4% con dolor no simultneo. La
exploracin neurolgica es normal. En el 90% de los casos
aparece por encima de los 40 aos, con una mayor incidencia
en la sptima dcada de la vida3.
Debemos sospechar una forma sintomtica ante:
1. Presencia de dolor continuo.
2. Afectacin bilateral.
3. Presencia de alteraciones sensitivas o del reflejo corneal.
4. Aparicin en menores de 40 aos.
5. Ausencia de respuesta al tratamiento habitual.
6. Afectacin nica de la rama oftlmica.
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No
RM (especialmente si
sntomas atpicos,
exploracin anormal
o edad < 40aos)
Anormal
No
Tratamiento de la causa
Tratamiento mdico
con CMZ
No
Continuar tratamiento
Intentar retirada
(tras al menos
1 mes sin dolor)
Eficaz
No
Continuar tratamiento
Asociar frmacos
LMTy/o BCF
Eficaz
No
Eficaz
No
Tratamiento
quirrgico
Fig. 1.
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Localizacin/caractersticas
Sntomas autonmicos
Estmulos desencadenantes
Tratamiento
Neuralgia trigeminal
No o escasos
Neuralgia supraorbitaria
Ausentes
Ausentes
Tratamiento de la causa
Ausentes
dem
Neuralgia glosofarngea
Ausentes
dem
Ausentes
Neuralgia occipital
Ausentes
Sndrome cuello-lengua
Occipitocervical unilateral +
parestesias en hemilengua
Ausentes
AINE/infiltracin de anestsico +
corticoide
Ausentes
No
Amitriptilina
Carotidinia
Edema/hinchazn
Deglucin
Diseccin de TSA
Horner
No
Analgesia/anticoagulacin
Ausentes
No
Indometacina
Cefalea en racimos
Prominentes
Prominentes
Indometacina
SUNCT
Prominentes
Lamotrigina, gabapentina,
cabarmazepina
Migraa
Hemicraneal pulstil
Leves
AINE/triptanes
Retroocular, paroxstico,
oftalmoparesia, V1
No
No
Corticosteroides
Sndrome de Costen
Articulacin temporomandibular
No
Masticacin
Arteritis de la temporal
No
No
Corticosteroides
Sndrome de Eagle
No
Deglucin
Infiltracin de corticoide +
anestsico local. Ciruga
Etiolgico
No
Masticacin, fro
No
Etiolgico
No
No
Amitriptilina/antiepilptico
Neuritis ptica
No
Movimientos oculares
Etiolgico
No
Antidepresivos
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Neuralgia supraorbitaria
Dolor constante o paroxstico en el territorio del nervio supraorbitario dependiente de la primera rama del trigmino
V1. Cursa con hipersensibilidad en la escotadura supraorbitaria en el punto de salida del nervio desde la rbita a la cara
o en su trayecto. Tras el bloqueo con anestsico local se consigue una remisin del dolor, maniobra que puede ser diagnstica. La causa ms frecuente de las formas sintomticas es
la traumtica. La respuesta al tratamiento con distintos frmacos, (gabapentina, pregabalina, amitriptilina) y la administracin tpica de capsaicina ha demostrado ser til en algunos casos. Si dicho tratamiento fracasa, puede recurrirse a la
liberacin quirrgica del nervio en la escotadura supraorbitaria3.
IX par craneal
Neuralgia glosofarngea
Se caracteriza por episodios recurrentes y estereotipados de
dolor unilateral, paroxstico, lancinante de breve duracin en
el territorio de distribucin de las ramas auricular y/o farngea del IX par craneal. Segn la afectacin predominante se
distinguen dos formas clnicas: la farngea en la que el dolor
se localiza en la faringe, cuello, tercio posterior de la lengua,
amgdalas palatinas y linguales y la otlgica que se localiza en
el odo y en la parte posterior de la mandbula. Existen zonas
gatillo en la fosa tonsilar, faringe posterior y a veces tambin
en el conducto auditivo externo y lbulo de la oreja, as como
diferentes maniobras que pueden desencadenar dolor como deglucin, estornudo, bostezo, masticacin, aclararse la garganta, toser, etc. Los ataques de dolor tienen un predominio
diurno, aunque en ocasiones, a diferencia de la NT, aparecen
por la noche interrumpiendo el sueo. La frecuencia de aparicin es muy variable, alternando perodos sintomticos con
fases de remisin. Al igual que en la NT, la afectacin bilateral sugiere una forma sintomtica. En un 10% de los pacientes se asocia bradicardia y sncopes por asistolia. El diagnstico diferencial debe hacerse con otras neuralgias: trigeminal,
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pital referido procedente de estructuras de la columna cervical superior y con los sndromes de dolor miofascial de la
zona posterior del cuello. El tratamiento de eleccin es el
bloqueo del nervio occipital con un anestsico local, habitualmente mezclado con un corticosteroide que proporciona
un alivio temporal (semanas a meses) de los sntomas, pudindose repetir si hay recurrencia. En el tratamiento farmacolgico CMZ, gabapentina y amitriptilina han resultado
eficaces y, en casos seleccionados de dolor refractario, se han
utilizado estimuladores subcutneos del nervio occipital3.
X par craneal
Neuralgia del nervio larngeo superior
Consiste en ataques de dolor de caractersticas neurlgicas,
localizado unilateralmente en la regin submandibular (por
debajo de la rama horizontal y el ngulo de la mandbula) y
la parte lateral de la garganta, desencadenados al deglutir,
toser, bostezar y estornudar, as como por estiramientos o
giros del cuello y por situaciones en las que se fuerza la voz
como gritar o cantar. Se detectan zonas gatillo sobre la membrana tirohioidea y el seno piriforme. El diagnstico se basa
en la anamnesis y exploracin detallada y en la aplicacin de
un anestsico local que producir bloqueo del nervio y desaparicin de los sntomas. En el diagnstico diferencial es
necesario descartar enfermedades larngeas o tiroideas causantes de formas sintomticas; asimismo debe diferenciarse
de la neuralgia glosofarngea y la carotidinia3.
Nervios occipitales
Neuralgia occipital
Consiste en episodios de dolor continuo o paroxstico localizado en la distribucin de los nervios occipital mayor (nervio
de Arnold), menor o tercero. El nervio afectado es muy sensible a la palpacin (signo de Tinel) y su bloqueo anestsico
proporciona alivio del dolor (valor diagnstico) de duracin
variable. Se origina en la nuca, irradindose hacia el vrtex.
Pueden ser espontneos o desencadenarse por maniobras
como cepillarse el cabello, movimientos cervicales o exposicin al fro. En la exploracin, la presin, la palpacin o la
percusin (signo de Tinel) sobre el tronco del nervio puede
reproducir los episodios de dolor o provocar parestesias e
hipersensibilidad en el territorio de distribucin del nervio.
El diagnstico diferencial debe realizarse con el dolor occi-
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Se caracteriza por episodios de dolor y/o parestesias unilaterales crvico-occipitales, asociado a parestesias hemilinguales
homolaterales, desencadenado habitualmente por los movimientos del cuello. Se debe a una irritacin de las races cervicales superiores por lesiones cervicales altas o a nivel de la
charnela crvico-occipital. El tratamiento es conservador,
limitando el movimiento del cuello y mediante el uso de frmacos del grupo de los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) y neuromoduladores para el dolor neuroptico. Puede obtenerse alivio transitorio mediante la infiltracin de un
anestsico y un corticosteroide en la unin atloaxoidea3.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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