T10 Rehabilitacin En La Enfermedad Reumtica

Las enfermedades reumticas son la primera causa de incapacidad permanente. En la anamnesis de estas, podemos hallar:
Sntomas cardinales: dolor, rigidez, hinchazn articular, deformidad y prdida de funcin.
Dolor: tener en cuenta la localizacin, circunstancias de aparicin, caractersticas, intensidad, ritmo inflamatorio y
mecnico.
Patrn de Algunos Sntomas Articulares
Intermitente
Migratorio
Aditivo
Hidrartrosis intermitente (no inflamatoria).
Artritis gonoccica.
Artritis Reumatoide.
Reumatismo palindrmico (inflamatorio).
Gota.
Artrosis.
Gota.
Espondilopatas.
Pseudogota.
Gota.
Enfermedad de Reiter.
Enfermedad de Behet.
AR inicial.
Enfermedad Articular vs Enfermedad Extraarticular
Enfermedad Articular vs Enfermedad Extraarticular
Criterio
Enfermedad Articular
Enfermedad Extraarticular
Amplitud de Movimiento
Dolor con movilizacin activa y Ms dolor al movimiento activo y
pasiva.
especfico,
salvo
gran
inflamacin.
Sensibilidad
Paralela a la superficie articular, Localizada en las prominencias
difusa
alrededor
de
la seas,
en
ligamentos
o
circunferencia articular.
tendones, perpendicular a la
superficie articular.
Descripcin del Dolor
Generalizado, no puede apuntar Localizacin precisa, superficial.
un rea especfica, pero dice
duele por dentro o duele todo.

Para el diagnstico de la enfermedad, nos valemos de las herramientas semiolgicas:

Inspeccin: marcha, citicas, alteraciones de esttica vertebral.
Palpacin y movilizacin: dolor provocado, inflamacin clnica (sinovitis, aumento de calor local), rango de movilidad,
fuerza muscular y ndulos subcutneos.
Deformacin de manos: deformacin cubital de los dedos (mano en rfaga), cuello de cisne, botonera, atrofia de msculos
tenares, movilidad activa y pasiva.
Examen de columna:
o Cervical: ngulos, distancia mentn-esternn, distancia occipucio-pared, maniobra de Spurling: complicacin
radicular.
o Dorsal: cifosis, escoliosis, expansin torcica (dificultad inspiratoria-espiratoria): 4 cm.
o Lumbar: Shober, Lasegue, Bragard.
o Articulacin sacro-iliaca: apertura, cierre, prueba de Fbere y examen del punto sacro-iliaco.
Articulaciones perifricas:
o Articulacin Temporo-Mandibular (ATM).
o Acromioclavicular.
o Hombro: hacer las siguientes pruebas:

Neer.

Hawkins: pinza subacromial.

Jobe.

Yochum.
o Codo: psoriasis, engrosamiento de bursa olecraneana, tofos o ndulos Reumatoideos, tumefaccin articular.
o Mano: hinchazn, articulacin de la mueca, mano, vainas tendinosas, deformidad de rizartrosis, ndulos de
Heberden, ndulos de Bouchard, ndulos Reumatoideos, tofos gotosos, contractura de Dupuytren.
o Dedos: dedos en rfaga, cuello de cisne o en Boutonniere.
o Mueca: tnel del carpo. En la tendinitis de Quervain vemos el signo de Finkelstein.
Cadera: Trendelemburg.
Rodilla: deformidades, maniobra de choque rotuliano (tmpano),
o Ligamentos cruzados: cajn.
o Ligamentos colaterales: bostezo.
o Meniscos: McMurray y Apley.
Tobillo y pie: hallux valgus, dedo en martillo.
La actividad fsica se recomienda en las enfermedades reumticas porque:
1. La presin del movimiento y ejercicio fsico hace que el lquido sinovial fluya dentro y fuera del cartlago, mantenindolo
hmedo, sano y bien nutrido.

2.

Fortalece las estructuras de soporte (msculos, tendones y ligamentos) e incrementa la amplitud del movimiento, la
capacidad de amortiguacin y flexibilidad de las articulaciones.

Efectos de no realizar ejercicio fsico en las enfermedades reumticas:

1. Dolor en la articulacin:
a. Disminuye an ms la actividad fsica.
b. Congelacin e la articulacin.
2. Reduccin y debilidad de masa muscular. Los huesos se tornan ms frgiles y propensos a fracturas.
a. A mayor fuerza muscular y ligamentos que rodean la articulacin, habrn mayor capacidad de sujecin y
proteccin.
Rehabilitacin En La Artritis Reumatoidea
Propsito de tratamiento en la AR:
o Remisin o control de la enfermedad.
o Disminucin de dao articular.
o Mantener funcin (arcos de movimiento, fuerza muscular, agarres, pinzas, patrones funcionales, desplazamiento)
para realizar AVD y trabajo.
o Tambin mediante elementos que sustituyan o mejoren la funcin (aditamentos, frulas, ortesis, soportes y sillas
de ruedas).
o Mejorar calidad de vida.
Escala de clasificacin de la capacidad funcional en la AR:
o Clase I: capacidad completa para realizar todas las actividades de la vida diaria, autocuidado y actividades
vocacionales y a-vocacionales.
o Clase II: capacidad para realizar las actividades habituales de autocuidado y a-vocacionales (recreativas y de
tiempo libre), con limitacin en las vocacionales (labores escolares y del hogar).
o Capacidad para realizar el cuidado personal, pero con limitacin para actividades a-vocacionales (no laborales y
laborales).
o Incapacidad para realizar todas las actividades del autocuidado personal, a-vocacionales y vocacionales.
La evaluacin global de la AR se hace mediante la EVA, pero para la capacidad funcional fsica basada en actividad articular se
usa el score HAQ, que evala 8 reas:
Vestirse y asearse.
Levantarse.
Cada rea se punta del 0 (sin dificultad) 3 (incapacidad
Comer.
para hacerlo). Luego de evaluar las 8 reas, se saca un
Caminar y pasear.
promedio entre todas y se determinar si el paciente no
Higiene personal.
tiene capacidad (score promedio = 0) mxima
incapacidad (score promedio = 3).
Alcanzar.
Prensin y otras.

Aspectos Psicosociales
Reposo: indicado por cortos periodos de tiempo.
Agentes Fsicos En La Rehabilitacin Del Paciente Con AR
Mecnicos.
o Superficial: eleva umbral de dolor, sedacin y analgesia. Disminuye rigidez articular y espasmo muscular.
o Profundo: usar en articulaciones no inflamadas para disminuir contracturas y mejorar arcos de movimiento.
o Fro: disminuye dolor, inflamacin articular. No utilizar en fenmeno de Raynaud.
Trmicos.
Hidroterapia: combinar con ejercicios de resistencia y para mejorar arcos de movimiento y dolor articular.
Electroterapia.
Ultrasonido, Ortesis.

Actinoterapia.
Magnetoterapia.
Laserterapia, Microondas.
No creas falsas expectativas con alguno otro. Los dems no sirven.

Ejercicio Teraputico
Ejercicios pasivos: en articulaciones inflamadas puede incrementar la inflamacin, presin intraarticular y asociarse con
ruptura de la cpsula articular. Si hubiera prdida severa de fuerza muscular, indicar estos solo una vez al da para
mantener los arcos de movimiento.
Ejercicios activos: ms indicados en fase aguda. Pueden ser activos o activos asistidos.
o En fase de remisin: al menos 3 veces/semana con series de repeticiones de 10 cada una.
Ejercicios isomtricos: producen menor estrs articular. Se hacen con fuerza sub-mxima y realizando de una a seis
contracciones con una duracin de 6 segundos y 20 de descanso en cada contraccin.
Ejercicios isotnicos: se hacen cuando las articulaciones involucradas no estn en fase aguda. Deben ser de bajo peso e
intensidad. Trabajos recientes no los contraindican. Solo hacer por mximo 24 semanas.
Ejercicios de resistencia: se hacen para reacondicionamiento (aerbicos de bajo impacto).
Ejercicio dinmico intensivo: en pacientes con enfermedad bien controlada. Incrementa capacidad aerbica, movilidad
articular y fuerza muscular: hacer 3 veces/semana.
o Se disminuye intensidad si queda dolor que dure ms de 02 horas.
Ejercicio dinmico lcido: basados en danza. Hacer 2 veces por semana. Una hora cada sesin produce cambios en la
depresin, fatiga, tensin y sin alterar el estado articular.
Ejercicio de estiramiento: contraindicado en articulaciones inflamadas por posibilidad de incrementar dao articular.
Actividades recreativas: danza, natacin, jardinera y bicicleta esttica. Deportes no competitivos.
Arcos De Movimiento Crticos
ngulos que deben preservarse:
Cadera: 0-30 Flexin de rodilla:0-60.
Flexin de tobillo:
o Dorsiflexin: 10.
o Plantiflexin: 20.
Miembro superior:
o Hombro:

Flexin: 45.

Abduccin: 90.

Rotacin externa: 20.

o Flexin de codo: 90.
o Dorsiflexin de mueca: 5-10.
La disminucin de la flexin de la articulacin metacarpofalngica (MF) compromete ms la funcionalidad que la
disminucin de la flexin de las interfalngicas (IF) distales. las IF proximales deben tener al menos 50 de flexin y el
pulgar estabilidad articular y por lo menos 30.
Ortesis
tiles en etapas tempranas. Las nocturnas previenen posiciones viciosas y deformidades.
Debe mantener la mueca en 10 de extensin, MF e IF en extensin leve.
Ortesis blandas diarias en AVD para disminuir dolor y mejorar los agarres.
Ortesis Cervical
Mayor utilidad en restriccin cervical media, poco efecto en zona occipital-atlas-axis.
Collar cervical blando: est hecho de espuma de caucho y recubierto. Es el menos efectivo para limitar movilidad.
Collar cervical duro tipo Thomas: hecho de polietileno. Restringe movimientos laterales y de flexo-extensin en un
75% y rotaciones en un 50%.
Collar de Filadelfia: hecho de polietileno. No tiene piezas metlicas. Proporciona ms inmovilidad.
Si hay inestabilidad de columna, la nica inmovilizacin adecuada es la ciruga. La dimensin del canal es
predictor del pronstico.
Ortesis Para Miembro Superior
Frulas: previene deformidades, coadyuvante en el alivio del dolor, disminuye inflamacin articular y tisular.
Ortesis para prevenir la desviacin cubital.
Ortesis Para Miembro Inferior
Hecho de plstico termo-formado. Estabiliza la articulacin en ausencia de actividad muscular voluntaria, evita
deformidades.
No muestra alivio significativo del dolor.
Calzado a la medida para pacientes con AR.
Zapatos con capellada amplia para evitar roces en los dedos: pies con juanetes y dedos en garra.

Terapia Ocupacional
Todo paciente con AR debe tener sesiones anuales de tratamiento con el terapeuta ocupacional. Este debe reforzar los
aspectos educativos de proteccin articular, as como elaboracin de ortesis o frulas que puedan ser necesarias.
Ejercicio:
o Ejercicios para fortaleces la musculatura (isotnicos, isomtricos o isoquinticos), realizados una o dos veces por
semana, mejoran la funcionalidad.
o Se prefiere ejercicio de bajo impacto.
o Realizar ejercicios de calentamiento antes de actividades vigorosas.
o Hacer ejercicios de flexibilidad y rango articular.
o Reducir carga de peso sobre la articulacin (bajar de peso, ejercicios en piscina temperada).
o Evitar sobreestiramiento e hipermovilidad, escalas, carreras.
o No cargar pesos > 10% del peso corporal total.
Sndrome De Hombro Doloroso
Es dolor acompaado de impotencia funcional. Las articulaciones que componen la cintura escapular son:
Glenohumeral.
Suprahumeral.
Acromioclavicular.
Escapulotorcica.
Esternoclavicular.

Explorar estos movimientos:

Activos: indican donde est el dolor.
Pasivos: delimitan la amplitud de movimientos y si hay topes. La limitacin de movimientos indica un proceso articular.
Podemos encontrar dolos sin limitaciones en las lesiones tendinosas.
Contrarresistencia: localiza la lesin en el tendn o msculo que se ha contrado.
Primero se explora el movimiento activo, luego el pasivo y luego la contrarresistencia.
Patrones de movilidad:
o Movilidad activa limitada + pasiva conservada: patologa neurolgica o ruptura del manguito.
o Movilidad activa limitada + pasiva conservada + movimientos de contrarresistencia dolorosos: patologa
tendinosa.
o Movilidad activa limitada + pasiva limitada: bloqueo seo (intraarticular) o tejidos blandos (extraarticular).
o Movilidad activa conservada + pasiva conservada: dolor referido.
Enfermedades Que Cursa Con Dolor De Hombro
1. Patologa propia del hombro:
a. Inestabilidad gleno humeral:
i. Inflamacin del manguito de los rotadores.
ii. Tendinitis bicipital.
b. Bursitis subacromial, subcoracoidea y Escapulotorcica.
c. Capsulitis.
d. Patologa acromioclavicular.
e. Tendinitis calcificada.
2. Enfermedad oligo/poliarticular:
a. AR.
b. Artritis por microcristales.
c. Artrosis acromioclavicular.
d. Hiperostosis esqueltica idioptica difusa.
e. Espondilopatas.
f. Artritis sptica, Artritis neuroptica.
g. Sinovitis vellosa pigmentaria.
h. Amiloidosis.

3.

4.

Dolor referido.
a. Dolor cervical.
b. Distrofia simptica refleja.
c. Patologa vesicular.
d. Pancreatitis Ulcus pptico.
e. Tumor de Pancoast.
f. Neumotrax.
g. Diseccin de aorta.
h. Tumores medulares.
i.
Cardiopatas.
Otros:
a. Traumatismo.
b. Reposo prolongado.
c. Tumor o metstasis sea.
d. Mieloma mltiple.
e. Enfermedad de Paget.
f. Algodistrofia.

Segn edades, podemos sospechar de las siguientes patologas:

Edad
15-35 aos
35-50 aos
> 50 aos

Patologa
Tendinitis, bursitis, sndrome de pinzamiento
estado I, inestabilidad de hombro, patologas
traumticas.
Tendinitis/bursitis, sndrome de pinzamiento
estado II, Capsulitis adhesiva y tendinitis
calcificada.
Sndrome de pinzamiento estado II y III,
osteoartritis acromioclavicular, Capsulitis adhesiva.

Periartritis

Escapulohumeral
La causa ms frecuente (65%) de dolor del hombro es la inflamacin de los tendones que el manguito de los rotadores
(tendones de los msculos supraespinoso, subescapular, infraespinoso y el redondo menor. Son msculos extraarticulares, por
ello el cuadro clnico denomina periartritis escapulohumeral, la cual puede manifestarse de forme aguda y crnica.
Aguda:
o Dolor intenso en la cara anterior y externa del hombro, con menos frecuencia en la regin escapular, se
irradia por el miembro superior hasta codo o incluso mano. El dolor aumenta por la noche , con el apoyo
y el calor.
o La abduccin y rotaciones estn limitadas y agudizan el dolor , dificultan o impiden realizar por s mismo
acciones como asearse o vestirse.
o Abduccin activa limitada, entre 45 y 90, ligeramente mayor si se realiza pasivamente y gran dificultad
para alcanzar con la mano la cara o regin dorsal de la espalda.
Crnica:
o Dolor es el mismo, aunque de menor intensidad, las parestesias son ms frecuentes en manos.
o La abduccin activa es de 70 a 110 y la pasiva puede ser prcticamente completa, si se realiza
lentamente.
o Las rotaciones estn tambin limitadas, aunque son menos dolorosas.
o A medida que evoluciona el cuadro (agudo o crnico), la inflamacin va afectando todos los tendones del
manguito de los rotadores, con lo que la limitacin es global, aunque la abduccin siempre es la que ms
se afecta, especialmente en la forma crnica.
Exmenes Fsicos (Periartritis Escapulohumeral)
Test de Neer: Inmovilizando la escpula con la mano, elevar pasivamente el brazo en rotacin interna y flexin del
hombro. Dolor en lesiones del manguito rotador secundarias al roce contra el acromion.
Maniobra de Apley superior: se le pide al paciente que pase la mano por detrs de la cabeza y que se toque el
omoplato opuesto. Combina abduccin y rotacin externa.
Maniobra de Apley inferior: se le pide al paciente que se toque el hombro opuesto, o bien que se toque con la
punta de los dedos el ngulo inferior del omoplato opuesto. Combina aduccin y rotacin interna.

Tendinitis Del Supra/Infra Espinoso

Causada por microtraumatismos o pequeos desgarros.
A veces, depsitos clcicos.
Dolor a la movilizacin activa pero no a la pasiva.
Dolor a la abduccin.
Dolor a la rotacin externa en la tendinitis del infraespinoso
No presenta dolor en reposo.

Abduccin resistida dolorosa.

Dolor a nivel de la insercin sobre el troquiter.
A veces calcificaciones en la insercin del supraespinoso o infraespinoso (Rx).

Tendinitis Bicipital
Causada por sobreesfuerzos o microtraumatismos repetidos.
Dolor en cara anterior del hombro.
Provocado al flexionar el codo, levantar pesos o supinar antebrazo contra resistencia.
Movilidad pasiva normal.
Dolor a la presin sobre corredera bicipital (Signo de di Palma).
Flexin resistida del codo dolorosa.
Supinacin resistida del codo dolorosa (M. Yergason)
Radiologa normal.
Test de Yergason
Verifica la estabilidad del tendn en el surco bicipital. Supinacin de mano resistida con el codo flexionado a 90. Si el
tendn del bceps no es estable, saldr del surco bicipital y el paciente sentir dolor.
Test de Velocidad
Resistencia a la flexin del hombro desde posicin de extensin y supinacin. Nos orienta hacia tendinitis del bceps.
Aparece dolor en la corredera bicipital.
Bursitis Subacromial y Subcoracoidea
Son de instauracin aguda, sin evidencia de antecedente traumtico.
Movilidad activa y pasiva dolorosa, no as la movilizacin contra resistencia.
La abduccin queda limitada.
Por vecindad, puede inflamarse el tendn del supraespinoso, por ello la clnica puede ser superponible a la de la
inflamacin del manguito de los rotadores.
Capsulitis: Hombro Congelado pericapsulitis.
Su causa es desconocida, en algunos casos y en otros se encuentra asociada a diversas enfermedades: diabetes
mellitus, artritis inflamatorias , enfermedades tiroideas, pulmonares, cardiacas, accidentes cerebrovasculres
,traumatismos , ciruga, o a causa de las patologas antes descriptas
El dolor es ms agudo en las primeras semanas, se acompaa de contracturas musculares.
A medida que transcurre el tiempo, el dolor va cediendo a favor de la atrofia muscular que, junto a la inmovilidad,
pasan a ser los signos dominantes.
Tendinitis Calcificada
Su diagnstico es radiolgico.
5% de los casos presenta sntomas clnicos.
Pueden producirse por microtraumatismos a repeticin.
Se presentan de formas insidiosa, con manifestaciones superponibles a una periartritis escapulohumeral, con
dolor a la abduccin entre 70 y 110, al final de ambas rotaciones y con el apoyo.
En su forma aguda, el dolor es severo, de instauracin en horas o pocos das, con importante limitacin de la
movilidad.
La palpacin de la cara anterior puede ser dolorosa.
En el tratamiento en general, es importante la reduccin de nuevos sntomas y evitar:
Dormir con los brazos por encima de la cabeza.
Movimientos repetidos del hombro con el codo alejado del cuerpo.
Trabajar largo rato con los hombros por encima de la cabeza.
Cargar grandes pesos.
Forzar el hombro hacia atrs en vez de desplazar el cuerpo entero.
Evitar deportes de contacto.
FIN