PATOLOGIAS TENDINEAS, VASCULARES Y TUMORALES DE LAS MANOS: HALLAZGOS ECOGRAFICOS DR. PATRICIO AZOCAR GUERRERO RESUMEN Esta presentacidn analiza los hallazgos ecograficos de las patologias mas frecuentes de la mano. Esto inlcuye tenosinovitis, roturas tendineas, Iesiones vasculares y tumorales de las manos. El desarrollo de transductores de alta resolucidn (10-15 MHz), permite ahora evaluar con certeza, en forma rapida y a bajo costo, lesiones inflamatorias, traumaticas y lesiones tumorales de las mangs. ABSTRACT: This article reviews the sonographic findings of the more common pathologic condition of the hands. These include tenosynovitis, tendinous injuries of the hand, vascular lesions and solid. soft tissue tumors. ‘The development of high resolution transducer (10-15 MHZ), allows now to evaluate with certainty, rapidly ant low cost, inflammatory, traumatic and tumoral lesions of the hand. Key words: Ultrasound, tenosynovitis, vascular and ‘tumor lesions. INTRODUCCION Las lesiones de partes blandas de las manos, son ms frecuentes en trabajadores manuales y son desarrolladas por sobre uso o por trauma. Por la informacién que aporta el ultrasonido de alta resolucién, es cada dfa més usado por traumatélogos y Cirujanos ortopedistas, particularmente porla evaluacién dindmica que aporta el ultrasonido en los atrapamiientos y en las roturas tendfneas, asf como también en el ‘seguimiento de las reparaciones tendineas. Servicio de Imagenologla Hospital del Trabajador Santiago de Chile El estudio Doppler Color es de gran ayuda en la evaluacién de lesiones inflamatorias, vasculares y tumorales de las manos LESIONES TENDINEAS: TENOSINOVITIS EXTENSORES. DE LOS TENDONES El cuadro clinico de tenosinovitis es un proceso inflamatorio frecuente en la mano, Microtraumas repetidos y sobreuso son las causas més frecuentes de esta patologfas en trabajadores manuales. El primer compartimento extensor a nivel de la mufieca, ¢s el sitio con mayor compromiso inflamatorio de los, tendones de la muiieca (5,10). En el cuadro agudo se observa aumento del contenido Iiquido peritendineo y engrosamiento del tendén, En cl proceso crénico hay engrosamiento tendineo y de la vaina sinovial, con formacién de quistes y nédulos (Enfermedad de Quervain’ s ). Es frecuente observar un mayor compromiso inflamatorio del tend6n extensor corto del pulgar. Debera descartarse la presencia de tendones accesorios, ‘especialmente en relaci6n al abductor largo del pulgar (6). Estos tendones accesorios pueden tener una vaina propia, la cual deberd ser liberada durante la cirugia, 26 Revista Peruana de Radiologia Paologastendneas, vascularesy morales de las manosFigura 1. Sever tenosinovtis extensorescomunes. (A) Doppler color, Corte transversal muestra engrosamicno tendo (7), aumento de cotenigo Tiguido en la vaina sinovil (Mecha) y aumento dela vasculrizacin (Fina Mecha} (B) Corte longitnal mesa aumento del contenido ido en la vaine sinoval let, Figura 2. Tevosinovis post-araumétea extensor digital, A) Core tansversl a nvel del eabera dt metacarpano muestra, engrosamientotendineo (7) aumento dl contenido liquid petendinec(lechs) (8)Core Longitinl mixta aumento del contenido lguido peiendineodecha). para evitar un fracaso de ésta Los tendones extensores comunes frecuentemente se ven afectados por procesos inflamatorios en la mutieca,, especialmente en trabajadores manuales. Se puede observar un compromiso inflamatorio a nivel del retindculo extensor (fig.1) yen los tendones extensores digitales, en su recomrido por los metacarpianos (fig.2) Es fécil identificar pequefias asimetrias, en el contenido liquido peritendineo a nivel retinéculo extensor al efectuar estudios comparativos y poder determinar Jas tenosinovitis de grado leve. Las tenosinovitis severasmostrardn engrosamiento tendineo y de la vaina sinovial, con aumento del contenido liquido peritendineo y aumento de la vascularizacién en la zona A nivel de los dedos, los tendones extensores digitales son afectados por tendinitis, generalmente post- traumiéticas. El aumento de volumen persistente al nivel de los nudillos debe hacer sospechar tenosinovitis de los tendones extensores digitales. El estudio con ultrasonido comparativo y transversal generalmente en la cabeza de los metacarpianos demostrard asimetria tendinea y aumento del contenido liquido peritendlineo (9), ‘También existen lesiones trauméticas que compromete laexpansién dorsal extensora, (3,7) en que encontramos ‘un engrosamiento paratendineo, con tendén normal 0 engrosado (fig.3). La rotura de la expansién dorsal extensora, (fig.4) quedard en evidencia al efectuar estudio dinémico de flexo-extensién de los dedos, Volumen 11°25 diciembre 2007 Dr Patricio Azocar Guerrero 27observindose en la flexi6n, una lateralizacién del tendén a nivel de la cabeza del metacarpiano, més frecuente en el dedo medio (golpe de putio),(7). TENOSINOVITIS DE LOS TENDONES FLEXORES. A nivel del carpo el proceso inflamatorio de los tendones flexores provoca signologia de sindrome del ténel carpo. Se ve con més frecuencia en diabetes mellitus, artritis reumatoide y en trabajadores manuales. ‘Traumatismos directos yy el sobreuso en los tendones flexores a nivel de los dedos, son la causa mas frecuente de tenosinovitis (fig.5) En procesos crénicos encontraremos engrosamiento tendineo, de la vaina_y de las poleas anulares, constituyendo el cuado clfnico de * dedo en resorte”. Lapolea més frecuentemente comprometidaes la polea Al, del dedo pulgar (flexor largo del pulgar) (7). Con ultrasonido zaremos a nivel de la polea Al, (cabeza del metacarpiano) engrosamiento y atascamiento tendineo, engrosamiento de la polea, nédullos y quistes peritendineos (6). (fiz.6) El estudio dinémico con movimiento pasivo de flexo- extensién de los dedos, seré de gran ayuda en el diagndstico de tenovaginosis estenosante, de quistes peritendineos y de quistes intratendineos. ROTURA TENDINEA EXTENSORA. Los tendones extensores pueden sufrir roturas por lesiones cortantes, (vidrios y cuchillos) como también por traumatismo cerrados (golpe directo). Con transductores de alta resolucién de 10-15 MHz es posible identificar 1a rotura de estructuras tan finas, como los tendones extensores (fig.7).. La rotura del tendén extensor en su. zona de insercién distal a nivel de la base de F3, provoca la caida de la falange distal constituyendo el cuadro clinico de Mallet-finger(5),(fig.8) EL ultrasonido es capaz. de definir si la rotura es solo del tendén o compromete el plano 6se0 (avulsién) (9). también el estudio de ultrasonido dindmico post- tratamiento de inmovilizacién con férulas , sera de ayuda para comprobar la cicatrizacién tendinea (fig.9). La rotura de la banda central extensora post-traumética cn la base de F2 provoca deformidad en Boutonnieres 5), (fig. 10). Los tendones extensores pueden suftir atrapamiento en el foco de fractura, lo que provoca un déficit en la extensién del dedo. Figura 3. Engrosamiento da expansin dorsal extensor. (A) Al examen clinico se observa aumento de volumen postaumtic pesistente de os ‘dios (lech recta) (B) Corte transversal a nivel dela eabeza del metcariano, mostra engrosimiento de Is expansion dorsal exensora (echa angus) lends observa de grosor normal (T).(C) Expansicn ‘orsl extensor, lado normal (fecha angola) ROTURA TENDINEA FLEXORA La rotura de los tendones flexores generalmente se debe alesiones corto-punzantes y menos frecuentemente por traumatismos cerrados. Hay 5 diferentes tipos de roturas de los tendones flexores, clasificadas segtin su ubicacién: Zona I (Regién distal del dedo), Zona I (inel fibro-6seo del dedo), Zona III (Regién palmar), Zona IV (Regi6n del tinel carpiano), Zona V (Regién proximal al tine! carpiano). Elultrasonido determina si la secci6n es parcial o total siendo de vital importancia determinar la ubicacién exacta de los cabos proximal y distal del tendén(7), para la planificacién de la cirugfa reparativa, siendo la ubicacién del cabo distal, el que determina el nivel de Ja zona de rotura. (fig.11). En los controles post-cirugta es dificil la interpretacién y biisqueda de dehiscencia de suturas y atrapamientos 28 Revista Peruana de Radiologs Paiologlastendineas,vascularesytamorales delat manosFigura 4. Rotura expansin dorsal extensora Estudio indica, con flexo-extensiGn de a mano. (A) Cort transversal nivel de a cabeza el metacarpano, con mano extendida muestra, el tendén, (T) bien stuado (fecha recta) (B} so hacia lateral. durante la ena (fecha angus) tendineos, por el tejido de granulacién existente en la zona, lo que impide evaluar con certeza una dehicencia de suturas Elestudio dinamico con movimientos pasivos de flexo- extensién de los dedos determinara en algunos casos, si corresponde a una dehicencia y/o a un atrapamiento tendineo. LESIONES VASCULARES DE LA MANO ‘Traumatismos de 1a mano y de los dedos son causa de lesiones vasculares tales como fistulas arteriovenosas, pseudoaneurismas y trombosis arterial. FISTULAS ARTERIOVENOSAS A niivel de los dedos, traumatismos cerrados, como también lesiones punzantes pueden provocar ‘comuniacién anémala entre el sistema arterial y el venoso. Esta lesién provocara un aumento de volumen y cambios en la coloracién de la piel. El estudio doppler ‘duplex determinaré la presencia de flujo arterial de baja resistencia y aumento del retomo venoso (fig.12).. PSEUDOANEURISMAS Lesiones punzantes provocarén més frecuentemente pseudoaneurismas a nivel de os arcos palmares, en que vvisualizaremos la presencia de un aumento de volumen, sensible a la compresi6n_y el ultrasonido demostraré la presencia de una lesién quistica pulsétil, con flujo de alta resistencia (fig.13) Figura 5. Tenosinovitis del tendén flexor del dedo. Hay trauma sirecto con placa metiica sobre tendén flexor, (A) Tendén normal (1). (B) Core transversal muestra engrosamiento del endén (T) y 4e la vaina sinovial (fechas anguladas), TROMBOSIS DE ARTERIA CUBITAL ‘Traumas repetidos sobre el borde cubital de la mufieca pueden provocar una trombosis de la arteria cubital en su recorrido por el canal del Guyon, y en forma secundaria sintomatologia neurolégica de sindrome el canal de Guyon, por compresién del nervio cubital (5,10), (Hammer Hand Syndrom ), (fig.14). TROMBOSIS DE ARTERIA MEDIANA PERSISTENTE En la poblacién normal existe una incidencia de 2 al 3 % de arteria mediana persistente, (fig.15) siendo una variante anatémica, que con frecuencia es bilateral y esta asociada a nervio mediano bifido. Siendo una estructura vascular superficial en el retingculo flexor, pequefios traumatismos pueden Volumen 11°25 diciembre 2007, Dr: Patricio Azocar Guerrero 29Figura 6. Tenosivts esenosane flexor larg del pulgar. (A) Cone transversal rust nflamacién tensinovs (7). (B), Cone login rests engrosamieno, nSduloy estenons nivel dea pole AL, (Mech provocar su trombosis y en forma secundaria un sindrome del tiinel del carpo agudo. El ultrasonido demostraré una arteria mediana expandida y ocupada por material hipoecogénico de tipo trombético y con sefial doppler quedaré en evidencia su trombosis (fig.16). TROMBOSIS DE ARTERIA RADIAL Existe una estricta relacién de vecindad entre quistes sinoviales dependientes de la articulaci6n radio- escafoidea palmar y Ia arteria radial. Posterior a la cirugfa de reseccién de un quiste podremos observar complicaciones tales como; pseudoaneurismas (fig.17) y trombosis de la arteria radial COLGAJOS DE LOS DEDOS Las lesiones de partes blandas de los extremos de los dedos, requicren cirugia de colgajos (12). Con transductores de 10 MHz 0 més, es posible evaluar las caracteristicas de las paredes de las arteriasdigitales y con sefial doppler detectaremos flujo en arterias digitales y en arcos anastométicos palmares (12), (fig. 18) Este estudio es fundamental para evaluar el estado vascular de los dedos en los casos de cirugia de colgajos. Enos casos que exista trombosis de las arterias digitales, Ia cirugia de colgajos esta contraindicada (fig. 19) LESIONES TUMORALES DE LA MANO Algunas de las lesiones expansivas dela mano, pueden ser bien evaluadas por ultrasonido y sus caracterfsticas ecogréficas proporcionan informacién con respecto a Figura 7. Ruptura parcial de tendén extensor digital. (A) Core Tongitudinal, muestra seceién parcial dela fibras més supeficales, (fecha), del tendén extensor propio del dedo indice, por corte con cuchillo, Hay conservacién en la continuidad de las fbras més profundas (T).(B) Corte longitudinal muestra rotura otal de tend extensor ( trauma directo), con separacién de cabos ( flechas, anguladas) 30. Revita Peruana de Radioogla Potologastedineas,vascularesytumorales delat manosFigura 8 Rotura del tendén extens interfalangica distal (Mal muestra, esién aguda.con rot 4 nivel de ls artic « Finger). (A) Corte fon de las fibras distles(echareta, (B) y mas claramente demostrada en el estudio comparativo de la insercién normal de las fibras tendineas. (fecha angulada) . (C) Fotografia muestra la caida de la flange distal (flecha angul Figura 9, Mallet finger post- tratamiento. (A) Corte longitudinal de insercidn distal de tendén extensor, lado normal (flecha recta) igitudinal postratamiento de Mallet Finger , muestra {ejido de granulacién y reparacion de la rotura (flecha angulada). Figura 10. Avulsion de Ia banda central extensors. (A) Corte fongitudinal, muestra avulsién dela banda central cextensora (flecha). (B) La ruptura de la bands central extensora a nivel de la base de Ia falange intermedia del ddedo, da como resultado deformidad en Boutonnieres Dr Patricio Azocar Guerero 31Figura 11. Rotura total del tend6n flexor. (A) Corte longitudinal ‘Cabo proximal de tendén flexor del dedo medio (fecha). (B) Corte Tngitudinal del cabo distal en zona TL(tnel fibro-oseo del dedo), (lecha) la etiologta. El tumor benigno, es de textura homogénea y de contomos regulares. El tumor maligno es de mArgenes irregulares, no homogéneo y presenta distorsi6n en la arquitectura del tejido, Las caracterfsticas ecogréficas de las lesiones expansivas pueden orientar a etiologias tales como: hemangiomas, tumor glémico , tumor de células gigantes de la vaina sinovial — y lesiones pseudotumorales. HEMANGIOMAS Los hemangiomas representan aproximadamente 10% de los tumores benignos de la mano, siendo més frecuentes en adultos j6venes. Los hemangiomas de la mano aparecen como una masa s6lida, compresible ecogénica o hipoecogénica , con reas de estroma graso, flebolitos y con las arterias y vvenas a sus andlisis con sefial doppler color (fig.20). te aad ’, tc ata Figura 2, Fistula arteroveos {ab Lesiones tamatias en fs des pueden dr como estado peuetas sul anerovenosy, viulztndoe un aumento de Xetumen y canis ene cleraicn dea pi! fecha. (@) Cone longitudinal nuests peau lesion hposcica, (© Depper duplex mocsea fj aerial debe ein, TUMOR GLOMICO, Se origina en los cuerpos glémicos neuromioarteriales. El lugar més afectado es el extremo distal del dedo, espeefficamente en espacio. subungueal Aparecen como pequefios nédulos s6lidos, dolorosos, hipoecogénicos en los extremos de los dedos y en la 1 Revista Peruana de Radolopia. Patologartendineas, vascuaresy tumorales de las manosFigura 13, Pseudoaneurisma del aco palmar superticil (A) Cote longitatinal musta el pseudoancarisma, (fecha recta) posterior & heridapenetrante por tijera. En Modo B se observa lesn gutica pulsti, com tomb mul, en rama del aro palmar supertal(B) Doppler duplex ruesra rama aerial el ancurisma con fhijo de la ressicna base de la ua, sensibles a la compresién , muy vasculares, con erosién de la superficie ésea vecina (fig.21) yy con tendencia a la recidiva post-cirugfa. El diagnéstico diferencial incluye angiomas y los quistes mucoides. TUMOR DE CELULAS GIGANTES DE LA VAINA SINOVIAL El tumor de células gigantes de la vaina sinovial del tend6n es un tumor comin en la mano. En el Ciagnéstico diferencial deben ser considerados: 1a artritis reumatoide, artritis inflamatoria seronegatiy artropatia hemofilica y la artrtis gotosa, Se presenta como una masa sélida de la vaina del sinovial, involucrando el tendn flexor al nivel del dedo. Elultrasonido muestra una masa s6lida expansiva, no homogénea que compromete la vaina sinovial. Lesién de lento crecimiento, excéntrica con respecto al tendén Y que provoca erosidn sea (fig.22) MUSCULOS ACCESORIOS Una masa visible y palpable en el dorso de Ia mano frecuentemente corresponde a un quiste del sinovial Hay también mésculos accesorios que simulan la presencia de un quiste del sinovial, El miisculo del accesorio més frecuente en el dorso de a muiieca, esta asociado al tendén extensor del dedo medio (Extensor digitorum brevis manus), (fig.23). Los misculos accesorios de la mano presentan diferentes sintomas clinicos : extensor digitorum brevis manus, (aumento de volumen y dolor), flexor superficial del dedo indice y del tendén palmar largo Figura 14. Trombosis de areia cubital (Hammethand_ syndrome) (A) Doppler color cone longitudinal muestra tomboss de la aera cubital a nivel dl canal de Gayon’s (Mecha). (B) Enrosarent dl nervio cubital ‘nel canal de. Guyon's ches (sindrome del tine! carpiano), Eldiagnéstico diferencial es facilmente efectuado por el ultrasonido Volumen 11 9°25, dlciembre 2007 Dr. Patricio Azocar Guerrem> 33Figura 1. Arteria mediana persistent. (A) Doppler color, Corte transversal de nervio median ( cle Core longitudinal de artera mediana perstnt (lech angulada y endones flexorescomnes (7). y stevia medians persistent (lecha). (B) Doppler Figura 17 Psudo anewisms arterial post-cinuga. (A) Cort longitudinal, muestra leskin quisticapusil (Neca), ayaente aa atria CONCLUSION Actualmente, el ultrasonido de alta resolucién juega un papel importante en el diagndstico y estudio de lesiones inflamatorias y trauméticas de los tendones de la mano; proporcionando la informacién exacta también en lesiones vasculares y tumorales . Se ha vuelto el estudio inicial a realizar, para evaluar a los pacientes con atrapamiento tendineo, debido a la radial (a), (B) Doppler coor, come longitudinal, confmala presencia de un pseudoaneurisa de atria rail, post-cirgta informacién que ofrece el estudio dinémico y comparativo, de estas estructuras. Esta técnicaes bien conocida y ampliamente aceptada, de buena tolerancia y de bajo costo, proporcionando informacién detallada sobre las estructuras superficiales de la mano. 34 Revista Peruana de Radiologie Patologastendineas, vascularesy nenoales de las mamasFigura 18. Ancria digital normal (A) Modo B. cont longitdinal mesa fina yrgular pared anil (lec) (B) Doppler Cota, corte longitudinal de atria digital y reo palmar anistométco flecha angulada).Bsnecesariodemosrrindemnidad de as aterias digits previo la cing de olga Figura 19. Trombosis de ateia digital (A) Modo B. Corte longitudinal muestra trombosis post rumtica deateria digital del pulgar (fl (Citupi de colgajo no esta indica. (B) Doppler pusado musta posueto peak sstico (gop con ls pared del ombo), equetsfechas) Figura 20, Hemangioma del primer espacio eros dorsal. (A) Conte longitudinal, muestra masa sla ecogénica (Alechas).(B) El estudio Doppler color mesua una lesinrieamente vasculatiza, Dr, Patricio Azocar Guerero 35Figura 21. Tumor Glomico. (A) Cone Jongtedinal, muestra asimera y engrosamiento de las pats bandas de echo ungueal . con eosin de La ‘superficie 6a (fecha angulad).(B) Core longi, comparative, echo Figura 22. Tunor de elas gigas dela ‘ina xnovial. Corte Tongitudnal muestra una lesion expansive (m) todeando al tendon flexor (T) ¥ eformacién de ta superficie seu(ech) lgura 23. Extensor digitorum brevis manus. Aumento de volumen en el dors de la mano, dado po mascloaccesorio del tna extensor de] dego medio. Corte longitudinal. El estudio dindmica mucstra cambios en Ia morfologi del lesién (A) Mano relajada, (B) Mano contaida (C) Pezaopeatria del miscao aceseri, ene acto qurirgico. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS |. Frank H. Netter. Sistema masculoesqueletico, Tomo VII, parte I, Anatomia, fisiologia y enfermedades metibolicas, Ediciones CCientifcas y Téenicas, $.A., Salvat, Medicina, 1993: 55-73, 2. Anne MR, AgurB Se.(OT).M-Se.Grant’s Atlas of Anatomy,1991 : 429-450. 3. Kraemer B, Gilula LD, Anatomy Affecting the Metacarpal and Phalangeal Bones ofthe Hand. In: Gilula LD. The Traumatized Hand and Wrist. Radiographic and Anatomic Corelation.Bralow (ed), W. B. Saunders Company;1992: 65-104 4, Raymond H, Zwiebel W, Swartz J. 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