Unidad de salud: HREAJ

Servicio: Pediatra
Cama: 2
Nombre y Apellido: Rodolfo Josu Medinas
Castro.
Fecha y
Evolucin, Problema, Indicaciones y Planes
Hora
16/10/201 Rodolfo paciente de 6 aos de edad, con los
6
siguientes diagnsticos
10:00 Am Neumona adquirida en comunidad,
Insuficiencia cardiaca congestiva
Dr.
S: Se refiere con tos, en accesos cortos, y
Zamora
episodio paroxstico de dificultad respiratoria.
O. Temp 36.8-37.5 C, FC 99-121 FR 3945rpm, TA 177/47 TAM 57; BH: -582,
acumulado de -2086 GU: 1.9mlkgh.
A la exploracin fsica se encuentro, despierto,
orientado, cooperador con buen estado de
hidratacin, coloracin plida, crneo
normocfalo sin endostosis, ni
exostosis, conjuntivas
hidratadas, mucosas bien hidratadas, faringe
hipermica, no supurativa; con discreta descarga
hialina , cuello cilndrico sin alteraciones;
trquea central, trax sincon SA 1 a expensas de
retraccin xifoidea, campos pulmonares con
estertores bibasales fino sin agregados, ruidos
Cardiacos con soplo sistlico grado II/IV.
Abdomen con peristalsis presente, blando ,
depresible no
doloroso a la palpacin borde heptico
palpable a 4-4-3cm, , extremidades hipertrficas,
con buen
tono y fuerza muscular, llenado capilar 2x,
pulsos distales presentes; neurolgicamente
ntegro, sin
datos de deterioro. A. Paciente masculino que el
da de ayer presento un episodio de
broncoespasmo,
referido como sibilancias dificultad respiratoria,
con aumento en el requerimiento de oxigeno que
se
manejo con INH Salbutamol y dosis de
metilprednisolona, con adecuada respuesta ,
actualmente se ha
Mantenido a febril, con adecuada respuesta a
antimicrobiano, menor congestin referida, con
disminucin del borde heptico.

Expediente: 1215160

P. Plan
1. NPO
2. Sello venoso
3. Lactato de Ringer 200ml IV para 12 hora
4. Furosemida 1 mg IV cada 8 hora
5. Cefuroxima 100mg IV cada 6 horas
6. Captopril 0.4 mg PO. Cada 12 hora
7. . Metilprednisolona 1 mg IV solo si el paciente presenta broncoespasmo PRN
8. Acetaminofn 10 cc por fiebre
9. Digoxina (0.25mg) aplicar 250 miligramo en 500 ml de SSNN cada 48horas
10. Nebulizacin Atrovent 20 gotas + 4 ml SSNN cada 20minuto y luego cada 1hora.
11. Diporina 6.4mg IV lento cada 6 hora
12. Oxigeno 2 litro por minuto si la saturacin de oxigeno es menor de 92%
13. Valoracin por cardiologa
14. Radiografa de trax y electro cardiograma.
15. BHC, GLICEMIA, CREATININA
16. Toma de S/V c/6h, vigilar T y FR,
17. Bajar fiebre por medio fsico
Expediente:
18. Posicin semifowler. 19. Cuidado de sala. 19 R/E.
20. Condicin1215160
B
Unidad de salud: HREAJ
Fecha y Hora
Evolucin, Problema,
Indicaciones
y Planes
Cama:
2
Servicio:
16/10/2016
10:00 Am
Dr. Zamora

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