REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL SIMN RODRGUEZ

SUBDIRECCIN DE EDUCACIN AVANZADA
NCLEO BARCELONA
PLANILLA DE INSCRIPCIN DE PARTICIPANTE
FECHA DE INSCRIPCIN: _______________________________
1. DATOS DE IDENTIFICACIN-PARTICIPANTE
APELLIDOS Y NOMBRES:_____________________________________________
CDULA DE IDENTIDAD: ___________________________
INDIQUE GRADO DE INSTRUCCIN:
___________________________________________________
PROFESIN: ________________________________________________________________
ESPECIALIDAD: ______________________________________________________________
NMERO DE CEL.: ______________

TELFONO FIJO:____________________

E-MAIL: _____________________________________________________________
2. INDIQUE EN CUAL DE LAS MESAS DE TRABAJO LE GUSTARA PARTICIPAR, MARQUE CON
UNA EQUIS (X)

1..______

2.._____
3) .____
4) _____
Enve la planilla de inscripcin y los datos del depsito bancario al siguiente correo
electrnico: jornadamanjoperativofamilia@gmail.coma partir del 10 de octubre y
hasta el 28 de octubre de 2016.