PSICOTERAPIA DE GRUPO EN LA ESQUIZOFRENIA Dra. Dolores Rico Bodi (Psiquiatra. Grupoanalista. Trabaja en los servicios asistenciales de Torribera de Sta. Coloma de Gramanet. Barcelona). La esquizofrenia es una enfermedad mental que afecta a los procesos y contenidos del pensamiento asi como a la sensopercepcién, fundamentalmente auditiva y cenestésica. La capacidad de percibir y de contactar con la realidad correctamente suele estar perturbada, motivo por el cual los pacientes esquizofrénicos interactian inadecuadamente con los demés, volviéndose desconfiados y aislandose socialmente. Las relaciones interpersonales estén gravemente afectadas, dificultando la relacién familiar, social y laboral, Generalmente experimentan una agudizacién tal de los sintomas que precisan de hospitalizaciones més 0 menos prolongadas. Los pacientes esquizofrénicos son fragiles, tienen grandes dificultades en la identidad yoica, sobre todo en los momentos que precisan de hospitalizacién psiquidtrica. Les cuesta distinguir entre su propio yo y el mundo extemno y utilizan mecanismos de defensa muy precarios. como la escisién y la identificacién proyectiva, en ocasiones las defensas son totalmente nulas y se muestran en pleno proceso primario con una gran regresién yoica y desintegracién mental. Las ansiedades paranoides son extremas y se sienten fuertemente amenazados y sin posibilidades de contencién impulsiva, por lo que la actuacién es frecuente Independientemente de los conocimientos més biolégicos que hoy en dia poseemos sobre la etiologia de la enfermedad esquizofrénica, existe un acuerdo bastante general en entender que las presiones ambientales y el tratamiento farmacolégico y Psicoterapéutico en cualquiera de sus vertientes, pueden influir en el curso y la expresién de la enfermedad (20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32). Hoy en dia, la mayoria de psicoterapeutas dindmicos estan en lineas generales de acuerdo con la teoria dual de la personalidad propuesta inicialmente por H. S. Sullivan, quien considera que por muy enfermo que esté el paciente, éste siempre mantiene una parte mas sana, capaz de conectar con la realidad. (20,24,33,34). Aunque los primeros psiquiatras, como L. C. Marsch (1919) y E. W. Lazel (1921) que realizaron grupos de pacientes, los hicieron en instituciones psiquiatricas y eran pacientes graves, la mayoria de ellos esquizofrénicos, la psicoterapia de grupo en pacientes institucionalizados no ha desarrollado un cuerpo tedrico propio hasta la titima década, siguiendo siempre las directrices de su paralela, la psicoterapia de grupo ambulatoria. Los primeros modelos utilizados por dichos autores _ fueron psicoeducacionales, aunque los terapeutas grupales pronto observaron que la mejoria de los pacientes tenia que ver con factores que iban mucho més alla de la mera adquisicion de informacion, 15Las primeras aportaciones tedricas elaboradas, sobre todo la’ psicoterapia de grupo en pacientes esquizofrénicos, las encontramos en la década de los 60 con autores derivados de las corrientes psicoanaliticas de la psicoterapia individual’, (33,34,35). ‘Ac partir de los afios 70, y muchas veces en paralelo .al desarrollo de la psicoterapia individual con pacientes esquizofténicos, proliferé una gran variedad de terapias grupales especificas para este tipo de pacientes, Algunos autores como R. H. Klein (1977) siguen los modelos tradicionales, que se centran en la discusién y expresién de sentimientos (13); otros como J. S. Maxmen (1987) y M. Liberman (1986) han utilizado abordajes educativos, centrandose en temas pricticos y en discusiones (12) y en el entrenamiento en habilidades sociales (23); otros como Kibel (1991), han ampliado el campo psicoanalitico, optando por la teoria de las relaciones objetales (14); Sandison (1991) por el andlisis grupal (36); 1. Yalom (1983) y E, Khan (1984) se han teferido a la importancia de las relaciones interpersonales en el aqui y ahora de los pacientes del grupo (6,37). N. Kanas (1988) opta por un enfoque empirico que aprovecha elementos de los modelos educativo, psicodinamico ¢ interpersonal (19). John Rosegrant (1988) afirma que en psicoterapia de grupo con pacientes esquizofrénicos hay tres enfoques tedricos fundamentales: el modelo educativo, el modelo psicodinémico y el modelo interpersonal. En el modelo educativo, el enfoque pretende ayudar a los pacientes a aprender estrategias de manejo de sus experiencias psicoticas, como delirios y alucinaciones (12,23). El modelo psicodindmico utiliza un formato orientado hacia la discusién que pretende el fortalecimiento de las funciones yoicas (por ejemplo, el contacto con la realidad y el control de los impulsos) asi como, ayudar a los pacientes a manejar los conflictos internos y sus fallas evolutivas (14,35) En el modelo interpersonal se anima a los pacientes a que mejoren sus relaciones con Jos demas a través de la discusién grupal y las interacciones en el “aqui y ahora” de las sesiones (6,37). Hay autores que utilizan modelos integrativos de los tres enfoques (19). Desde una perspectiva psicodindmica, tanto la psicoterapia individual como la ‘grupal de la esquizofrenia pueden tener dos modalidades: una orientacién que prioriza el soporte yoico y otra mas intensiva o investigativa. La cuestion es decidir en qué pacientes y en qué momentos de la enfermedad esquizofiénica es més adecuada la utilizacion de una u otra técnica, Existen algunos estudios que ofrecen alguna luz al respecto, pero se precisa profundizar mas en dichos aspectos” (3,20,38). Aunque en los grupos de pacientes esquizofrénicos los enfoques mencionados son utilizados por distintos clinicos con mas © menos flexibilidad, N. Kanas (1988) considera que dichos grupos tienen aspectos peculiares que seria conveniente considerar de forma especifica. Estas peculiaridades hacen referencia a los objetivos del tratamiento, seleccién de pacientes, conduccién, técnica, contexto terapéutico, etc... (11,19). El autor opta por una ténica de soporte yoico orientada hacia la discusion de temas comunes (4). En cuanto a los objetivos del tratamiento, resulta de gran importancia favorecer la discusién del material psicético, que permita al paciente nuevas técnicas de afrontamiento y cuidar especialmente las estrategias para mejorar las relaciones con los. demas tan gravemente perturbadas. Asi, por ejemplo, se puede iniciar el grupo * Por ejemplo, Slason (1961), considera que Joe grupos son sn tratamiento central en las psconsexquiziénicns, nfatizando tn ‘mportncia del similitad del grupo en un comtexto realy socilindor, donde la condciontraneferenial et mis dda que ea lk ‘erapia individual y permite el pacicate manteerse en esados menos agesivor,Sivrese a delmiaeion ene au mundo inte y el ‘mundo exter, soporundose a igualdad on nur vemejenier 5 Arion y J Gunderson en un amplioy bien diseodo esti sobre peicteapa grape con pacientes equiofitnieot no enaicos, cnournran que aquellos pacientes con més sintomus psicticos positvr, oon cierto distes ambiental y més motvados para el tambo, tenian menos abendonos cuxndo la técuica se creatabe al sopeteyoico. En cambio, lor pacientes con mks sama egativos, menos distés y un buen cumplimiento previo de Ores tatamients abendonsben menos la peiteapia caso 6a ‘stab orestada hacia el insight. Las caracteristica tcicas del conductor como un mayer compromio yuna Wena bien defini, ‘ndepenientemente de qu fuse crentada al apoyo ol insight, iiaben a permanenca del pciente en la psioterapa 16preguntando a los pacientes nuevos que acaban de integrarse, por sus sintomas Psicéticos y problemas relacionales, después se pide a los otros pacientes que padecen problemas similares, que cuenten las estrategias que utilizan ante esta situacién, etc (19,11), ; Sobre la seleccién de pacientés,. tanto en’ grupos ambulatorios como hospitalarios, los criterios de inclusidn y de exelusién son similares a los ya comentados para la poblacién en general. Es importante tener en cuenta que no sdlo se puede, sino que se debe incluir a pacientes con importante actividad psicdtica, pues permite trabajar en el “aqui y ahora”, y asi facilitar la confrontacién de las experiencias psicoticas por otros miembros del grupo que estén mis estables y tienen conciencia de enfermedad, favoreciendo asi la cohesion grupal, pues se fomenta el sentimiento de compartir experiencias similares. También se debe incluir a pacientes con tendencias al aislamiento ¢ importantes sintomas negativos, pues aunque no participen demasiado, pueden beneficiarse de escuchar a otras personas con los mismos conflictos. En cuanto a la conduccién, igual que en grupos de pacientes no psicéticos, es recomendable que ésta sea en coterapia y a ser posible con ambos sexos, para favorecer aspectos relacionados con el género, Mas de un terapeuta facilita la contencin, pues es facil, sobre todo en los grupos de pacientes ingresados, que hable mas de un paciente a la vez, que se levanten y quieran irse... Contar con dos terapeutas permite que uno ‘maneje los aspectos relacionados con el proceso, mientras que el otro esta inmerso en la discusién, En ambos tipos de grupos, pero mas en el de pacientes ingresados, es importante que el terapeuta se muestre activo y directivo en sus intervenciones para fomentar el didlogo, la comunicacién y ayudar a los miembros a estructurarse y a contenerse. Las intervenciones terapéuticas deben ser claras, concisas y concretas ya que los pacientes se encuentran desorganizados y confusos a causa de sus perturbaciones en la identidad, pensamiento y sensopercepcidn, asi como por los efectos secundarios de la medicacién. La repeticién de los mensajes, en ocasiones puede ser adecuada ya que ayuda a los pacientes a orientarse y a recordar cuestiones importantes. A diferencia de los pacientes con trastomos no psicéticos donde el terapeuta debe facilitar la “asociacién libre”, en los grupos de pacientes esquizofrénicos es importante poder hablar de los sintomas psicéticos. En ocasiones pues, se debe sacar el tema de las voces, sentimiento de sospecha, confusion 0 malas relaciones con los demas, asi como animar a que intervengan los pacientes que no lo’hacen, A veces, puede ser conveniente hacer una ronda de opinidn. Se les puede preguntar cémo cada uno afronta sus vivencias psicéticas, ya que de esta forma los pacientes van adquiriendo nuevas estrategias para afrontar los sintomas y se sienten mas fuertes y seguros, Algunos autores han propuesto la adaptacién grupal de técnicas de corte dinamico, como las propuestas por Arieti para el abordaje de la sintomatologia psicética en psicoterapia individual (8). En los grupos hospitalarios, as cuestiones relacionadas con la hospitalizacién y el funcionamiento institucional adquieren gran relevancia. Es probable que el paciente haya ingresado de forma involuntaria y que reciba tratamientos con los que no esta de acuerdo, como la contencién fisica o la medicacién intramuscular, incrementéndose su sentimiento de inseguridad, pérdida de control y desconfianza. Es frecuente que el aciente crea que:no superara la situacién y permanecerd en el hospital. Favorecer la verbalizacién de estas cuestiones facilita que otros pacientes mas estables puedan animarles e infundirles esperanza, Como ya hemos mencionado, el grupo pequefio de pacientes ingresados es muy permeable a la dinamica institucional, a conflictos entre turmos asistenciales, categorias profesionales... todo ello si es necesario, debe traducirse yaclararse. 7Otro tema frecuente en este tipo de grupos es el tratamiento farmacolégico. Resulta muy util poder compartir las vivencias relacionadas con la necesidad de medicacién y su eficacia para las experiencias psicoticas y situaciones de tensién, ya ue favorece la toma de conciencia de la enfermedad. Se debe permitir que hablen de la dosis 'y efectos secundarios de la medicacién, pues esto refuerza la conciencia de enfermedad y la toma de medicacién neuroléptica En los grupos ambulatorios, una vez pasadas las primeras etapas, la técnica debe ser menos directiva y se debe facilitar la “discusién libre flotante”, haciendo hincapié en temas mis psicogenéticos trabajando en el “aqui y ahora”. Los aspectos interpersonales, familiares, los desencadenantes de la psicosis, los estilos de afrontamiento de la misma, las defensas utilizadas y los miedos ¢ inseguridades, son temas frecuentes en los grupos ambulatorios. La psicoterapia de grupo para pacientes esquizofrénicos nunca es un tratamiento aislado, 0 por lo menos no deberia serlo, pues la complejidad de la enfermedad requiere un abordaje amplio e integrador, diferente en cada momento evolutivo de la misma. Durante las dos iltimas décadas, y con la incorporacién del método empirico en las psicoterapias tanto individuales como de grupo, los estudios demuestran la similitud de las psicoterapias y los factores que condicionan los cambios de los pacientes son cuestionables. Las hipétesis integradoras y abiertas van labrando un camino hacia la comprensién de la enfermedad mental desde modelos multivariables y abiertos a la reflexion e investigacién, capaces de conjugar la gran variabilidad de conocimientos que en la actualidad tenemos sobre este tipo de trastornos (22.9) Paralelamente, la investigacién biolégica demuestra la efectividad del tratamiento neuroléptico, y hoy en dia su utilizacién resulta incuestionable para cualquier profesional de la salud mental (22,25,26,27,28,29,31,32). Pero también es incuestionable que si bien el paciente psicético puede salir de sus crisis con la utilizacién exclusiva de neurolépticos, éste no adquiere ningun conocimiento sobre si mismo ni sobre vulnerabilidades. (10,25). El resultado de este nuevo abordaje son los “Programas de tratamiento Combinado” donde se conjugan varios tipos de tratamiento (farmacolégico, individual, grupal y familiar) en una linea més 0 menos dindmica o biolégica (9,10,39). Dos modelos basicamente sustentan estos programas, uno fundamentalmente biolégico, seguido por autores como C. Anderson (1986) (48), M. Liberman (1993) (23) y V, Roder (1996) (22), que combina el tratamiento farmacolégico con psicoterapias grupales, tanto de pacientes como de familias, didécticas 0 educativas y programas rehabilitadores de adquisicién de habilidades sociales y entrenamiento en la solucién de problemas. Y el otro modelo, fundamentalmente dindmico, seguido por autores como J. Strauss (1980) (21), T. McGlashan (1983) (20), J. Obiols (1985) (18), B. Sadok (1989) (1), J. Garcia Badaracco (19909 (40), M. Gonzalez de Chavez (1991) (39) y N. Kanas (1996) (11) que utiliza también neurolépticos y terapias rehabilitadoras, pero afiaden al tratamiento como pilar fundamental del mismo, las psicoterapias en cualquiera de sus Yertientes individual, familiar o de grupo, todas ellas con una visién dinémica de la enfermedad mental Estos programas surgen de forma paralela a la “reforma Psiquiétrica”, que introduce una comprensién de la Psiquiatria Comunitaria que intenta, siempre dependiente de recursos institucionales, adaptar el medio de tratamiento a las condiciones especificas del paciente que requiera mds o menos contencién institucional, surgen los Hospitales de Dia y de Noche, los Centros de Rehabilitacién Psicosocial, los Centros de Salud Mental con programas especificos para cada enfermedad, que tienencen cuenta aspectos multivariantes de la misma, en diferéntes etapas de la evolucién de ésta, y en donde la psicoterapia de grupo, en cualquiera de sus modalidades adquiere un papel fundamental, y se convierte en el eje estructural que vertebra los “Programas de {Tratamiento Combinado” (9,10,39) En la “psicoterapia Combinada” el paciente es atendido individualmente por el terapeuta y ademas participa en sesiones de grupo de caracter regular, el terapeuta suele ser el mismo, Este plan de tratamiento combinado ofrece ventajas especificas, donde la experiencia grupal interactia de forma significativa con las sesiones individuales y proporciona una interaccién reciproca que facilita una experiencia terapéutica integrada, La adquisicién de “insight” resulta mucho mAs fécil gracias al método combinado, ya que por su parte la psicoterapia individual permite el abordaje mas profundo, correspondiente al insight psicogenético y el grupo proporciona mayor facilidad para el insight interpersonal, facilitando de esta forma el tratamiento de los pacientes psicéticos. (1), En cuanto a la investigacién, los estudios sobre la psicoterapia de grupo proliferan y hoy en dia poseemos un amplio campo empirico que sustenta la utilizacién de este tipo de tratamiento en el paciente esquizofténico, La eficacia del tratamiento de pacientes psicéticos con psicoterapia de grupo ha sido estudiada por varios autores que han utilizado distintas medidas para evaluar los resultados, Todos los estudios se realizaron después de la comprobacién de la eficacia del tratamiento neuroléptico, y por tanto, los pacientes reciben ambos tratamientos. Algunos autores como C. O'Brien (1983) (16) y J, Profita (1989) (41) han observado que mediante el tratamiento con psicoterapia de grupo los pacientes tienen menos recaidas, necesidad de dosis més bajas de neurolépticos y menos hospitalizaciones psiquidtricas, otros como C. O’Brien (1972) (17) han observado mayor disminucién de sintomas psiquidtricos y otros como C. O'Brien (1983) (16), P. Donlon (1973) (42), R. Prince (1973) (43), C. O'Brien (1972) (17) y B. Rosen! (1979) (44) sefialan un mejor autoconocimiento y més capacidad para mantener y establecer relaciones sociales. Otros como Kanas (1983) subrayan el mejor contacto con la realidad, la mayor confianza con los demas y mas optimismo en el futuro (7). Otros estudios han intentado comparar la eficacia de la psicoterapia de grupo en relacin con la psicoterapia individual y autores como C, O'Brien (1972) (17) seftalan que con la psicoterapia de grupo el paciente alcanza una mejor socializacién, otros autores como C. O'Brien (1972) (17) y N. Kanas (1983) (7) seftalan el mayor interés y entusiasmo por el tratamiento tanto por parte de los terapeutas como de los pacientes. Los pacientes esquizofrénicos valoran la psicoterapia de grupo en las unidades de crisis como muy util, y consideran que éste es un espacio donde pueden expresar sus sentimientos y que el grupo les ofrece una via de interaccién con los demas. N. Kanas (1988) enconiré que las esquizofrenias no paranoides y los pacientes més jévenes son Jos que més valoran el tratamiento grupal (19). En cuanto a la técnica utilizada, distintos autores han encontrado hallazgos contradictorios. Algunos sefialan que para el paciente esquizofrénico las técnicas intensivas y los acercamientos muy exploratorios pueden no ser tan itiles como los ‘acercamientos més interaccionales” (4,25,45). La intensidad de la interaceién debe ser controlada por el conductor de! grupo y a menudo un acercamiento didéctico suele ser "Fle fi dicta inicnkene par compara I fcacin de midads de moti etaria con uniedes de lrg exania Los cits fon angnndorsleionamens a un programa do tumsele de eo lmaado (8 mese) 0 wun programs de empo Aimindo. Lon pacientes del primer grupo meron mds a alta, tanto en parmetucsafstivos como cognition. Ls autres {plete el hallnzgo baste ene mayor soy defini de a piclerapia de grupo cn las uniddes de ora examen ®N Kamts (1980) compar on uns unidad de cota exancis, grupos creado hai insight pcg, con grupos con ae tn grupo conta, eampoeson todos clos por pacientes esqizttenics, dune las tres semanas de tatamient. Le ress a6 ‘alan con una anpi pa de instruments stzervnd que Ios sczcambenos may sntensives pdan ser eonraproducets, 19Util (16). La relacién de la revelacién de material personal con el proceso terapéutico del paciente ofrece datos contradictorios (46). R. Dies (1986), en su revision realizada de la literatura, considera que las técnicas interpersonales son més adecuadas que las orientadas hacia la adquisicién del insight psicolégico en este tipo de pacientes (2). En los grupos de pacientes hospitalizados con pacientes en distintos grados de remisién clinica, las técnicas orientadas hacia maximizar los factores terapéuticos mas relevantes en estos grupos como el Altruismo y la Instalacién de esperanza, podrian offecer nuevas perspectivas (15). Los grupos homogéneos oftecen ventajas importantes para el paciente esquizofrénico, pues dichos pacientes tienen dificultades similares en aspectos relacionales y en el afrontamiento de las experiencias psicéticas, como delirios y alucinaciones, pudiéndose beneficiar en determinados momentos de su enfermedad de técnicas que focalicen dichos aspectos (4,5,15,19). Otros autores, como Roback (1972), se han propuesto conocer la técnica més adecuada para pacientes esquizofrénicos (10 afios de internamiento) comparando grupos orientados al insight con grupos orientados a la interaccién entre miembros y grupos que combinan ambas técnicas, concluyendo que los grupos que obtienen mayor beneficio de la terapia son aquellos que combinan ambas técnicas de una forma flexible y adaptada a las necesidades de cada paciente. El autor no puede replicar aquellos estudios que concluian que las técnicas orientadas al insight pueden ser nocivas y creen que estos resultados pueden estar relacionados con una ténica poco adecuada de adquisicién del insight, con excesivo autoritarismo ¢ intervenciones centradas en el lider (47), Ottos autores obtienen datos similares en grupos ambulatorios de larga duracién Otros estudios bien disefiados, no encuentran diferencias entre la eficacia de tratamientos “psicoeducacionales” 0 més “dinémicos 0 psicoanaliticos”, Buenos resultados se han obtenido con diferentes tipos de técnicas, e incluso con terapeutas poco formados, pero ilusionados que supervisan la experiencia (16). Como C. O'Brien (1975) sefiala: “EI proceso de la interaccién terapéutica es mds importante q contenido, sin embargo, un contenido rico puede ser un buen material para el anlisis” (16), N. Kanas (1996) realizé una revisién de todos los estudios publicados entre 1950 y 1991, tanto de grupos ambulatorios como hospitalarios, con cuatro criterios de inclusién. Que hubiese grupo control, que més del 50% tuviese el diagnéstico de esquizoftenia, que se midiese la eficacia del tratamiento grupal, y que se indicase el niimero de sesiones realizadas. Concluyendo que. 1. “la psicoterapia de grupo es més eficaz que la situacién control”, 2. “Los grupos orientados hacia la interaccién grupal fueron mas eficaces que los orientados al insight en pacientes hospitalizados, pero esta diferencia no fue significativa en los grupos de pacientes ambulatorios”. (19,11)