FORMATO TIPO DE ACTA DE CONCILIACIN POR FALTA DE ACUERDO

(PERSONAS NATURALES)
CENTRO DE CONCILIACIN.
Autorizado su Funcionamiento por Resolucin ..
2 N _______-______
Direccin y telfono: _________________________________________
EXP. N
ACTA DE CONCILIACIN N .
En la ciudad3
de _____________ distrito de _____________siendo las _____ horas del da ________
del mes
de __________del ao_______, ante mi (nombre del conciliador)
_________________________
identificado con Documento Nacional de Identidad N _______________ en mi
calidad de Conciliador
Extrajudicial debidamente autorizado por el Ministerio de Justicia con Registro
N _____________ y registro
de especialidad en asuntos de carcter familiar4 N _____________, se
presentaron con el objeto que les
asista en la solucin de su conflicto, la parte solicitante5
______________________________________________, identificado con Documento
Nacional de Identidad
N______________, con domicilio en
____________________________________________________distrito
de ___________, provincia y departamento de ________ y la parte invitada
__________________________________________________, identificada con Documento
Nacional de
Identidad N __________ con domicilio en ___________________________ , distrito de
_________,

provincia y departamento de ___________, con el objeto de que les asista en la

solucin de su conflicto.
Iniciada la audiencia de Conciliacin se procedi a informar a las partes sobre
el procedimiento conciliatorio, su
naturaleza, caractersticas fines y ventajas. Asimismo se seal a las partes las
normas de conducta que debern
observar.
HECHOS EXPUESTOS EN LA SOLICITUD:
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__________
(De adjuntarse la solicitud est formar parte integrante del acta.)
DESCRIPCIN DE LA(S) CONTROVERSIA(S):6
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FALTA DE ACUERDO:
Habindose llevado a cabo la audiencia de conciliacin e incentivado a las
partes a buscar soluciones
satisfactorias para ambas, lamentablemente no llegaron a adoptar acuerdo
alguno, por lo que se da por
finalizado la audiencia y el procedimiento conciliatorio.
Ledo el texto, los conciliantes manifiestan su conformidad con el mismo,
siendo las ________ horas del da
_____ del mes de_________ del ao___________, en seal de lo cual firman la
presente Acta N__________.
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Firma y huella de Conciliador Nombre, firma y huella del solicitante