MACROPROCESO GESTIN D

PROCESO SEGURIDA

PERMISO DE TRABA

GENERALID
Solicitante responsable de la Direccin de Recursos Fsicos:
Firma:
Solicitud de servicio No.

Orden verbal
SI _____ N.A _____

Ubicacin especfica:
Trabajo a ejecutar (descripcin breve):

DOCUMENTO ADJUNTO - AS
Diligencie la casilla segn corresponda:
1. Se identificaron los peligros propios o derivados del trabajo a ejecutar y se determinaron las medidas de control en
2. Se cuenta con las medidas de prevencin requeridas - avisos - control de rea entre otros?

3. Los equipos y/o elementos de las medidas de proteccin determinados son los idneos para el trabajo, cumplen co
operacional?

4. El (los) sistema (s) de acceso determinado (s) es (son) el (los) idneo (s) para el trabajo, cumple (n) con los requeri
5. Se verificaron los puntos de anclaje y adaptadores de anclaje a utilizar?
6. Los trabajadores cuentan con certificado medico ocupacional para trabajo en altura?
7. Los trabajadores cuentan con los elementos de proteccin personal requeridos para trabajo en altura?
8. Se cuenta con plan de rescate?
Observaciones:

EQUIPOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL (INCLUYE

Sistema de restriccin

Botas de seguridad

Sistema de detencin contra cadas

Casco de seguridad

Se niega el permiso de trabajo? SI ____ NO ____

FIRMA EMISOR:

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PROCESO SEGURIDA

PERMISO DE TRABA

Nota: en caso de haber ingerido licor durante las ltimas 24 horas, de requerir correccin visual y no hacer uso de ella o
salud durante las ltimas 24 horas ABSTNGASE de participar en la ejecucin de la actividad e infrmelo.

Si el permiso de trabajo fue negado, la informacin siguiente a partir de este punto no debe se

PERSONAL AUT
Nombres y Apellidos

Identificacin No

Cargo

Nota: se debe trazar una lnea en los renglones que no sean requeridos.

AUTORIZAC

Se afirma que se ha revisado el rea de trabajo y que conforme al a

las medidas de control para los peligros identifica
Hora de inicio

Hora de finalizacin

Emisor para trabajo en altura

Nombres, Apellidos y cdula
Trabajo elctrico No _____

MACROPROCESO GESTIN D

PROCESO SEGURIDA

PERMISO DE TRABA

SUSPENS
Diligencie la casilla segn corresponda:
1. Omisin de medidas de control establecidas en al AST
2. Cambio en las condiciones establecidas en el permiso de trabajo
3. Emergencia operacional u orden de evacuacin
4. Ordenes administrativas
5. Tiempo de validez del permiso insuficiente para finalizar el trabajo
Observaciones:

Quien suspende (nombres y apellidos):

Trabajador informado (nombres y apellidos):
Trabajador informado (nombres y apellidos):

Nota: Con la (s) firma (s) anterior (es) se certifica que el rea de trabajo, mquinas, equipos, herramientas e insumos u

REVALIDACIN DEL PERM

Se re establecieron las condiciones inicialmente determinadas en la emisin del permiso y/o se tomaron los correctivos
suspensin de ste?
Hora de inicio

Hora de finalizacin

Nombres y Ap

CIERRE DEL PERMISO

Se ejecut el trabajo en su totalidad

Finaliz la jornada laboral

Hora de cierre

TRABAJADORES AU
Nombres y Apellidos

Cdula nmero

Nombres y Apellidos

Cdula nmero

Nombres y Apellidos

Cdula nmero

Nombres y Apellidos

Cdula nmero

MACROPROCESO GESTIN D

PROCESO SEGURIDA

PERMISO DE TRABA

Nombres y Apellidos

Cdula nmero

RESPONSABLE DE LA DIRECCI
Nombres y Apellidos

Nota: Con la (s) firma (s) anterior (es) se certifica que el rea de trabajo, mquinas, equipos, herramientas e insumos u

INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENT

IMPORTANTE
Para el diligenciamiento de este formato por favor tenga en cuenta las siguientes indicaciones:
El formato debe estar libre de tachones y/o enmendaduras y debe estar diligenciado en su totalidad ant
DILIGENCIAMIENTO

a. Generalidades
o Solicitante responsable de la Direccin de Recursos Fsicos: se debe escribir el (los) nombre (s)
(coordinador o supervisor).
o Cargo: se debe escribir el oficio que desempea el solicitante responsable de la DRF.
o Firma: rbrica del solicitante responsable de la DRF.
o Fecha de solicitud: se refiere al da, mes y ao en el cual se solicita el permiso de trabajo.
o Solicitud de servicio No.: se debe escribir el nmero de la solicitud de servicio (orden de trabajo) ba
o Orden verbal: se debe marcar la opcin correspondiente (SI / N.A) con una equis (X) segn correspond
una solicitud de servicio escrita (orden de trabajo). La opcin N.A indica que existe una solicitud de serv
o Nombre y firma del supervisor que emite orden verbal: se debe escribir el (los) nombre (s), los a
solicitud de servicio escrita (orden de trabajo).
o Ubicacin especfica: se debe escribir el nombre o el lugar especfico del sitio concreto en donde se l
o Altura aproximada de trabajo: se debe escribir en nmeros la distancia (metros y centmetros) sobr
o Trabajo a ejecutar: se debe escribir de manera clara y concreta la actividad puntual a realizar.
o Tiempo estimado (horas minutos): se debe escribir en nmeros las horas y/o minutos necesarios
condiciones de orden y aseo).
o Nmero de personas ejecutoras: se debe escribir el nmero de trabajadores encargados de realizar

MACROPROCESO GESTIN D

PROCESO SEGURIDA

PERMISO DE TRABA

b. Documento adjunto aspectos generales

Para cada uno de los tems relacionados (1-8) se debe marcar la casilla (SI / NO / N.A) con una equis (X) s
Anlisis de Seguridad en el Trabajo - AST que soporta el permiso.
o Observaciones: se deben escribir aspectos relevantes que complementen o aporten informacin sobr
referencia a un tem especfico (1-8) se debe escribir el numeral del tem seguido de la informacin a rela

c. Equipos de seguridad industrial (incluye elementos de proteccin personal)

Se debe marcar con una equis (X) las casillas que indican los equipos requeridos para la ejecucin del tra
no se encuentra (n) contemplado (s) en las opciones anteriores, si aplica.
o Se niega el permiso de trabajo?: se debe marcar SI /NO con una equis (X) segn corresponda.
o Firma emisor: rbrica del coordinador de trabajo en altura o su delegado designado para emitir el per

d. Personal Autorizado
Se refiere a los trabajadores aprobados por el emisor del permiso de trabajo para ejecutar la actividad.
o Nombres y apellidos: se debe escribir el (los) nombre (s) y apellidos de cada uno de los trabajadores
o Identificacin No: se deben escribir los nmeros de la cdula de cada uno de los trabajadores autoriz
o Cargo: se debe escribir el oficio que desempea cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecu
o Firma emisin: rbrica de cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecucin de la actividad c
o Firma revalidacin: rbrica de cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecucin de la activi

e. Autorizacin
Se refiere a la confirmacin escrita del permiso que se otorga para ejecutar una actividad.
o Hora de inicio: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que co
o Hora de finalizacin: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en
o Fecha de expedicin: se refiere al da, mes y ao en el cual se da curso al permiso de trabajo.
o Emisor para trabajo en altura: se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rbrica de la pe
o Trabajo elctrico No.: se debe escribir el nmero del permiso de trabajo elctrico asociado, si aplica.

f. Suspensin
Se refiere a la prdida temporal de la validez del permiso de trabajo expedido. En los numerales 1 - 5 se d
o Observaciones: se deben escribir aspectos relevantes que complementen o aporten informacin sobr
debe escribir el numeral del tem seguido de la informacin a relacionar.
o Quien suspende: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona que realiza la suspe
o Firma: rbrica de la persona que suspende el permiso de trabajo.
o Trabajador informado: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona informada de
o Firma: rbrica de la persona informada de la suspensin.
o Trabajador informado: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona informada de
o Firma: rbrica de la persona informada de la suspensin.
o Hora: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que se realiza la

g. Revalidacin del permiso de trabajo

Se refiere a la aprobacin de un permiso de trabajo cuya validez ya ha finalizado.
o Se re establecieron las condiciones inicialmente determinadas en la emisin del permiso y
suspensin de ste?: se debe marcar la casilla correspondiente (SI / NO) con una equis (X) de acuerdo
o Hora de inicio: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que co
o Hora de finalizacin: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en
o Nombres y Apellidos: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona que revalida e

o
o
o
o
o
o

Firma: rbrica de la persona que suspende el permiso de trabajo.

Trabajador informado: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona informada de
Firma: rbrica de la persona informada de la suspensin.
GESTIN
Trabajador informado: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos MACROPROCESO
de la persona informada
deD
Firma: rbrica de la persona informada de la suspensin.
PROCESO SEGURIDA
Hora: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que se realiza la

g. Revalidacin del permiso de trabajo

PERMISO DE TRABA
Se refiere a la aprobacin de un permiso de trabajo cuya validez ya ha finalizado.
o Se re establecieron las condiciones inicialmente determinadas en la emisin del permiso y
suspensin de ste?: se debe marcar la casilla correspondiente (SI / NO) con una equis (X) de acuerdo
o Hora de inicio: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que co
o Hora de finalizacin: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en
o Nombres y Apellidos: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona que revalida e
o Firma y cdula: rbrica y nmero de identificacin del emisor que revalida el permiso de trabajo.

h. Cierre del permiso de trabajo

Se refiere a la prdida concluyente de la validez del permiso de trabajo expedido. Se debe marcar la casi
o Se ejecut el trabajo en su totalidad: cuando se realiz el trabajo de forma completa.
o Finaliz la jornada laboral: cuando se alcanz el tiempo lmite de duracin del trabajo diario y no se
o Permiso suspendido no revalidado: cuando el permiso de trabajo que fue suspendido en espera de
o Hora de cierre: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que se
Trabajadores autorizados
Se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos, el nmero de cdula y la rbrica de cada uno de los tra
Responsable de la Direccin de Recursos Fsicos
Se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rbrica de la persona a cargo de la oficina responsa

Aviso Legal: La informacin contenida en este documento, ser para el uso exclusivo de la Pontificia Universidad Javeriana, quien ser responsabl
ser reproducida total o parcialmente, salvo autorizacin expresa de la Oficina de Organizacin y Mtodos de la Pontificia Universidad Javeriana.

Oficina de Organizacin y Mtodos

OCESO GESTIN DE INFRAESTRUCTURA

No. del permiso

OCESO SEGURIDAD INDUSTRIAL

RMISO DE TRABAJO EN ALTURA

GENERALIDADES
Cargo:
Fecha de solicitud:
Nombre y firma del supervisor que emite orden verbal:
Altura aproximada de trabajo:
Tiempo estimado
(horas - minutos):

Nmero de personas ejecutoras:

_____

TO ADJUNTO - ASPECTOS GENERALES

SI

didas de control en el Anlisis de Seguridad en el Trabajo - AST?

No AST _______

rabajo, cumplen con los requerimientos tcnicos y fueron objeto de inspeccin pre

e (n) con los requerimientos tcnicos y fueron objeto de inspeccin pre operacional?

altura?

STRIAL (INCLUYE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL)

R:

Guantes de seguridad

Proteccin auditiva

Gafas de seguridad

Proteccin respiratoria

Otros:

NO

OCESO GESTIN DE INFRAESTRUCTURA

No. del permiso

OCESO SEGURIDAD INDUSTRIAL

RMISO DE TRABAJO EN ALTURA

o hacer uso de ella o de haber ingerido algn medicamento que le produzca somnolencia, mareo o alteracin de su condici
rmelo.

punto no debe ser diligenciada y en todos los espacios en blanco se debe trazar una lnea que los ocupe.

PERSONAL AUTORIZADO
Firma emisin

Firma revalidacin

AUTORIZACIN

y que conforme al anlisis de seguridad en el trabajo - AST se han establecido

os peligros identificados. Se autoriza la ejecucin del trabajo.

y cdula

Fecha de expedicin

Firma

OCESO GESTIN DE INFRAESTRUCTURA

No. del permiso

OCESO SEGURIDAD INDUSTRIAL

RMISO DE TRABAJO EN ALTURA

SUSPENSIN
SI

Firma:

NO

Hora:

Firma:
Firma:

mientas e insumos utilizados quedan en condiciones adecuadas de seguridad, orden y aseo.

DACIN DEL PERMISO DE TRABAJO

aron los correctivos necesarios para re direccionar la (s) causal (es) de

Nombres y Apellidos

SI

Firma y cdula

RRE DEL PERMISO DE TRABAJO

Permiso suspendido no revalidado

RABAJADORES AUTORIZADOS

Cdula nmero

Firma

Cdula nmero

Firma

Cdula nmero

Firma

Cdula nmero

Firma

NO

OCESO GESTIN DE INFRAESTRUCTURA

No. del permiso

OCESO SEGURIDAD INDUSTRIAL

RMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Cdula nmero

Firma

E DE LA DIRECCIN DE RECURSOS FSICOS

Firma

mientas e insumos utilizados quedan en condiciones adecuadas de seguridad, orden y aseo.

ILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO PERMISO EN ALTURA

ciones:
n su totalidad antes de ser firmada la autorizacin por el emisor.

(los) nombre (s) y los apellidos de la persona que solicita el permiso previo a la ejecucin de una actividad

abajo.
en de trabajo) bajo la cual se ejecuta el trabajo.
segn corresponda. La opcin SI indica que el trabajo se ejecuta por una orden administrativa de un super
a solicitud de servicio escrita (orden de trabajo).
nombre (s), los apellidos y la rbrica del supervisor responsable que ordena la ejecucin del trabajo sin exis

eto en donde se llevar a cabo la ejecucin del trabajo.

centmetros) sobre el nivel inferior sobre la cual se ejecutar la actividad.
a realizar.
nutos necesarios para la ejecucin del trabajo (incluye tambin el requerido para dejar el rea o lugar de tra

gados de realizar el trabajo.

OCESO GESTIN DE INFRAESTRUCTURA

No. del permiso

OCESO SEGURIDAD INDUSTRIAL

RMISO DE TRABAJO EN ALTURA

n una equis (X) segn corresponda. Adicionalmente, en el tem 1 No AST ___, se debe escribir el nmero d

informacin sobre los tems relacionados en Documento adjunto aspectos generales. Si se quiere hacer
informacin a relacionar.

ejecucin del trabajo. En la casilla Otros se debe escribir el (los) nombre (s) del (los) equipo (s) requerido (

corresponda.
para emitir el permiso de trabajo.

ar la actividad.
los trabajadores autorizados para la ejecucin del trabajo.
bajadores autorizados para la ejecucin del trabajo.
ados para la ejecucin del trabajo.
n de la actividad cuando la autorizacin se otorga al trabajador durante la emisin del permiso de trabajo.
ucin de la actividad cuando la autorizacin se otorga al trabajador durante la revalidacin del permiso de tr

d.
nutos) en que comienza la validez del permiso de trabajo.
as y minutos) en que termina la validez del permiso de trabajo.
de trabajo.
a rbrica de la persona que autoriza la ejecucin del trabajo en altura
ociado, si aplica.

merales 1 - 5 se debe marcar la casilla correspondiente (SI / NO / N.A) con una equis (X) segn corresponda
informacin sobre las causales del cierre por suspensin. Si se quiere hacer referencia a un tem especfico (

e realiza la suspensin.

ona informada de la suspensin.

ona informada de la suspensin.

que se realiza la suspensin en espera de revalidacin.

n del permiso y/o se tomaron los correctivos necesarios para re direccionar la (s) causal (es) de
is (X) de acuerdo al cumplimiento o incumplimiento del tem.
nutos) en que comienza la validez del permiso de trabajo revalidado.
as y minutos) en que termina la validez del permiso de trabajo revalidado.
na que revalida el permiso de trabajo (aprueba un permiso de trabajo cuya validez ya ha finalizado).

OCESO GESTIN DE INFRAESTRUCTURA

No. del permiso

OCESO SEGURIDAD INDUSTRIAL

RMISO DE TRABAJO EN ALTURA

a, quien ser responsable por su custodia y conservacin en razn de que contiene informacin de carcter confidencial o privilegiada. Esta informaci
iversidad Javeriana.

IF-P60-F06 (Vers. 1/Juli

N.A

condicin de

ocupe.

N.A

NO

ividad

n superior sin

sin existir una

de trabajo en

mero del
hacer

uerido (s) que

bajo.
so de trabajo.

sponda.
ecfico (1-5) se

s) de

nformacin no podr

ers. 1/Julio de 2014)