Conceptos clave de Ginecologa

CICLO GENITAL FEMENINO

La primera fase del ciclo es estrognica, proliferativa y la segunda fase
progestagnica, secretora. Para que la progesterona pueda ejercer sus funciones
ANTES tiene que haber estrgenos.

ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL

Amenorreas o Sangrado Infrecuente
Amenorrea primaria: Ausencia de la menstruacin a los 14 aos + falta de
crecimiento o desarrollo de los caracteres sexuales secundarios o ausencia de
la menstruacin a los 16 aos, con independencia del crecimiento y desarrollo
de los caracteres sexuales secundarios. Causa ms frecuente. Disgenesias
gonadales: Sd. Turner. Incluir el cariotipo en el estudio.
Amenorrea secundaria: Falta de menstruacin en una mujer que previamente
haba reglado, durante un periodo superior a 6 meses.
Causa ms frecuente: Embarazo, hipotalmicas. Tpico en el ovario poliqustico
(anovulacin crnica).
Hacer test de embarazo lo primero a TODAS las mujeres y luego test de
progestgenos y determinaciones de FSH, LH, Prolactina, TSH. El tratamiento
es con anticonceptivos o con tratamientos de reproduccin, segn los deseos
gensicos de la paciente.

Hemorragia uterina anormal = Sangrado Menstrual abundante + Sangrado

intermenstrual
A. Estructural (Plipo, Adenomiosis, Leiomioma o Malignidad). Ver tema de cada
uno
B. No

estructural

(Inespecfica,

Disovulacin,

Iatrognica,

Coagulopata,

Endometrial). La disovulacin es la causa ms frecuente, pero el diagnstico es

por exclusin.
Se debe hacer eco transvaginal y toma endometrial para descartar patologa de
origen endometrial. A veces se necesita histeroscopia para biopsia dirigida.
El tratamiento es etiolgico (polipectoma) y si no hay causa orgnica,
hormonal. Los anticonceptivos cuatrifsicos (Qlaira) y el DIU liberador de

levonorgestrel

(Mirena)

son

de

primera

eleccin

en

pacientes

perimenopusicas.

VULVOVAGINITIS
Infecciosas
-

CANDIDA: La ms frecuente de las causadas por un solo germen. Cursa con

prurito intenso, leucorrea blanca, pH< 4,5. Tratamiento con imidazoles. Si hay
ms de 4 episodios en un ao (recurrente) hay que poner tratamiento 6
meses tpico y oral.

TRICOMONA: ETS. Flagelado, crvix en fresa. Tratar aunque sea infeccin

asintomtica, a la paciente Y a la pareja. De eleccin metronidazol oral. En el
embarazo posibles complicaciones si no se trata.

VAGINOSIS

BACTERIANA:

No

ETS.

Multibacteriana:

Gardnerella

Micoplasma + Mobiluncus + Atopobiom. Tpico MAL OLOR. Diagnostico con

criterios de Amsell: secrecin vaginal, hedor de aminas, clulas llave o clue
cels y ph>4,5. Metronidazol.
-

VIRUS HERPES SIMPLE 2: ETS. Vesculas dolorosas en primoinfeccin.

Recurrencias ms leves y menos extensas. El diagnstico debe ser por
microbiologa adems de la clnica. Se trata con Aciclovir en las primeras 72h
de la clnica de la primoinfeccin y en casos de recurrencia ms de 6 veces al
ao se realiza terapia supresora crnica (6-12 meses). Es contraindicacin de
parto vaginal si est activa.

VPH: ETS ms frecuente. En la vulva, vagina y ano produce condilomas (tipo 6

y 11). El diagnstico es clnico y el tratamiento en piel suele ser con Veregen
(sinecatequinas de t verde) o con Aldara (Imiqumod) y en mucosas y en el
embarazo con crioterapia.

No Infecciosas
-

VULVOVAGINITIS ATRFICA. La ms frecuente de las No infecciosas.

Causada por hipoestrogenismo. Tratamiento con estrgenos locales.

DERMATITIS DE CONTACTO Y DERMATITIS ATPICA. Prurito vulvar con

un desencadenante externo. El tratamiento incluye evitar el desencadenante,
antihistamnicos orales y corticoides tpicos.

PSORIASIS. Suele ser asintomtica.

LIQUEN
o

LIQUEN PLANO. Enfermedad inflamatoria, lo ms frecuente es la

forma erosiva. Precisa diagnstico con biopsia. Tratamiento con
corticoides de alta potencia.

LIQUEN SIMPLE. Hiperqueratizacin secundaria a otras patologas.

LIQUEN ESCLEROSO. Solo afecta a vulva, no a vagina. Mujeres

mayores. Adelgazamiento de epitelio, fusin de labios menores,
estenosis de introito.

Tratamiento con corticoides de alta potencia,

trcrlimus, retinoides. Precisa biopsia.

-

ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIA. Adenocarcinoma intraepitelial.

Lesin eccematosa. Tratamiento quirrgico con margen amplio. Investigar
cncer sincrnico.

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA

ETIOLOGA: El 90% va ascendente (ETS) de Gonococo (virulento) y Chlamydia
(secuelas por adherencias) y localizacin en la trompa (SALPINGITIS)
EPIDEMIOLOGA: factores de riesgo de ETS, DIU de reciente insercin. Protege lo
que

impida

su

ascenso:

PRESERVATIVO,

anticonceptivos

hormonales

por

espesamiento del moco cervical y ligadura tubrica.

CLINICA: Dolor + Leucorrea + Fiebre. Si dolor en hipocondrio derecho: sospecha
perihepatitis.
DIAGNOSTICO: clnica + criterios de Hager. Se recomienda tratamiento a toda mujer
sexualmente activa con dolor a la movilizacin cervical o dolor anexial en presencia
de dolor abdominal. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: dolor anexial en mujer frtil:
EMBARAZO ECTOPICO
TRATAMIENTO: antibioterapia 14 das, oral/parenteral segn gravedad (Ceftriaxona +
Doxicilina) aadir metronidazol si absceso, sospecha de trichomona o causa
iatrognica (antecedente de legrado, insercin de DIU, etc.). Se plantea tratamiento
quirrgico si: fracaso de tratamiento mdico, recidiva o absceso grande.
Como es ETS hay que tratar a parejas de 60 das anteriores.

SECUELAS:

principalmente

secundarias

las

adherencias:

ESTERILDIAD,

EMBARAZO ECTOPICO, dolor plvico crnico.

ENDOMETRIOSIS
Es la presencia de tejido endometrial ectpico, ms frecuentemente: OVARIO. Si est
en el miometrio se llama adenomiosis y es asintomtica.
EPIDEMIOLOGA: es estrgeno-dependiente. Cuanto ms reglas, ms riesgo.
Protegen las amenorreas fisiolgicas: embarazos, la menarquia tarda y la lactancia.
CLINICA: DISMENORREA + ESTERILIDAD. 5 D
DIAGNSTICO: distinguir si hay o no endometriosis profunda (vejiga, recto,
intestino) porque entonces siempre precisa tratamiento. Se realiza exploracin, eco
vaginal, RNM. Si hay duda diagnstica es posible prueba teraputica con anlogos de
GnRh. Si se hace laparoscopia es para adems de tomar biopsia eliminar las lesiones
que se pueda, preservando la mayora de tejido ovrico sano.
TRATAMIENTO
Medico: el ms eficaz es el hormonal. Normalmente anticonceptivos
combinados o solo progesterona (Dienogest). Indicado tambin DIU liberador de
levonorgestrel (Mirena). Los anlogos de GnRH estn limitados por sus efectos
secundarios.
Quirrgico:

riesgo

de

disminuir

la

reserva

ovrica!!.

Casos

de

endometriomas mayores de 4 cm en pacientes menores de 35 aos pendientes de

tcnica de reproduccin, o si el tratamiento mdico no controla el dolor o si ya estn
los deseos gensicos cumplidos.

SINDROME DE OVARIO POLIQUSTICO- SOP- Sd. Stein-Leventhal

ETIOPATOGENIA: Muy frecuente. Varias teoras Hipertecosis, con aumento de LH,

reduccin de FSH y exceso de andrgenos. La obesidad lo empeora per s y por la
insulinorresistencia.
CLINICA: Reglas irregulares con tendencia de ciclos largos con sangrado uterino
abundante (inDice). Signos de hirsutismo. Obesidad. Riesgo de sndrome metablico.
DIAGNOSTICO: Criterios de Rotterdam (disovulacin, hiperandrogenismo clnico o
analtico y eco en rueda de carro). Laboratorio: aumento de LH/FSH, estrona,

testosterona libre. En consideracin reciente: Hormona antimulleriana aumentada

(muchos folculos antrales).
TRATAMIENTO: Dieta y ejercicio, anticonceptivos, metformina, clomifeno, tcnicas de
reproduccin asistida, drilling ovrico.

PATOLOGA ORGNICA DEL UTERO

PROLAPSO UTERINO
Predisponen las alteraciones del tejido conectivo, se favorece por el parto vaginal y
empeoran con todo lo que aumente la presin intrabdominal.
Hay 4 grados y el tratamiento definitivo es quirrgico. En caso de contraindicacin
estn indicados ejercicios del suelo plvico y en mujeres mayores el pesario.

POLIPO ENDOMETRIAL
Los sintomticos causan sangrado intermenstrual y abundante. La incidencia aumenta
con la, se visualizan por ecografa, con ayuda de histerosonografa y en ltimo lugar
por histeroscopia, con la que se pueden tambin extirpar (siempre en la
postmenopusica con metrorragia). Malignizacin muy baja (0,5%)

LEIOMIOMA UTERINO. Tumor benigno ms frecuente del tracto genital.

Pueden ser submucosos (tipo 0-1-2 de la SEGE), intramurales, transmurales o
Subserosos. Ms de la mitad son asintomticos. Suelen producir sangrado abundante
y si son muy grandes sntomas por compresin. Estn relacionados con un aumento
en la morbilidad perinatal.
Diagnstico principalmente con eco vaginal. Histeroscopia en los submucosos (con
intencin de quitarlos) y RNM en casos seleccionados de duda diagnstica o
planificacin de tratamiento.
Tratamiento:
-

Si son asintomticos se recomienda EXPECTACIN.

Si hay infertilidad miomectoma histeroscpica de los submucosos tipo 0 y 1.
Tratamiento mdico Si sntomas por sangrado abundante:
o Hormonas: anticonceptivos cuatrifsicos, DIU Mirena, anlogos de
GnRH (efectos secundarios) y recientemente Acetato de Ulipristal
(Esmya).
o Tratamiento agudo: Acido tanexmico (Amchafibrin) y AINEs
Tratamiento quirrgico: si falla el anterior: Miomectoma, ablacin endometrial.
Radiologa intervencionista: embolizacin de arterias uterinas, ultrasonido de
alta densidad guiado por resonancia. No indicado previo a gestacin.

LEIOMIOSARCOMA UTERINO
Diagnstico diferencial ante mioma de rpido crecimiento con aumento de
vascularizacin atpica. No deriva de mioma, suele surgir de novo.

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Consecuencia de estmulo hormonal con estrgenos en ausencia de progesterona.
Causa sangrado uterino anormal y precisa biopsia de endometrio (Cornier). Si hay
hiperplasia con atipia est indicada la histerectoma. En un 25% hay un cncer de
endometrio oculto. Si no hay atipias: progesterona.

CANCER DE ENDOMETRIO
Es el cncer ms frecuente del tracto genital femenino.
EPIDEMIOLOGA: en aumento pero buen pronstico por diagnosticarse en estadios
iniciales. Los factores de riesgo son los de hiperestrogenismo, enfermedades
genticas (Lynch, BRCA, Cowden), Tamoxifeno previo, enfermedades crnicas
(hipertensin, diabetes, obesidad)
ANATOMIA PATOLOGICA: El ms frecuente es el Tipo 1: adenocarcinoma
endometrioide G1 y G2. Suele localizarse en el cuerpo uterino y el pronstico
depende de la invasin miometrial.
CLINICA: metrorragia postmenopusica
DIAGNOSTICO: comprobar origen del sangrado, eco vaginal y toma endometrial.
CLASIFICACIN FIGO: es quirrgica. Aunque se hace lavado peritoneal NO se
tiene en cuenta para TNM.
TRATAMIENTO: siempre se hace ciruga. El tratamiento adyuvante depende de los
grupos de riesgo
-

Riesgo bajo: G1/G2 sin afectacin de miometrio Solo ciruga

Riesgo medio: Afecta miometrio o crvix, o a ms de 2/3 de miometrio, G2/G3,
con invasin linfovascular Braquiterapia
Riesgo alto: Estadio III o tipo 2 Quimioterapia +/- Radioterapia
Cncer ginecolgico
en Espaa

Mama

Endometrio

Ovario

Crvix

Incidencia / 105 hab.

61

11

Mortalidad / 105 hab.

13
(20%)

2
(17%)

4
(50%)

1,9
(33%)

CANCER DE CERVIX

Prevencin primaria: VACUNA HPV. (Bivalente-Cervarix Tetravalente-Gardasil)

INDICACIN: (1) Todas las mujeres hasta los 26 aos, (2) Individualizar en mujeres
mayores de 26 aos, (3) Mujeres despus de tratamiento de lesiones intraepiteliales
de cuello, vagina y vulva o de verrugas genitales,(4) en varones entre 9 y 26 aos
vacuna tetravalente.
Prevencin secundaria: Cribado (Citologa y determinacin de HPV)
Realizar citologa a los 3 aos de comenzar relaciones sexuales, anual 2 aos y luego
cada 3 aos hasta los 65. Se ha propuesto introducir el tipaje de HPV en el cribado de
mujeres vacunadas. Est indicada la colposcopia si existe lesin de alto grado o HPV
de alto riesgo positivo. En mujeres menores de 21 aos se suele repetir la citologa al
ao (se elimina solo el virus y remiten lesiones de bajo grado)
Con la colposcopia se coge biopsia que es la que dar el diagnstico de cncer de
crvix.
Neoplasia cervical intraepitelial
Los factores de riesgo son los de ETS que son los del HPV. Si es de bajo grado
normalmente no se trata pero si es de alto grado siempre hay que tratar evitando
tratamientos destructivos para poder obtener muestra para anatoma patolgica. En
casos de lesiones de alto grado en mujer con deseos gensicos cumplidos puede
plantearse la histerectoma.
Carcinoma invasivo. El ms frecuente: Epidermoide no queratinizante
La clnica es tarda, por eso es tan importante el cribado. En estadios iniciales se
puede curar con el tratamiento quirrgico.
En general se habla de tres estadios en el cncer de crvix que engloban a varios
estadios de la clasificacin de la FIGO.
-

Estadios iniciales: Si est limitada al crvix o con afectacin del 1/3 superior de
la vagina, excluidos los tumores mayores de 4 cm (Bulky). Incluye estadio IA,
IB1, IIA1. El tratamiento es quirrgico. Peculiaridad: microinvasivo o Estadio
IA1: invade membrana basal pero penetra menos de 3 mm y se extiende
menos de 7 mm. Se puede tratar con conizacin o histerectoma simple.
Estadios localmente avanzados: la enfermedad sobrepasa los lmites
anteriores y se extiende a parametrios, anejos o a rganos plvicos. Tambin
se incluyen los tipo Bulky: Estadio IB2, IIA2, IIB, III, IVA. Si toca los parametrios
no es operable. Se da radioterapia y quimioterapia en sndwich.
Enfermedad diseminada y metastsica: si hay afectacin a distancia. (Estadio
IVB): tratamiento paliativo.

El principal factor pronstico es el estadio y la afectacin ganglionar.

CANCER DE OVARIO
Es el tumor genital de mayor malignidad, siendo la segunda causa de muerte por
cncer ginecolgico. Es la tercera neoplasia ginecolgica en Espaa detrs de la
mama, y el endometrio
-

Etiologa relacionada con el cncer de trompa y el cncer peritoneal. Por eso

se est realizando salpinguectoma en cirugas ginecolgicas por otra causa
para intentar disminuir el riesgo de cncer de ovario.
Clasificacin:
o Epiteliales o celmicos: ms frecuentes
SEROSO PAPILAR: el ms frecuente. Maligno. Cuerpos de
psamoma.
Otros: Endometrioide, Clulas claras, Mucinoso
o Mesenquimales, del estroma o de los cordones sexuales (de la
granulosa y de la teca). El ms frecuente es el fibroma (sd. Meiggs).
Benigno. Tratamiento solo con ciruga
o Clulas germinales:
El ms frecuente benigno: TERATOMA QUISTICO MADURO
o quiste dermoide. Mujeres jvenes. Solo quistectoma.
El ms frecuente maligno: DISGERMINOMA. Radiosensible.
Eleva LDH sin aumento de AFP.
Gonadoblastoma: disgenesias gonadales. Premalignos. Extirpar.
Clnica inespecfica: distensin abdominal
Diagnstico: ascitis y masa anexial sospechosa vista por ecografa con Doppler
y RNM. Hace falta biopsia para diagnstico cierto, por eso siempre es precisa
la ciruga.
Tratamiento: QUIRURGICO con reduccin mxima de masa tumoral. La masa
tumoral residual es el principal factor pronstico. Si es un estadio Ib en
adelante (afecta a los dos ovarios) hay que aadir quimioterapia (carboplatino)

PATOLOGA BENIGNA DE LA MAMA

MASTITIS
-

Origen infeccioso: Puerperal (estafilococos, cloxa) / No puerperal

(anaerobios, clinda) / Recidivante.
Origen no infecciosos: Tras radioterapia / Enf Mordor / Ectasia ductal /
Enfermedad inflamatoria periductal central (retraccin de pezn) / mastitis
granulomatosa idioptica.
Asociadas con malignidad: carcinoma inflamatorio, ca. Ductal in situ, cncer
de mama localmente avanzado.

LESIONES BENIGNAS DE LA MAMA

-

Quiste simple: Benigno, PAAF si dolor. Extirpar si recidiva o dolor o duda

diagnstica.
Papiloma intraductal: telorrea sanguinolenta unilateral uniorificial. Extirpar por
riesgo de carcinoma in situ oculto.
Fibroadenoma: Estrgeno dependiente. Mujer joven, asintomtico, diagnostico
con ecografa y confirmar con BAG. Tratamiento si dolor (tumorectoma o
escisin percutnea asistida por vaco)
Mastopata fibroqustica: Muy frecuente. DOLOR bilateral relacionado con el
ciclo (mastodinia). Si hay duda diagnstica hacer PAAF de los quistes o BAG
en casos seleccionados. No es necesario ciruga si NO hay atipias.
Tumor Phyllodes: fibroadenoma gigante de rpido crecimiento. Alta tasa de
recidiva. Precisa tumorectoma con margen de tejido sano amplio. A veces
sarcoma oculto.

CANCER DE MAMA
Es el tumor maligno ms frecuente en la mujer, excluyendo los de la piel. El principal
factor de riesgo es la EDAD. El 5% son hereditarios (BRCA 1 y 2). En mujeres de alto
riesgo estara indicada la quimioprevencin con SERM (no en Espaa)
ANATOMIA PATOLOGICA: El ms frecuente: Carcinoma ductal infiltrante.
-

El carcinoma lobulillar: alto riesgo de bilateralidad

Carcinoma lobulillar in situ: Solo marcador de cncer de mama, no premaligno
Carcinoma ductal in situ: PREMALIGNO. Tratamiento segn ndice de Van
Nuys. A veces precisa ganglio centinela.

CLINICA: Ndulo duro, irregular, adherido, afectacin cutnea. En estadios iniciales es

asintomtico. Por eso gran importancia del cribado (mamografa desde los 50 aos
bianual hasta los 70)
DIAGNOSITCO: Clasificacin BIRADS en mamografa +/- ecografa. Se realiza biopsia
si BIRADS 4 o 5. Si se confirma cncer: eco abdominal, eco axilar, RNM mamaria y
gammagrafa sea casi siempre.
ESQUEMA TERAPUTICO
-

Mama: si lesin menos de 3 cm Tumorectoma. Siempre que se hace

tumorectoma luego hay que dar RADIOTERAPIA. Si es mayor de 3 cm o de
tipo inflamatorio, se da primero quimio neoadyuvante.
Axila: si es negativa (clnica, imagen, BAG si hay sospecha) Biopsia selectiva
de ganglio centinela. Si es positiva se hace Linfadenectoma. La nica
contraindicacin absoluta del centinela es la biopsia axilar positiva.
Inmunohistoqumica:
o Receptores hormonales positivos: Tamoxifeno (premenopusica) con o
sin anlogos de GnRH / Inhibidores de aromatasa si postmenopusica.
o HER2 positivo: Se aade trastuzumab al tratamiento sistmico

Buen pronstico: si mayor de 40 aos, lesin menor de 1 cm, sin adenopatas

afectadas, Her 2 negativo, G1, sin invasin linfovascular. No precisa quimio. El
resto s.

CANCER DE VULVA Y VAGINA

Menos del 5% de los canceres genitales femeninos. El cncer de vulva puede
desarrollarse a partir de:
1. Neoplasias escamosas de la vulva o VIN:
A) VIN tipo comn o asociada a VPH: mismos factores, de riesgo. Ms
jvenes.
B) VIN tipo Diferenciado. Ms frecuente. Se consideran lesiones de alto grado
y comprende el liquen escleroso y la hiperplasia de clulas escamosas.
2. Lesiones no escamosas: Enfermedad de Paget y melanoma in situ.
CLINICA: lesin vulvar pruriginosa que no responde a tratamientos tpicos.
DIAGNOSTICO: biopsia siempre
TRATAMIENTO: vulvectoma /hemivulvectoma con biopsia selectiva de ganglio
centinela en casos seleccionados.
El cncer de vagina es el menos frecuente. Produce sangrado anormal y el
tratamiento puede ser con ciruga o con radioterapia (igual de eficaz)

REPRODUCCIN. METODOS ANTICONCEPTIVOS.

ESTERILIDAD. INFERTILIDAD.
Es una patologa de la pareja. El 15% de origen desconocido. En la mujer lo ms
frecuente es el factor tubrico (EPI, endometriosis)
El estudio bsico de esterilidad comprende: anamnesis, eco vaginal, serologa,
analtica hormonal en primera y en segunda fase, seminograma e
histerosalpingografa. Si hay sospecha clnica se puede hacer adems cariotipo,
histeroscopia, etc.
-

Inseminacin artificial: se coloca el semen capacitado en el tero. Precisa REM

normal y trompas permeables. No indicado si mujer mayor de 38 aos (poco
eficiente)
ICSI: inyeccin intracistoplasmtica: Si REM bajo o factor tubrico. Se realiza
una hiperestimulacin controlada, se extraen los vulos y se hacen embriones
para luego colocarlos en el tero. Mayor riesgo de sndrome de
hiperestimulacin ovrica.

MTODOS ANTICONCEPTIVOS
1. Naturales: Elevado ndice de Pearl. No recomendados.
2. Barrera: preservativo, diafragma, espermicidas

3. Dispositivos intrauterinos: solo cobre o con levonorgestrel (Mirena,

Jaydess) si hay indicacin, sobretodo por dismenorrea o por sangrado uterino
abundante.
4. Hormonales
a. Combinados: Estrgenos + Progesterona: ampliamente utilizados. Va
oral, tansdrmica, vaginal y parenteral. Posible contraindicacin a los
estrgenos.
b. Solo gestgenos: indicados en lactancia materna, trombofilias, o
cualquier otra contraindicacin de los estrgenos. Alteran el patrn de
sangrado (tendencia a amenorrea, sangrado intermenstrual). Va oral,
intradrmica, en DIU, parenteral.
5. Anticoncepcin de emergencia: lo ms usado: pldora postcoital =
GESTAGENOS a altas dosis. Pocas contraindicaciones.
6. Planificacin familiar definitiva: ligadura tubrica por laparoscopia (ahora se
hace salpinguectoma), obstruccin mecnica con Essure (dispositivo
intratubrico colocado por histeroscopia), ablacin trmica con Adiana.

MENOPAUSIA
El diagnstico es la falta de menstruacin durante 12 meses consecutivos.
Los sntomas son principalmente secundarios al hipoestrogenismo. Los ms llamativos
son los sntomas vasomotores, la atrofia gnito-urinaria, pero a largo plazo se produce
una reduccin en la DMO que puede llevar a la osteoporosis y un cambio en el perfil
lipdico que unido a la tendencia a la hipertensin arterial y sobrepeso, aumenta el
riesgo cardiovascular de la mujer.
EL nico tratamiento eficaz para la sintomatologa en la menopausia son los
estrgenos, locales o sistmicos, segn el caso. Si la mujer tiene tero siempre hay
que acompaar los estrgenos sistmicos con progesterona.