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Cristina Gil

9. TRASTORNOS DEL ESTADO DEL NIMO: aspectos clnicos

1. HISTORIA CONCEPTUAL
A. De la melancola a la depresin
Los sentimientos de depresin, en sus formas menos graves, seguramente tienen funciones adaptativas,
pero en ocasiones, bien por su duracin, su frecuencia, su intensidad o su autonoma, estos sentimientos
pueden interferir extraordinariamente con la capacidad adaptativa de la persona que los sufre,
convirtindose en patolgicos.
Hipocrates fue el primero en tratar de comprenderlos cientficamente empleando el trmino genrico de
melancola. El cambio conceptual fundamental llega de la mano de Kraepelin a finales del siglo XIX
diferenciando la demencia precoz (esquizofrenia) de la enfermedad maniacodepresiva. Las diferenciaba por
su historia familiar, curso y gravedad: los maniacodepresivos tendran una mayor historia de antecedentes
de enfermedad, menor gravedad y un curso menos crnico que el de las personas con esquizofrenia. Sin
embargo, el termino maniacodepresivo de Kraepelin inclua cuadros que hoy denominaramos depresin
mayor, distimia, trastorno bipolar o ciclotimia. En palabras del propio autor, se incluan todos los casos
de excesos en la afectividad. Por tanto era un concepto muy amplio.
B. De la locura maniacodepresiva a la bipolaridad
Kraepelin al proponer el trmino locura maniacodepresiva reconoca, igual que otros autores, una forma
cclica o circular de locura: una forma de enfermar en la que se alteran estados de depresin y de mana
gran euforia y excitacin psicolgica-. El termino mana en inicio no estaba relacionado con el estado de
nimo, si no que se refera a lo que hoy conoceramos como esquizofrenias. Pero varios siglos despus se
atribuy a estos desequilibrios.
A mitad del siglo XIX la observacin durante aos de pacientes permite describir con ms precisin estos
sntomas cclicos. En 1957 se separan por primera vez los trastornos afectivos en bipolar y monopolar
(solo mana o solo depresin). Esta propuesta, aunque con algunas sutiles modificaciones, ha tenido una
enorme aceptacin y se ha impuesto finalmente en la concepcin clasificatoria actual de los trastornos
anmicos.
Desde los aos 70 en EEUU se usa la distincin Bipolar I (con episodios de mana) y Bipolar II (con
hipomana, es decir episodios menos graves y que no interfieren tanto en la vida del paciente) y estos
criterios se reconocen por primera vez en el DSM-IV.

2. CONCEPTOS GENERALES
El estado de nimo deprimido es una de las condiciones de malestar psicolgico ms frecuentes en el ser
humano. De hecho es el diagnstico clnico ms frecuente y el que potencialmente tiene ms peligro de
moralidad debido a las conductas suicidas. No obstante, sentirse triste o deprimido no es suficiente para
ser diagnosticado de depresin. La depresin entendida como sntomas (vamos, estar triste) est presente
en la mayor parte de los cuadros psicopatolgicos y en otras condiciones mdicas, sin que ello signifique
un sndrome depresivo. Por eso, adems del nimo, hay que tener en cuenta otros sntomas.
Los tericos de la depresin no han llegado a un acuerdo sobre las fronteras que delimitan una respuesta
depresiva normal de una patolgica. Para algunos se trata de un continuo de gravedad, de forma que se
diferencian en cuanto a intensidad cuantitativa de los sntomas. La depresin normal que experimentamos
ante una situacin negativa (como prdida de un ser querido) sera similar, aunque de menos intensidad, a
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la depresin clnica, compartiendo factores sintomatolgicos y etiolgicos. Pero a la hora de buscar ayuda,
intervienen variables ajenas a la propia patologa.
Para otros autores, en cambio, la depresin normal difiere cualitativamente de la patolgica. sta
impregnara todos los aspectos del funcionamiento de la persona, y en cierto modo, el estado de nimo
tiene autonoma en s mismo, apenas reacciona ante sucesos externos y es independiente de la voluntad
de la persona.
3. CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS ANMICOS
A. Dicotomas descriptivas
1. ENDGENA-REACTIVA
La discusin viene entre las causas psicolgicas frente a las biolgicas (visin Freudiana VS Kraepeliniana).
El eje endgeno-reactivo alude a una supuesta distincin entre depresiones biolgicas (o endgenas) y
depresiones psicosociales (o reactivas). Sin embargo, esta distincin etiolgica no tiene ningn apoyo
emprico sustancial. Se ha demostrado que personas con depresiones endgenas han padecido factores
estresantes ambientales en la misma intensidad que otros diagnosticados con depresiones reactivas.
Se puede decir que en realidad las calificaciones endogea-reactiva son dos subtipos de depresin que
difieren ms en sus sntomas que en su etiologa: las endgenas actualmente llamadas melanclicastienen ms sntomas vegetativos y ms sntomas graves y recurrentes. No hay patrones empricos que
apoyen denominar a una depresin como reactiva, por tanto generalmente se distingue entre
depresiones endgenas y depresiones no endgenas.
2. PSICTICA-NEURTICA
Esta distincin ha sido muy discutida en la clnica, pero actualmente ha desaparecido de las clasificaciones
ms modernas y fiables. El trmino neurtico era demasiado ambiguo y segn quin lo utilizara le daba
un significado u otro. La distincin resultaba, bsicamente, una distincin en cuanto a gravedad
sintomatolgica. Desde el DSM-III el trmino psictico se emplea para clarificar a aquellos trastornos
depresivos en los que existen o bien delirios, o bien alucinaciones.
3. UNIPOLAR-BIPOLAR
Esta dicotoma es la que ms se emplea en la actualidad en los sistemas de clasificacin oficiales. Es una
distincin descriptiva y sintomatolgica, que no asume hiptesis o supuestos implcitos de ningn tipo. El
trastorno bipolar (TB) o maniaco-depresivo se caracteriza por la aparicin de episodios de mana
(acompaado o no de episodios depresivos). Por el contrario en los depresivos unipolares nunca se ha
padecido un episodio manaco. Los trastornos unipolares son diez veces ms frecuentes que los bipolares.
Lo ms frecuente en un TB es que se den episodios de mana y depresin con una duracin de varios meses
cada uno de ellos, de forma que un paciente que presente mana sin haber tenido nunca un episodio
depresivo tambin se diagnostica como bipolar, pues es muy probable que en algn momento de su vida
futura desarrollen los episodios depresivos.
No hay diferencia en cuanto a los sntomas depresivos del paciente bipolar y del unipolar, pero si las hay en
cuanto a su curso, gentica y respuesta al tratamiento.
(ver la tabla de diferencias)

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4. PRIMARIA-SECUNDARIA
La clasificacin de primario hace referencia a cuadros en los que el trastorno del nimo (depresivo o
bipolar) existe aisladamente, sin la presencia actual o pasada de otro cuadro distinto al afectivo
(alcoholismo, fobias, TOC, esquizofrenia, etc.). Por el contrario, los secundarios hacen referencia a
pacientes con un trastorno mdico o psiquitrico preexistente diferente a la depresin o la mana. Ojo,
no hablamos de causalidad de ningn tipo, solo a un orden de existencia para separar las depresiones
aisladas de las que tienen alguna contaminacin por otros cuadros.
En general, se asume que las personas con trastornos primarios o puros estn mejor que los secundarios
entre cada episodio, pues no hay ningn otro trastorno que complique la situacin, pero, por el contrario,
tienen mayor riesgo de suicidio que los secundarios (con la excepcin de los casos de alcoholismo). Las
terapias recomendadas para los casos primarios son generalmente directas, mientras que para los
secundarios se requiere intervenir, casi de forma simultnea, tanto el problema afectivo como los otros
trastornos del paciente.
B. Clasificaciones empricamente basadas: Hacia el DSM-V
Uno de los inconvenientes de los sistemas de clasificacin hasta el DSM-IV es que clasifican a las personas
en base a los sntomas y los agrupan porque aparentemente son similares a otras con las que comparten
categora. En los ltimos aos han surgido sistemas empricos, en los que el objetivo es comprobar cmo
se agrupan realmente los sntomas de las personas con problemas mentales.
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Quizs por eso actualmente se de tanta comorbilidad (a veces las tasas superan el 50%) y solapamiento
entre trastornos, porque hay muchos sntomas similares. Los sistemas empricamente derivados pueden
ayudar a resolver este problema y se de una comorbilidad ms real que la ofrecida en base a los criterios
de los sistemas actuales.
Los sistemas empricamente derivados normalmente se basan en medidas dimensionales de los sntomas
(por ejemplo, escalas de gravedad de sntomas), lo que plantea una perspectiva inicial ms prxima a la
tradicin psicolgica que a la psiquitrica, lo que ofrece algunas ventajas conceptuales pero tambin
algunas dificultades prcticas. Los hallazgos que ofrecen estos estudios son:
a) No hay una diferencia cualitativa entre la depresin clnica y la depresin en la poblacin general. Se
demuestra as que hay un continuo de gravedad de sntomas.
b) La gravedad de la depresin parece una funcin relativamente lineal de los sntomas y no de
agrupaciones particulares
c) Algunos trastornos de ansiedad (claramente el TAG y en menor medida el TEP) encajan mejor dentro de
los trastornos del estado de nimo que de los de ansiedad
d) Estos resultados son homogneos transculturalmente.
En el caso del TOC o los trastornos bipolares no est tan clara su ubicacin. Pero recogiendo estas nuevas
propuestas, tendramos un grupo comn de trastornos emocionales que incluira los de ansiedad y
depresin. Dentro de esta categora tendramos los TB y la ciclotimia por un lado, por otro los problemas
relacionados con el miedo, y por otro con el malestar (distress) disfrico, en el que se incluiran depresin,
distimia, TAG y TEP (stos dos seran la novedad)
C. La clasificacin del DSM-IV
Para comprender esta clasificacin el concepto clave es el de episodio. El DSM-IV distingue tres tipos:
episodio depresivo mayor, manaco e hipomanaco. La combinacin de uno u otro modo de estos
episodios, o cumplir plenamente o no los criterios diagnsticos de los mismos, es lo que va a configurar la
definicin de los diversos tipos de trastornos especficos del estado de nimo. Por ejemplo la presencia de
un episodio manaco hace distincin entre un trastorno depresivo y uno bipolar.
El DSM-IV ha introducido algunos cuadros que no aparecan anteriormente (como Bipolar II, o bipolar I
hipomanaco) pero el resto se conserva igual. Adems hay otras novedades:
1. Se incorporan los trastornos en los que la sintomatologa anmica (sea deprimida o manaca) es causada
por una condicin mdica general o por ingesta de alcohol u otras sustancias.
2. Se incorpora la distincin entre bipolar I y bipolar II, siendo este ltimo una persona que habiendo
tenido episodios depresivos, nunca ha llegado a tenerlos manacos pero si hipomanacos. Adems la
definicin de hipomana se hace ms precisa y clara.
3. En los casos de mana que no tengan episodios de depresin anteriormente, pasan a constituir un nuevo
grupo diagnstico: (trastorno bipolar I con episodio manaco nico)

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4. TRASTORNOS DEPRESIVOS
A. SNTOMAS DEPRESIVOS
El cuadro depresivo es muy variado en cuanto a los sntomas y a su evolucin temporal. Puede variar desde
formas episdicas hasta persistentes de forma casi continua, al igual que en su gravedad varia de leve
hasta llegar a deseos o intentos de suicidio. Pero en general se pueden reducir a 5 grupos:
1. SNTOMAS ANMICOS
La tristeza es el sntoma anmico por excelencia. Est presente en todos los deprimidos y es la queja
principal en aproximadamente la mitad de los pacientes. Tambin se puede dar la irritabilidad, sensacin
de vaco o nerviosismo, incluso el paciente puede llegar a negar la tristeza afirmando que ha perdido la
capacidad de sentir nada, son casos muy graves dnde afirman que les es imposible llorar, y de ah que la
incapacidad para llorar sea un sntoma que indica mayor gravedad de la depresin.
La reduccin de emociones positivas y de la capacidad de disfrute normal (anhedonia) es igual de
importante. La combinacin de las emociones negativas que citbamos con esta situacin constituyen lo
ms distintivo de la depresin frente a otros cuadros.
2. SNTOMAS MOTIVACIONALES Y CONDUCTUALES
Las personas deprimidas se encuentran en un estado general de inhibicin, apata y falta de motivacin.
Adems suelen estar conectados a pensamientos negativos de desesperanza y falta de control, lo que en
muchos casos lleva a abandono de estudios o trabajo. Hasta tomar decisiones cotidianas, como elegir qu
ropa ponerse, puede convertirse en una tarea insalvable. La forma ms grave de este tipo de inhibicin
conductual es el retardo psicomotor, un enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, el habla,
el gesto En casos extremos puede llegar al estupor depresivo, caracterizado por el mutismo y una
parlisis motora casi total (muy similar al estupor catatnico).
3. SNTOMAS COGNITIVOS
El rendimiento cognitivo en una depresin est afectado: la memoria la atencin y la capacidad de
concentracin pueden resentirse mucho incapacitando el desempeo de tareas cotidianas. El pensamiento
circular y rumiativo es una caracterstica especialmente importante ligada a la depresin. En general, las
tareas que requieren esfuerzo y control ejecutivo son en las que muestran mayor dificultad.
El contenido de las cogniciones de una persona depresiva tambin est alterado: las valoraciones de s
misma, de su entorno y de su futuro son negativas, lo que lleva a prdida de autoestima, y autoculpacin.
Los modelos cognitivos (se ve en el cap.10) plantean que estas cogniciones negativas pueden tener un
papel causal, ms que sintomatolgico, en el desarrollo del trastorno.
4. SNTOMAS FSICOS
Uno de los ms tpicos, afectando al 70-80% de los pacientes, es los problemas de sueo: normalmente
insomnio aunque en un porcentaje se da hipersomnia (en forma de somnolencia diurna). Otros sntomas
fsicos son la fatiga, prdida de apetito y disminucin de deseo sexual. Tambin se quejan de molestias
corporales difusas, como dolor de cabeza, vmitos, visin borrosa. De hecho los sntomas fsicos son uno
de los motivos principales por los que se solicita ayuda, y es el mdico de cabecera en primera instancia
quin trata a los pacientes deprimidos.
Relativamente pocas personas (aprox. 1 de cada 5) buscan ayuda para el episodio depresivo. Se ha
teorizado como razn que las personas que acuden a profesionales difieren en el patrn de sntomas que
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no en su gravedad- de los que no acuden a consulta. El estado de nimo es semejante en ambos grupos,
pero los que solicitan ayuda presentaran una sintomatologa vegetativa y somtica (con los sntomas
fsicos que hemos nombrado) mayor que los que no buscan ayuda.
5. SNTOMAS INTERPERSONALES
Aunque es un rea descuidada por la investigacin, un aspecto importante en las personas deprimidas es
el deterioro en las relaciones con los dems. Un 70% dice haber disminuido su inters por la gente. Los
pacientes sufren rechazo de quin les rodea, lo que a su vez les asla ms.
B. CLASIFICACIN Y CUADRO CLNICO
1. El concepto de episodio depresivo mayor
Se define por la presencia simultnea de una serie de sntomas importantes durante un periodo
prcticamente continuado de 2 semanas (aunque asignar aqu un nmero de sntomas necesarios sabemos
que es arbitrario):

Como vemos es necesario que uno de esos sntomas sea el estado de nimo deprimido o la anhedonia. La
depresin es el problema mental ms incapacitante y con mayores costes econmicos y de sufrimiento
personal asociados, de ah el criterio B. Los dos ltimos criterios son de exclusin. Los episodios depresivos
difieren en gravedad, que podemos valorar con escalas apropiada o clnicamente de un modo global. El
DSM-IV plantea los siguientes niveles de gravedad:
1. Leve. Pocos o ningn sntoma ms de los necesarios para el diagnstico del episodio depresivo mayor, y
poco deterioro del funcionamiento laboral o de las actividades sociales habituales o las relaciones
interpersonales.
2. Moderado. Sntomas de incapacidad funcional entre leve y grave.
3. Grave sin sntomas psicticos. Varios sntomas adems de los necesarios para establecer el diagnstico, y
sntomas que interfieren marcadamente en el funcionamiento laboral o en las actividades sociales
habituales o las relaciones inter-personales.
4. Grave con sntomas psicticos. Delirios o alucinaciones. Si fuera posible especificar si los sntomas
psicticos son congruentes o incongruentes con el estado de nimo. Los delirios congruentes se refieren a
temas tpicos asociados al nimo depresivo, como la inadecuacin personal, la culpa, la inutilidad, la
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enfermedad, la muerte, etc. Los delirios incongruentes tienen contenidos no relacionados con los temas
depresivos tpicos (p.ej., delirios de persecucin, insercin del pensamiento, ideas delirantes de control,
etc.).
5. En remisin parcial. Estn presentes algunos sntomas del episodio depresivo mayor pero ya no se
cumplen totalmente los criterios o, aunque han desparecido los sntomas, an no han pasado al menos 2
meses desde que finaliz el episodio depresivo mayor.
6. En remisin total. Durante los 2 ltimos meses no ha habido signos o sntomas significativos de la
alteracin.
Resaltar que segn esta escala, la gravedad viene dada ms por el ajuste psicosocial del sujeto que por la
intensidad de los sntomas en s. Un aspecto de gran importancia histrica y clnica son las depresiones
melanclicas, que se dan cuando concurren una serie de sntomas:

Aunque este subtipo est incluido en todos los sistemas diagnsticos, hay dudas de su validez. El patrn de
melancola no implica mayor gravedad ni causa diferente, solo un mayor componente de sntomas
vegetativos y anhedonia.
Recordad que un episodio no es una categora diagnostica, a pesar de ser la pieza clave de estos
trastornos. Las categoras diagnosticas son Trastorno depresivo mayor, Distimia y Trastorno depresivo no
especificado en otro lugar.
2. TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (TDM)
Aparece por primera vez en el DSM-III, se emplea para describir a una persona que presenta un episodio
depresivo mayor y adems cumple una serie de condiciones adicionales:
a) nunca ha tenido un episodio de mana o de hipomana (en cuyo caso estaramos frente a un caso de
Trastorno bipolar), y
b) no se trata de un caso de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, u otro trastorno psictico, es decir,
no se trata de un problema jerrquicamente superior a los trastornos del estado de nimo.
Solo se pueden diagnosticar dos tipos de trastorno depresivo: TDM de Episodio nico (cuando es el primer
episodio en la vida) y TDM de Episodio recurrente (cuando ha habido al menos otro episodio depresivo). Asi
se fuerza al clnico a evaluar si el episodio es de nueva aparicin o no.
3. DISTIMIA
Se trata de estados depresivos muy prolongados, casi crnicos, que, sin llegar a cumplir todos los criterios
del episodio depresivo mayor, tienen bastantes sntomas depresivos. Hay cuadros en los que, en un
determinado tiempo, la distimia se agrava y el paciente llega a cumplir los requisitos de depresivo mayor,
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en esos casos se emplea el trmino de depresin doble; aunque no est incluida en ningn sistema de
diagnstico oficial.
Los distmicos vendran a mostrar unos sntomas similares a los depresivos mayores, pero menos graves,
mas sostenidos en el tiempo y rara vez requieren hospitalizacin.
Se caracteriza por el estado de nimo triste, prcticamente diario y durante un periodo mayor a 2 aos. El
resto de criterios estn en esta tabla:
Tabla 9.5. Criterios DSM-IV-TR para el diagnstico del trastorno distmico
A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da, manifestado por el sujeto u observado por los
dems durante al menos 2 aos. Nota: en los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la
duracin debe ser de al menos 1 ao.
B. Mientras est depresivo, presencia de 2 (o ms) de los siguientes sntomas:
(1) Prdida o aumento de apetito
(2) Insomnio o hipersomnia
(3) Falta de energa o fatiga
(4) Baja autoestima
(5) Dificultades para concentrarse o tomar decisiones
(6) Sentimientos de desesperanza
C. Durante el periodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, la persona no ha estado libre de
sntomas de los criterios A y B durante ms de dos meses seguidos.
D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la alteracin (1 ao para nios
y adolescentes). Es decir, la alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor
crnico, o un trastorno depresivo mayor, en remisin parcial.
Nota: Antes de la aparicin del trastorno distmico, pudo haber un episodio depresivo mayor que ha remitido
totalmente (no hay signos o sntomas significativos durante 2 meses). Adems, tras los 2 aos iniciales (1 ao en
nios y adolescentes) del trastorno distmico, puede haber episodios superpuestos de trastorno depresivo mayor,
en cuyo caso pueden establecerse ambos diagnsticos si se cumplen los criterios de una episodio depresivo
mayor.

Hay que excluir otras opciones, como que el paciente hubiera pasado por un trastorno depresivo mayor y
aunque haya mejorado no se recupere del todo, que se tratara de un caso de remisin parcial de dicho
trastorno y no de distmia. Aunque no hay muchos datos sobre las diferencias entre la edad de inicio,
parece que el grupo de inicio temprano sea ms homogneo que el tardo.
4. TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO
Es un cajn de sastre que permite englobar los trastornos depresivos que no se ajusten a las otras dos
categoras disponibles. Aunque es muy especfica, el DSM-IV incluye ejemplos concretos para intentar
aclarar su composicin:
a) Trastorno disfrico premenstrual: sntomas depresivos casi sistemticos que se dan durante la ltima
semana del ciclo menstrual y que remiten en los primeros das de la menstruacin.
b) Depresin pospsictica en la esquizofrenia: con este ejemplo de depresin, el DSM-IV es sensible a un
frecuente curso de las esquizofrenias: la aparicin de un episodio depresivo mayor durante la fase residual
de los episodios esquizofrnicos.
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c) Depresin menor: trastorno en el que se cumplen las 2 semanas requeridas de sntomas para el episodio
depresivo mayor, pero sin embargo se dan menos de los cinco sntomas requeridos para este diagnstico.
d) Trastorno depresivo breve recurrente: un trastorno caracterizado por la presencia de cortos episodios
depresivos -una duracin de entre 2 das y 2 semanas- producindose al menos una vez al mes durante 12
meses.
C. CURSO
1. Depresin mayor
El curso del TDM es muy variable interindividualmente. La mayor parte acaban recuperndose en 1 o 2
aos, pero aproximadamente un 15% tendr un curso crnico (2 aos o ms) y el 10% seguir deprimido 5
aos despus.
CURSO

CARACTERISTICAS

Respuesta al tratamiento

Reduccin de ms de un 50% de la gravedad de sntomas respecto a la Lnea Base.

Remisin parcial

Sntomas menores pero an presentes. Ya no se cumplen criterios diagnsticos.

Han transcurrido menos de 2 meses desde el ltimo episodio

Remisin total

Cese de sntomas significativos durante al menos los 2 meses ltimos. No se

cumplen criterios diagnsticos

Recuperacin

Remisin mantenida durante >6 meses. Retorno a funcionamiento normal. No se

cumplen criterios diagnsticos.

Recada

Reaparicin de sintomatologa depresiva durante el perodo de remisin.

Recurrencia

Aparicin de sntomas de un nuevo episodio

Cronicidad

Criterios diagnsticos plenos mantenidos durante ms de 2 aos seguidos.

Los datos sobre recadas y recurrencias parecen indicar que las personas que tienden a la cronificacin son
aquellas que han tardado mucho en buscar tratamiento; una edad avanzada de inicio del episodio y un
nivel socioeconmico bajo tambin son predictores de mal pronstico. Cuantos ms episodios tiene el
paciente y ms tarda la edad de aparicin, los episodios de depresin-no depresin se van acortando.
Aproximadamente entre un 50 y un 85% de las personas que buscan tratamiento presentaran al menos
otro episodio depresivo en el curso de su vida e incluso en el 40% de los casos habr tres o ms episodios
depresivos. El mayor riesgo de recadas est en los primeros meses despus de recuperarse de un episodio
depresivo, y disminuye su probabilidad segn pasa el tiempo. Normalmente los primeros episodios tienen
una duracin menor. La edad modal de inicio del TDM est entre los 25-35 aos, y cunto ms precoz el
inicio, parece que hay ms posibilidad de recurrencias.
La existencia de episodios depresivos previos aumenta la probabilidad de recada. Tambin tienen peor
pronstico las secundarias (ligadas a cuadros fsicos o mentales) que las primarias. Los casos con sntomas
psicticos se recuperan ms lentamente, aunque a largo plazo la tasa de recuperacin es similar.
Sensibilizacin y kindling
Cuantos ms episodios se dan, stos parecen ms autnomos y menos ligados a estresores, lo que se
conoce como kindlink o sensibilizacin: cantidades cada vez ms pequeas de estresores pueden disparar
reacciones de una intensidad comparable. Cada episodio nuevo implica un agravamiento y empeoramiento
del paciente en muchos aspectos de su vida, y una mayor necesidad asistencial.

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2. Distimia
Por definicin la distimia se diagnostica como un cuadro de persistencia prolongada, por tanto los datos de
recuperacin son peores que los de la depresin (alrededor de un 40% mientas que en TDM es un 75%).
Los pacientes con depresiones dobles se recuperan antes que los del TDM, pero las recadas son ms
rpidas, es decir sus mejoras son transitorias.
D. EPIDEMIOLOGA
1. TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
En los 80 se dieron cuenta que la depresin es ms frecuente de lo que pensaban. Alrededor de un 5% de
la poblacin adulta ha presentado o presentar un episodio de depresin mayor en su vida. En Europa se
ha realizado un estudio basado en el DSM-IV, separando los datos de Espaa, y la prevalencia de depresin
y distimia en un tiempo de 12 meses es del 4,2% de la poblacin, mientras que si tomamos el conjunto de
la vida la prevalencia es del 14%. En todos los casos las cifras de mujeres duplican casi a las de hombres.
Esa gran diferencia sexual podra ser un indicio de la existencia de factores genticos contribuyentes a la
manifestacin del trastorno, o reflejar la existencia de tempranas diferencias educativas en nios y nias.
Es posible que, en comparacin con dcadas anteriores, las tasas de depresin estn ascendiendo (a la par
que otros problemas como abuso de sustancias o suicidios) especialmente en los grupos de edad ms
jvenes. Tambin en stos las diferencias entre sexo se van acortando por aumento de la depresin
masculina. El nivel socioeconmico no tiene relevancia en las tasas de depresin clnica, aunque si se
triplican en muestras de personas en paro laborar o cobrando un subsidio. El TDM es hasta dos veces ms
frecuente en zonas urbanas que rurales.
El riesgo de padecer TDM es mayor en jvenes adultos (25-44 aos) y luego disminuye. Los
acontecimientos estresantes y la historia de depresin en los progenitores es otro factor de riesgo.
2. DISTIMIA
Aproximadamente un 3% de la poblacin ha presentado alguna vez un periodo distmico, aunque varan los
datos segn los estudios. Tambin afecta en mayor medida a las mujeres, y es ms frecuente en grupos de
mayor edad. De nuevo el nivel socioeconmico no afecta a las tasas. Tanto en el TDM como en la distimia,
se da un riesgo de prcticamente el doble en solteros que en casados, y tambin es el doble de frecuente
en el mbito urbano que el rural. La edad de inicio suele ser ms temprana que en la depresin mayor,
incluso en la infancia o la adolescencia.

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5. TRASTORNOS BIPOLARES
A. SNTOMAS DE LA MANA
En su forma ms leve la mana es, en parte, lo contrario a la depresin. Cuando empieza a ser preocupante
clnicamente, esto ya no es as. Aunque hay casos en los que un estado de alegra desbordante inunda al
paciente, en la mayora se mezclan estados de irascibilidad, a veces explosiva y furiosa junto a una
frentica actividad. La caracterstica fundamental de la mana es la expansividad anmica y cognitiva.
Las personas afectas de ese trastorno estn imbuidas de una sensacin de bienestar y omnipotencia. Son ms
productivas de lo normal en ellas y ms apasionadas. Pero estos das felices duran poco. Pronto la rapidez de
pensamiento se convierte en pensamiento apresurado y atropellado. La sexualidad y en general el nivel de energa
aumenta y el razonamiento se deteriora. Se formulan planes grandiosos. Cuando la persona maniaca se enfrenta a
la resistencia y objeciones de los dems, se vuelve irritable, hostil, paranoide, agresiva y, a veces, psictica ()

Por tanto, adems de los sntomas opuestos a la depresin como la euforia, tambin se dan sntomas
tpicos de los estados depresivos, como problemas del sueo o de apetito. Los sntomas se agrupan as:
a) Sntomas anmicos: los pacientes estn irascibles, eufricos pero irritables, suspicaces, con
hiperactividad general. A veces desemboca en una hostilidad manifiesta, conductas destructivas y
tendencias paranoides. Se sienten muy bien, por eso no entienden que otros quieran restringir ese
estado: es uno de los pocos cuadros psicolgicos egosintnicos, e decir que el paciente no sufre por sus
sntomas.
b) Sntomas motivacionales y conductuales: Se da un estado de energa aparentemente inagotable y
desbordante para los dems. Puede llegar a estar semanas sin apenas dormir, haciendo planes y proyectos
gigantescos. El paciente suele hablar sin parar (logorrea) y tiene la sensacin de que sus pensamientos van
ms deprisa de lo que puede expresar (fuga de ideas). La conducta est muy alterada, con un pobre
control de impulsos que puede llevar a cometer imprudencias de muchos tipos. Una persona en una fase
manaca tiende a prestar poca atencin a su aspecto, dando una imagen descuidada.
c) Sntomas cognitivos: Los procesos cognitivos en la mana se caracterizan por su extraordinaria
aceleracin. Cambia de un tema a otro, fluctuando su foco de inters en cuestin de segundos. Puede
darse habla incoherente. Pueden aparecer fantasas o ideas delirantes (como delirios de grandeza o de
parentesco). Se han observado ideas irracionales, relacionadas con las propias capacidades, autoestima
exagerada y una escasa capacidad para valorar las consecuencias de los propios actos.
d) Sntomas fsicos: La hiperactivacin general se manifiesta tambin en problemas de sueo, aumento de
apetito y un aumento exagerado del umbral de la fatiga fsica
e) Sntomas interpersonales: Aunque no tienen valor diagnstico, si son importantes para el manejo clnico
del trastorno. Las relaciones son muy difciles en una fase de mana, ya que los pacientes se vuelven
entrometidos, polemistas, ofensivos, controladores y sobre todo- tienen una gran resistencia a que se les
contradiga o se les haga ver lo malo de su conducta. Pueden producirse ocasionalmente agresiones ante
quien intenta limitarles. Como se da una alta recurrencia de episodios, las relaciones (sobre todo las
familiares) suelen estar muy afectadas.
En cuanto a los nios, el DSM-IV no plantea diferencias diagnsticas, pero se discute si se han de emplear
los mismos criterios, la misma duracin de sntomas e incluso los mismos sntomas. En nios los episodios
suelen tener un inicio ms brusco y una duracin menor, durando a veces unas pocas horas y con cambios
incluso varias veces al da.

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B. CLASIFICACIN Y CUADRO CLNICO

La mana tambin puede entenderse como el extremo de un continuo con diferentes grados de exaltacin,
que va desde los estados normales de felicidad y gozo, hasta las formas hipomanacas y manacas que
incluso pueden tener caractersticas psicticas.
De las diferentes combinaciones entre el episodio manaco y el episodio hipomanaco resultan cuatro
grandes tipos de trastornos bipolares: Bipolar I, Bipolar II, ciclotimia y trastorno bipolar no especificado.

Aunque por definicin la hipomana es una forma menos grave que la mana, sus criterios diagnsticos
hasta el DSM-IV siempre han sido confusos. En cuanto a la gravedad de la mana, se dan estas pautas:
1. Ligero. Pocos sntomas mas que los requeridos para el diagnostico.
2. Moderado. Gran incremento en actividad o juicio deteriorado.
3. Grave no psictico. Requiere supervisin continua para evitar dao propio o a otros.
4. Grave, psictico. Presencia de delirios o alucinaciones en los que se debe sealar, si es posible, si son
congruentes con el estado de nimo (como delirios de grandeza) o incongruentes (como de persecucin)
5. En remisin parcial. Los criterios completos se cumplieron en el pasado, pero no ahora; solo
permanecen algunos signos o sntomas.
6. En remisin total. Los criterios completos se cumplieron en el pasado, pero no hay sntomas en los
ltimos 6 meses.
1. TRASTORNOS BIPOLARES I Y II
Los bipolares I son personas que presentan o han presentado alguna vez un episodio manaco, de duracin
de al menos una semana o una hospitalizacin debida al mismo. Se pueden dar estados manacos,
depresivos, hipomanacos o una mezcla de componentes depresivos y manacos (mixto), distinguiendo as
los subtipos de bipolar I. Si nunca se dio un estado depresivo se denomina bipolar I de episodio manaco
nico.

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Los bipolares II son personas que, habiendo padecido episodios depresivos hipomanacos, nunca han
sufrido un episodio completo de mana. Son pacientes de menos gravedad y sin deterioro significativo del
funcionamiento. La mayor parte de TBII mantienen ese diagnstico, solo evolucionan hacia TBI un 10%.
La aparicin de episodios manacos puede ser lenta y progresiva. Los pacientes bipolares presentan ms
episodios afectivos a lo largo de la vida (una media de 8) que los unipolares por la naturaleza del trastorno,
con episodios de menor duracin (unos 4 meses cada uno). La duracin del episodio manaco o depresivo
no depende de la gravedad de los sntomas presentes en ste.
2. CICLOTIMIA
Se da con cierta frecuencia en pacientes psiquitricos ambulatorios, se caracteriza por un patrn
semejante a los TB pero con una sintomatologa menos grave y ms continuada a lo largo del tiempo. Es
posible que no sea una entidad diferente al TB, sino una forma menos grave de ste, por eso est desde el
DSM-III en esta categora.
Tabla 9.13 Caractersticas bsicas de la ciclotimia segn el DSM-IV-TR
TRASTORNO CICLOTMICO (DSM-IV-TR)
A. Numerosos perodos con sntomas hipomanacos (vase la Tabla 9.12) y numerosos perodos con estado de
nimo deprimido o prdida de placer (pero sin llegar nunca a satisfacer los criterios de Episodio depresivo mayor)
durante al menos 2 AOS.
B. Durante esos dos aos no ha habido un perodo de ms de 2 MESES libre de los sntomas de A.
C. Nunca se han cumplido criterios de Episodio depresivo mayor.
D. En los 2 primeros aos del trastorno no ha existido un episodio manaco.
E. Los sntomas de A no son explicables por un trastorno psictico como Esquizofrenia o Trastorno delirante.
F. No debido a medicamentos, drogas o a una condicin mdica general.

Normalmente un paciente ciclotmico presenta periodos breves (entre 2 y 6 das) con depresin y euforia
alternantes. Tambin existe un equilibrio entre los sntomas depresivos e hipomanacos, aunque en
algunos pacientes pueden predominar unos sobre otros ms frecuentemente, los de depresin-. Existe la
hiptesis de que con un trastorno ciclotmico previo, hay un riesgo mayor de tener un cuadro bipolar pleno
o ms intenso, pero no hay datos para confirmarlo de momento.

C. CURSO
1. TRASTORNOS BIPOLARES
Tienen un claro curso ms recurrente que los trastornos depresivos, de media lo habitual es que un
paciente sufra 8 o 9 episodios de mana o depresin a lo largo de su vida. Los frmacos pueden ayudar a
estabilizar al paciente pero no garantizan su recuperacin.
La mayora de pacientes casi nunca est absolutamente libre de sntomas entre episodios, muestran
sntomas residuales por debajo del umbral de diagnstico, ms del tipo depresivo que manaco. El riesgo
de recadas aumenta con la edad del paciente, probablemente porque los intervalos asintomticos se
vuelven cada vez ms cortos. El propio curso del trastorno es tambin un factor de riesgo: cuando ms
larga es la historia previa de episodios y mayor el n de stos, hay ms riesgo de recada. Poco despus de
salir de un episodio es cuando hay un riesgo menor.

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La cronicidad es bastante alta: entre un 15 y un 53%. Los episodios mixtos (mezcla de sntomas depresivos
y manacos) son los que tienen una recuperacin ms lenta. Sin embargo con el episodio manaco la
velocidad de recuperacin es ms rpida (la mitad se recupera en unas 5 semanas; si es depresivo en 9 y si
es mixto en 14).
El inicio del TB puede darse a cualquier edad, lo ms frecuente es que sea entre los 20 y 25 aos.
Normalmente el episodio aparece de forma aguda: en cuestin de das o semanas. La duracin como ya
dijimos es muy variable, a veces duran das y a veces meses. Su duracin se ha reducido desde que
contamos con medicamentos efectivos, an as la duracin de los episodios depresivos suele ser mayor
que la de los episodios manacos.
2. CICLOTIMIA
La edad normal de comienzo es en la adolescencia o el principio de la vida adulta. Por la definicin del
cuadro, su curso es crnico, y uno de cada tres pacientes desarrolla en algn momento un trastorno mayor
(sea depresivo o sea bipolar)

D. EPIDEMIOLOGA
Los porcentajes de prevalencia vital oscilan entre un 02 y un 12% en la poblacin general, normalmente
se afirma que es de un 1%. Estos son datos para TBI, no hay apenas estudios de TBII o ciclotimia, que si se
tuvieran en cuenta tendramos cifras superiores. En dos estudios, contando con los tres trastornos, se
estiman una prevalencia vital del 39% para los TBI y TBII y del 42% para la ciclotimia. De todas formas por
la propia discrepancia de lo que define y engloba el trmino bipolar, las cifras varan segn se incluyen ms
o menos cuadros considerados as.
Hay pocos estudios sobre la incidencia, datos britnicos apuntan que la incidencia anual sera tres casos
nuevos por cada 10.000 habitantes. Afectan por igual a hombres y mujeres, a diferencia de lo que ocurre
con los trastornos depresivos, aunque ellas informan de ms episodios depresivos que los hombres, y por
tanto tienen ms probabilidad de ser diagnosticadas TBII. Como ya citamos antes, ciertos autores afirman
que las personas con tendencias ciclotmicas tienen ms riesgo de desarrollar trastornos bipolares, pero
an no hay estudios que lo confirmen.
Aunque la edad de comienzo de los TB est de media entre los 20-25 aos, un 25% se diagnostica antes de
los 17. Cuando ms precoz sea la aparicin del TB, ms probable es su asociacin a un peor
funcionamiento psicosocial, as como a tener una ciclacin rpida en la edad adulta (4 o ms episodios
afectivos anuales).
En el caso de las mujeres, se ha hallado que en el 30% de los casos, el primer episodio manaco o depresivo
de su TB se daba durante el embarazo o el posparto. De todas formas el factor de riesgo ms consistente
hasta la fecha es el tener antecedentes familiares con este trastorno. Las tasas de prevalencia son mucho
mayores entre familiares de los pacientes. En TB, aparecen en el 50% de los familiares de primera lnea
otros TB o depresivos; mientras que en los familiares de depresivos es mayor el riesgo de ese mismo
cuadro, pero no de bipolaridad.
Los datos indican que no hay diferencias en funcin del nivel socioeconmico, pero si se confirman
mayores tasas en solteros y divorciados que en casados.

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