RECOGIDA DE DATOS

ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES
CEIP CAMPANAR

Jolly Phonics Ed. Infantil

Exprsa-T (Teatro y expresin corporal)
Little Chefs
Fecha alta: ___ / ___ / 20__
DATOS DEL ALUMNO/A
Nombre completo

Curso

Nombre Madre

Telfono

Nombre Padre

Telfono

E-mail contacto
Necesidades
Educativas
Especiales
Alergias e
intolerncias

Observaciones

AUTORIZACIN FOTOS/VDEO
La Ley del Menor, en sintona con la Ley Orgnica de Proteccin de Datos de carcter personal, no permite la utilizacin de
fotografas u otros medios de reproduccin de imagen de los alumnos/as menores de edad sin el consentimiento previo de sus
representantes legales. Es por ello que la firma de la presente autorizacin nos es necesaria como consentimiento para poder
incluir la imagen de los pequeos en cualquier recurso y soporte de las actividades y talleres que vamos a desarrollar (fotos de
grupo, presentaciones a familias, etc.) El material fotogrfico ser de uso interno entre COLEVISA y las familias y no ser publicado
en ninguna red social o plataforma pblica sin consentimiento especfico expreso. La presente autorizacin podr revocarse
mediante escrito dirigido a COLEVISA, Avda. 1 de Mayo 46100 Burjassot

Autorizo

NO Autorizo

AUTORIZACIONES RECOGIDA
Datos
Madre/Tutora
Datos
Padre/Tutor
Datos
autorizado 1
Datos
Autorizado 2
Datos
Autorizado 3

DNI
DNI
DNI
DNI
DNI

DATOS CLIENTE
Titular de la C/C
DNI

SI

Socio de AMPA (SI/NO)

NO
DOMICILIACIN BANCARIA

Autorizo el pago a COLEVISA (Comedores Levantinos Isabel) en la siguiente Cuenta Bancaria:

IBAN

ENTIDAD

SUCURSAL

D.C.

NMERO DE CUENTA

Como prueba de mi conformidad, firmo la presente en ______________________ a ___ de __________________de

201_.

(Firma)

CONSIDERACIONES IMPORTANTES
Las autorizaciones de recogida debern contar con todos los datos (nombre completo y DNI) para poder ser
efectivas al igual que ser necesaria la firma del padre/madre/tutor/a en la presente inscripcin.
El importe del servicio se encuentra prorrateado en partes iguales entre los 8 meses del curso (Octubre a Mayo)
teniendo en cuenta las vacaciones escolares correspondientes al curso 2016/17, de forma que la mensualidad ser la
misma durante estos 8 meses.
El recibo de la mensualidad de la/s actividad/es se girar antes del da 5 de cada mes. En caso de devolucin se
aplicarn 9 en concepto de gastos.
Las modificaciones en la matrcula debern realizarse antes del da 20 del mes anterior al que sern efectivas. En
caso de disminucin y/o baja no se reembolsarn los importes anteriores a la notificacin.

Autorizo a COLEVISA. a que los datos personales que aparecen en este documento sean incorporados a un
fichero automatizado, teniendo por objeto la adecuada organizacin y prestacin de las actividades
desarrolladas por esta Entidad. De conformidad con la Ley Orgnica 15/1999 de 13 de diciembre, de Proteccin
de Datos de Carcter Personal, los titulares de los datos pueden ejercitar gratuitamente los derechos de
acceso, cancelacin y rectificacin contactando por correo ordinario dirigindose por escrito a COLEVISA a la
direccin Avda. 1 Mayo esq. C/ Bailn 46100 Burjassot.

Firma padre/madre/tutor:

+ INFO:
actividades@colevisa.com 650 104 028