Dolor plvico

Generalidades
Es un dolor que se produce en la parte baja del abdomen y la pelvis. La etiologa
de la fuente del dolor plvico es diversa y puede complicarse o concurrir con
sntomas (similares) de origen gastrointestinal, urolgico, musculoesqueltico o
psicolgicos.
Puede irradiarse a la espalda baja, nalgas o muslos.
En los centros de atencin primaria, 39% de las mujeres acuden por dolor
plvico. 16% de todas las mujeres han tenido dolor plvico en algn momento.
El dolor plvico se puede clasificar en 3 tipos de acuerdo a su presentacin:
Dolor plvico agudo
El dolor plvico agudo se caracteriza por ser de origen rpido y repentino, de
rpido ascenso en su intensidad y de corta duracin. Frecuentemente est
asociado a signos vitales inestables y anormalidades obvias al examen fsico y
exmenes de laboratorio.
Su valoracin oportuna, guiada por sistemas (reproductivo, gastrointestinal,
urinario) o por su presentacin patolgica (infeccin, obstruccin, torsin,
ruptura, neoplasma, relacionados al embarazo), asegurara un diagnostico y
tratamiento efectivo.
o Se acompaa frecuentemente a reflejos autonmicos, como nausea, mesis,
diaforesis y ansiedad.
o Se asocia a signos propios de patologas inflamatorias o infecciosas, como
fiebre y leucocitosis.
o Involucra mediadores de la inflamacin presentes en grandes concentraciones
como resultado de una infeccin, isquemia o irritacin qumica.
Si se trata de forma inadecuada y llega a ser repetitiva, puede tornarse en un
proceso neurognico inflamatorio crnico, que da como resultado hiperalgesia y

alodinia, por alteraciones en la va neural y que finalmente podran conducir a un

dolor plvico crnico.
Dolor plvico crnico
Se ha definido como el dolor plvico que tiene ms de 6 meses de duracin,
localizado anatmicamente en la pelvis y lo suficientemente severo como para
causar discapacidad o que requiera atencin medica.
Es debilitante y puede afectar todos los aspectos fsicos y psicosociales. La
presentacin patofisiolgia y sintomatolgica es caracterizada por alteraciones
neurolgicas, psicolgicas y del comportamiento. A raz de la innervacin
compartida e interconexiones funcionales entre las vsceras plvicas, estructuras
somticas y el sistema nervioso central, generalmente ms de un sistema est
involucrado.
A nivel personal, el dolor plvico crnico lleva a aos de discapacidad y
sufrimiento, con prdidas de empleo, discordias maritales, divorcios y numerosos
efectos adversos e insatisfactorias desventuras mdicas.
o No hay presencia de reflejos autonmicos obvios.
o No hay signos de inflamacin o infeccin.
o La etiologa precisa del dolor plvico crnico se desconoce.
o Hay respuestas fisiolgicas, afectivas y conductuales.
Epidemiologa
o Se estima que el dolor plvico crnico cuenta como el 10% de todas las
consultas ginecolgicas.
o Es la indicacin para el 12% de todas las histerectomas y cerca del 40% de las
laparoscopias diagnosticas.
o Se estima que su prevalencia es de 3,8% en mujeres entre 15-75 aos, que es
mayor que la prevalencia de migraa (2,1%) y es similar a la de asma (3,7% o
dolor lumbar (4,1%).

Dolor plvico cclico

Se refiere a un dolor que tiene un periodo definido asociado al ciclo menstrual.
(Propio de la dismenorrea).
EXAMEN FISICO EN DOLOR PELVICO CRNICO
Un examen fsico completo debe ser realizado, con especial atencin
dirigida a las reas abdominales y lumbosacra, genitales externos y los
rganos internos a travs de la vagina, mediante un examen
monomanual y bimanual y el examen rectovaginal. Un objetivo
importante del examen es detectar, en la medida en posible, los lugares
anatmicos exactos con las zonas de dolor. Esto mediante la palpacin.
Para simplificar, el examen se divide en: 1) paciente de pie, 2) paciente
sentado, 3) en posicin supina, y 4) en posicin de litotoma. Sern
revisados nicamente posicin supina, litotoma y de forma breve
posicin de pie.
1 Posicin de pie: Estando de pie, el paciente debe ser
examinado para hernias, tanto abdominal (inguinal y femoral) y
plvica (cistocele y enterocele).
2 Posicin supina: en esta posicin la Incapacidad para bajar
las piernas completamente sin arquear la espalda baja sugiere
debilidad abdominal y rigidez de la columna lumbar. flexin
activa de la pierna, la rodilla al pecho, se puede hacer para
compensar la disfuncin de espalda baja, el dolor de espalda y
debilidad de msculos abdominales.
Los Signos obturador y psoas son tambin a menudo til para buscar
acortamiento, disfuncin, o espasmo del obturador o msculos iliopsoas
o fascia.
Estando en esta posicin Se le debe pedir al paciente que seale el rea
de dolor y luego se debe palpar alrededor y finalmente en la zona de
mximo dolor. La palpacin inicialmente debe ser superficial, buscando
hiperestesias o hipersensibilidad ( hiperalgesia ) de la piel y de
comprobar reflejos abdominales superficiales .la palpacin de un punto
doloroso me permite evidenciar
puntos gatillo (miofascial) para
diferenciar sensibilidad de la pared abdominal del dolor visceral se
realiza la prueba de carnett. En esta prueba, el paciente tensa
voluntariamente los msculos abdominales, que se realiza fcilmente

por tener la cabeza o piernas levantadas; Si se aumenta el dolor, que

sugiere que el dolor es de origen miofascial. Si el dolor disminuye o sin
cambios, sugiere que el dolor no es de origen miofascial sino de origen
visceral.
El dolor miofascial puede ser debido a la tensin muscular, el
atrapamiento del nervio, miositis viral, a un trauma, la rotura de la
arteria epigstrica, o una hernia de la pared abdominal, as como puntos
gatillo miofascial. Puede valer la pena el bloqueo de los puntos gatillo de
la pared abdominal antes de realizar el examen plvico.
Cicatrices quirrgicas debern notificarse y palpan en busca de defectos
y hernias
La snfisis pbica debe ser palpada en busca de dolor, inflamacin del
musculo recto del abdomen, o lesin en su insercin fascial, ostetis
pubis, u osteomielitis.
3 Posicin de litotoma: La inspeccin visual de los genitales
externos se debe realizar, sealando enrojecimiento,
supuracin, absceso formacin, excoriacin, fstulas, fisuras,
ulceraciones, cambios de pigmentacin, condilomas, cambios
atrficos o signos de trauma. Pruebas sensoriales as como
reflejos bulbocarvenoso (se pellizca el cltoris mientras se
examina la regin anal, la respuesta es positiva si hay
contraccin sbita del esfnter anal al palpar el cltoris) y guio
anal (contraccin del esfnter externo anal al palpar la piel
perianal). Un hisopo de algodn puede ser utilizados para
evaluar la sensibilidad localizada de vestbulo vulvar. Tambin
se deben buscar puntos gatillo mediante la palpacin de rea
vulvar.
El examen con espculo tradicional se hace por completo mediante
inspeccin visual y para obtener bacteriolgicas y citolgicas. Tambin,
un hisopo con punta de algodn deben ser utilizados para evaluar el
orificio cervical y la regin paracervical y tejidos del cuello uterino.
La parte manual de la exploracin plvica se debe iniciar siempre con
un solo dedo (el ndice), primero, observando cualquier sensibilidad del
introito o espasmo sugiriendo vaginismo. A continuacin, los msculos
elevadores del ano se palpan directamente para evaluar tono y
sensibilidad; normalmente este palpacin causa slo una sensacin de

presin, pero en pacientes con dolor del piso plvico puede causar dolor
consistente.
El dolor del piso plvico puede ser un problema primario o puede ser
secundario a otras enfermedades tales como la cistitis intersticial o la
endometriosis. Los msculos piriforme, coccgeo y obturador interno
deben palparse suavemente de forma bilateral, buscando sensibilidad
que reproduce el dolor del paciente. Los msculos piriformes son algo
ms difciles de palpar que los elevadores. El tacto rectal puede permitir
una evaluacin ms fcil que el examen vaginal. Mantener la rodilla del
paciente lateralmente en el mismo lado que se examina, puede hacer
que el msculo se palpe ms fcilmente y si existe exquisita sensibilidad
del msculo, si hay espasmo o mialgia por tensin, implica un sndrome
del piriforme.
La cara anterior de la vagina, la uretra, y reas trigonales hay que
palparlas suavemente para evaluar cualquier rea de sensibilidad,
induracin, descarga o engrosamiento sugestiva de uretritis crnica,
sndrome uretral crnica, divertculo uretral, quiste de la pared vaginal,
trigonitis o cistitis intersticial.
La palpacin ms profunda del cuello del tero, zonas paracervicales y
fondos de saco vaginales debe hacerse con un solo dedo para evaluar
sensibilidad o puntos gatillo sugestivos de problemas tales como
traumatismo cervical repetido (por lo general por relacin sexual),
infeccin plvica, endometriosis. El tero debe ser comprimido contra el
sacro para evaluar sensibilidad uterina, lo que puede ser consistente con
enfermedades tales como la adenomiosis, sndrome de congestin
plvica, infeccin plvica, o el sndrome premenstrual. Un tero que es
inmvil y fijo en posicin, especialmente una retroflexin, puede sugerir
la endometriosis o las adherencias.
El coxis tambin debe palparse con un dedo, y se debe hacer un
intento para moverlo 30 o menos. Esto puede ser ms fcil de evaluar
durante el examen rectovaginal. Normalmente, el coxis mueve 30 sin
provocar dolor, pero en pacientes con coxigodinia este movimiento
provoca dolor.
El rea ureteral y anexial tambin deben palparse.

El examen bimanual puede ser menos sensible, ya que implica la

estimulacin de todas las capas de la pared abdominal, el peritoneo
parietal, y el rgano o los rganos palpados monomanual.
Por ultimo debe realizarse tacto rectal o rectovaginal; marcado malestar
con tacto rectal a menudo acompaa el sndrome del intestino irritable o
estreimiento crnico. El septo rectovaginal debe ser cuidadosamente
examinado para nodularidad y sensibilidad, lo que sugiere la
endometriosis, especialmente si se hace mientras el paciente est
menstruando.
Salpingo-ooforitis subaguda. (PID cronica)
Definicin
La salpingo-ooforitis es la inflamacin de los anexos uterinos: las tubas y los
ovarios.
La salpingo-ooforitis se presenta generalmente como una entidad aguda, que
forma parte de la EPI (enfermedad plvica inflamatoria); es causada por
agentes infecciosos, en especial la C trachomatis and N gonorrhoeae que
ascienden por la vagina hasta los anexos causando inflamacin.
En su fase aguda la salpingoooforitis se presenta con sntomas de irritacin
peritoneal, dolor intenso incapacitante que se exacerba con el movimiento,
fiebre, dolor intenso a la palpacin, adems de leucorrea ftida y purulenta.
La SOFS causada por N. gonorrhoeae se presenta generalmente con una
sintomatologa ms aguda y florida, lo cual obliga a la paciente a consultar y
facilita el diagnstico temprano, sin embargo las SOOFS causadas por Clamidia
y otros microorganismos como Actinomices y Tuberculosis pueden ser menos
sintomticas y causar leves molestias intermitentes, por lo cual la paciente
difcilmente consultara, y la sospecha diagnostica ser ms tarda, mientras se
cronifica el proceso inflamatorio.
Salpingooforitis subaguda
La salpingo-oforitis subaguda se produce cuando las infecciones anexiales no
se tratan correctamente, o en las infecciones con manifestaciones atpicas que
no se expresan con sntomas intensos por lo cual no se diagnostican
tempranamente, o en pacientes que no eliminan la infeccin en sus parejas,
por lo cual esta condicin se repite crnicamente.
La infeccin puede presentarse de manera moderada en cuestin de sntomas,
pero la inflamacin crnica se puede complicar con cicatrices, adherencias,
obstrucciones tubaricas, lo cual puede favorecer la colonizacin de otras
bacterias y exacerbar la inflamacin.
Diagnostico
SOSPECHA! Lo ms importante ante este tipo de dolor crnico, difuso e
intermitente es sospechar patologas infecciosas con presentaciones atpicas

leves, antes de calificarlo como un evento normal del ciclo menstrual, o como
una patologa conversiva.
Clnica: dolor plvico leve a moderado, con periodos de exacerbacin.
Cambios en las caractersticas del flujo.
Fiebre ocasional
Antecedente de infeccin vaginal mal tratada.
Hemograma: leucocitosis
Manejo
Puede tratarse mediante:
Manejo conservador: dilatacin cervical y antibiticos en un ciclio largo, de 6 a
8 semanas de atbs y esteroides (prednisona).
Manejo quirrgico: El manejo recomendado es la reseccin del tero, los
ovarios y las trompas.

Diagnstico diferencial ginecolgico cclico.

Remanente ovrico
En una paciente en edad reproductiva que ha tenido una salpingo-ooforectoma bilateral,
con histerectoma o con un sndrome sin histerectoma, refirindose a endometriosis severa
o enfermedad inflamatoria plvica, el dolor plvico crnico puede ser causado por un
sndrome de remanente ovrico. Este sndrome resulta de tejido cortical ovrico residual
que es dejado in situ despus de una diseccin difcil en un intento por realizar una
ooforectoma. Este tejido puede volverse encapsulado en adhesiones y resultar en quistes
dolorosos. A menudo, la paciente ha tenido mltiples operaciones plvicas con el tero y
sus anexos removidos secuencialmente. La ooforectoma laparoscpica, combinada con una
diseccin difcil, es un fuerte factor de riesgo. Es importante no confundir a este sndrome
con el sndrome de ovario residual, el cual resulta despus de una histerectoma en la cual
uno o ambos ovarios han sido dejados intactos. Si las adhesiones se desarrollan y
encapsulan a los ovarios, la expansin cclica de los ovarios puede resultar en dolor y, en
algunos casos, una masa dolorosa.
Sntomas
Las pacientes describen usualmente dolor plvico lateralizado, a menudo cclico con la
ovulacin o la fase ltea, es descrito como agudo y punzante, o como constante, sordo, y no
irradiado, posiblemente con sntomas genitourinarios o gastrointestinales asociados. Los
sntomas tienden a aparecer de 2 a 5 aos despus de la ooforectoma inicial. Una masa
dolorosa en la regin lateral de la pelvis es patognomnica. La paciente puede adems
reportar dispareunia profunda, estreimiento, o dolor en los flancos.
Diagnstico
La ultrasonografa usualmente confirma una masa con las caractersticas de tejido ovrico.
La precisin de la ultrasonografa puede mejorarse tratando a la paciente con un curso de 5

a 10 das de citrato de clomifeno (Clomid), 100 mg diarios, para estimular el desarrollo

folicular. En una paciente que ha tenido salpingo-ooforectoma bilateral y que no est
tomando terapia hormonal, las pruebas de estradiol y hormona folculo-estimulante (FSH)
revelan una imagen premenopusica caracterstica (FSH 40 mUI/ml y estradiol 30 pg/ml),
aunque en ocasiones el tejido ovrico remanente puede no estar lo suficientemente activo
para suprimir los niveles de FSH. La paciente puede tener un estado estrogenizado
persistente basado en la examinacin vulvar y vaginal y ausencia de sntomas
postmenopusicos como ondas de calor, sudoracin nocturna, y cambios de humor. Otras
pruebas potencialmente tiles para su diagnstico son la prueba de estimulacin con
agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, la radiografa con enema de bario, y
la tomografa computada.
Manejo
El tratamiento mdico inicial con danazol, progestinas a altas dosis, o anticonceptivos
orales usualmente producen resultados variables. Las pacientes usualmente experimentan
alivio del dolor con un agonista de la GnRH, aunque estos medicamentos son imprcticos
para la terapia a largo plazo. Aquellas que alcanzan el alivio con los agonistas de GnRH
tambin experimentan alivio con una subsecuente ciruga. La examinacin laparoscpica es
usualmente no productiva debido a que la masa ovrica puede ser no vista o a que las
adhesiones pueden prevenir un diagnstico preciso. La laparotoma es necesaria para su
tratamiento, y la ciruga correctiva tiende a ser ardua, a menudo involucrando de forma
inadvertida cistotomas, enterotomas, obstrucciones posoperatorias de intestino delgado, y
formacin de hematomas. La patologa quirrgica usualmente revela la presencia de tejido
ovrico, algunas veces con endometriosis, corpus lutea o quistes de folculo, y adhesiones
fibrosas. El citrato de clomifeno puede ser usado por 7 a 10 das antes de la ciruga para
inducir foliculognesis, permitiendo al tejido ovrico ser encontrado ms fcilmente.
CAUSAS NEUROLOGICAS Y MUSCULOESQUELETICAS DEL DOLOR PELVICO:
ATRAPAMIENTO NERVIOSO: La lesin del nervio cutneo abdominal o su
atrapamiento pueden ocurrir espontneamente o en cuestin de semanas o
aos despus de realizar incision laparoscpica o transversal suprapbica de
la piel. Los nervios Ilioinguinal ( T12 y L1) o iliohipogstrico ( T12 y L1) pueden
quedar atrapados entre los msculos oblicuos internos y transversos, sobre
todo cuando los msculos se contraen. Alternativamente , el nervio se puede
ligar o traumatizar durante la ciruga . El nervio femoral , es uno de los nervios
lesionados con mayor frecuencia en las laparotomas ginecolgicas , por lo
general se produce cuando la hojas del retractor lateral comprimen el nervio
entre la hoja lateral y la pared plvica lateral . Los sntomas de atrapamiento
del nervio incluyen ardor agudo , dolor en el dolor y parestesias en el
dermatoma distribucin del nervio afectado. El deterioro nervioso conduce a
incapacidad para flexionar la articulacin de la cadera o para extender la rodilla

. En general, cuando hay atrapamiento del nervio , la flexin de la cadera y el

ejercicio exacerban el dolor y la infiltracin con un anestsico local alivia el
dolor . El dolor suele juzgarse como viniendo desde el abdomen , no de la piel .
Signos:
Al examen fsico, el dolor se puede localizar con la yema del dedo . El punto
mximo de la sensibilidad en una lesin iliohipogstrico o ilioinguinal es por lo
general el musculo recto , margen medial e inferior a la espina ilaca anterior .
Un diagnstico tentativo se puede confirmar mediante bloqueo nervioso
diagnstico con 3 a 5 ml de bupivacana al 0,25% . Los pacientes suelen referir
alivio inmediato de los sntomas despus de la inyeccin , y por lo menos 50 %
experimentan alivio que dura de un par de horas hasta ms de una semana o
dos.
Administracin: Muchos pacientes pueden no requerir ninguna otra
intervencin tras el bloqueo del nervio , aunque algunos pacientes requieren
hasta cinco inyecciones bisemanales . Si la inyeccin se realiza correctamente
slo limitada a la produccin de alivio del dolor y si no existen factores
viscerales o psicolgicos contributivos, se recomienda cryoneurolysis o
extirpacin quirrgica del nervio afectado . Medicamentos para el dolor
neuroptico , como los anticonvulsivantes o antidepresivos pueden ser tiles.
El dolor miofascial: Sndrome miofascial se ha documentado en
aproximadamente 15 % de los pacientes con dolor plvico crnico. Estos
pacientes se caracterizan por tener puntos gatillo, que son reas hiperirritables
dentro de una banda estrecha msculos esquelticos o dentro de su fascia.
Los puntos gatillo son iniciados por reflejo autonmico patgeno de origen
visceral o muscular. Son doloroso a la compresin . El dolor referido del punto
de disparo se produce en un dermatoma , y se cree que es causado por los
nervios desde el msculo o estructuras ms profundas (neurona de segundo
orden comn en la mdula espinal) . El paciente puede experimentar debilidad
y la restriccin en el rango de movimiento del msculo afectado . Los puntos
gatillo dolorosos caractersticamente pueden ser abolidas con la inyeccin de
anestsico local en el rea del dolor. Los puntos gatillo estan a menudo
presentes en las mujeres con dolor plvico crnico , independientemente de la
presencia o tipo de patologa subyacente. En un estudio, el 89% de las mujeres
con dolor plvico crnico tena puntos gatillo abdominales , vaginales o
lumbosacros. En ausencia de la patologa orgnica inicial o en curso , varios
factores predisponen a la cronicidad del sndrome miofascial, incluyendo los
factores psicolgicos , hormonales y biomecnicos.
La fibromialgia , un sndrome de dolor miofascial , se compone de la trada de
dolor difuso , fatiga, y sueo no reparador. Las mujeres son ms
frecuentemente afectadas que los hombres. Para diagnosticar el sndrome , el

paciente debe tener puntos sensibles en los cuatro cuadrantes . Se cree que es
causada una sensibilizacin del sistema nervioso central que resulta en la
percepcin anormal del dolor crnico . La fibromialgia est estrechamente
asociada con el sndrome de fatiga crnica, una combinacin de problemas
miofasciales regionales incluyendo infecciones y trastornos autoinmunes o
disautonomas .
El manejo incluye educacin , cambios ambientales ( dieta equilibrada ,
tiempo necesario para el sueo , y un entorno propicio para un sueo
reparador ) , ejercicio y estiramiento, y el asesoramiento que incluye tcnicas
para la relajacin y la maximizacin de los mecanismos de adaptacion. Las
medicaciones utilizadas incluyen los AINEs, bajas dosis de los antidepresivos
triciclicos, inhibidores de la recaptacin de serotonina y benzodiazepinas para
mejorar el sueo.
sntomas
Dolor de la pared abdominal que a menudo se agrava durante el perodo
premenstrual o por estmulos de los puntos gatillo del dermatoma (por
ejemplo, la vejiga llena , intestinos , o cualquier estmulo a los rganos que
comparten el dermatoma del nervio afectado.
Signos
En el examen, la presin de los dedos sobre los puntos gatillo evoca dolor local
y referido. El Test de los msculos rectos ya sea por elevacin de la pierna o
elevar la cabecera de la mesa aumenta el dolor. Un signo del salto especfico
puede ser provocado por la palpacin con la yema del dedo o un bastoncillo de
algodn. El hormigueo o la sensacin elctrica confirma la colocacin correcta
de la aguja.
MANEJO:
La terapia de masaje puede ayudar a aliviar el dolor en algunos casos. " La
liberacin miofascial " es un mensaje vigoroso especial que puede ser efectivo.
Alternativamente , la presin sostenida a un punto de disparo con la fuerza
adecuada para un perodo determinado puede inactivar el nervio irritable. La
inyeccin del punto de disparo con 3 ml de bupivacana al 0,25% proporciona
un alivio de que por lo general dura ms que la duracin de la accin
anestsica . Despus de cuatro a cinco inyecciones cada dos semanas , el
procedimiento debe ser abandonado si no se obtiene un alivio duradero . La
acupuntura tambin puede ser de ayuda ( 156 ) . Concomitante con la
inyeccin de puntos gatillo , el manejo del dolor multidisciplinaria debe llevarse
a cabo , sobre todo si la ansiedad , la depresin, antecedentes de abuso fsico o
sexual , disfuncin sexual, o disrupcin social o laboral estn presentes.

Sndrome de dolor de espalda inferior

En las mujeres que experimentan dolor de espalda inferior sin dolor plvico , la
patologa ginecolgica rara vez es la causa de su dolor. Sin embargo , el dolor
lumbar puede acompaar a la patologa ginecolgica. El dolor de espalda
puede ser causado por: ginecolgico , vascular , neurolgico , psicgeno , o
spondilogenico ( relacionado con el esqueleto axial y su estructura).
sntomas
Las mujeres con sndrome de dolor lumbar a menudo tienen dolor que se
produce despus de un trauma o esfuerzo fsico , por la maana al levantarse ,
o por la fatiga. Dolor lumbar no ginecolgicas puede intensificar con el ciclo
menstrual.
Signos
El examen consiste en la inspeccin, la evaluacin del movimiento, y la
palpacin. Varias estructuras anatmicas en la columna vertebral deben ser
consideradas como fuentes de dolor. Los msculos, las articulaciones
vertebrales y los discos (incluidos unin lumbosacra, msculos paravertebrales
sacroespinales, y las articulaciones sacroilacas) son fuentes comunes de dolor
spondilogenico que deben examinarse con cuidado.
Diagnstico: Los estudios de diagnstico por imgenes realizadas mientras el
paciente est de pie, acostado, sentado y con mxima flexin pueden ser
tiles. Una elevacin de la VSG sugiere dolor de origen inflamatorio o
neoplsico.
MANEJO: Consulta ortopdica o reumatolgica, antes de iniciar el manejo para
el dolor de espalda a menos que la fuente pueda ser debida a dolor
ginecolgico.

DOLOR PLVICO CRNICO CAUSAS UROLGICAS

Entre las enfermedades urolgicas con buena y consistente evidencia cientfica relacionadas
causalmente con dolor plvico crnico se encuentran: el cncer de vejiga, la cistitis intersticial, el
sndrome uretral, la urgencia sensitiva de causa no identificada y la cistouretritis recurrente.

CISTITIS INTESRTICIAL:

EPIDEMIOLOGA

Es ms frecuente en mujeres que en hombres. La mayora de los pacientes se encuentran entre los
40 y los 60 aos de edad. La causa de esta enfermedad es desconocida, sin embargo la etiologa
autoinmune es ampliamente aceptada. Las mujeres con cistitis intersticial tienen un riesgo
significativo de presentar dolor plvico crnico.

El dolor plvico es reportado en alrededor de 70% de las pacientes con cistitis intersticial, en
ocasiones es la causa de consulta. Ha sido sugerido que hasta un 38-85% de las mujeres que acuden
al gineclogo con dolor plvico crnico podran tener cistitis intersticial.

DEFINICIN

Es una condicin inflamatoria crnica de la vejiga, se conoce tambin como sndrome de vejiga
dolorosa y puede causar dolor plvico crnico.

La definicin y los criterios diagnsticos son imprecisos, pero en general se define clnicamente por
la siguiente triada: 1) Sntomas irritativos relacionados con el vaciamiento relacionados con la
urgencia y la frecuencia urinaria, 2) ausencia de evidencia objetiva de la existencia de otra
enfermedad que pueda causar esos sntomas y 3) apariencia de caractersticas compatibles de la
vejiga en la cistoscopia (glomrulos o petequias) con la enfermedad.

SNTOMATOLOGA

Los sntomas incluyen:

Urgencia y frecuencia urinaria severa, incapacitante en algunos casos.

Nicturia
Disuria
Hematuria, ocasionalmente.
Dolor suprapbico, plvico, uretral, vaginal o perineal, que puede mejorar al vaciar la
vejiga.

Se puede utilizar un cuestionario validado, basado en la sintomatologa, que predice de manera

precisa el diagnstico de la cistitis intersticial y podra se til a la hora de determinar si es necesario

realizar una cistoscopia. El 72% de las mujeres con un puntaje de 5 o ms y con dispareunia
concomitante, mostraron cistitis intersticial identificada mediante cistoscopia.
EXAMEN FSICO Y SIGNOS

El examen plvico usualmente evidencia dolor en la pared vaginal anterior y en el rea suprapbica.
Por lo anterior, la pared anterior de la vagina, la uretra y el rea trigonal deben ser palpadas para
identificar cualquier signo de inflamacin, induracin, secrecin o engrosamiento que sean
sugestivos de cistitis intersticial, pero que puedan tambin indicar la presencia de otra entidad
urolgica como: uretritis crnica, sndrome uretral crnico, divertculo uretral, quiste de pared
vaginal o trigonitis.

DIAGNSTICO

El diagnstico, en general, es basado en los sntomas y los hallazgos caractersticos en la

cistoscopia. El uso de una escala de sntomas de urgencia, frecuencia y dolor plvico, ms el test
intravesical de potasio podra ser til en el diagnstico temprano.

Uno de los artculos mencionaba que de rutina a toda mujer con dolor plvico crnico se le debe
realizar un pielograma intravenoso para descartar enfermedad urinaria y hemograma o uroanlisis
para descartar alguna infeccin; el uroanlisis puede revelar microhematuria, sin piuria en caso de
cistitis intesrticial, sin embargo los resultados pueden ser normales.

Entre los exmenes tiles en el diagnstico de cistitis intersticial se encuentran:

Cistouretroscopia: La presencia de petequias o lceras de Hunner, la distensin vesical de

80-100 cm de H2O bajo anestesia y disminucin de la capacidad vesical (menos de 350mL)
sin anestesia permiten hacer el diagnstico. La cistoscopia en un paciente consciente va a
mostrar la irritabilidad de la vejiga, sin embargo con anestesia y una suficiente distensin,
va a mostrar las hemorragias submucosas, el agrietamiento de la mucosa con
glomerulaciones caractersticas, las lceras de Hunner y la fibrosis.

Test de KCl intravesical: De los pacientes con cistitis intersticial, del 70-90% tienen
resultados positivos para esta prueba. La validez del diagnstico de cistitis intersticial a
travs del test de sensibilidad al potasio sigue siendo controversial, debido a la poca
evidencia, no se conoce si un potasio positivo sera definitivo para cistitis intersticial o si
solo mostrara hiperalgesia vesical.

Biopsia de la vejiga: Las caractersticas de la biopsia no son especficas, sin embargo

muestran edema submucoso, vasodilatacin, infiltrado de macrfagos, clulas plasmticas y
esosinfilos.

Urocultivo
Pruebas urodinmicas

MANEJO Y TRATAMIENTO

Debido a que la etiologa no se conoce, el manejo ha sido emprico. Cambios en la dieta, reduccin
de estrs y cambios en el comportamiento pueden utilizarse, llevar un control del vaciamiento diario
y el entrenamiento de los msculos del piso plvico han evidenciado ser tiles en el manejo
sintomtico.

El uso de anticolinrgicos, antiespasmdicos y anti-inflamatorios han sido usados. Se ha visto

tambin respuesta al tratamiento con el uso de antidepresivos tricclicos o polisulfato sdico de
pentosn. La distensin hidrosttica de la vejiga puede producir alivio temporal, mediante la
isquemia del destrusor y la disminucin de la inervacin de las paredes de la vejiga. Repetida
aplicacin de heparina con lidocana tambin ha mostrado utilidad.

Entre los frmacos utilizados, algunos con muy poca evidencia, se encuentran:

Dimetilsulfxido: Primer medicamento aprobado por la FDA para cistitis intersticial,

aplicado intravesicalmente. El tratamiento usualmente se repite entre 4 y 8 veces con
intervalos de 1 a 2 semanas. Disminuye la sintomatologa pero no cura la enfermedad.

Polisulfato sdico de pentosn: es el nico medicamento oral aprobado por la FDA para
cistitis intersticial, es un anlogo de la heparina. Mostr en un ensayo controlado una
respuesta en cuanto a sntomas urinarios del 50% de los participantes vs. 23% del placebo.
Hubo disminucin del dolor en 45% de los pacientes.

Amitriptilina: es frecuentemente utilizada, estudios han sugerido una mejora de la

sintomatologa del 65-90% en dosis de 25-75mg diarios en la noche.

Ciclosporina: inmunosupresor que en un estudio en el que se administr 2.5-5mg/kg

diarios durante 3-6 meses, seguido de dosis de mantenimiento, result en mejora de 10 de
los 11 pacientes. Los sntomas regresaban cuando se suspenda el tratamiento.

Nifedipino: mejora en un gran porcentaje de personas y completa resolucin de los

sntomas en algunos, sin suficiente evidencia.

Hidroxicina: antihistamnico que mostr disminucin del 35% de los sntomas urinarios y
el dolor, falta evidencia.

Capsaicina: mostr mejora significativa vs. el placebo en cuanto a la frecuencia y nicturia,

pero sin mejora en los niveles de dolor.

Bacilo de Calmette-Guerin (bCG): aplicado de manera intravesical, tambin en un

estudio mostr una respuesta al 60% de los pacientes vs 27% correspondiente al grupo
placebo. En los que tuvo efecto el dolor plvico disminuy en un 81%.

Entre los tratamientos intervencionistas se encuentran:

Hidrodistensin vesical: el tratamiento utilizado por ms de 50 aos, el procedimiento se

puede realizar en el momento del diagnstico mediante cistoscopia, con anestesia.

Ciruga neuroltica: destruccin del plexo vesico-uretrico va lser ha mostrado

resultados favorables, an sin evidencia suficiente.

Neurectoma presacra: muestra mejora, pero el dolor desaparece solo temporalmente.

FACTORES PSICOLOGICOS
La manera o modo en que las personas perciben e interpretan sensaciones (o
la enfermedad), es de cada quien y por tanto diferente en cada persona.
El dolor no ha podido ser aislado como producto de una causa puramente
psicognica o de una causa lgica nicamente. Pero pueden considerarse tres
posibilidades:

Las causas orgnicas son primarias.

Las causas psicolgicas son primarias.
Las alteraciones emocionales son un precipitantes para un desarrollo
psicofisiolgico del dolor plvico.

Los pacientes con dolor plvico crnico suelen ser ansiosos y deprimidos. Sus
vidas maritales, sociales, y laborales estn comprometidas. La deteccin de
sntomas depresivos, debe realizarse desde el primer momento con preguntas
sobre alteraciones del apetito, del sueo, labilidad emocional, etc... Otros
sntomas tambin que pueden encontrarse son los que hacen referencia a la
presencia de cuadros somatomorfos, abuso de substancias y disfunciones
sexuales.
Estos pacientes a menudo han tenido malos resultados del tratamiento
ginecolgico, y pueden haber sido sometidos a mltiples procedimientos
quirrgicos sin conseguir disminucin del dolor o mejora.
Aproximadamente el 60% y el 80% de los pacientes sometidos a laparoscopia
para el dolor plvico crnico no tienen patologa intraperitoneal, ni tienen
distorsin del tejido que se correlaciona con el dolor.
Adems de la implicacin que tiene la atribucin que se le da al dolor y la
ansiedad, tambin puede asociarse a la capacidad de redirigir la atencin, la
personalidad, el estado de nimo, la experiencia pasada.
Abuso Fsico y Sexual
Hay evidencias que sugieren una asociacin significativa de abuso fsico y
sexual con trastornos de dolor crnico. En estudios se ha encontrado que el 4050% de las mujeres con dolor plvico crnico tienen una historia de abuso
(fsico o sexual). La causa especfica del dolor plvico crnico no est claro, ni
es un mecanismo establecido por las que el abuso puede llevar al desarrollo de
dolor plvico crnico. La relacin puede ser psicolgica o neurolgica. La
evidencia sugiere que el abuso puede resultar en cambios biofsicos. Lo
Tambin se ha sugerido que la estimulacin crnica o traumtica
(especialmente en la regin plvica o abdominal) agudiza la sensibilidad, lo
que resulta en dolor persistente, como dolor abdominal y plvico, u otros
sntomas intestinales. En las mujeres con dolor plvico crnico, con historia de
abuso, es importante ratificar que las mujeres no estn siendo abusadas en la
actualidad.

Tratamiento
Se requiere de un manejo interdisciplinario, este enfoque incorpora la pericia
del gineclogo, psiclogo y fisioterapeuta.

Prcticamente el manejo de estos pacientes se hace con una dosis baja de

antidepresivos tricclicos, anticonvulsivantes, o un inhibidor de la recaptacin
de la serotonina / norepinefrina, junto con la terapia cognitivo-conductual
dirigida a reducir la dependencia de medicamentos para el dolor, el aumento
de actividad, y aliviar el impacto que el dolor tiene en el estilo de vida en
general de las mujeres.
Antidepresivos
Los antidepresivos tricclicos y los inhibidores de la recaptacin de serotonina
han sido aprobados para el tratamiento de la depresin, pero se ha demostrado
que pueden ser efectivos en el tratamiento de otras condiciones en pacientes
que hacen no tienen depresin para mejorar los niveles de dolor y tolerancia al
dolor en algunos. Los antidepresivos tricclicos, como la imipramina,
amitriptilina, desipramina, doxepina (disminucin de la intensidad del dolor y la
duracin). En este momento, no hay pruebas suficientes para justificar eficacia
de los antidepresivos para el tratamiento del dolor plvico crnico.
Psicoterapia : Factores psicosomticos parecen tener un papel destacado en el
dolor plvico crnico. Varias modalidades de psicoterapia, incluyendo la terapia
cognitiva, condicionamiento operante, y la modificacin del comportamiento,
parece ser til en mujeres con dolor plvico crnico.
Pacientes traumatizados que han experimentado abuso en la niez
generalmente deben beneficiarse de la atencin de salud mental. Cuando se
hace referencia a un paciente, el cuidado de la salud, es especialmente til
para indicar al paciente que su abuso del pasado puede estar contribuyendo a
sus actuales problemas de salud y que la evaluacin adicional por un terapeuta
sera beneficioso. Es importante para asegurar la autorizacin expresa del
paciente antes de hablar con el terapeuta cuando la prctica de colaboracin
esta entre el obstetra-gineclogo y terapeuta.
Ensearle a las pacientes tcnicas de reduccin del estrs.
Antidepresivos: Triciclicos (imiprmina, amitriptilina, desipramina y doxepina)
e inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, han mostrado en
estudios controlados comparados con placebo mejores niveles y tolerancia al
dolor pero no en todos los sndromes de dolor crnico. Pocos estudios han
evaluado su funcin en dolor plvico crnico, uno evaluo la nortriptilina
mostrando una disminucin de la intensidad y duracin del dolor pero la mitad
de pacientes lo discontinuaron por los efectos adversos en una dosis de 100mg
o menos y otro estudio con sertralina 50mg por 6 semanas no mostro mejora
en el dolor. La evidencia es insuficiente para corroborar la eficacia de los
antidepresivos para el tratamiento del dolor plvico crnico, a pesar de la
eficacia de los antidepresivos tricclicos para otros sndromes de dolor lo que
sugiere que tambin podra ser eficaz para el dolor plvico crnico. No

obstante, la asociacin sustancial de la depresin con dolor plvico crnico es

compatible con el uso de antidepresivos para el tratamiento especfico de la
depresin
Inyecciones de anestsico en puntos gatillo Estudios observacionales han
mostrado que aplicar analgesia en puntos gatillo de dolor en abdomen, regin
sacra y vagina tiene una tasa de respuesta del 68%
Analgesicos Extensa evidencia demuestra que los AINES incluyendo los
inhibidores selectivos de la cox2, alivian varios tipos de dolor incluyendo
dismenorrea, pero no hay estudios clnicos para DPC, pero la eficacia
analgsica moderada como se muestra en otros dolores se puede prever. Se ha
aumentado el uso de opiodes en dolor crnico, estudios clinicos randomizados
sugieren efectos analgsicos significativos pero no necesariamente hay mejora
en el estado funcional o psicolgico. El riesgo de adiccin ha sido bajo en
pacientes con dolor crnico
Anticonceptivos Orales Combinados: Suprimen la ovulacin, reducen
notablemente la actividad uterina espontnea, estabilizan los niveles de
estrgeno y progesterona, reducen la cantidad de dolor y los sntomas
asociados con la menstruacin. Son recomendados para tratar dolor pelvico
crnico relacionado con endometriosis pero hay datos limitados para soportar
esta recomendacin. Un estudio de mostro que son comparables con los
agonistas de GnRH en aliviar el dolor plvico crnico y la dispaneuria en
mujeres con endometriosis.
Un ensayo que evalu la administracin POP de anticonceptivos orales
combinados monofsicos despus de la reseccin quirrgica de los
endometriomas sugiri que no afectan significativamente la recurrencia a largo
plazo de la endometriosis
Agonistas de GnRH Son anlogos de la hormona liberadora de gonadotropina
que hacen regulacin a la baja de la produccin en hipotlamo-glandula
pituitaria de hormona luteinizante (LH)y foliculoestimulante (FSH) resultando
en una reduccin dramtica en los niveles de estradiol. Los agonistas
disponibles en USA son: nafarelin, goserelin, y leuprolide. Numerosos ensayos
clnicos han mostrado que estos son mas efectivos que el placeboy son igual
de efectivos que el danazol en aliviar el dolor plvico crnico asociado a
endometriosis. Sin embargo, un ensayo clnico diseado para evaluar el
tratamiento emprico de dolor plvico crnico con sospecha de endometriosis
sugiri que agonistas GnRH tienen la misma eficacia en mujeres con sntomas
compatibles con la endometriosis, ya sea o no que en realidad tienen
endometriosis.
Buena evidencia de los estudios de tratamiento prolongado del dolor plvico
asociado a la endometriosis indica que la prdida de la densidad sea, uno de

los principales efectos adversos de los agonistas de la GnRH, puede ser tratada
con un complemento de estrgeno y progestgeno o progestgeno solo, sin
prdida significativa de eficacia. Como tratamiento POP en mujeres con
endometriosis tambin ha sido eficaz. Ademas datos observacionales sugieren
que agonistas de la GnRH se pueden usar para tratar el dolor plvico asociado
con el sndrome de retencin en ovario (sndrome de ovario residual) y el
sndrome de ovario remanente.
Progestinas: Los ensayos clnicos sugieren progestinas son eficaces en el
tratamiento del dolor plvico crnico asociado con endometriosis y sndrome
de congestin plvica. Acetato de medroxyprogesterona 30100 mg/dia.
Otras progestinas no disponibles en USA, como gestrinona y linestrenol,
tambin son eficaces en el tratamiento del dolor plvico asociado a la
endometriosis. La noretindrona se recomienda a veces para el tratamiento del
dolor plvico asociado a la endometriosis, pero slo se ha estudiado en
ensayos no controlados.
Laparoscopia Las mujeres con dolor incapacitante cclico que no responden a
los medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos o los anticonceptivos
orales deben someterse a una evaluacin laparoscpica. La laparoscopia
diagnstica se ha convertido en un procedimiento estndar en la evaluacin de
pacientes con dolor plvico no cclico crnico , sin embargo , la laparoscopia
debe suspenderse hasta que se hayan descartado otras causas somticas o
viscerales no ginecolgicas del dolor.
Histerectoma Se estima que el dolor plvico crnico es la principal indicacin
preoperatoria para el 10-12% de las histerectomas. Los estudios sugieren que
el dolor es una indicacin para la histerectoma secundaria en muchas mujeres,
en las cuales el dolor plvico crnico haba mejorado significativamente en un
1 ao en comparacin con las mujeres tratadas mdicamente . Resultados
sugieren fueron mejora en la cantidad de das de dolor por mes y severidad
del dolor , as como en los indicadores de calidad de vida .
Terapia fsica Estudios sugieren que diversas modalidades de terapia fsica
son eficaces para el alivio del dolor. Electroterapia, ejercicios rpidos y de
contraccin lenta de los msculos estriados del suelo plvico y terapia manual
en los puntos gatillo en el suelo plvico han mostrado una mejora de dolor en
el 65-70% de los pacientes.
Estimulacin nerviosa La estimulacin del nervio sacro es beneficiosa en el
tratamiento de la disfuncin miccional crnica. Los estudios sugieren una
mejora del 60% en los niveles del dolor.
Neurectomia Presacra La inervacin del plexo hipogstrico superior ( nervio
presacro) incluye el cuello del tero , tero , y la parte proximal de las trompas

de Falopio. La reseccin quirrgica de este plexo es a veces til para mujeres

con dismenorrea que no responde a otros tratamientos. Aproximadamente tres
cuartas partes de los pacientes tienen una reduccin mayor al 50 % en el dolor
despus de la neurectomia presacra. El dolor que est localizada en rea
plvica plvica lateral, a diferencia de dolor plvico central, tiene una
respuesta notablemente inferior a este tratamiento.
Ablacin del nervio uterino La ablacin del nervio uterino implica seccionar
los ligamentos terinos en sus inserciones en el tero, lo que interrumpe una
porcin significativa de la las fibras nerviosas sensoriales cervicales. Los
estudios han encontrado que disminuye significativamente la la gravedad de
la dismenorrea primaria durante al menos 3 meses pero es menos eficaz que la
neurectomia presacra.
Terapias herbales y nutricionales
El consumo de suplementos
nutricionales como magnesio, vitamina B6, vitamina B1, omega-3 cidos
grasos, y una combinacin de hierbas japons, se han estudiado en el
tratamiento de la dismenorrea. El consumo de magnesio y vitaminia B1
demostraron ser ms eficaz que un placebo en numerosos estudios, pero los
datos son insuficientes para recomendar las otras terapias.
Terapia Magnetica La aplicacin de imanes en los puntos detonantes sobre el
abdomen parece mejorar la discapacidad y reducir el dolor en comparacin
con imanes placebo, sin embargo la reduccin del dolor es poco significativa.
Es til para el dolor plvico crnico de origen desconocido , y datos de
observacin limitados sugieren utilidad potencial para el dolor asociado a la
endometriosis, dispareunia y dismenorrea.
Acupuntura Los ensayos clnicos que evalan la eficacia de la acupuntura,
acupresin, y estimulacin nerviosa transcutnea terapias se han realizado
slo para la dismenorrea primaria, no para el dolor plvico no menstrual. Todas
las 3 modalidades son mejores que el placebo en el tratamiento de la
dismenorrea.