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M____ F_______
EDAD: ________
Diagnstico:
______________________________________________________________.
Domicilio: urbano __________
rural: _________________.
Ocupacin: ________________________________________.
Escolaridad: _______________________________________.
Encuesta
Marque con una x la alternativa que considere su respuesta. Solo debe
marcar una respuesta.
tem n1
1,.Experiencias previas en clnicas kinsicas.
No
Malo
tem N2
Factores influyentes en la asistencia.
Factores intrnsecos
5.- cree Ud. que el resultado del tratamiento depende solo del terapeuta a
cargo?
Siempre
Casi siempre
Algunas veces
Nunca
Factores extrnsecos
5.-