UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD MULTIDISCIPLINARIA ORIENTAL

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS Y HUMANIDADES
SECCIN DE PSICOLOGA
DATOS SOCIODEMOGRFICO
Fecha: _________________
Exp: ___________________
Nombre: __________________________________________ Gnero: M____ F____ Edad: ______
Fecha de nacimiento: __________________________________ Estado civil: __________________
Lugar donde naci: _________________________________________________________________
Escolaridad: _________________ Centro de estudios: _____________________________________
Ocupacin: ______________________________ Lugar de trabajo: __________________________
Direccin particular: ________________________________________________________________
Persona de contacto: ________________________________________________________________
Madre: ________________________________________ Ocupacin: ________________________
Padre: _________________________________________ Ocupacin: ________________________
Cnyuge: _______________________________________ Ocupacin: _______________________
N de Hermanos: ___ Mayores: _____ Menores: ___ N de Hijos: _____ Hijas: _____ Hijos: _____
Intento suicida: ____ Alcoholismo: ____ Drogas: _____ Problemas legales: _____
Tipo de Familia: ____________________________ Religin: ______________________________
Dio los datos: _____________________________________________________________________
Referido por: _____________________________________________________________________
Observaciones: