Hongos en infecciones asociadas a servicios de salud

HONGOS en infecciones asociadas a

servicios de salud

Dra. Patricia Lada Panozzo MSc

Resumen
Dos dcadas atrs las infecciones fngicas prevalentes eran las micosis superficiales
y las micosis endmicas; sin embargo el desarrollo de nuevas tecnologas y
procedimientos invasivos para el tratamiento y prolongacin de la supervivencia de
pacientes graves, junto con la pandemia del SIDA, trajo aparejado un importante
aumento en el nmero y la gravedad de las infecciones fngicas oportunistas a nivel
mundial (1), al mismo tiempo se han incrementado las micosis invasivas. A todo
ello hay que aadir la aparicin de nuevas formas clnicas de micosis no descritas,
la variacin en el tipo de hongo patgeno y la seleccin de cepas resistentes como
resultado de la exposicin a diversos antifngicos.
Por otro lado, hasta hace poco se entenda que las infecciones fngicas
nosocomiales eran espordicas, pero en los ltimos aos se han recopilado
suficientes datos para considerar que en muchas ocasiones, la infeccin aparece
como brote epidmico con fuente exgena adquirindose a partir de infecciones
cruzadas entre personas dentro del hospital, o de su propio ambiente.(2,3)
Datos obtenidos por el Sistema de Vigilancia Nacional de Infecciones
Nosocomiales (NNISS) entre Enero de 1990 y Abril 1996 mostraron que el 9% del
total de infecciones nosocomiales en EEUU eran causadas por hongos predominando
(4)
los del gnero Candida, en diseminacin hematgena, ocuparon el 4to lugar, la
fungemia esta asociada con una tasa alta de mortalidad a corto plazo. Las micosis
sistmicas graves han experimentado un aumento en su incidencia, especialmente
en los pacientes con alteraciones del estado inmunitario. Candida spp. origin ms
del 7% de las infecciones nosocomiales en Espaa y es el 5to microorganismo
(5)
aislado en hemocultivos.

Correspondencia
Dra. Patricia Lada
champaquilada@hotmail.com

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Vigilancia, prevencin y control de infecciones asociadas a servicios de salud

INTRODUCCION
Las levaduras del gnero candida forman parte de la biota normal del hombre y
en ciertas circunstancias pueden convertirse en agentes etiolgicos de micosis
superficiales o sistmicas, dependiendo del estado inmunolgico del paciente.(6)
Las septicemias por hongos levaduriformes han pasado de una incidencia
del orden de 0,1/1000 ingresos en 1978 al 4/1000en los aos noventa. Alrededor
del 45% de todos los aislamientos de levaduras corresponden a especies del
gnero Candida, son generalmente de origen nosocomial. La mortalidad es
(7)
elevada (38-57%).
(8,9)

La especie mas frecuentemente aislada es Candida albicans y la fuente

de infeccin mas importante es la endgena, aunque tambin se ha descrito la va
(10)
exgena como forma de transmisin en brotes de infeccin intrahospitalaria.
La participacin de otras especies de candida, (C. parapsilosis, C.
tropicales), en la infeccin nosocomial de diferente localizacin ha aumentado
de forma importante en los ltimos aos.
Las infecciones por hongos filamentosos han experimentado un
incremento importante desde hace una dcada, especialmente en pacientes
inmunodeprimidos, implicndose en ellas nuevas especies patgenas que antes
(11,12)
no eran consideradas agentes etiolgicos de micosis sistmicas.
.
(13)

Por otro lado se describe las micosis invasivas por Aspergilius en

aumento y en Espaa se ha descrito elevada mortalidad en inmunodeprimidos
por Scedosporium prolificans.

Factores Predisponentes
La utilizacin de Antimicrobianos de amplio espectro, de inmunosupresores,
la elevada tasa de drogadiccin parenteral han favorecido el desarrollo de
infecciones por hongos, adems de procedimientos invasivos de diversa
naturaleza, hospitalizacin prolongada. Por otro lado la existencia de factores
predisponentes: nutricin parenteral, quimioterapia, dilisis peritoneal,
transplantes slidos, pacientes neutropnicos, pacientes sometidos a ciruga,
pacientes con prtesis, pacientes con catter central, intravenosos corticosteroides,
pacientes diabticos. Adems se aade a los factores predisponentes el uso
indiscriminado de Antimicrobianos.

366

Hongos en infecciones asociadas a servicios de salud

Tambin se debe considerar que el aire es una fuente potencial de

microorganismos que pueden contaminar las heridas, (sistemas de ventilacin).
Ha sido documentado que la transmisin de las levaduras en general puede
ocurrir a travs de las manos de personal de salud colonizado. Material empleado
(14, 33)
(esparadrapos).

Los brotes de infecciones fngicas por hongos filamentosos (Aspergillus,
Penicillum) se han descrito especialmente en pacientes neutropnicos. Para
la enfermedad invasiva del neutropnico por Scedosporium prolificans no se
dispone de un antimictico efectivo y la muerte es la regla si no se revierte la
neutropenia (Dening, 1996, Weinberger 1992, Pannuti 1991, Denning y Stevens
1990).
Se asume que la mayora de las infecciones quirrgicas micoticas son
debidas a la contaminacin que se produce durante el acto quirrgico. Si
el paciente recibe algn material que acte como cuerpo extrao (prtesis
valvulares, clavos , etc. ) la probabilidad de desarrollar infeccin en presencia de
pequeos inculos de microorganismos se incrementar.
Algunos de los brotes se han asociado con actividades de construccin y
renovacin dentro y alrededor de hospitales o en cercanas de reas de pacientes
(14,33)
con factores de riesgo.

Microorganismos asociados
Los microorganismos ms frecuentes son Aspergillus, Penicillum, Alternaria,
Candida, Coccidiodes, hongos que se encuentran en las salas hospitalarias
donde hay alta probabilidad de pacientes inmunocomprometidos. Tambin se
tiene la aparicin de Micosis Emergentes por hongos inhabituales Microsporum,
Nigrosporum, Scedosporium, Zigomicetes (zigomicosis, escedosporiasis,
fusariosis, tricosporonosis,etc..)
La zigomicosis es el nombre que reciben las infecciones causadas por
zigomicetos (o ficomicetos); pertenecen a la clase Zigomicetes, gneros Rhizopus,
Absidia, Mucor. Los zigomicetos tienen poca capacidad de producir enfermedad
en el hombre salvo cuando existen causas predisponentes, y en las que la forma
clnica depende de la puerta de entrada.

Otro aspecto destacable es la presencia de infecciones mixtas, fngicas

o bacterianas-fngicas. Este hecho es lgico teniendo en cuenta que se trata de
pacientes con graves alteraciones de base.

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Vigilancia, prevencin y control de infecciones asociadas a servicios de salud

Son varias las especies de hongos que se han descrito como causa de
endocarditis: Candida sp, Aspergillus sp, Mucor sp, Hystoplasma capsulatum,
Coccidiodes inmitis, Cryptococcus neoformas y Blastomicisis dermatitidis.
En la actualidad casi tres cuarta partes de las endocarditis fngicas se deben a
especies de candida, y la mayora de las restantes son producidas por especies
(15)
de Aspergillus.
Tres son las situaciones clnicas en las que se presenta endocarditis
fngica: primero tras ciruga cardiaca, segundo por el uso de accesos venosos
instrumentales y por ltimo en el contexto una micosis sistmica. En la actualidad
una de las circunstancias ms comunes en las que se produce candidemia
, con
(16)
riesgo de infeccin endocrdica, es el uso de drogas por va parenteral.

Caractersticas de cultivo y microscopia

Caractersticas que se pueden observar en medios de cultivo para hongos:

Aspergillus spp.

Caractersticas macroscpicas: Colonias granulosas, de color negro en el

anverso y amarillo en el reverso, elevadas, de superficie rugosa y borde
irregular.
Caractersticas microscpicas: Hifas ramificadas, tabicadas y dicotomas,
es decir divididas en dos.

Penicillium sp.

Caractersticas macroscpicas: Colonias pulverulentas, cerebriformes,

de color gris en el anverso y marrn en el reverso, redondeadas con
radiaciones, borde regular y superficie lisa.
Caractersticas microscpicas: Hifas largas que terminan en pequeos
racimos de microconidias.

Cndida sp.

Caractersticas macroscpicas: Colonias blancas y cremosas.

Caractersticas microscpicas: Seudo hifas compuestas por blastosporas
alongadas, con puntos irregulares, en germen oval o esfrico.

Coccidiodes sp.

Caractersticas macroscpicas: Colonias blancas y lanosas.

Caractersticas microscpicas: Artrosporas como pequeos barriles unidos
en cadenas.
368

Hongos en infecciones asociadas a servicios de salud

Alternara sp.
Caractersticas macroscpicas: Colonias vellosas, de superficie rugosa y
borde regular, de color gris intenso en el anverso y negro en el reverso.

Caractersticas microscpicas: Conidias grandes y pequeos entre

lazadas.

Microsporum audouinii.

Caractersticas macroscpicas: Colonias rugosas, estriadas, de borde

irregular, de color negro en el anverso y gris en el reverso.
Caractersticas microscpicas: Hifas esbeltas rodeadas de diminutas
esporas.

Nigrospora sp.

Caractersticas macroscpicas: Colonias vellosas, de borde regular,

superficie rugosa, de color gris oscuro en el anverso y negro en el
reverso.
Caractersticas microscpicas: Miclio septado, que culmina en conidias
negras o cafs.

Microsporum sp.

Caractersticas macroscpicas: Colonias pulverulentas, rugosas, elevadas

y de bordes irregulares; blancas en el anverso y amarillo claro en el
reverso.
Caractersticas microscpicas:
microconidias.

Hifas

septadas

que

terminan

en

Scedosporium sp.

Caractersticas macroscpicas: Colonias inicialmente blancas algodonosas

y luego toman un color gris.
Caractersticas microscpicas: Hifas conidias ovides que producen
conidiforos individuales.

Zigomicetes sp.

Caractersticas macroscpicas: Colnias blancas gris claro cremoso algodonosas.

Caractersticas microscpicas: Grupo de hongos miceliales no tabicados
ubicuos.(17)

369

Vigilancia, prevencin y control de infecciones asociadas a servicios de salud

AISLAMIENTO E IDENTIFICACION DE MUESTRAS CLINICAS (1)

370

Hongos en infecciones asociadas a servicios de salud

AISLAMIENTO E IDENTIFICACION DE MUESTRAS CLINICAS (2)

Candida albicans

Cryptococcus sp.
Torulopsis sp.

Candida sp.

Candida sp.

Trichosporom sp.

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Vigilancia, prevencin y control de infecciones asociadas a servicios de salud

Identificacin
Las especies de Candida constituyen la cuarta causa de sepsis de origen nosocomial
las que aumentan frente a la presencia de un catter venoso central (CVC).

(18,19)

Su identificacin resulta esencial en el laboratorio, se pueden establecer

medidas preventivas frente a brotes intrahospitalarios (20)
, permite realizar mapas
epidemiolgicos y orienta a las decisiones teraputicas.
Los mtodos tradicionales de identificacin de levaduras se basan en
la determinacin de sus caractersticas morfolgicas y de sus requerimientos
nutricionales.
Han surgido mtodos comerciales, algunos automatizados basados en
la actividad enzimtica de las levaduras, que muestran buena especificidad
y reproducibilidad y facilitan la tarea en el laboratorio de microbiologa, el
ID32C(bioMriux Sa, Marcy LEtoile France) (21,
y 22)
el Yeast Biochemical Card

(YBC) (bioMrieux Vitek, Inc., Hazelwood, Mo)
(23,24,25)

Actualmente, la utilizacin de medios cromognicos

, los ensayos de
asimilacin de azcares,
y las caractersticas micro morfolgicas en agar leche
(26)
tween 80 al 1% o agar harina de maz permiten la observacin de levaduras
con diferentes morfologas y resultan tiles al sumarlos a criterios bioqumicos
o la observacin
del color y aspecto de la colonia en el medio CHROMagar
(23,26 .27 )

Candida
METODOS PARA EL ESTUDIO DE LA SENSIBILIDAD
Durante mucho tiempo la sensibilidad de los hongos antifngicos apenas se
estudi con detalle, de tal manera que en la dcada de 1980 no disponamos
de mtodos estndar y reproducibles para la valoracin de la sensibilidad a los
(28)
antifngicos. . Con el aumento de estas infecciones, se incremento el inters
por los antifngicos y por el desarrollo de tcnicas in vitro para la deteccin de la
sensibilidad a estas drogas, con el fin de proveer datos relevantes en la eleccin
(29)
del tratamiento.
El Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI) antes National
Commitee for Clinical Laboratory Standards(NCCLS), estandariz un mtodo
de referencia por tcnicas de macro y microdilucin que permite determinar
la concentracin
inhibitoria mnima(CIM)
de los antifngicos frente a las
(30)
(31)
levaduras y hongos filamentosos.
372

Hongos en infecciones asociadas a servicios de salud

En el ao 2002, el subcomit para el estudio de sensibilidad a los

antifngicos creado dentro del European Committee on Antibiotic Susceptibility
Testing(AFST-EUCAST)
public el estndar EUCAST Discussion Document
(32)
E.Dis 7.1.
1)Mtodos estndar
a) Para levaduras:

- CMI en caldo: NCCLS, documento M 27-A2

EUCAST, documento E.Dis 7.1

- Difusin en Disco para fluconazol: NCCLS, documento M 44-A

b) Para hongos filamentosos:

- CMI en caldo: NCCLS, documento M 38-A

2) Mtodos comercializados

- CMI en Caldo: Sensitre YeastOne- BIOMIC

- CMI por difusin: E-test

- Difusin en disco(solo para levaduras)

MEDIDAS DE PREVENCION
El mejor mtodo para prevenir las infecciones quirrgicas transmitidas por hongos
por va area ser el proporcionar y mantener el aire del quirfano libre de estos
microorganismos mediante un adecuado sistema de ventilacin y filtracin.
En los requisitos y procedimientos deben contemplar condiciones tcnicas
de los sistemas de climatizacin limpieza, controles microbiolgicos del ambiente
del quirfano.
Los sistemas de ventilacin deben verificarse y controlarse peridicamente,
los filtros deben limpiarse y desinfectarse.
Las instalaciones de unidades con aire filtrado pre filtros y filtros de alta
eficacia HEPA(higth efficiency particulate air) en la zona de hospitalizacin de
pacientes inmunodeficientes ha contribuido a una reduccin de la concentracin
de esporas de Aspergillus
en el aire ambiental y una reduccin de la Aspergillosis
(33)
invasiva (Rhane 1984).
373

Vigilancia, prevencin y control de infecciones asociadas a servicios de salud

Los controles microbiolgicos del ambiente, estn indicados tras la

aparicin de uno ms casos de infeccin nosocomial por hongos filamentosos o
durante perodos de obras de remodelacin cercana a unidades de hematologa o
transplante de mdula sea al quirfano o previo a su apertura.
Los mtodos de muestreo preferiblemente son los volumtricos, que
alcancen grandes volmenes de aire ya que permiten cuantificar en cantidad de
*(UFC)/m3 de aire.
*(Unidades formadoras de colonias)

Con el aumento de pacientes inmunocomprometidos los hospitales se

estn enfrentando al problema creciente de las micosis invasivas por hongos
filamentosos.
Para el desarrollo de estrategias preventivas efectivas se precisan aclarar
muchas preguntas no resueltas sobre el papel del ambiente de las micosis
invasivas en el sujeto inmunocomprometido o sometido a determinadas tcnicas
quirrgicas.
Para el caso de pacientes inmunodeprimidos, quemados y otros pacientes con
enfermedad de base se adecua lo antes descrito adems de el aislamiento y las
precauciones generales de bioseguridad.(33)
El uso de un catter venoso central (CVC) para obtener una va venosa
central confiere grandes beneficios a pacientes que requieren una terapia
endovenosa prolongada y en pacientes peditricos con patologa hematoonclogica, los hongos constituyen la principal causa de infeccin CVC de larga
duracin, siendo Candida spp, reponsable de mas de la mitad de las infecciones
de CVC.
El retiro precoz del CVC asociado a una terapia antifngica adecuada
constituye el pilar fundamental para obtener
una buena respuesta clnica,
(34)
evitando as complicaciones y(35)
mortalidad. . Candida albicans representa el 50
a60% de las especies aisladas.
Hasta la actualidad, para tratar estas infecciones el antufungico de
referencia ha sido la Anfotericina B, cuya principal limitacin reside
en su
(36,37)
elevada nefrotoxicidad (30%), que se asocia con una mayor mortalidad.
ltimamente han surgido nuevos agentes antifungicos que aportan una mayor
seguridad en el tratamiento con una buena correlacin costo - eficacia, pero

374

Hongos en infecciones asociadas a servicios de salud

que requieren (38)

una mejor evaluacin para su uso racional basados en protocolos
consensuados. (Caspofungina, Posaconazol, Voriconazol).
Existen 3 grandes grupos de antifngicos: los azoles, los polinicos y
las equinocandidinas. Los azoles son fungiestticos, inhibiendo la sntesis de
ergoesterol, lo que impide la formacin de la pared del hongo. Los polinicos y
las equinocandidinas son fungicidas, los primeros por medio de una alteracin
de la permeabilidad de la membrana del hongo y los segundos bloqueando
la
(39,40)
sntesis del glucano, que impide la formacin de la pared del hongo.
El uso racional de los antifungicos debe asentarse en el conocimiento
adecuado de sus bases clnicas, microbiolgicas, farmacolgicas y teraputicas.

Comentarios
A la fecha, la informacin disponible sobre frecuencia de micosis en la Repblica
de Bolivia ha sido geogrficamente limitada, no existe un sistema de monitoreo
de laboratorios.
La inexistencia de registros nacionales unificados sobre la incidencia de
agentes en micosis, la escasa cobertura diagnostica, la falta de obligatoriedad de
informar sobre estas enfermedades en las planillas epidemiolgicas al ministerio
de Salud, nos permite tener un conocimiento parcial y espordico de la situacin
epidemiolgica de estas afecciones en Bolivia.
Por lo cual, el control de las infecciones fngicas sistmicas de origen
hospitalario requiere, el establecer medidas de control tendientes a reducir su
nmero, el conocimiento de los microorganismos patgenos hospitalarios y su
sensibilidad frente a los antifngicos con el propsito de lograr una disminucin
en las tasas de morbimortalidad.
No es habitual contar con esta informacin en la mayora de los hospitales,
por lo tanto es necesario realizar un estudio multicntrico en diferentes centros
de salud del pas con la finalidad de brindar esta informacin y conocer, a nivel
global, la distribucin de especies asociadas a candidemias en nuestro pas y su
perfil de resistencia,
como una herramienta para el control y tratamiento de estas
(41)
patologas.

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