Boletn Tecnolgico

Evaluacin de Tecnologas en Salud

N 26 Ao 2008

DIGITALIZACIN DE IMGENES MDICAS EN RADIOLOGA

Sub Gerencia de Evaluacin Tecnolgica Gerencia de Planeamiento y Evaluacin de Inversiones Oficina Central de Planificacin y Desarrollo

Introduccin

Tecnologa convencional en los

Equipos de Rayos X y Equipos de
Mamografa

Las imgenes mdicas son generadas por

equipos mdicos de variada tecnologa y
especialidad: equipos de Radiologa,
equipos de endoscopa y equipos de
microscopa, entre otros.

Los equipos de tecnologa convencional son

los que utilizan las pelculas (placas)
radiogrficas.

Las imgenes mdicas generadas por los

equipos
de
Radiologa,
ocasionan
mayores problemas en la gestin de
imgenes mdicas en EsSalud.

En los ltimos cien aos se ha venido

utilizando la pelcula radiogrfica para
capturar las imgenes de Rayos X, que pasan
al revelado mediante un proceso qumico y
finalmente se visualiza al trasluz de un
Negatoscopio para emitir un diagnstico.

Los principales equipos de Radiologa son:

Equipos de Rayos X (Estacionarios,

Tecnologa Digital en los Equipos de

Rayos X y Equipos de Mamografa

Rodables, Fluoroscopa, Arco en C)

Equipo de Mamografa

Angigrafo

Tomgrafo Computarizado (CT)

La digitalizacin es la puerta de entrada al

sistema PACS, que permitir mejorar
significativamente la gestin de imgenes
mdicas.

Equipo de Resonancia Magntica

Litotriptor Extracorpreo (componente
diagnstico mediante Rayos X)

Cmara Gamma (Medicina Nuclear)

Densitmetro seo

Equipos de Ultrasonido:
Ecocardigrafo, Ecgrafo Doppler,
Ecgrafo de Uso General
La tendencia mundial en imgenes
mdicas es la digitalizacin; en tal sentido,
EsSalud ha venido adquiriendo en los
ltimos aos los equipos de Radiologa
que obtienen las imgenes en formato
digital, excepto los Equipos de Rayos X y
Mamografa, que en su mayora han sido
adquiridos con tecnologa convencional.

Las imgenes digitales tambin producen un

cambio en el modo de diagnstico mdico: con
los Equipos de Rayos X convencionales el
mdico emite diagnstico visualizando las
placas radiogrficas; en cambio, con las
imgenes digitales, el mdico puede
diagnosticar visualizando las imgenes en
Monitores de alta resolucin de una Estacin
de Trabajo (Workstation).
Comparacin de la visualizacin:
Con digitalizacin,
imgenes en Monitores de
una Estacin de Trabajo

Sin digitalizacin,
con Negatoscopio

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Cmo se obtienen las imgenes digitales?

Las imgenes digitales se obtienen

empleando detectores que reciben los
Rayos X, reemplazando a las pelculas
radiogrficas convencionales. A travs de
los detectores se forma la imagen latente,
sta se traslada a una computadora
(consola o estacin de trabajo) donde se
guarda en formato digital, visualizndose en
el Monitor, y puede ser manipulable en
brillo, contraste, zoom, etc.

a) Digitalizando imgenes de un equipo

convencional existente: Equipo de Rayos
X o Equipo de Mamografa.
b) Directamente de un Equipo de Rayos X
Digital (DR) o Equipo de Mamografa
Digital.
La imagen digitalizada debe estar en formato
DICOM para conectarse al sistema PACS.

Tenemos dos escenarios de partida para

obtener las imgenes digitales de los
Equipos de Rayos X y Equipos de
Mamografa:

La tecnologa que se emplea para ambos

casos se indica en el siguiente cuadro
resumen:

Tecnologa Actual de la Radiologa Digital para Equipos de Rayos X

y Equipos de Mamografa

Tecnologa

Mtodo

Digitalizacin
Digitalizacin en
en Equipo de
Equipo de Rayos
Rayos
X
X
Estacionario
Rodable
convencional
convencional

Indirecto Radiografa Computada (CR)

Detector CCD
Conversin
Indirecta
Directo

Conversin
Directa

Detector de Panel Plano

TFD/TFT de Silicio amorfo

Digitalizacin directa con

Digitalizacin en
Equipo de Rayos X
Equipo
de
Digital (DR) Estac. o
Mamografa
Rodable y Equipo de
convencional
Mamografa Digital

(Detector porttil)


(Detector porttil)

Detector de Panel Plano

TFT de Selenio amorfo

Tecnologa de la Radiografa Computada (CR)

El trmino abreviado CR deriva de la

denominacin en ingls Computed
Radiography.

Esta tecnologa es una de las tecnologas

ms asentadas en el campo de la
radiologa digital, fue introducida por el
fabricante japons Fuji el ao 1981.

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Principios de funcionamiento de la
tecnologa CR:

Incidencia de los Rayos X en la pantalla de fsforo

Muchos slidos cristalinos, cuando son

expuestos a radiacin electromagntica
(por ejemplo de Rayos X), absorben
energa que se almacena en forma de
electrones excitados, ubicados en otros
niveles orbitales de los tomos que
conforman la red cristalina.
Con frecuencia dichos materiales se
desexcitan de manera espontnea e
inmediata, devolviendo la energa absorbida
en forma de luz visible o ultravioleta.
Sin embargo, algunos de ellos no se
comportan de igual modo, sino que
conservan parte de la energa almacenada,
hasta que reciben un determinado tipo de
estmulo.
Este caso particular lo constituyen los
llamados fsforos estimulables.
Componentes del CR:
Son tres: Pantallas (placas) de Fsforo,
Digitalizador
CR
y
Consola
de
Visualizacin.

Atomo al momento
que recibe el Rayo X

Atomo despus que

impacta el Rayo X

Las pantallas de fsforo son reutilizables,

tienen medidas similares a las pelculas
convencionales,
entre
ellas
tenemos
(horizontal x vertical):
- 14 x 17 (35.56 x 43.18 cm.) 35 x 43 cm.
- 10 x 12 (25.4 x 30.48 cm.) 24 x 30 cm
10x14 (25.4 x 35.56 cm.)
- 8 x 10 (20.32 x 25.4 cm.) 18 x 24 cm.
Las pantallas de menor tamao son usadas
para Mamografa.
Set de chasis con pantalla (placa) de
fsforo

a) Pantallas (placas) de Fsforo

Las pantallas (placas) de fsforo son el
medio de digitalizacin, stas se encuentran
cubiertas de un cassette o chasis que se
colocan en primer lugar en el Equipo de
Rayos X, especficamente en el Bucky de la
mesa o del estativo vertical en reemplazo de
las pelculas convencionales.
Cuando la pantalla de fsforo se expone a
los Rayos X, los electrones (e-) del fsforo
son excitados a un estado de alta energa
(saltan a una banda de conduccin), donde
son retenidos con una vida media de 8 a 16
horas, formando una imagen latente.

Luego de recibir los disparos de Rayos X, la

pantalla de fsforo se traslada manualmente
al equipo CR. El traslado es un proceso
similar al que se hace actualmente con la
placa radiogrfica convencional que se lleva
al Procesador Automtico de Pelculas, pero
el CR no requiere cuarto oscuro para el
revelado.
La desventaja es que se van degradando las
pantallas de fsforo.

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b) Digitalizador CR

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El principio de funcionamiento de un equipo

CR est basado en un dispositivo emisor de
lser que hace un barrido a la pantalla de
fsforo, la cual ha sido trasladada
manualmente del equipo de Rayos X al
equipo CR.

Esta luz es recogida por una gua de luz de

fibra ptica y transmitida a un arreglo de tubos
fotomultiplicadores, los cuales convierten la
seal luminosa en energa elctrica analgica,
que es amplificada y convertida a seal
digital, para almacenarse finalmente en la
computadora (estacin de trabajo).
Gua de luz de fibra ptica y tubos
fotomultiplicadores

Digitalizador CR
Pantallas (placas)
de fsforo

La pantalla de fsforo, como vuelve a su

estado inicial de energa, se puede volver a
usar.
c) Consola de Visualizacin del Tecnlogo

Cuando los electrones de la pantalla de

fsforo absorben la energa del lser,
emiten fotones de luz y retornan a su
estado de energa original.

Incidencia del lser del CR en la pantalla de

fsforo

El equipo Digitalizador CR est conectado a

una Consola para que el tecnlogo
identifique al paciente, realice anotaciones,
mediciones y visualice de inmediato las
imgenes recin adquiridas.
Esta consola tiene caractersticas de una
computadora, puede ser incorporada al CR
por el fabricante de este ltimo o puede ser
una computadora conectada al CR. La
Consola es solo de visualizacin para el
tecnlogo, no es una Estacin de
diagnstico para el mdico Radilogo.
Consola incorporada al CR

Atomo al momento
que recibe el fotn
lser

Atomo despus que

impacta el fotn lser

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Tecnologa del Detector CCD

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El trmino abreviado CCD deriva de la

denominacin en ingls Charge Coupled
Device (Dispositivo de Cargas elctricas
Acopladas o interconectadas).
Los primeros dispositivos CCD fueron
inventados por Willard Boyle y George
Smith el 17 de octubre de 1969 en los
Laboratorios Bell.
Principios de funcionamiento:
El Detector est compuesto por una placa
intensificadora de luz (scintillator) acoplada
mediante fibra ptica a sensores de CCD.

La captacin de la imagen con el sensor

CCD es similar a la tecnologa de las
cmaras fotogrficas digitales.
Cada sensor de imagen CCD est
compuesto por millones de pequeos
semiconductores de silicio que conforman
clulas fotoelctricas, los cuales captan los
fotones de luz y los convierten a energa
elctrica, comportndose tambin como
condensadores
de
almacenamiento
elctrico. A mayor intensidad de luz, ms
carga elctrica existir.
Clula fotoelctrica del sensor CCD:

La placa scintillator se coloca delante de la

cara activa del CCD, es la que recibe los
Rayos X y hace de conversor fotnico: por
cada fotn de Rayos X que interacciona con
la placa scintillator, sta emite una buena
cantidad de fotones del espectro visible, a
los cuales son sensibles los elementos del
CCD.
Incidencia de los Rayos X en el Detector CCD:

Placa intensificadora, compuesta de cristales

inorgnicos, por ejemplo Yoduro de Cesio (CsI)

El tamao de cada clula est en el orden

de 25 200 micras. Para la medicin no se
accede directamente a cada elemento o
celda, ya que se necesitara demasiado
cableado.
El mtodo de lectura se basa en medir la
carga de los elementos que estn en las
filas desplazndolos a una fila o columna
de arrastre, que a su vez los desplaza a un
dispositivo de lectura.
Medicin del CCD:

Clulas cargadas
del sensor CCD
Fila de arrastre

(Ejemplo de Detector porttil CCD: tamao

14 x 17, compuesto por 240 sensores CCD)

Dispositivo
de Medicin

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Detector CCD porttil para Equipo de Rayos X Estacionario convencional:

El Detector CCD porttil se utiliza con el
actual Equipo de Rayos X Estacionario sin
hacer
complejas
modificaciones
o
reemplazos y se puede conectar a una PC
con un cable USB y un adaptador de
energa elctrica.
En la siguiente figura se muestra el Detector
CCD porttil que se puede colocar en el
estativo vertical o la mesa horizontal del
Equipo de Rayos X.

Esta forma de digitalizacin permite obtener

imgenes de alta calidad, con un nivel de
exposicin menor comparado con la pelcula
convencional.
La regeneracin inmediata del formato de
imgenes digitales permite volver a tomar
las radiografas sin perder tiempo en el
revelado de la pelcula convencional o la
manipulacin de los casetes del CR.

Detector porttil CCD para Equipo de Rayos X Estacionario:

Consola del
Tecnlogo

Estacin de Trabajo
del Radilogo

Detector porttil CCD

Equipo de Rayos X Estacionario Digital con

Detector CCD:
El Detector CCD es nico y de alta densidad,
est incorporado al Equipo de Rayos X, en
algunos casos se encuentra direccionado
con el Tubo de Rayos X mediante un soporte
tipo U, tal muestra en la figura inferior. La
imagen se visualiza en una Consola ubicada
en el ambiente del pulsador de disparo.

Equipo de Mamografa Digital con Detector

CCD:
El Detector CCD est incorporado al Equipo
de Mamografa, al igual que el caso anterior.
La consola est cercana al Equipo de
Mamografa.
Equipo de Mamografa Digital

Equipo de Rayos X Digital

Consola
Detector CCD

Tubo de Rayos X
Mesa
Radiotransparente

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Tecnologa del Detector de Panel Plano (FPD) TFD/TFT de Silicio

La denominacin Detector de Panel Plano

deriva del trmino en ingls: Flat Panel
Detector (FPD).

Detector de Panel Plano porttil para

Equipo de Rayos X Estacionario
convencional:

El trmino TFD deriva del ingls Thin Film

Diode (Diodo de pelcula o capa fina); TFT
deriva del ingls Thin Film Transistor
(Transistor de pelcula o capa fina o
delgada).

Estos se encuentran cubiertos de un

cassette o chasis que se colocan en el
Equipo de Rayos X, especficamente en el
Bucky de la Mesa o del estativo, en
reemplazo de las pelculas convencionales.

Principios de Funcionamiento:
El Detector de Panel Plano est compuesto
por una placa intensificadora de luz
(scintillator) que va adherido a una matriz
TFT de silicio.

Un detector porttil ubicado en la Mesa del Equipo de

Rayos X

Detector de
Panel Plano
(Flat Panel
Detector)

Consola del
Detector de
Panel Plano

La placa scintillator est compuesta de

Yoduro de Cesio (CsI), es la que recibe los
Rayos X, convirtindolos en luz.
La luz es recibida por la matriz TFT, que
convierte esta seal en energa elctrica.

Mesa del
Equipo de
Rayos X
Generador
del Equipo
de Rayos X

Cada transistor de la matriz TFT es un pixel,

su tamao individual est alrededor de las
100 micras (um).
Incidencia de los Rayos X en el Detector
de Panel Plano de Silicio Amorfo

Dos detectores porttiles ubicados en la Mesa y

Estativo del Equipo de Rayos X

Fotones de
Rayos X
Placa intensificadora (scintillator) de Yoduro de
Cesio (CeI)

Estativo
Vertical

Luz

Consola

Panel Plano de Fotodiodos (Matriz TFD)

Seal elctrica
Panel Plano de Silicio amorfo (Matriz TFT)
Seal elctrica almacenada
Amplificadores
y Multiplexores

Conversor Anlogo/Digital (CAD)

Mesa

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Equipo de Rayos X Estacionario Digital con

Detector de Panel Plano TFT de Silicio:

Equipo de Mamografa Digital con Detector

de Panel Plano TFT de Silicio:

El Detector est incorporado al equipo.

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Equipo de Mamografa Digital

Equipo de Rayos X Estacionario Digital
Estacin de
Trabajo
Consola
Tubo de Rx

Control
Detector

Detector
Vertical

Mesa
Detector
Horizontal
Consola de
visualizacin

Equipo de Rayos X Rodable Digital con

Detector de Panel Plano TFT de Silicio:
Equipo de Rayos X Rodable Digital

Consola de
visualizacin

El caso de Mamografa es especial, porque

requiere mayor resolucin que las imgenes
de otras partes del cuerpo.
Los detectores de panel plano van
conectados mediante un cable directamente
a una consola similar a una computadora y,
mediante otro cable, se conectan al
Generador del Equipo de Rayos X, por lo
que al efectuarse el disparo de Rayos X la
imagen se visualiza inmediatamente en la
pantalla de la consola.
El diseo de los Equipos es similar para el
siguiente caso de detectores planos que
veremos a continuacin.

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Tecnologa del Detector de Panel Plano (FPD) TFT de Selenio

Principios de Funcionamiento:
El Detector de Panel Plano est compuesto
por una matriz TFT, que recibe los fotones
de Rayos X y los convierte directamente a
seal elctrica.

Incidencia de los Rayos X en el Detector de

Panel Plano de Selenio Amorfo
Fotones de
Rayos X
Panel Plano de Selenio amorfo (Matriz TFT)

Cada transistor de la matriz TFT es un pixel,

su tamao individual est alrededor de las
50 micras (um).
El diseo de los equipos de Rayos X y de
Mamografa es idntico al caso anterior de
detectores planos, solo se diferencian en el
tipo de detector.

Seal elctrica
Amplificadores y
Multiplexores

Conversor Anlogo/Digital (CAD)

Composicin del Detector de Panel Plano de Selenio Amorfo

Comparacin de los dos Mtodos de Panel Plano

Conversin Indirecta:
TFD/TFT Silicio Amorfo

Conversin Directa:
TFT Selenio Amorfo

Seal elctrica

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Factores que intervienen en la calidad de las imgenes digitales

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Existen varios factores que son importantes

para tener imgenes digitales confiables
para el diagnstico mdico, entre ellos
tenemos:
a) Resolucin Espacial
Es la capacidad de distinguir visualmente
un objeto, depende del tamao de cada
pixel (medido en micras). Cuanto ms
pxel/mm posea, ms pequea es la
dimensin del pxel, por lo tanto mejor ser
la resolucin espacial.
El conjunto de pxel van conformando la
matriz de resolucin (puntos horizontales x
puntos verticales).
La resolucin espacial se mide en:
- pixel/mm
- lp/mm (lp = par de lneas)
- unidades de micras
- dpi (dot per inch = pixel por pulgada)
b) Resolucin de Contraste
Es la capacidad de diferenciar los objetos
segn su densidad (profundidad o niveles
de grises). Por ejemplo, si la imagen tiene
4096 niveles de grises, le corresponde una
densidad de 12 bit (212 = 4096).

c) DQE (Detective Quantum Efficiency)

El DQE (Eficiencia en la Deteccin de los
Fotones) es la mejor medicin de tipo
general que existe hoy da para el
rendimiento de la calidad de imagen de un
detector.
El DQE es sencillamente la eficacia con la
cual un detector capta la informacin
presente en una exposicin de Rayos-X.
La informacin disponible en cualquier
imagen est limitada por el nmero finito de
fotones de Rayos-X que inciden en el
detector de imgenes, lo que a su vez est
relacionado con la dosis de radiacin.
Un sistema ideal de diagnstico por imagen
registra con precisin cada fotn de RayosX incidente y se caracteriza por un DQE del
100%. Los sistemas de imagen reales
tienen siempre un DQE inferior al 100%
debido a la imposibilidad de captar todos los
fotones de Rayos-X incidentes y a la
existencia de fuentes de ruido internas.
Los Detectores de Panel Plano y los CCD
tienen mejor DQE que los digitalizadores
CR.

Evaluacin Costo/Efectividad de las Alternativas de Digitalizacin para EsSalud

En este anlisis se determinar a partir de

qu nivel de demanda es conveniente
implementar la digitalizacin de las
imgenes mdicas en EsSalud.
Dividimos el anlisis en dos casos:

I) Cuando existe en el servicio de

radiodiagnstico un Equipo de Rayos X
convencional (analgico).
II) Cuando no existe en el servicio de
radiodiagnstico ningn Equipo de Rayos
X convencional o digital.

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11

N 26 Ao 2008

a) Determinamos las alternativas de

solucin para la digitalizacin de
imgenes mdicas y la capacidad de
atencin de cada una de ellas
(capacidad de atencin = produccin de
placas/imgenes = efectividad).

e) Elaboramos un cuadro resumen del

costo de cada alternativa en el horizonte
de 07 aos (VAC), de manera creciente
segn la capacidad de atencin.
f) Con el cuadro anterior, elaboramos la
grfica de Costo/Efectividad de todas las
alternativas, para determinar el punto de
equilibrio que permita identificar a la
alternativa ms conveniente segn la
demanda de exmenes o placas
radiogrficas.

b) Determinamos el costo de inversin

inicial de cada alternativa.
c) Calculamos el costo operativo anual de
cada alternativa, en un horizonte de
evaluacin de 07 aos (es el periodo de
vida til de un equipo Digitalizador CR y
de los sistemas PACS).

Segn datos estadsticos de los ltimos tres

aos, por cada examen radiolgico se
emplean 1.54 placas/imgenes.

d) Calculamos el flujo de costos de cada

alternativa en el horizonte de 07 aos,
obteniendo el Valor Actual Neto (VAC)
con una tasa del 11% (recomendacin
del MEF).

Realizando los pasos de la metodologa,

obtenemos las siguientes grficas:

Caso I : Existe en el Servicio Equipo de Rayos X Estacionario convencional (analgico)

Evaluacin del Costo/Efectividad en un Horizonte de 07 Aos

Determinacin del Punto de Equilibrio C/E
S/. 2,000,000.00

S/. 1,800,000.00

S/. 1,600,000.00
Costos en un Horizonte de 07 aos (S/.)

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Metodologa:

S/. 1,400,000.00

S/. 1,200,000.00

Alternativas:

DR
FPD/CCD porttil
CR

S/. 1,000,000.00

S/. 800,000.00 Sin digitalizacin

S/. 600,000.00

(15,625 placas = 10,146 exmenes por ao)

S/. 400,000.00

(15,313 placas = 9,943 exmenes por ao)

S/. 200,000.00

(15,000 placas = 9,740 exmenes por ao)

S/. 0.00
10,000

12,500

15,000

17,500

20,000

22,500

25,000

27,500 30,000 32,500 35,000 37,500 40,000 42,500 45,000 47,500

Cantidad de Placas/Imgenes por Ao

Boletn Tecnolgico
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12

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Caso II : No Existe Equipo de Rayos X Estacionario convencional (analgico) o Digital en el Servicio

Evaluacin del Costo/Efectividad en un Horizonte de 07 Aos

Determinacin del Punto de Equilibrio C/E
S/. 2,000,000.00

S/. 1,800,000.00

Costos en un Horizonte de 07 aos (S/.)

Sub Gerencia de Evaluacin Tecnolgica Gerencia de Planeamiento y Evaluacin de Inversiones Oficina Central de Planificacin y Desarrollo

S/. 1,600,000.00

S/. 1,400,000.00

S/. 1,200,000.00

S/. 1,000,000.00

Alternativas:
FPD/CCD porttil
CR
DR
Sin digitalizacin

S/. 800,000.00

S/. 600,000.00

(15,625 placas = 10,146 exmenes por ao)

S/. 400,000.00

(15,00 placas = 9,740 exmenes por ao)

(13,750 placas = 8,928 exmenes por ao)

S/. 200,000.00

S/. 0.00
10,000 12,500

15,000 17,500 20,000

22,500 25,000 27,500

30,000 32,500 35,000

37,500 40,000 42,500

45,000 47,500

Cantidad de Placas/Imgenes por Ao

Conclusiones

Boletn Tecnolgico
Evaluacin de Tecnologas en
Salud

CASO I:
a) Es conveniente la adquisicin de un nuevo

Boletin N 26
Edicin :

reemplazo del Equipo analgico existente

Sub Gerencia de Evaluacin Tecnolgica

Gerencia de Planeamiento y Evaluacin de Inversiones
Oficina Central de Planificacin y Desarrollo

cuando la demanda supera los

Comit Editorial :

Equipo de Rayos X Digital ( DR ) en

10,146

exmenes (15,625 placas / imgenes) por

ao.
CASO II:
b) Es conveniente la adquisicin de un nuevo
Equipo de Rayos X Digital ( DR ) cuando la

Dr. Victor Espada Yuffra

Ing. Max Bonilla Ruiz
Ing. Jorge Documet Celis
Ing. Carlos Ordoez Crespo
Ing. Luis Roca Maza
Ing. Edgar Vilca Gray

Telefono : 265-6000 / Anexo 2405

Email: luroca@essalud.gob.pe

demanda supera los 8,928 exmenes (13,750

placas/imgenes) por ao. A partir de dicha
cantidad, esta alternativa tambin es mejor en
costo/efectividad a la digitalizacin con CR o
up-grade con detectores porttiles FPD/CCD.

Se invita a las personas interesadas

en difundir artculos tecnolgicos,
tenga a bien remitirlo a la siguiente
direccin electrnica:
luroca@essalud.gob.pe