Universidad Nacional de Buenos Aires

Unidad Acadmica
Facultad de Medicina
Comunidad
Escuela de Enfermera

Hospital Privado de

Enfermera Mdica I

GUA DE VALORACIN
Alumnos: Rodrguez Mario
Schmarsow Natalia
Servicio: 2do D
10/10/2000
Habitacin: 219
13/10/2000

Fecha de Ingreso:
Cama: 2

Fecha de valoracin:

Identificacin del Paciente:

Nombre (iniciales): F. V.
Domicilio: Lebensn 4186

Edad: 60 aos

Ingreso:
Forma: en silla de ruedas
Procedencia: Servicio de
hemodilisis de la institucin
Acompaada: no
Motivo de ingreso: 39 de temperatura y fuertes escalofros.
Durante la noche anterior a la internacin tubo
vmitos amarillentos y dolor precordial.
Diagnstico Presuntivo: Sndrome febril. Posible Neumona.
Antecedentes familiares:
Constitucin Familiar: Viuda hace 24 aos, 8 hijos (el ms pequeo
falleci a los pocos meses de nacido).
Antecedentes patolgicos: TBC: no Sfilis: no
Diabetes: no
Afecciones mentales: no Asma: no
HTA: no SIDA: no
Cncer: no Otros: no
Antecedentes personales:
Problemas de salud:
Cardiopatas: si Diabetes: si

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HTA: no

Artritis: no Asma: no
lcera Gstrica: no
Epilepsia: no
Otros: Insuficiencia renal crnica,
cardiopatas, Enfermedad de Chagas
Hospitalizacin/ Intervenciones quirrgicas previas: apendicetoma,
hemoplata umbilical, colocacin de marcapaso definitivo por Bloqueo
Aurculo Ventricular completo, colecistectoma.
Alergias:
La paciente refiri no conocer si padeca algn tipo de alergia, tanto a
alimentos como a medicamentos, pero hay documentacin de reacciones
alrgicas a la Dipirona o Novalgina.
Hbitos:
Tabaquismo: no

Alcoholismo: no

Actividades Vitales
Respiracin
Frecuencia: 18 x
Amplitud: superficial

Ritmo: regular
Simetra: normal

Cianosis: no
Tos: no
Expectoracin: no
Administracin de O2: no

Estado Cardiovascular
Pulso:
Frecuencia: 78 x
Intensidad: normal

Ritmo: regular

Tensin Arterial:
Habitual: hipotensin.
Acostado MSD: 118/60

Temperatura

Axilar: 366
Fiebre: desde el momento de la internacin se registraron
algunos picos.
Signos asociados:
Sudoracin: si
Escalofros: si

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Sed: si

Movilizacin
Actividades cotidianas:
Hasta el ingreso
Alimentacin:
Sola
Aseo:
Sola
Vestido:
Sola
Eliminacin:
Sola
Deambulacin:
Sola

Actualmente
Sola
Ayudada
Ayudada
Ayudada
Ayudada

Motivo de limitacin: Mareos

Mano dominante: Derecha
Estado de movilidad
Movilidad en cama: si
Deambulacin: con ayuda para incorporarse y caminar.
Posicin que adopta en la cama: de cbito dorsal.

Alimentacin y bebida
Talla aproximada: 1,60 mts.

Peso actual: 63,800 Kgs.

Peso al ingreso: 66 Kgs.
Ha tenido prdida de peso antes de

su ingreso? No
Hbitos dietticos: No consume sal ni azcar.
Alimentos no tolerados: Frituras, salsas, caf, leche, yogurt, gaseosas.

Dieta actual:

Sin sal y para diabticos.

Comprende el porqu de la dieta? Medianamente
Acepta la comida de la institucin? Algunos
alimentos los consume, otros como el pescado refiere
que no le gustan.

Piezas dentarias:

Prtesis superior e inferior

Eliminacin
Miccin:
Anuria: Por estar en tratamiento de hemodilisis desde hace 2 aos.

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Sonda vesical: no
Defecacin:
Frecuencia: Da por medio
Consistencia: normal
Fecha ltima deposicin: 12/10/2000
Estreimiento: no
Uso de Auxiliares: no
Laxantes: no
Enemas: no

Diarrea: no

Sueo
Descanso adecuado: no
Factores que lo afectan: ruidos Necesidad de almohada: si
casa utiliza 3)
Medicamentos: no
Otros: no
Horas de sueo:
Diurno Nocturno
Antes del ingreso
1
4
Actualmente
2
3

(en su

Mantenimiento del entorno seguro

Vivienda: material
corriente
Riesgo de cadas: no

Abastecimiento de agua: Agua

Trabajo- Diversin
Nivel de formacin: analfabeta.
Actualmente estudia?: No
Trabaja?: No
Jubilado?: Si
Despus del alta se podr costear:
Medicamentos?: Algunos
Atencin mdica?: Si, por la cobertura
del PAMI.

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Actividades recreativas antes del ingreso: Televisin. Refiri:No salgo

de mi casa ms que para ir al mdico, con
los vecinos casi no me hablo.
Recreacin durante la internacin: Ninguna

Limpieza y Arreglo Personal

Hbitos higinicos: Bao todos lo das
Necesita ayuda?: Si
bao

De que tipo?: Silla en el

Piel:
Turgencia: Firme
Temperatura: Seca
Color: Oscura
Problemas cutneos: prurito intenso en zona lumbar, lesiones no
pursiginosas.

Expresin de la sexualidad
Mujer:
Menopausia: si, desde hace 10 aos aproximadamente
Embarazos: si
N de partos:
Vaginales: 7 Cesreas: 1
Anticonceptivos?: no
Realiza autoexmen mamario?: no
Flujo vaginal: intensificado en los ltimos das, con prurito leve.
Recibe atencin mdica?: Para el problema actual si, pero refiro
no visitar al gineclogo peridicamente o tener uno de cabecera.

Agona y muerte
Vale aclarar que esta etapa de valoracin se refiere al problema de
Insuficiencia Renal Crnica, el cual no fue el principal motivo de esta
internacin.
Conoce su diagnstico? Si. Refiri: se que es un problema en los riones
y que por eso tengo que venir a hacerme dilisis.
Conoce su pronstico? Si.

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Qu piensa de su enfermedad? Refiri: ya estoy muy cansada, he

sufrido mucho, se que no me queda mucho.
Sistema de apoyo: Familia, especficamente los hijos.
Etapa del proceso de duelo: Depresin.

Comunicacin
Nivel de conciencia: alerta
Ubicada en tiempo,
espacio y persona.
Conducta manifiesta: Hipoactiva, cooperadora.
Habla: Verbal clara pero en un tono bajo.

Estado Neurosensorial
Pupilas: isocricas
Sensorio:
Visin: Ayuda
Audicin: Sin problema
Olfato: Sin Problema
Gusto: Dficit
Tacto: Dficit en Miembro Superior Izquierdo

Dolor:
Si
Aparicin: generalmente en la tarde
Localizacin: Dolor de cabeza y de Cintura
Intensidad: 9 los das de dilisis, 3 los otros das
Caractersticas: estable y permanente
Factores que lo agravan: ruidos, ir a dilisis
Factores que lo calman: Permanecer recostada
Tratamiento: Bayaspirina.

Resumen Aspecto General del Paciente

Paciente femenina de 60 aos de edad que ingresa desde la guardia
procedente del Servicio de Hemodilisis de la institucin con 39 de
temperatura corporal y escalofros, diagnstico: Sndrome Febril,
presunta neumona. Refiri que la noche anterior tubo vmitos
amarillentos y dolor precordial, tambin que observ un aumento en el
flujo vaginal con leve prurito.

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Antecedentes clnicos de diabetes, insuficiencia cardiaca con marcapasos

definitivo, enfermedad de Chagas, obesidad, apendicitis, hernia umbilical
e insuficiencia renal crnica en hemodilisis.
Al momento de la valoracin: constantes vitales normales, salvo la
tensin arterial de 118/60 y un rpido ascenso de la frecuencia cardiaca
a la llegada del equipo mdico. Se observa intensa cada del cabello,
prurito intenso en zona lumbar, mareos fuertes al incorporarse en la
cama, signos de depresin y desnimo.
A la ausencia de fiebre se indic la movilizacin fuera de la cama con
acompaante.

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Bibliografa
Proceso de Enfermera y Diagnstico de Enfermera
Autoras: Patricia W. Iyer
Barbara J. Taptich
Donna Bernocchi-Losey
Editorial: Interanericana * McGraw- Hill
Noviembre de 1991, Mxico D.F.

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