03 - Autoevaluacion PDF

MINISTERIO
DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
DIRECCIN EJECUTIVA DE SERVICIOS DE SALUD
DIRECCIN DE GARANTA DE LA CALIDAD Y ACREDITACIN
GUA PARA LA
AUTOEVALUACIN DE LA
CALIDAD
(Para Establecimientos del Primer Nivel)
ALIDAD
en
SALUD
LIMA, PER
JULIO DEL 2002
Gua para la Autoevaluacin de la Calidad
MINISTERIO DE SALUD
GUA PARA LA AUTOEVALUACIN DE
DIRECTORA GENERAL
Dra. Ren Luisa Hidalgo Jara
LA
CALIDAD
Direccin General de Salud de las Personas
DIRECTOR GENERAL ADJUNTO

Dr. Hernn Garca Cabrera
Direccin General de Salud de las Personas
DIRECTOR EJECUTIVO DE SERVICIOS DE SALUD
Dr. Seimer Escobedo Palza
Direccin Ejecutiva de Servicios de Salud
DIRECTORA GARANTA DE LA CALIDAD Y ACREDITACIN
Lic. Ina Vigo Obando
Direccin de Garanta de la Calidad y Acreditacin
Documento elaborado a partir de los Talleres Regionales de Formulacin del Programa de

Gestin de la Calidad, el Taller de Formulacin de Estndares de Calidad para el Primer
Nivel de Atencin y los documentos producidos por los proyectos de cooperacin en
salud.
Revisado por
Ina Vigo Obando
Consolidado por:
Borman Cerna Palomino
Milton Morales Bendez
Andrs Polo Cornejo
Ana Borja Hernani
DGCA
DGCA
DGCA
DGCA
Lima, Per. Agosto del 2002
ndice
INTRODUCCIN
PROPSITO Y OBJETIVOS
PARTE I: LA AUTOEVALUACION DE LA CALIDAD

1.1 Qu es la Autoevaluacin para la Calidad?
1.2 Motivaciones para la Autoevaluacin
1.3 Participantes de la Autoevaluacin
1.4 Resistencias y Temores
1.5 Dimensiones, Atributos, Estndares e Indicadores
10
1.6 Mtodos e Instrumentos
13
1.7 El Proceso de Autoevaluacin
14
PARTE II: GUIA DE AUTOEVALUACION ESTANDARES

DE LA CALIDAD PARA EL PRIMER NIVEL DE
ATENCIN
Consideraciones Generales
17
Actividades a Desarrollar
17
Evaluacin por Atributos y Estndares de Calidad
18
Resumen de la Evaluacin
33
37
BIBLIOGRAFA
INTRODUCCIN
El Sistema de Gestin de la Calidad, plantea impulsar procesos de mejora
de la calidad en los establecimientos de salud del sector; en este sentido el
Ministerio de Salud a travs de la Direccin de Garanta de la Calidad y
Acreditacin, ha conducido todo un proceso de convergencia sobre un
conjunto de situaciones esperadas respecto de la mejora en la prestacin
de los servicios de salud. Ello ha permitido la articulacin y homogenizacin
de atributos de la calidad planteados por las Direcciones de Salud a nivel
nacional, para los cuales se han definido un conjunto de estndares que
sern medidos a travs de indicadores trazadores.
En este marco, se han desarrollado metodologas y herramientas, tiles
para establecimientos del Primer Nivel de Atencin, que les permitirn
realizar procesos peridicos de autoevaluacin, conducentes a poner en
marcha procesos de mejora de la calidad orientados a alcanzar los
estndares de calidad planteados, que tienen como propsito impactar en
la satisfaccin de las necesidades y expectativas de la poblacin.
Para el logro de dicho objetivo se ha formulado el documento, Gua para la
Autoevaluacin de la Calidad, que establece las pautas bsicas para que
los equipos de calidad de los establecimientos de salud del primer nivel
puedan evaluar e identificar las brechas entre la calidad esperada
(estndar) y la realidad del establecimiento, lo que, luego del anlisis,
orientar a los equipos de salud a plantear procesos de mejoramiento
continuo.
Esta gua es un documento aplicativo que se sustenta en la dinmica
establecida por los equipos de salud para el logro progresivo de los
estndares de calidad, en tal sentido es un instrumento flexible y adaptable
a cada realidad local.
/PROPSITO Y OBJETIVOS
Propsito
Promover la creacin de espacios de discusin, cuyo eje central sea el rol
protagnico de los trabajadores en la transformacin del proceso de trabajo,
adoptando nuevas formas de gestin, donde ellos y el trabajo en equipo se
constituyan en los pilares estratgicos para mejorar la calidad de los servicios
de salud.
Objetivos
9 Describir los componentes operativos y metodolgicos de las fases de la
Autoevaluacin de la Calidad para la construccin de un proceso que

consolide equipos de trabajo en salud.
9 Analizar el papel que juega la institucin de salud en la satisfaccin de
las necesidades y demandas de salud de la poblacin por medio del

reconocimiento de los problemas de calidad del servicio.
9 Incorporar a la gestin de los servicios de salud el anlisis del trabajo,

como herramienta para incrementar la calidad del servicio
9 Conducir la transformacin del proceso de trabajo a travs de la
formulacin e implementacin de un plan de accin dirigido a enfrentar

los problemas identificados en el desempeo del equipo.
PARTE I
La Evaluacin de la Calidad
1.1 Qu es la Autoevaluacin para la Calidad?
1.2 Motivaciones para la Autoevaluacin
1.4 Resistencias y Temores
1.1
Qu es la Autoevaluacin para la Calidad?

La Autoevaluacin no significa otra cosa que tener el valor de mirarse uno mismo
para establecer dnde se sitan exactamente nuestros puntos fuertes y nuestras
debilidades; es mirarse en el espejo para examinar la calidad de los servicios que
brindamos y buscar las mejoras posibles de hacer.
La autoevaluacin es fuente de conocimiento y objeto de transformacin a partir del
reconocimiento, caracterizacin y enfrentamiento de los problemas de calidad por
quienes los confrontan cotidianamente; es decir, los trabajadores de salud y las
comunidades1.
La autoevaluacin capitaliza los modernos aportes tericos y metodolgicos de las
ciencias sociales y administrativas que tienden a dar prioridad al trabajo colectivo,
la calidad total y la participacin de proveedores y usuarios en las decisiones del
servicio. Se rescata la finalidad sustantiva del servicio, del trabajo de equipo, de las
relaciones que ste establece con los usuarios y otros grupos, y del reconocimiento
de la importancia que tienen los enfoques educativos para la reflexin y
transformacin de la prctica de los trabajadores. Los elementos centrales de la
autoevaluacin son2:
9 La idea de que la evaluacin pasa a ser considerada y tratada ella misma como
un proceso de aprendizaje permanente (Locker, 1991; Alverno College, 1994).
9 La idea de evaluacin ya no slo como modelo, estrategia, herramienta o

discusin, sino como postura; o sea, como una actitud slida de respeto a los
involucrados en el proceso evaluativo. Unos y otros se capacitan durante todo
el tiempo que hacen algo, en un proceso continuo.
9 A partir de los momentos evaluativos se propone tambin un cambio en
quienes son evaluados, en la manera de percibirse a s mismo y de actuar

como personas y como grupos participantes en la evaluacin, dejando de
percibirse como individuos evaluados para devenir sujetos comprometidos en
un proceso de empoderamiento, en el cual se sienten capaces de construir
su propia evaluacin con autodeterminacin fortalecida en la direccin
constante de su perfeccionamiento (Fetterman 1996).
1.2 Motivaciones para la Autoevaluacin de la Calidad

Porque analizar los procesos de trabajo en salud?3
El trabajo que se realiza en las instituciones de salud se caracteriza por la gran
complejidad, heterogeneidad y fragmentacin del proceso de trabajo. El hospital por
ejemplo, es una de las instituciones de mayor complejidad por la diversidad de
profesiones, pacientes, tecnologas, relaciones sociales, formas de organizacin y
ambientes que alberga.
OMS/OPS/PASCAP. Evaluacin del Equipo de Trabajo. Transformacin del proceso de Trabajo.

OMS/OPS. HSP. HSR. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 11. El Desafo Educativo de las Reformas
Sectoriales: Cambios en la Capacitacin y Evaluacin para el trabajo en Salud. Buenos Aires. Julio 1997
3
Brito Quintana Pedro y otros. Educacin Permanente. Anlisis del Trabajo de Calidad en los Servicios de Salud.
OPS/OMS. 1994
2
La fragmentacin que caracteriza a las instituciones de salud se origina en el

principio de Taylor de la separacin entre la concepcin y la ejecucin en el trabajo,
como condicin de la productividad. Se trata de una fragmentacin que encierra
varias dimensiones: la conceptual (entre pensar y hacer), la tcnica (definida por
diversos trabajadores cada vez ms especializados) y la social (se establecen
relaciones de jerarqua y subordinacin divisin social al interior y entre di
versas categoras profesionales.
Esta manera de estructurar los servicios no tiene solo un efecto entre los
trabajadores sino que se extiende a la relacin con los usuarios, tal como afirma
Roberto Passos Negueria la gran diversidad de procesos que componen el trabajo
en salud no sera otra cosa que una propiedad funcional de la produccin de tales
servicios o un desafo a ser enfrentado en su gerencia, si en realidad no implicase
simultneamente someter al usuario, con su personalidad viva, a los ritmos
diversos de decenas de engranajes parciales que, al interactuar con su propio
cuerpo, producen el efecto til esperado de los servicios. De hecho, del usuario se
espera que cumpla el papel de vivir la lgica de la fragmentacin de estos servicios
en su propia piel: el ritmo administrativo de la orden mdica y la espera por la
consulta de uno o tal vez dos o tres especialistas en medicina; el pasaje por
innumerables instancias de exmenes complementarios; las entrevistas del
psiclogo, el trabajador social, etc. El usuario se ve obligado a recurrir a un
embrollo de servicios y de especialidades o subespecialidades mdicas, teniendo
que obtener una cosa aqu, otra all, ignorando para qu cada una de esas
intervenciones es realizada y realizada sobre su propio cuerpo. Como si fuera
poco, adems solicitan su participacin activa en cada acto.
Esta descripcin revela claramente una de las formas de organizar el trabajo en
salud, basada en una concepcin de la salud en trminos biolgicos recuperativa y
mecnica, sin tomar en cuenta la calidad, entendida como lo fundamenta Deming,
como un resultado integral ligado a determinados procesos de trabajo, en el marco
de la produccin de servicios sociales. Quiere decir que la calidad no es algo
intrnseco, una cosa en s, derivada del alto nivel de formacin o calificacin, sino
una condicin compleja en virtud de la cual diferentes componentes y agentes
productores de servicios (acciones de salud) brindan su aporte significativo a un
resultado por obtener y perfeccionar, en busca de una mayor satisfaccin de los que
necesitan o requieren esos servicios.
En esta nocin de calidad el trabajo en salud se entiende como una prctica
compleja que conlleva una dimensin tcnica (que supone
la aplicacin del
conocimiento y tecnologa para satisfacer necesidades relevantes de la poblacin),
una dimensin Humana (que se refiere a las relaciones interpersonales) y la
dimensin del entorno (referido al ambiente o contexto del servicio donde se presta
la atencin).
El reconocimiento de esta caracterstica del trabajo en salud, le confiere gran
importancia al desarrollo del personal, de all el nfasis que se da a los programas
educativos en servicio, a la educacin permanente y, en este caso al anlisis del
proceso de trabajo y por tanto a la autoevaluacin del desempeo individual y en
equipo como elemento central para la mejora de la calidad.

Cuntas personas se requieren para llevar a cabo una autoevaluacin?. En
principio, cualquiera puede realizar su propia autoevaluacin, sin depender de la
participacin de otras personas. Quin se sienta motivado a realizar una
autoevaluacin, no se debe detener en su intento debido a circunstancias externas.
8
Podemos hablar de tres tipos de evaluacin dependiendo de los participantes en

este proceso:
La autoevaluacin individual:
Estar dispuesto a hacer una autocrtica constituye la base de la autoevaluacin, por
ello es recomendable que las personas atradas por la idea, evalen antes que nada,
su propia situacin laboral y luego sometan la idea a su equipo de trabajo.
La autoevaluacin del equipo (del establecimiento o servicio):
En sus actividades, los diferentes miembros de un equipo pueden ayudarse o
bloquearse recprocamente. Una evaluacin mutua en forma de retroalimentacin
puede contribuir a un buen funcionamiento del grupo. La autoevaluacin se basa,
fundamentalmente en la espontaneidad y no debe ser impuesta, presupone, pues la
disponibilidad de todos los integrantes del equipo para abordar dicho proceso,
aunque no todos muestren el mismo grado de entusiasmo.
La autoevaluacin de la institucin (Red/DISA)
Se entiende por institucin la organizacin de diversos grupos y servicios que
persiguen un mismo objetivo. En virtud de la reparticin del trabajo existente, una
autoevaluacin institucional se basa en la autoevaluacin de los diferentes grupos
que la componen.
1.4 Resistencias y Temores a la Autoevaluacin

A menudo, no se toma en cuenta las resistencias existentes o se las considera
como algo negativo. Sin embargo, estas pueden desempear un papel importante y
positivo en el marco de una autoevaluacin.
Toda evaluacin, debe revelar aspectos desconocidos de la realidad. Para
emprender esta experiencia de exploracin, la curiosidad, es decir el deseo de
descubrir algo nuevo, debe estar en vilo. A menudo , el temor es compaero de la
curiosidad. En este caso, el temor no es otra cosa que una seal que nos indica que
estamos ante lo desconocido. Las resistencias surgen de la tensin entre la
curiosidad y el temor. Una autoevaluacin que se desarrolla sin resistencias corre el
riesgo de no aportar nada nuevo.
Las resistencias suelen desatar discusiones y conflictos que son, de hecho, el motor
de cada proceso de desarrollo y de aprendizaje. Los conflictos generan energa que
debe ser captada y encauzada en beneficio del proceso de desarrollo. La energa
incontrolada produce, a menudo explosiones con consecuencias negativas. Se gana
mucho si se logra encauzar los conflictos y si se les saca provecho para la
autoevaluacin. Las resistencias son objetos (resistencias = objeciones = objetos),
que se oponen a la autoevaluacin. En las resistencias encontramos los objetos de
la autoevaluacin, los cuales nos conducen a preguntas importantes que se
formulan en el marco de este proceso. Ante todo conviene comprender la
legitimidad de las resistencias y su valor positivo
Para hacer visible y provechosa la energa de las resistencias, su contenido puede
traducirse en preguntas, que a fin de cuentas, conducen a temas importantes de la
autoevaluacin. Ejemplo:
Argumentos para rechazar

toda autoevaluacin
Transformacin en preguntas y temas de

una autoevaluacin
Nuestro establecimiento es
diferente
Cul es la diferencia de nuestro establecimiento?
Eso costar mucho
Para que estamos utilizando nuestro dinero?
No disponemos de tiempo
Para que actividad s disponemos de tiempo?
Siempre hemos actuado as
Cmo hemos procedido hasta hoy?
Es algo demasiado terico
Cmo concebimos nuestro trabajo?
Eso puede funcionar en otra

organizacin, aqu no funcionar
Qu funciona en nuestro establecimiento?Qu no

funciona?
El nivel central est satisfecho

con nuestro trabajo, estamos en
primer lugar en la evaluacin
Quin no est contento con nuestro trabajo?
Por que cambiar si lo que

estamos haciendo funciona bien
Hacia donde se dirige lo que funciona?
No es de nuestra competencia
De qu somos responsables?

Las dimensiones de la calidad utilizados para la autoevaluacin son grandes
aspectos demarcables, definidos para efectos metodolgicos, en el marco de los
cuales se lleva a cabo la autoevaluacin. Se refieren no slo a la realidad externa,
sino tambin a la realidad interna de nuestra vida y de nuestro trabajo. Las
dimensiones de la calidad adoptadas por el Ministerio de Salud son: la dimensin
tcnica, la dimensin humana y el entorno de la calidad.
Los atributos son las caractersticas o rasgos fundamentales que diferencian
nuestros productos o servicios en cada una de las dimensiones; establecidos en
funcin a las expectativas y necesidades de los usuarios. A partir de las mltiples
reuniones de trabajo se logr un consenso acerca de los atributos prioritarios a ser
incluidos en esta fase de implementacin del Sistema de Gestin de la Calidad del
MINSA, los mismos que se definieron operacionalmente para facilitar su manejo.
Estos son:
9
Oportunidad
Respuesta a una necesidad de salud en un tiempo que implique menor riesgo y

mayor beneficio para la persona o la poblacin
9 Eficacia
Uso correcto de las normas, protocolos y procedimientos en la gestin y
prestacin de servicios de salud individual y colectiva
9
Integralidad
Acciones dirigidas a la persona, su familia, la comunidad y el ambiente en un

proceso que contiene los momentos de promocin de la salud, prevencin,
recuperacin y rehabilitacin de la salud.
10
Accesibilidad
Condiciones necesarias para que las personas puedan obtener servicios de salud
individual y colectiva, disminuyendo las barreras geogrficas, socioeconmicas,
organizativas y culturales.
9
Seguridad
Condiciones en el establecimiento que garanticen a los usuarios, acceso a

servicios sanitarios bsicos para prevenir riesgos en l y su medio ambiente.
9
Respeto al usuario
Considerar a la persona como sujeto de derecho, valorando

condiciones individuales.
su cultura
9 Informacin completa
Provisin de contenidos veraces, oportunos y entendibles por las personas
pblico, que le permite tomar decisiones sobre su salud.
Trabajo en equipo
Personas con visin compartida que asumen responsabilidades y compromisos,

complementan capacidades y desarrollan sus potencialidades para el logro de
resultados.
9 Participacin social
Mecanismos y procesos que permiten a la poblacin organizada intervenir y tomar
decisiones respecto a las prioridades, polticas y estrategias sanitarias.
9
Satisfaccin del usuario externo
Es el balance favorable entre lo que la persona o poblacin espera de los servicios

de salud y su percepcin acerca de lo que recibe de ellos.
9 Satisfaccin del usuario interno
Es el balance favorable entre lo que el usuario interno espera de la organizacin y
lo que percibe de ella.
Los atributos fundamentales de la evaluacin constituyen una unidad y sirven de
espejo a los otros. No es importante, pues, el punto que elegimos para iniciar la
autoevaluacin. De todas maneras, la autoevaluacin tendr repercusiones
directas o indirectas en los otros campos.
Estndares e Indicadores
Un estndar representa un nivel de desempeo adecuado que es deseado y
factible de alcanzar. Adicionalmente, la comprobacin de ese logro debe ser
demostrada por la organizacin que dice haber obtenido el nivel deseado de
desempeo, ante lo cual, es necesario que se cree un sistema explcito para
verificar y calificar el grado del logro alcanzado.
Los Estndares e Indicadores propuestos, constituyen una sntesis del proceso
que se viene desarrollando en el Ministerio de salud desde el ao 2001, a partir
de cambios producidos en las Polticas del MINSA, para incorporar la calidad
dentro de la estructura del sistema de atencin.
11
ESTNDARES DE CALIDAD SEGN ATRIBUTOS

N
Atributo
Oportunidad
Eficacia
Estndar
Tipo
El E.S dispone de medicamentos y equipos para el

manejo inicial de las primeras causas de emergencia
y daos prevalentes
Estructura
El E.S. dispone de medios de transporte y

comunicacin operativos para realizar las referencias
Estructura
El personal de salud aplica guas de atencin para el

manejo de los daos correspondientes a las
prioridades sanitarias locales.
Proceso
El E.S garantiza la atencin institucional del parto
Proceso
El E.S realiza la referencia y contrareferencias segn

normas y protocolos
Proceso
Integralidad
El E.S. se articula y organiza funcionalmente con la

microred y la red para brindar atencin integral a la
persona, familia y comunidad.
Proceso
Accesibilidad
El E.S identifica y aborda barreras de acceso de los

usuarios a los servicios de salud
Proceso
Seguridad
El E.S. cuenta con sistema de agua segura,

disposicin apropiada de excretas y eliminacin de
residuos slidos teniendo en cuenta criterios de
bioseguridad
Estructura
Los usuarios estn satisfechos por el trato recibido

del personal de salud en los servicios
Resultado
El E.S cuenta con mecanismos operativos de escucha

al usuarios.
Proceso
Los usuarios del servicio reciben informacin clara

acerca de los procedimientos, diagnstico y
tratamiento, referidos a su caso.
Resultado
Los equipos del E.S. implementan proyectos de

mejora de la calidad.
Proceso
El equipo del E.S. participa en el anlisis de la

morbimortalidad materna y perinatal e implementa
estrategias acordadas por el comit
Proceso
Respeto al
usuario
Informacin
completa
Trabajo en
equipo
Participacin
social
10
Satisfaccin
del usuario
externo
11
Satisfaccin
del usuario
interno
El E.S. determina prioridades, formula y evala el

Proceso
plan local de salud con participacin de la comunidad.
Los usuarios estn satisfechos con los servicios de
salud brindados por el equipo del establecimiento de
salud.
Resultado
El personal de salud est satisfecho por su trabajo

en la institucin.
Resultado
Para la medicin de cada estndar se han definido indicadores, que identifican una
situacin actual, que es contrastada con una situacin de calidad deseada
(umbral); adems constituyen la base objetiva para realizar la evaluacin de las
actividades que presta el servicio de salud del primer nivel; y generan informacin
para tomar acciones dirigidas al mejoramiento continuo de la calidad de la
atencin.
12

Por mtodos entendemos las vas que conducen a los objetivos de la
autoevaluacin, pueden ser cuantitativos o cualitativos, canalizan el proceso y
determinan los pasos a seguir. Deben permitir intercambiar y comparar los
hallazgos y conocimientos realizados y ponerlos al servicio de procesos de
aprendizaje y desarrollo. Entre algunos mtodos que se pueden utilizar tenemos:
Anlisis de Registros
Observacin Directa
Entrevista / Encuesta
Anlisis de Registros
Es un mtodo de revisin documentaria que permite recabar informacin de
registros existentes en los servicios de salud tales como: Informes, reportes
estadsticos, actas, historias clnicas, registros de atencin, registros de
seguimiento, etc.
Para la recoleccin de datos se sugiere lo siguiente:
a) Designar a una persona para realizar el anlisis de los registros, esta persona
debe tener conocimientos del tema o actividad que se analizar en los
registros o documentos y tambin del manejo correcto de las matrices y listas
de cotejo.
b) La persona designada debe ubicar los registros y documentos necesarios y
determinar el momento y lugar donde realizar el anlisis respectivo.
c) Durante el anlisis, la persona debe verificar lo que se solicita en cada tem y,
de acuerdo a ello, registrar el resultado.
d) Culminado el anlisis, conjuntamente con el equipo de Calidad, procesar la
informacin de acuerdo a las pautas sealadas en el Instrumento para la
Autoevaluacin y determinar el puntaje correspondiente.
Observacin Directa.
Es el registro visual que realiza un miembro del equipo de salud, acerca de lo que
ocurre en una situacin real o simulada. En la Autoevaluacin este mtodo permite
recoger la informacin relacionada con el manejo estandarizado de los
procedimientos, disponibilidad de recursos y otras para las cuales la observacin
directa es apropiada.
Para la aplicacin de este mtodo se sugiere lo siguiente:
a) Designar a una persona para realizar el anlisis de los registros. Esta persona
debe tener conocimientos del tema o actividad que se analizar en los registros
o documentos y tambin del manejo correcto de las matrices y listas de cotejo.
Para ello debe tener capacidad perceptiva y observacional.
b) La persona designada, debe determinar el momento y lugar donde observar el
procedimiento o actividad. Si no se presenta una situacin real, puede usar
simulaciones, para lo cual el equipo implementador debe realizar las
coordinaciones necesarias.
13
c) Durante la observacin, la persona debe dedicar su atencin al registro de los

datos en las listas de verificacin y matrices correspondientes. No debe
intervenir sugiriendo ni cuestionando.
d) Culminada la observacin, har entrega de la lista de verificacin con los
respectivos datos al responsable en el equipo de calidad.
e) El equipo de calidad procesar la informacin de acuerdo a las pautas sealadas
en el Instrumento para la revisin de Procesos y determinar el puntaje
correspondiente.
La Entrevista / Encuesta
Es la comunicacin establecida entre algn miembro del equipo de salud con los
integrantes del equipo de salud o con los usuarios de los servicios.
Se basa en la realizacin de preguntas que permite corroborar u obtener
informacin. Las respuestas se registran en los instrumentos preestablecidos para
tal fin.
a) El equipo de calidad correspondiente designar a la persona que realizar la
entrevista / encuesta. sta debe tener amplio conocimiento del procedimiento a
realizar En caso contrario se designar a una persona que rena cualidades
similares y ser capacitada previamente a la ejecucin de la entrevista
b) La persona designada, debe determinar el momento y lugar donde realizar la
entrevista / encuesta. El lugar debe ofrecer comodidad y privacidad cuando el
caso lo amerite.
c) Durante la entrevista se debe formular las preguntas y registrar las respuestas
en los instrumentos correspondientes.
Culminada la entrevista/ encuesta, se entregar los instrumentos debidamente
llenados, anotando algunas observaciones en relacin a hechos relevantes que se
quiera resaltar
Los mtodos implican instrumentos que permiten abordar los procesos de
autoevaluacin. El desarrollo de los instrumentos basa en la experiencia y en las
realidades culturales. A este respecto, es conveniente recurrir a instrumentos
conocidos en el entorno respectivo y, con mucha creatividad, adaptarlos a las
exigencias especficas de la autoevaluacin. Las herramientas deben ser siempre
medios al servicio de la autoevaluacin y no convertirse en un fin en s.

La autoevaluacin de la calidad debe implementarse en la perspectiva de construir
un proceso que se incorpore a la gestin cotidiana del servicio. Este se desarrolla en
cuatro fases esenciales que a su vez contienen pasos, actividades y procedimientos,
stas son:
14
Primera Fase: Preparando al equipo humano

Esta fase implica no slo la negociacin poltica, para que el proceso sea viable en
los servicios de salud, sino la reflexin del grupo sobre su propio desarrollo y la
orientacin de su trabajo. La nocin de calidad, los objetivos del servicio y las
necesidades y expectativas de los usuarios sern los ejes que direccionen esta
reflexin.
Segunda Fase: Recojo de informacin para evaluar los estndares de
calidad en el servicio - Identificacin de problemas de calidadEsta fase es el ncleo que genera la identificacin de los problemas de calidad del
servicio. Estos expresarn las brechas reales o potenciales entre los servicios de
salud y las necesidades o expectativas de la poblacin, que se constituirn en el hilo
conductor sobre el cual se disearn las propuestas de cambio de los procesos de
trabajo en salud.
Se considera vital en esta fase partir de situaciones de insatisfaccin percibidas por
los usuarios que permitirn revisar y analizar el proceso de trabajo en salud, en el
marco de problemas concretos que cuestionan el desempeo del personal y la
calidad del servicio. (Las encuestas de satisfaccin del usuario externo del personal
de salud presentada en el modulo anexo brinda orientaciones para este fin).
La revisin de los principales procesos de trabajo, se apoya en
tems bsicos que se presentan en el instrumento(Parte
consideraciones que plantean aspectos esenciales de la calidad
priorizados. Estn dirigidos a guiar la discusin, su contenido no
solo persigue llevar a los grupos a problematizar su realidad.
las preguntas o
II). Estas son
en los atributos
es exhaustivo y
Esta fase debe tener como producto concreto, una lista de problemas de calidad
identificados como retos para el cambio u oportunidades de mejora. El grupo por
consenso debe seleccionar el problema u oportunidad desde el cual desea analizar
los procesos de trabajo, lo que constituye el insumo bsico para la tercera fase.
Tercera Fase: Anlisis y explicacin de problemas de calidad en el servicio
de salud.
Se plantea utilizar diversas tcnicas para el anlisis de los procesos de trabajo, al
interior de los servicios o reas del establecimiento, para reconocer los aspectos
tcnicos, polticos, sociales u otros que determinan o condicionan la situacin
existente.
El producto de esta fase es contar con un anlisis del problema focal u oportunidad
de mejora identificada, mediante el cual los equipos tendrn los insumos para
valorar la transformacin que se requiere en los procesos de trabajo.
Cuarta Fase: Priorizacin de oportunidades de mejora e implementacin de
Procesos de Mejoramiento Continuo de la Calidad.
La actividad central en esta fase es la priorizacin de oportunidades de mejora
problemas de calidad- e identificacin de las intervenciones necesarias para
transformar los problemas inherentes al proceso de trabajo. Esto exige la definicin
de propuestas de intervencin luego del respectivo anlisis de viabilidad y
factibilidad. El resultado es concebir el proceso de cambio que contribuya a mejorar
el desempeo individual y del equipo en su conjunto para impactar en la calidad
percibida por el usuario.
15
PARTE II
Gua para la Evaluacin de
Estndares de Calidad
Consideraciones Generales
Actividades a Desarrollar
Evaluacin por Atributos y Estndares de Calidad
Resumen de la Evaluacin
16
CONSIDERACIONES GENERALES
El presente documento proporciona las instrucciones para la aplicacin de la GUIA DE
AUTOEVALUACIN y precisa los tems a evaluar en funcin de los atributos, estndares
e indicadores de calidad propuestos por el Ministerio de Salud para el primer nivel de
atencin.
Para la aplicacin de la gua de autoevaluacin se requiere tener fuentes de datos que
permitan obtener informacin para desarrollar dicho proceso, para ello se usar el
sistema de registro oficial de los servicios de salud tanto de gestin como de la labor
asistencial, preventiva y de promocin. Asimismo utiliza datos e informacin recogida
mediante las encuestas de satisfaccin de usuarios internos y externos, que en
conjunto forman parte de una serie de instrumentos de evaluacin de estndares de
calidad del primer nivel de atencin.
La aplicacin de la Gua ser realizada por los equipos de calidad de los establecimientos
de salud, para ello, es necesario hacer una revisin completa que permita identificar
dificultades para su manejo, realizar los ajustes y adecuaciones necesarias que viabilicen
su puesta en uso. En este sentido, resulta necesario que el equipo de salud defina sus
propios instrumentos y fuentes para la medicin de los indicadores, o en su defecto
tomar como referencia los propuestos y adaptarlos a su realidad local.
Esta gua est centrada en estndares que establecen un nivel de desempeo deseado y
factible de alcanzar; la comprobacin de los logros debe ser lo ms objetiva posible, para
lo cual se aplicar mediciones y calificaciones especficas expresada en indicadores de
calidad que los establecimientos deben cumplir.
ACTIVIDADES A DESARROLLAR
y
El presente instrumento est diseado para ser aplicado por los equipos de los
establecimientos del primer nivel de atencin, pero tambin puede ser aplicado para
una evaluacin externa conducida por el equipo de la red o DISA.
Lea cuidadosamente cada pregunta y marque la respuesta que corresponda
Verifique las respuestas a travs de: Documentos de trabajo de los equipos, servicios,
observaciones, entrevistas al personal clave, listas de chequeo, simulaciones (cuando
sean necesarias), etc.
Marque las alternativas de acuerdo a la evaluacin y califique en funcin a los

criterios preestablecidos. En el rubro calificacin final consignar el resultado obtenido
( ACEPTABLE, EN PROCESO o DEFICIENTE)
En el rubro observaciones: anote las razones o motivos de por qu no se cumpli con

alcanzar la valoracin requerida.
Puede anotar otras observaciones que considere pertinentes.
El resultado obtenido en el tem de cada estndar consignarlo en el formato 1, para

obtener un resumen de la autoevaluacin.
17
EVALUACIN POR ATRIBUTOS Y ESTANDARES DE CALIDAD
I.
OPORTUNIDAD.
INDICADOR 1:
PORCENTAJE DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y EQUIPOS DISPONIBLES PARA
EL MANEJO INICIAL
DE EMERGENCIAS Y DAOS PREVALENTES

Se plantea los siguientes criterios a evaluar.
0 = No cumple
1 = En proceso
2 = S cumple
= No Aplica
Criterios
Valoracin
1
2
Fuente de
informacin
1 El establecimiento ha identificado cinco primeras causas de emergencias y daos
prevalentes:
( 0: no ha identificado en ninguna, 1: slo ha identificado emergencias o en daos
prevalentes; 2: ha identificado en ambas)
2 El establecimiento cuenta con protocolos para el manejo estandarizado de 5
primeras causas de emergencias y daos prevalentes:
(0
3 Se ha normado la aplicacin de estos protocolos en la atencin
4 El establecimiento cuenta con Kit de medicamentos, insumos y equipos para
estas cinco primeras causas de emergencias y daos prevalentes, segn lo

consignado en los protocolos, con disponibilidad las 24 horas (*)
y 0 = menor a 60%
y 1 = entre 60 y 80%
y 2 = mayor de 80%
Total
(*) Este puntaje se obtiene a travs de una lista de cotejo, un modelo se muestra en la pagina 19
CALIFICACIN
ACEPTABLE
Ms de 6 puntos
EN PROCESO
entre 6 y 4 puntos
DEFICIENTE
Menos de 4 puntos
CALIFICACIN FINAL
Observaciones: ______________________________________________________________________________________
A continuacin se muestra un ejemplo para realizar la verificacin de medicamentos, insumos y materiales (lista de cotejo)
Instrucciones para su uso:
En la lista de cotejo. Marque con un check cuando se cuenta con el medicamento, insumo y equipo descrito; deje en blanco
si no cuenta con lo descrito.
Se consignar un punto por cada tem cumplido dentro de cada componente, sumar por cada grupo (medicamento, insumo
y equipo) los tems con check y consignarlo en sub total, luego sumar los Sub totales y consignarlo en Total segn nivel de
complejidad del establecimiento que se est evaluando
Obtener el porcentaje dividiendo este nmero entre el total de Items consignados y con el definir la puntuacin
correspondiente de acuerdo a la escala establecida.
18
Nota: Los tems no aplicables a Puestos de Salud estn sombreados.
Lista de cotejo de medicamentos, insumos y equipos para el manejo de las emergencias

Establecimiento:........................................................ Nivel ............................
I. Medicamentos
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Medicamentos
Agua destilada ampolla
Aminofilina parenteral
Analgsicos orales y parenterales
Anestsico regional
Anestsico general parenteral o inhalatorio
Antibiticos orales y parenterales
Antiemticos orales y parenterales
Antihipertensivos: Metil dopa, Nifedipino oral
Antiespasmdicos orales y parenterales
Bicarbonato de Sodio al 8.4%
Cloruro de Potasio al 14.9%
Cloruro de sodio al 11.7% ampolla
Cloruro de sodio al 9
Complejo B orales y parenterales
Corticoides ( Dexametasona) orales y parenterales
Corticoides (Hidrocortisona, Betametasona, Dexametasona)
orales y parenterales
Dextrosa al 33% parenteral
Dextrosa al 10%
Dextrosa al 5% en agua destilada
Diazepan 10 mg oral y parenteral
Digitlicos orales y parenterales
Digitlicos parenteral
Diurticos orales y parenterales
Epinefrina
Ergonovnicos orales y parenterales
Etilefrina (Effortil)
Expansores plasmticos
Fenobarbital orales y parenterales
Gluconato de calcio al 10%
Insulina
Ketamina o tiopental sdico
Lidocaina al 1% y 2% sin epinefrina, sin preservantes parenteral
Meperidina parenteral
Nitrato de Plata al 1%
Oxitcicos parenterales
Soluciones Hipertnicas (Manitol)
Suero fisiolgico amp
Sulfato de magnesio
Sulfato de atropina
Sulfato ferroso oral
Tocoliticos orales y parenterales
Vitamina K parenteral
19
Hospitales 1
Centro
Puesto
Total
2. Insumos
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Insumos
Agujas descartables No. 18, 20, 21 por 1.5 y 21, 23 por 1
Catteres endovenosos 18, 23 y 25
Equipo de venoclisis
Jeringa descartable 1, 3, 5, 10cc
Catgut crmico 00 c/a MR35
Equipo de venoclsis con cmara de microgoteo (Volutrol)
Sonda de aspiracin 5 y 8
Sondas Nlaton 12 y 14
Sondas vesicales Foley 14 y 16
Catgut crmico 1 c/a MR35 o Vicryl 1
Catgut crmico 00 c/a MR35
Catgut crmico 000 MC 25 c/a
Catgut simple 0 c/a MR35
Seda 0 s/a
Equipo de transfusin sanguinea
Bolsas colectoras de sangre
Jabn lquido
Savln
Yodopovidona
Algodn
Esparadrapo
Bajalenaguas
Clamp o ligadura de cordn
agujas de sutura
TOTAL
Hospitales 1
Centro
Puesto
Hospital 1
Centro
Puesto
3. Equipamiento
N
Equipos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
1 camilla para examen

1 camilla a ruedas porttil
1 escalinata de dos peldaos
1 escritorio
4 sillas
1 vitrina para instrumental
1 biombo de dos cuerpos
1 negatoscopio de un campo
1 balanza con tallmetro
1 tensimetro
1 estetoscopio con campana y diafragma
1 pantoscopio
1 linterna mdica
1 martillo para reflejos
1 tambor de gasa
1 taburete giratorio
1 gestograma
1 fetoscopio de Pinard
2 portasueros rodantes
20
Equipos
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
1 mesa de curaciones
1 lmpara de cuello de ganso
1 esterilizador de aire caliente
1 nebulizador con mascarilla
1 baln de oxgeno con manmetro
1 cnulas y catteres nasales
1 collarn cervical rgido para adulto
1 collarn cervical rgido para nio
1 bomba de aspiracin
1 reloj de pared con segundero
2 estufas de ambiente
1 amb adultos
1 amb peditrico
1 laringoscopio
Sondas endotraqueales para adultos y nios
1 pinza portaobjetos, mediana
1 equipo de puncin lumbar
2 rioneras 26x14 cm
1 cubeta metlica de acero con tapa 26x22x6cm
Cajas de metal para instrumental 33x13x9cm
2 tambores 18x18 cm
1 tijera mayo curva de 30cm
1 equipo de curaciones
Llave de doble y triple va
Tubos de Mayo
Espculos chicos, medianos y grandes
2 pinza de anillos Foester
Termmetros
Equipo de ciruga menor
1 balde con su portabalde
1 papelera
1 cubo metlico con tapa para desperdicios
2 bacines (chatas)
1 frasco descartable de boca angosta, con leja, para colocar las agujas
usadas descartables
1 balanza para recin nacido
1 cuna para recin nacido
1 pinza de diseccin sin dientes de 15 cm
1 portaagujas tipo Hegar recto de 16 cm
1 tijera de Mayo recta de 14 cm
54.
55.
56.
57.
58.
Hospital 1
Total
21
Centro
Puesto
Consolidado de las puntuaciones: (Para obtener el tem 3 del indicador 1)

Puntajes obtenidos por
componente
Puntajes mximos
Componente
I.
Medicamentos
II.
Insumos mdicos
III.
Hospital
Centro
Puesto.
42
35
23
24
Equipamiento
24
58
Puntaje total
124
12
58
117
58
a
92
Porcentaje de disponibilidad = (b + c + d)/ a x 100
( )
( )
( )
( )
b+c+d
Resultado
INDICADOR 2:
DISPONIBILIDAD DE MEDIOS DE COMUNICACIN
Y TRANSPORTE OPERATIVOS Y EQUIPADOS PARA
LA REFERENCIA
Instrucciones: Marque con una X en el recuadro de valoracin segn criterio de conformidad para cada criterio
0 = No cumple
1 = En proceso
2 = S cumple
= No Aplica
Criterios
Valoracin
1
2
Fuente de
informacin
1 El establecimiento tiene acceso a comunicacin con los puntos de referencia de

su Red, por medio radial, telefnico u otros durante las 24 horas del da.
2 Se dispone de servicio de transporte operativo y equipado durante las 24 horas(*)
(0: no cumple, 1: slo est operativo o equipado, 2: est operativo y equipado)
3 Existe chofer y combustible disponibles para transportar casos de emergencia
durante las 24 horas del da (**)
(0: no cumple ninguno, 1: dispone slo de chofer o combustible, 2: se dispone de
chofer y combustible)
Total
(*) puede ser un medio de transporte de la comunidad, instituciones pblicas o privadas que se puedan disponer para el
traslado de emergencias, el equipo (kit mnimo definido en protocolo de referencia) debe estar preparado y disponible
para incorporarlo al medio de transporte.
(**) el chofer no necesariamente debe pertenece al establecimiento.
CALIFICACIN
ACEPTABLE
Ms de 4 puntos
EN PROCESO
entre 4 y 3 puntos
DEFICIENTE
Menos de 3 puntos
CALIFICACIN FINAL
Observaciones: ______________________________________________________________________________________
22
II.
EFICACIA
INDICADOR 3:
PORCENTAJE DE CASOS MANEJADOS
DE ACUERDO A GUAS DE ATENCIN PARA PRIORIDADES
SANITARIAS LOCALES
Se evaluar tomando en cuenta las prioridades sanitarias establecidas en el establecimiento, se puede tomar como
referentes los de su Red o DISA correspondiente.
0 = No cumple
1 = En proceso
2 = S cumple
= No Aplica
Criterios
Valoracin
1
2
Fuente de
informacin
Se han identificado o se conocen prioridades sanitarias en el establecimiento de

salud (mnimo 5)
El establecimiento cuenta con protocolos para el manejo de estas prioridades (*)

2 (0: no tiene para ninguna prioridad, 1:Tiene de algunas prioridades, 2: tiene de
todas las prioridades)
3 Se ha normado la aplicacin de estos protocolos en la atencin
4
En el establecimiento se realiza peridicamente auditoria de historias clnicas

(0: no , 1:no mensualmente , 2: mensualmente)
Porcentaje de historias clnicas que cumplen al 100% con aplicacin de estas

guas o protocolos (**)
5 y 0 = menor a 60%
y 1 = entre 60 y 80%
y 2 = mayor de 80%
Total
(*) Pueden ser protocolos elaborados en este nivel o adecuadas tomando como base las ya establecidas a nivel nacional o
de su DISA
(**) Este porcentaje se obtiene de un proceso de auditoria de Historias clnicas.
CALIFICACIN
ACEPTABLE
Ms de 7 puntos
EN PROCESO
entre 7 y 5 puntos
DEFICIENTE
Menos de 5 puntos
CALIFICACIN FINAL
Observaciones: ______________________________________________________________________________________
23
INDICADOR 4:
COBERTURA DE PARTO INSTITUCIONAL
0 = No cumple
1 = En proceso
2 = S cumple
= No Aplica
Criterios
0
VALORACIN
1
2
Fuente de
informacin
1 En el ltimo ao el personal asistencial del establecimiento ha sido

capacitado para la atencin del parto, de acuerdo a necesidades
identificadas.
(0: Ninguno, 1: algunos 2: todos)
2 El establecimiento dispone de un kit de equipos e insumos (segn protocolo
definido) para la atencin del parto normal en el establecimiento o en
domicilio.
3 Porcentaje de partos atendidos por personal de salud capacitado.(*)
0= menor a 60 %
1= entre 80 y 60 %
2= mayor de 80%
Total
(*) Este porcentaje se obtiene de registros del establecimiento de salud.
CALIFICACIN
ACEPTABLE
Ms de 5 puntos
EN PROCESO
entre 4 y 3 puntos
DEFICIENTE
Menos de 3 puntos
CALIFICACIN FINAL
Observaciones: _____________________________________________________________________________________
INDICADOR 5:
PORCENTAJE DE REFERENCIAS REALIZADAS SEGN NORMAS Y PROTOCOLOS
Instrucciones: Marque con una X en el recuadro de valoracin segn criterio de conformidad para cada tem.
0= No Cumple
1= En proceso
Criterios
2 =Si cumple
= No Aplica
0
1 El Establecimiento de salud cuenta con las normas de referencias y

contrareferencias (*)
En el establecimiento se revisan peridicamente los casos referidos
2
(0: no , 1:no mensualmente , 2: mensualmente)
3 Porcentaje de casos referidos en los que se aplican los criterios y
procedimientos establecidos.(**)
0= menor a 60 %
1= entre 80 y 60 %
2= mayor de 80%
4 Porcentaje de casos de contrareferencia en que se aplican los criterios y
procedimientos establecidos.(**)
0= menor a 60 %
1= entre 80 y 60 %
2= mayor de 80%
Total
24
VALORACIN
1
2
Fuente de
informacin
(*) Si no cuenta con estas normas, los criterios 2 y 3 califican con 0

(**) Este porcentaje se obtiene de un proceso de auditoria de las Historias clnicas de pacientes referidos.
Si no se ha tenido referencia o contrarefererencias calificar 2 en criterio 3 y 4.
CALIFICACIN
ACEPTABLE
Ms de 6 puntos
EN PROCESO
entre 6 y 4 puntos
DEFICIENTE
Menos de 4 puntos
CALIFICACIN FINAL
Observaciones: _____________________________________________________________________________________
III.
INTEGRALIDAD
INDICADOR 6
ORGANIZACIN
Y ARTICULACIN DEL ESTABLECIMIENTO A SU MICRORED Y RED PARA BRINDAR

ATENCIN INTEGRAL A LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD.
Se evaluar la organizacin y gestin del E.S. para articularse a la microred y red para brindar atencin integral a la
persona, familia y comunidad.
0 = No cumple
1 = En proceso
2 = S cumple
= No Aplica
Criterios
Fuente de
informacin
Se cuenta con paquetes de servicios integrales definidos, dirigidos a la persona,

familia y comunidad(*).
(0: no se cuenta para ninguno, 1: se cuenta slo para 1 2 de ellos, 2: se cuenta
para los tres
El establecimiento ha establecido los mecanismos para brindar estos paquetes de

servicios integrales a la persona, familia y comunidad .
Se cuenta con una programacin mensual para brindar los paquetes de servicios
integrales a la persona, familia y comunidad.
Valoracin
1
2
Se han brindado en el mes servicios integrales, segn paquetes definidos,

dirigidos a la persona, familia y comunidad.
(0: no se han realizado, 1: se han brindado a 1 2 de ellos, 2: se ha brindado a
los tres
Total
(*) Estos paquetes pueden haber sido definidos por la Red o DISA y adecuados en el establecimiento.
Los criterios 2 y 3 deben incluir a la complementacin de servicios con su microred o red para garantizar la prestacin
integral.
CALIFICACIN
ACEPTABLE
Ms de 6 puntos
EN PROCESO
entre 5 y 4 puntos
DEFICIENTE
Menos de 4 puntos
CALIFICACIN FINAL
Observaciones: ______________________________________________________________________________________
25
IV.
ACCESIBILIDAD
INDICADOR 7
IDENTIFICACIN Y ABORDAJE DE BARRERAS DE ACCESO A
LOS SERVICIOS DE SALUD
0 = No cumple
1 = En proceso
2 = S cumple
= No Aplica
Criterios
Valoracin
1
2
Fuente de
informacin
1 Existen evidencias objetivas de que se han identificado barreras de acceso

geogrfico, econmico, cultural u organizacional de los usuarios para acceder a
los servicios de salud (mapas, encuestas, estudios cualitativos, etc)
(0: no se ha identificado, 1: se han identificado para < de 3 barreras, 2: se han
identificado para las 4 barreras)
2 Se han diseado estrategias para disminuir las barreras de acceso de la
poblacin asignada al establecimiento de salud (brigadas, trabajo con agentes
comunitarios, cambio de horario, casas de espera, etc.)
3 Extensin de Uso: (se mide puntos de incremento en comparacin ao anterior referente mes de corte)
y 0= menor a 5 puntos porcentuales
y 1= entre 5 y 8 puntos porcentuales
y 2= mayor de 8 puntos porcentuales
Total
CALIFICACIN
ACEPTABLE
Ms de 4 puntos
EN PROCESO
entre 4 y 3 puntos
DEFICIENTE
Menos de 3 puntos
CALIFICACIN FINAL
Observaciones: _____________________________________________________________________
V.
SEGURIDAD
INDICADOR 8:
DISPOSICIN DE AGUA SEGURA, ELIMINACIN APROPIADA DE EXCRETAS Y DE RESIDUOS
SLIDOS. TENIENDO EN CUENTA CRITERIOS DE BIOSEGURIDAD.
26
0 = No cumple
1 = En proceso
2 = S cumple
= No Aplica
0
Criterios
1 En el establecimiento se cuenta con las normas de bioseguridad
Valoracin
1
2
Fuente de
informacin
2 En el establecimiento de salud se han dispuesto los medios necesarios para
cumplir las normas de bioseguridad establecidas
3 El establecimiento de salud dispone de servicio de agua segura las 24 horas del

da.
4 El establecimiento de salud dispone servicios para la eliminacin apropiada de
excretas
5 El establecimiento de salud dispone de mecanismos para la eliminacin
apropiada de residuos slidos
Total
CALIFICACIN
ACEPTABLE
Ms 7 puntos
EN PROCESO
entre 7 y 6 puntos
DEFICIENTE
Menos de 5 puntos
CALIFICACIN FINAL
Observaciones: _____________________________________________________________________
VI.
RESPETO AL USUARIO
INDICADOR 9:
PORCENTAJE DE USUARIOS QUE PERCIBEN BUEN TRATO EN LOS SERVICIOS DE SALUD.
Se verificar que el establecimiento considere al usuario externo como sujeto de respeto, por tanto establece mecanismos
para obtener informacin que le permita dar cuenta que sus usuarios perciben buen trato en la prestacin de los servicio de
salud, para ello se marca con un x en la casilla correspondiente a la valoracin que se haga de cada criterio.
0 = No cumple
1 = En proceso
2 = S cumple
= No Aplica
Criterios
0
1 Su plan operativo anual incorpora como una actividad la medicin
peridica de la percepcin de los usuarios sobre el trato recibido en la
atencin
2 En el establecimiento se cuenta con metodologa e instrumentos para
lograr medir estas percepciones (encuestas, guas de grupos focales,
etc).
3 Porcentaje usuarios que perciben respeto durante la atencin recibida
(resultados de medicin)
y 0= menor a 60 % de respuestas afirmativas
y 1= entre 80 y 60 % de respuestas afirmativas
y 2= mayor de 80% de respuestas afirmativas
Total
27
VALORACIN
1
2
Fuente de
informacin
CALIFICACIN
ACEPTABLE
Ms de 4 puntos
EN PROCESO
entre 4 y 3 puntos
DEFICIENTE
Menos de 3 puntos
CALIFICACIN FINAL
Observaciones: ______________________________________________________________________________________
INDICADOR 10:
DISPONIBILIDAD DE MECANISMOS OPERATIVOS DE ESCUCHA AL USUARIO.
0 = No cumple
1 = En proceso
2 = S cumple
= No Aplica
Criterios
1 Se disponen de mecanismos para recoger la opinin de los usuarios (buzn
de sugerencias, grupos focales con lderes, etc)
2 Se realiza el anlisis mensual de las opiniones de los usuarios y se da
respuesta si el caso lo requiere.
3 Se realizan intervenciones de mejora de la calidad a partir de la opinin de
los usuarios
Total
CALIFICACIN
ACEPTABLE
Ms de 4 puntos
EN PROCESO
entre 4 y 3 puntos
VALORACIN
1
2
Fuente de
informacin
DEFICIENTE
Menos de 3 puntos
CALIFICACIN FINAL
Observaciones: _____________________________________________________________________________________
VII.
INFORMACIN COMPLETA
INDICADOR 11
PORCENTAJE DE USUARIOS QUE PERCIBEN QUE LA INFORMACIN RECIBIDA EN LA ATENCIN ES
ENTENDIBLE Y COMPLETA.
Se busca que el establecimiento busque proveer de informacin entendible al usuario externo en el proceso de atencin,
por tanto establece mecanismos de medicin que le permita dar cuenta que sus usuarios perciben estar recibiendo
informacin entendible, para ello se marca con un x en la casilla correspondiente a la valoracin que se haga de cada
criterio
28
0 = No cumple
1 = En proceso
2 = S cumple
Criterios
peridica de la percepcin de los usuarios respecto a estar recibiendo
informacin entendible y completa en la atencin
2 Cuenta con metodologas e instrumentos para lograr medir estas
percepciones (encuestas, guas para grupos focales, etc).
3 Porcentaje usuarios que perciben recibir informacin entendible durante
la atencin (resultados de medicin)
Total
CALIFICACIN
ACEPTABLE
Ms de 4 puntos
= No Aplica
0
VALORACIN
1
2
EN PROCESO
entre 4 y 3 puntos
Fuente de
informacin
DEFICIENTE
Menos de 3 puntos
CALIFICACIN FINAL
Observaciones: _____________________________________________________________________________________
VIII.
TRABAJO EN EQUIPO
INDICADOR 12:
PORCENTAJE
DE TRABAJADORES DEL ESTABLECIMIENTO
IMPLEMENTACIN DE PROYECTOS DE MEJORA DE LA CALIDAD.
INVOLUCRADOS
EN
LA
Instrucciones:. valorar segn criterio de conformidad para cada criterio y marcar con una X en el recuadro correspondiente
0 = No cumple
1 = En proceso
2 = S cumple
= No Aplica
Criterios
0
VALORACIN
1
2
Fuente de
informacin
1 El establecimiento cuenta con equipo de calidad formalizado

Se han identificado problemas de calidad-oportunidades de mejora
2 teniendo en cuenta las percepciones de los usuarios internos y externos
(0: no se han identificado, 1: slo desde la perspectiva de los usuarios
internos, 2: teniendo en cuenta a ambos).
Se han diseado proyectos de mejoramiento de la calidad en su
3
establecimiento en base a la identificacin de oportunidades de mejora
% de trabajadores involucrados en la implementacin de proyectos de
mejora de la calidad (considerar como denominador, al total de
trabajadores del establecimiento)
4
Total
CALIFICACIN
ACEPTABLE
Ms de 6 puntos
EN PROCESO
entre 6 y 4 puntos
CALIFICACIN FINAL
29
DEFICIENTE
Menos de 4 puntos
Observaciones: ______________________________________________________________________________________
INDICADOR 13:
PARTICIPACIN DEL EQUIPO DEL ESTABLECIMIENTO EN EL ANLISIS DE LA MORBIMORTALIDAD
MATERNA Y PERINATAL E IMPLEMENTACIN DE ESTRATEGIAS.
Se analizar el funcionamiento del Comit de Prevencin de la Morbimortalidad Materna y Perinatal.
0 = No cumple
1 = En proceso
2 = S cumple
= No Aplica
ITEM
0
VALORACIN
1
Fuente de
informacin
El equipo del establecimiento participa en reuniones peridicas para

1 analizar la mortalidad y morbilidad materna y perinatal de acuerdo a
lo establecido por el comit de morbimortalidad
Porcentaje de muertes maternas y perinatales acaecidas que
cuentan con reporte de investigacin y anlisis(*)
2 0= menor a 60 %
1= entre 80 y 60 %
2= mayor de 80%
El personal del establecimiento conoce los anlisis y
3 recomendaciones realizadas por el comit de morbimortalidad
materna y perinatal
El establecimiento ha implementado las estrategias acordadas en
4
comit de morbimortalidad materna y perinatal
Total
(*)Consignar 2 puntos, si hasta el periodo de evaluacin no se han tenido muertes maternas y perinatales
CRITERIOS DE CALIFICACIN
ACEPTABLE
Ms de 6 puntos
EN PROCESO
entre 6 y 4 puntos
DEFICIENTE
Menos de 4 puntos
CALIFICACIN FINAL
Observaciones: ______________________________________________________________________________________
IX.
PARTICIPACIN SOCIAL
INDICADOR 14:
PLAN LOCAL DE SALUD ELABORADO Y EVALUADO PARTICIPATIVAMENTE
30
0 = No cumple
1 = En proceso
2 = S cumple
= No Aplica
Criterios
0
VALORACIN
1
2
Fuente de
informacin
1 Tiene como una de sus polticas o normas elaborar su Plan Local de

Salud de forma participativa (intervencin de la Comunidad instituciones)
2 Ha identificado y comprometido organizaciones, grupos o lderes
representativos de la comunidad e instituciones para elaborar su Plan
Local de Salud
(0: ninguno, 1: slo algunas, 2: a todas)
3 Ha elaborado su Plan Local de Salud con la participacin de las
organizaciones, grupos o lderes representativos de la comunidad e
instituciones
4 Evala peridicamente su Plan Local de Salud con la participacin de
las organizaciones, grupos o lderes representativos de la comunidad e
instituciones
Total
CALIFICACIN
ACEPTABLE
Ms de 6 puntos
EN PROCESO
entre 6 y 4 puntos
DEFICIENTE
Menos de 4 puntos
CALIFICACIN FINAL
Observaciones: ______________________________________________________________________________________
X.
SATISFACCIN DEL USUARIO EXTERNO
INDICADOR 15:
PORCENTAJE DE USUARIOS QUE REFIEREN ESTAR SATISFECHOS CON LOS
SERVICIOS BRINDADOS
POR EL EQUIPO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Se busca que el establecimiento tenga informacin sobre los niveles de satisfaccin de los usuarios externos con el servicio
recibido, por tanto establece mecanismos de medicin, para ello se marca con un x en la casilla correspondiente a la
valoracin que se haga de cada criterio.
0 = No cumple
1 = En proceso
2 = S cumple
= No Aplica
Criterios
0
peridica de la percepcin, que permitan establecer los niveles de
satisfaccin de sus usuarios externos
3 Porcentaje usuarios que manifiestan satisfaccin con el servicio
recibido (resultados de medicin)
y 0= menor a 60 % de usuarios satisfechos
y 1= entre 80 y 60 % de usuarios satisfechos
y 2= mayor de 80 % de usuarios satisfechos
4 En el establecimiento se realizan intervenciones de mejora de la calidad
a partir de los resultados encontrados
Total
31
VALORACIN
1
2
Fuente de
informacin
CALIFICACIN
ACEPTABLE
Ms de 6 puntos
EN PROCESO
entre 6 y 4 puntos
DEFICIENTE
Menos de 4 puntos
CALIFICACIN FINAL
Observaciones: _____________________________________________________________________________________
XI.
SATISFACCIN DEL USUARIO INTERNO
INDICADOR 16:
PORCENTAJE DE TRABAJADORES DE SALUD QUE REFIEREN ESTAR SATISFECHOS EN LA
INSTITUCION
Se busca que el establecimiento tenga informacin sobre los niveles de satisfaccin de sus trabajadores (usuarios internos),
por tanto establece mecanismos de medicin, para ello se marca con un x en la casilla correspondiente a la valoracin que
se haga de cada criterio.
0 = No cumple
1 = En proceso
2 = S cumple
= No Aplica
Criterios
0
VALORACIN
1
2
Fuente de
informacin

peridica de la percepcin, que permitan establecer los niveles de
satisfaccin de sus usuarios internos
3 Porcentaje usuarios que manifiestan satisfaccin laboral (resultados de
medicin)
y 0= menor a 60 % de usuarios satisfechos
y 1= entre 80 y 60 % de usuarios satisfechos
y 2= mayor de 80 % de usuarios satisfechos
4 En el establecimiento se realizan intervenciones de mejora de la calidad
a partir de los resultados encontrados
Total
CALIFICACIN
ACEPTABLE
Ms de 6 puntos
EN PROCESO
entre 6 y 4 puntos
DEFICIENTE
Menos de 4 puntos
CALIFICACIN FINAL
Observaciones: ______________________________________________________________________________________
32
RESUMEN DE LA AUTOEVALUACION
(Formato 1)
Establecimiento: ____________________________________________ Fecha:
ATRIBUTO I: OPORTUNIDAD
Estndar
Indicador
Porcentaje de medicamentos, insumos y equipos disponibles

El E.S. dispone de medicamentos y equipos para el manejo
inicial de las primeras causas de emergencia y daos prevalentes para el manejo de las emergencias y daos prevalentes.
El E.S. dispone de medios de Transporte y comunicacin
operativos y equipados para realizar las referencias
Disponibilidad de medios de comunicacin y transporte

operativos y equipados para las referencias
SUB TOTAL
ATRIBUTO II: EFICACIA
El personal de salud aplica guas de atencin para el manejo de
los daos correspondientes a las prioridades sanitarias locales
El E.S. garantiza la atencin institucional del parto
El E.S. realiza la referencia y contrareferencia segn normas y
protocolos.
Porcentaje de casos manejados de acuerdo a guas de

atencin de prioridades sanitarias locales
Cobertura de parto institucional
Porcentaje de referencias y contrareferencias realizadas segn
normas y protocolos
SUB TOTAL
ATRIBUTO III: INTEGRALIDAD
El equipo del E.S. se articula y organiza funcionalmente con la
Organizacin y articulacin del E.S. a la microred y red para
microred y red para brindar atencin integral a la persona, familia brindar atencin integral a la persona, familia y comunidad
y comunidad
SUB TOTAL
33
Valoracin Obtenida
ACEPTABLE
EN PROCESO
DEFICIENTE
ATRIBUTO IV: ACCESIBILIDAD

Estndar
El E.S. identifica y aborda barreras de acceso de los usuarios al
servicio de salud
Indicador
Identificacin y abordaje de barreras de acceso a los servicios
de salud
SUB TOTAL
ATRIBUTO V: SEGURIDAD
El establecimiento de salud cuenta con sistema de agua segura, Disposicin de agua segura, eliminacin apropiada de excretas
y de residuos slidos. Teniendo en cuenta criterios de
disposicin apropiada de excretas y eliminacin de residuos
bioseguridad.
slidos teniendo en cuenta criterios de bioseguridad.
SUB TOTAL
ATRIBUTO VI: RESPETO AL USUARIO
Los usuarios estn satisfechos por el trato recibido del personal
de salud en los servicios
El E.S: cuenta con mecanismos operativos de escucha al
usuario.
Porcentaje de usuarios que perciben buen trato en los servicios

de salud.
Disponibilidad de mecanismos operativos de escucha al usuario
SUB TOTAL
ATRIBUTO VII: INFORMACIN COMPLETA
Los usuarios del servicio reciben informacin clara acerca de
los procedimientos, diagnstico y tratamiento, referidos a su
caso.
Porcentaje de usuarios que perciben que la informacin recibida

en la atencin es entendible y completa.
SUB TOTAL
34
Valoracin Obtenida
ACEPTABLE
EN PROCESO
DEFICIENTE
ATRIBUTO VIII: TRABAJO EN EQUIPO

Estndar
Los equipos del E.S. implementan proyectos de
mejora de la calidad
El equipo del E.S. participa en el anlisis de la
morbimortalidad materna y perinatal e
implementa estrategias acordadas por el comit
Indicador
Porcentaje de trabajadores del E.S. involucrados en la implementacin de
proyectos de mejora de la calidad.
Participacin del Equipo del E.S. en el anlisis de la morbimortalidad materna y
perinatal e implementacin de estrategias.
SUB TOTAL
ATRIBUTO IX: PARTICIPACIN SOCIAL

El E.S. determina prioridades, formulan y evala
su plan local de salud con participacin de la
Plan local de salud elaborado y evaluado participativamente
comunidad.
SUB TOTAL
ATRIBUTO X: SATISFACCIN DEL USUARIO EXTERNO

Los usuarios satisfechos con los servicios de
salud brindados por atencin recibida en los
servicios de salud.
Porcentaje de usuarios que refieren estar satisfechos con los servicios brindados
por el equipo del establecimiento de salud
SUB TOTAL
ATRIBUTO XI: SATISFACCIN DEL USUARIO INTERNO

El personal de salud est satisfecho por su
trabajo en la institucin.
Porcentaje de trabajadores de salud que refieren estar satisfechos en la

institucin
SUB TOTAL
TOTAL
SUMA DE SUB TOTALES DE ATRIBUTOS: I A XI

35
Valoracin Obtenida
ACEPTABLE
EN PROCESO
DEFICIENTE
Luego de llenar el formato Resumen de Autoevaluacin, se hace una suma de cada Seccin (Sub Totales), para luego
hacer una suma de todas estas secciones (Total).
Con estos resultados se procede ha establecer una calificacin general del establecimiento evaluado.
CRITERIOS DE CALIFICACIN
EXCELENTE
BUENO
DEBIL
DEFICIENTE
Mayor a 12 estndares
calificados como aceptable
Entre 12 y 8 estndares
Entre 7 y 4 estndares
Menor de 4 estndares
36
BIBLIOGRAFA
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BARRA, Ralph .Crculos de Calidad en Operacin. McGRAW-HILL; Mxico D.F.

1985
2.
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Consultora sobre mejoramiento y garanta de la calidad. Estndares e indicadores
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12.
MINISTERIO DE SALUD - Proyecto 2000 Gua para la implementacin de la

autosupervisin en los establecimientos de salud. Setiembre del 2001.
Documento del trabajo no publicado.
37

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DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

Direccin General de Salud de las Personas

DIRECTOR GENERAL ADJUNTO

Documento elaborado a partir de los Talleres Regionales de Formulacin del Programa de

Lima, Per. Agosto del 2002

Gua para la Autoevaluacin de la Calidad

DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

PARTE I: LA AUTOEVALUACION DE LA CALIDAD

1.2 Motivaciones para la Autoevaluacin

1.3 Participantes de la Autoevaluacin

1.4 Resistencias y Temores

1.5 Dimensiones, Atributos, Estndares e Indicadores

1.6 Mtodos e Instrumentos

1.7 El Proceso de Autoevaluacin

PARTE II: GUIA DE AUTOEVALUACION ESTANDARES

Evaluacin por Atributos y Estndares de Calidad

Gua para la Autoevaluacin de la Calidad

DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

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DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

9 Describir los componentes operativos y metodolgicos de las fases de la

Autoevaluacin de la Calidad para la construccin de un proceso que

9 Analizar el papel que juega la institucin de salud en la satisfaccin de

las necesidades y demandas de salud de la poblacin por medio del

9 Incorporar a la gestin de los servicios de salud el anlisis del trabajo,

9 Conducir la transformacin del proceso de trabajo a travs de la

formulacin e implementacin de un plan de accin dirigido a enfrentar

Gua para la Autoevaluacin de la Calidad

DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

1.7 El Proceso de Autoevaluacin

Gua para la Autoevaluacin de la Calidad

DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

Qu es la Autoevaluacin para la Calidad?

9 La idea de evaluacin ya no slo como modelo, estrategia, herramienta o

9 A partir de los momentos evaluativos se propone tambin un cambio en

quienes son evaluados, en la manera de percibirse a s mismo y de actuar

1.2 Motivaciones para la Autoevaluacin de la Calidad

OMS/OPS/PASCAP. Evaluacin del Equipo de Trabajo. Transformacin del proceso de Trabajo.

Gua para la Autoevaluacin de la Calidad

DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

La fragmentacin que caracteriza a las instituciones de salud se origina en el

1.3 Participantes de la Autoevaluacin

Gua para la Autoevaluacin de la Calidad

DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

Podemos hablar de tres tipos de evaluacin dependiendo de los participantes en

1.4 Resistencias y Temores a la Autoevaluacin

Gua para la Autoevaluacin de la Calidad

DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

Argumentos para rechazar

Transformacin en preguntas y temas de

Cul es la diferencia de nuestro establecimiento?

Eso costar mucho

Para que estamos utilizando nuestro dinero?

Para que actividad s disponemos de tiempo?

Siempre hemos actuado as

Cmo hemos procedido hasta hoy?

Es algo demasiado terico

Cmo concebimos nuestro trabajo?

Eso puede funcionar en otra

Qu funciona en nuestro establecimiento?Qu no

El nivel central est satisfecho