FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

ACCIDENTE _______

ACCIDENTE GRAVE

_______

FECHA EN QUE SE ENVA LA INVESTIGACIN :

_____ / ____ / ______ MM/DD/AA

ACCIDENTE MORTAL _________

ACCIDENTE LEVE ________ INCIDENTE _____

FECHA EN QUE SE ENVA RECOMENDACIN A LA EMPRESA:

_____ / ____ / ______ MM/DD/AA

COORDINADOR DELEGADO:

CARGO:

SCTR PENSION

CDIGO SCTR SCTR SALUD

NOMBRE ASEGURADORA:

CDIGO SCTR

NOMBRE DE LA SEGURADORA:

AFP A LA QUE EST AFILIADO

CDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SI

SEGURO SOCIAL

NO

CUL

I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR

TIPO DE VINCULADOR LABORAL:

(1) EMPLEADOR

(2) CONTRATANTE

(3) EMPRESA TERCERIZADA

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA

CDIGO

NOMBRE O RAZN SOCIAL

TIPO DE IDENTIFICACIN / RUC

NMERO

DIRECCIN

TELFONO

CORREO ELECTRNICO

DEPARTAMENTO

FAX

Celular:

ZONA
U

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL?

SI

CDIGO

SLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO

DE TRABAJO:

NO

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL

CENTRO DE TRABAJO

CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA

DEL CENTRO DE TRABAJO

DIRECCIN

TELFONO

DEPARTAMENTO

FAX

DISTRITO:

ZONA
U

II. INFORMACIN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENT

TIPO DE VINCULACIN:

(1) PLANTA

PRIMER APELLIDO

(2) MISIN

TIPO DE IDENTIFICACIN

DNI

(3) COOPERADO

(4) ESTUDIANTE O APRENDIZ

SEGUNDO APELLIDO

CE

NMERO

N.U

TI

PA

(5) INDEPENDIENTE

PRIMER NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO

D D

CDIGO (5)

SEGUNDO NOMBRE
SEXO

M M

DIRECCIN

A A A A

TELFONO

DEPARTAMENTO

DISTRITO

ZONA

CARGO

U
OCUPACIN HABITUAL

CDIGO OCUPACIN
HABITUAL

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA

SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL)

D D

M M

FAX

D D

TIEMPO DE OCUPACIN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

M M

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

A A A

(1) DIURNA

(2) NOCTURNA

(3) MIXTO

(4) TURNOS

III. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE

D D

M M

HORA DEL ACCIDENTE

JORNADA EN QUE SUCEDE

(1) NORMAL

A A

PREVIO AL ACCIDENTE

(1) SI

H H

CAUS LA MUERTE AL TRABAJADOR?

(1) SI

H H

DA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRI EL ACCIDENTE

M M

LU

MA

MI

JU

VI

SA

DO

ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(2) EXTRA

TOTAL TIEMPO LABORADO

(0-23 HRS)

M M

(2) NO

CUL? (Diligenciar slo en caso negativo)

(1) VIOLENCIA

DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE

(2) NO

LUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE:

CDIGO

TIPO DE ACCIDENTE
(2) TRNSITO

(3) CENTRO MINERO

(1) DENTRO DE LA EMPRESA

INDIQUE CUL SITIO (Indique donde ocurri)

(4) RECREATIVO O CULTURAL

FECHA DE LA
MUERTE
DD/MM/AA
__ / __ / __

(5) PROPIOS DEL TRABAJO

ZONA DONDE OCURRI EL ACCIDENTE

U

(2) FUERA DE LA EMPRESA

TIPO DE LESIN (MARQUE CON UNA X CUL O CULES)

(1) ALMACENES O DEPSITOS

(10) FRACTURA

(2) REAS DE MANTENIMIENTO DE LA MINA

(20) LUXACIN

(3) REAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS

(4) FAJA TRANSPORTADORA No.:

(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR,

HERNIA O LACERACIN DE MSCULO O TENDN SIN
HERIDA

(80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U

OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(5) ESCALERAS

(30) CONMOCIN O TRAUMA INTERNO

(81) ASFIXIA

(6) PARQUEADEROS O REAS DE CIRCULACIN VEHICULAR

(40) AMPUTACIN O ENUCLEACIN (Exclusin o prdida del ojo)

(82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD

(7) OFICINAS

(41) HERIDA

(83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIN

(8) OTRAS REAS COMUNES

(50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguo, puncin o

pinchazo y lesin en ojo por cuerpo extrao)

(90) LESIONES MLTIPLES

(9) OTRO. (Especifique)

(70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIN

AGUDA O ALERGIA

(99) OTRO. (Especifique)

(55) GOLPE, CONTUSIN O APLASTAMIENTO

(60) QUEMADURA

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PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

(1) CABEZA

AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QU SE LESION EL

TRABAJADOR)

(1.12) OJO

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

(1) CADA DE PERSONAS
(2) CADA DE OBJETOS

(2) CUELLO

(1) MQUINAS Y/O EQUIPOS

(3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral,

mdula espinal, plvis)

(2) MEDIOS DE TRANSPORTE

(4) ATRAPAMIENTOS

(3) APARATOS

(3.32) TRAX

(3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS

(5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO

MOVIMIENTO

(3.33) ABDOMEN

(4) MATERIALES O SUSTANCIAS

(4) MIEMBROS SUPERIORES

(4.4) RADIACIONES

(4.46) MANOS
(5) MIEMBROS INFERIORES

(5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de trnsito y

de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o
subterrneos)

(5.56) PIES

(6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS

(8) EXPOSICIN O CONTACTO CON SUSTANCIAS

NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS

(6) UBICACIONES MLTIPLES

(6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)

(9) OTRO. (Especifique)

(7) LESIONES GENERALES U OTRAS

(7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QU LO ORIGINO O CAUS (Responda a
las preguntas qu paso, cundo, dnde, cmo y por qu)

(6) EXPOSICIN O CONTACTO CON TEMPERATURA

EXTREMA
(7) EXPOSICIN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE?
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

SI

EN
CASO
AFIRMATIVO,
DILIGENCIAR
LA
SIGUIENTE
INFORMACIN:

NO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DNI

CE

N.U

TI

CARGO

No:

DECLARACIN

FIRMA:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DNI

CE

CARGO

No:

DECLARACIN

FIRMA:

N.U

TI

PA

PA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DNI
CARGO

FIRMA

CE

N.U

TI

PA

No.
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL
INFORME DEL ACCIDENTE

D D

M M

A A A A

GERENCIA DE PREVENCIN DE RIESGOS 02/08

V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMIT PARITARIO

VI. DIBUJO O FOTOS (ANEXAR)

VII. DISEO ESQUEMTICO DEL RBOL DE CAUSAS

VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES

CAUSAS INMEDIATAS

GERENCIA DE PREVENCIN
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CAUSAS BASICAS

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CONDICIN SUBESTANDAR

ACTOS SUBESTANDAR

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES

IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS

CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGN LISTA
PRIORIZADA DE CAUSAS

TIPO DE CONTROL
FUENTE

MEDIO

PERSONA

FECHA EJECUCION
DD/MM/AA

FECHA
VERIFICACION
DD/MM/AA

EFECTIVIDAD
DE LA MEDIDA

AREA O PERSONA
RESPONSABLE DE
VERIFICACION

X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIN
NOMBRE

CARGO

DEPARTAMENTO DISTRITO

HORA
__ /__

FIRMA
DOC
IDENTIF

FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

REPRESENTANTE LEGAL

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL

DIRECCION

FECHA
DD/MM/AA

LICENCIA NO

EXPEDIDA
POR

FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

LA INFORMACIN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA ROEDA S.A. NO

SE HACE RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE ALL APARECEN.
FECHA DE ENVO DE LA INVESTIGACIN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DE
TRABAJO
(ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARP) _MM__ / DD___ / AA___

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