Crisis asmtica en

Urgencias.
Protocolo teraputico

Vanessa Botella Lpez

Servicio de Pediatra H.G.U.A
Alicante, 21 de Febrero de 2007

INTRODUCCIN
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas
respiratorias.

Interaccionan entre s diversos tipos celulares:

mastocitos, eosinfilos, linfocitos T, neutrfilos y
clulas epiteliales.
En individuos susceptibles: episodios recurrentes de
sibilancias, disnea, opresin torcica y/o tos, por la
noche o en las primeras horas de la maana.

 Obstruccin generalizada, variable, al flujo areo, que

es a menudo reversible de forma espontnea o con
tratamiento especfico.
Hiperreactividad bronquial frente a gran variedad de
estmulos.

Es la enfermedad crnica ms
frecuente en la infancia, con una
prevalencia difcil de estimar, pero
que oscila segn las series, entre
el 5-20%

DIAGNSTICO
Historia clnica y exploracin fsica.
Sntomas ms comunes (tos, sibilantes, tiraje y
disnea) no son de por s diagnsticos.
Importante historia de episodios recurrentes,
frecuentemente provocados por factores exgenos:
alrgenos, irritantes, ejercicio e infecciones vricas.
El diagnstico diferencial se plantea principalmente
en la primera crisis y con ms frecuencia en los
lactantes.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Rx Tx: no es necesario practicarla
de rutina ante una crisis de asma.

Indicaciones:
-Sospecha de aire extrapulmonar: neumotrax,
neumomediastino, enfisema subcutneo.
-Fiebre elevada.

-Evolucin trpida a pesar de tratamiento adecuado.

La presencia de asimetra en la ventilacin y la

auscultacin de estertores crepitantes son frecuentes
en la crisis asmtica y no justifican por s solas la
realizacin de una Rx de Trax

Gasometra: slo se solicitar en pacientes crticos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Bronquiolitis
Laringitis
Neumona
Cuerpo extrao bronquial
Episodios de hiperventilacin: cuadros psicgenos,
cetoacidosis diabtica...

Otros: traqueomalacia, fibrosis qustica...

TRAYECTORIA CLNICA
Plan de actuacin estructurado sobre el manejo del
paciente que acude a urgencias con una crisis de
asma.

Cada uno de los miembros del personal sanitario

implicado sabe qu hacer y cundo debe actuar.

Personal de enfermera
Mantener al paciente en posicin

semisentado.
En menores de 2 aos en plano inclinado.

Oxigenoterapia humidificada para mantener

saturaciones >= 94%.
Mantener las vas areas permeables, libres de
secreciones.

 Monitorizacin: FC, FR y Sat O2 con y sin O2, antes

y 15 minutos despus del tratamiento. Si la Sat O2 <
94% la monitorizacin ha de ser continua.
Administrar el tratamiento pautado por el pediatra.
Aporte extra de lquidos por va oral.
Control clnico del paciente.
Controlar el nivel de ansiedad
del nio y de su familia.

Personal mdico
Valoracin rpida, sencilla y objetiva, con el fin de
decidir la pauta teraputica ms adecuada y su posible
hospitalizacin.

Breve anamnesis y exploracin fsica: evaluar la

gravedad del episodio actual.

En la Historia de Urgencias:
Tiempo de evolucin de los sntomas y la medicacin
recibida hasta el momento.
Posible causa desencadenante del episodio actual.
Evolucin reciente del asma del paciente: tratamiento
de base, ingresos, visitas a urgencias en los ltimos
meses.
Antecedentes de crisis especialmente graves y con
rpido empeoramiento.

Factores de riesgo de muerte por asma

Antecedentes de

exacerbaciones graves repentinas.

Ingresos en UCIP por asma. Intubacin por asma.

Dos o ms hospitalizaciones por asma en el ltimo ao.
Asistencia en urgencias u hospitalizacin en urgencias
por asma en el ltimo mes.
Tratamiento contnuo con corticoides sistmicos o
reciente supresin.

Empleo de ms de 2 frascos al mes de Beta2 agonistas.

Enfermedad cardiovascular asociada.

Parmetros para valoracin

Score clnico
Peak flow (PEF)

Saturacin de O2

Saturacin de Oxgeno
Objetivo.
Relacin con la gravedad de la crisis,
especialmente en nios mayores de 5
aos.
til para valorar la crisis, la rta al
tratamiento y las necesidades de O2.

 Seal u onda pulstil. Evaluar la calidad de

esta seal es fundamental para poder
interpretar correctamente la lectura de SO.
Esperar al menos 1 minuto, incluso ms en
lactantes y nios con mucha movilidad, hasta
tener una buena onda pulstil.

Limitaciones:
Poco sensible a reflejar la rta al tratamiento,
sobre todo en las crisis ms leves. Tras el tto con B2
agonistas la SO puede aumentar, permanecer sin
cambios e incluso descender, aunque en los tres
supuestos clnicos se experimente mejora clnica y
de la funcin respiratoria.
Correlacin entre la clnica y la SO es escasa en
pacientes < de 2 aos, siendo frecuente encontrar
lactantes con gran trabajo repiratorio y SO > 95%.

Score Clnico
Determinar la gravedad inicial de la crisis.
Respuesta al tratamiento.
Score consensuado.
Antes de iniciar la terapia y 15 minutos despus.
No debe demorar el inicio del tratamiento que precise
en cada momento.

Menores de 2 aos:
Score del Hospital Sant Joan de Du
Crisis agudas de asma del lactante y la bronquiolitis

Crisis leve <=5

Moderada 6-10
Grave>=11

150-170
120-140

>170
>140

En los mayores de 2 aos:

Score de Wood-Downes modificado

0
Sat Hb
PaO2
Cianosis

>=95%
70-100
(FiO2 21%)
No

Normal
Murmullo
Inspiratorio

Tiraje

No

Sibilancias Ligeras

Estado

Normal

91-94%
<70% FiO2
21%)
Si (Fi O2
21%)

<90
<70% (FiO2
40%)
Si (FiO2 40%)

Irregular

Disminudo o
ausente

Moderado

Marcado

Moderadas

Abundantes o
ausentes

Agitado o
deprimido

Obnubilado o
coma

Leve 1-3
Moderada 4-5
Grave>=6

Peak Flow
El mejor mtodo para
valorar la gravedad de una

crisis asmtica es la realizacin

de una espirometra.
Requiere:
- Equipamiento especial, no utilizado habitualmente en
urgencias.

- Colaboracin del paciente que en la mayora de los

casos es muy pequeo, no conoce la tcnica o est
agobiado para reproducir la prueba correctamente.

 Medida objetiva del grado de obstruccin de la va

area.
tiles para valorar la gravedad y la rta al tratamiento.
PEF (flujo espiratorio mximo).

Se debe referenciar con el mejor registro personal

del paciente o con escalas en funcin de la talla y sexo
del nio.
Requiere entrenamiento en la tcnica.

Segn el PEF:
PEF<80% referencia o mejor personal: leve
PEF 50%-80%: moderada
PEF <50%: grave

TRATAMIENTO
OBJETIVO:
Conseguir una broncodilatacin y oxigenacin
adecuadas, disminuyendo al mximo el
nmero de recadas

OXGENO

BRONCODILATADORES

CORTICOIDES

OXGENO
Aspecto ms descuidado en la crisis
asmtica en el nio.
Mantener una buena oxigenacin mejora la eficacia
de la terapia broncodilatadora y aporta alivio al
enfermo.

Objetivo: mantener Sat O2>94%, administrando O2

humidificado con mascarilla, con o sin reservorio.
Si a pesar de esta medida la SO<92%
tratamiento farmacolgico realizado hasta el momento
es insuficiente.

BRONCODILATADORES
Beta 2 Agonistas de accin corta

Anticolinrgicos

Beta 2 agonistas de accin corta

Son los frmacos de eleccin para el tratamiento de
la crisis aguda de asma (grado A).
Los ms empleados por su accin B2 ms selectiva
son la Terbutalina y el Salbutamol.

De eleccin para el BE inducido por el ejercicio

(grado A).
Se aconseja utilizarlos a demanda, cuando existen
sntomas. Su uso pautado, o de forma continuada, se asocia a
un peor control de la enfermedad y a un aumento de la
hiperrespuesta bronquial a estmulos (alrgenos, ejercicio,
metacolina).

Va de administracin:
Va oral

Subcutnea
Intravenosa
Inhalada

Inhalada: es la que logra una mayor rapidez

de accin con menores efectos secundarios.

Va Inhalada:

Accin broncodilatadora
inmediato.

comienza

casi

de

Alcanza su mximo efecto a los 10-15 min.

Duracin entre 2-6 horas.
Existen escasos estudios sobre la efectividad del
tratamiento inyectable, por lo que debe ser
considerado como ltimo recurso si la inhalacin
no es efectiva.

INHALADA vs NEBULIZADA
Cmara espaciadora: es al menos tan eficaz como
administrado mediante nebulizacin en trminos de
respuesta clnica y tiempo de recuperacin en la crisis
de asma.

En <4 aos con mascarilla; 4-6 aos con boquilla.

La nebulizacin debe reservarse para casos en los
que la inhalacin con cmara espaciadora no sea
posible y se debe realizar siempre con O2.
La va nebulizada es la recomendada para las crisis
moderadas y graves (grado B).

 La inhalacin con cmara espaciadora debe ser

introducida paulatinamente en el tratamiento de la
crisis asmtica leve y algunas moderadas.
Suministrar a los nios cmaras espaciadoras
supone un problema administrativo.

Hay que instruir a las familias para que cuando

acudan a un centro sanitario por una reagudizacin del
asma en su hijo deben llevar consigo, si cuentan con
ella, la cmara espaciadora.

En caso de:
Crisis grave

Necesidad de administrar O2

Continuaremos utilizando la nebulizacin

Efectos secundarios:
Taquicardia y el temblor.
Suelen aparecer inmediatamente despus de la
inhalacin.

Son de corta duracin y no suponen ningn riesgo.

En las crisis puede observarse una cada de la Sat de

O2 tras su administracin, que podra estar
relacionado con un aumento del gasto cardaco y de
reversin de la vasoconstriccin compensatoria en
reas hipoventiladas.

Dosis:
Nebulizado: 1.5 mg - 5 mg (0.3 ml-1 ml) a un flujo de
7-10 l (para conseguir partculas suficientemente
pequeas para que lleguen al rbol bronquial) (0.03
ml/Kg/dosis + 2-3 ml de SSF).

Inhalado: Leve 2-4 puff (200-400mg) ; Moderada 4-8

puff (400-800 mg).
Salbutamol nebulizado contnuo: 0.25-0.5 mg/kg/h
con un mximo de 10 mg (10 ml +140 ml de SSF en
bomba de perfusin a 12-15 ml/h sobre el depsito de
la mascarilla de nebulizacin).
IV: bolo 10 mg/kg/min; Perfusin 0.2 mg/kg/min. Mx.
1mg/kg/min.

Subcutneo: 0.02 ml/kg/dosis (cada 20 min. mx 3

dosis).

Bromuro de Ipratropio
Broncodilatadores menos potentes que los agonistas
B2.

Accin ms lenta, aunque algo ms prolongada.

Actan reduciendo el tono bronquial mediado por el
vago.
No disminuyen la reaccin bronquial alrgica
inmediata ni tarda, ni actan frente al broncoespasmo
inducido por el ejercicio.
NO deben ser empleados como frmacos de
primera lnea en el tratamiento de la obstruccin
bronquial

En nios con asma moderada o grave, aadir

anticolinrgicos a los B2 agonistas de accin corta:

Parece mejorar la funcin pulmonar.

Puede disminuir la tasa de ingresos hospitalarios.
Sin implicar un aumento de los efectos adversos
(grado A).

 No son de primera eleccin pero pueden

administrarse en pacientes que no toleran los Bagonistas (taquicardia o cardipatas) (grado B).
Son de eleccin en el broncoespasmo mediado por
los B-bloqueantes (grado A).
DOSIS:
Se pueden administrar va inhalada o nebulizada.
250 mg nebulizado con salbutamol en nios < de 40
kg y 500 mg en nios > de 40 kg.
Inhalada 4-10 puff (1puff = 20 mg).

CORTICOIDES SISTMICOS
Su potente accin antiinflamatoria acelera la mejora
del paciente y disminuye las tasas de recada.
Un ciclo corto de corticoides va oral tras una crisis
aguda de asma, cuando est indicado:
Reduce significativamente el nmero de revisitas
Disminuye el uso de agonistas B2
Sin un aparente aumento de los efectos secundarios

Indicados en:
Crisis moderadas y graves

Crisis leves si con las dosis de B2 agonista

no se consigue una mejora mantenida

VA DE ADMINISTRACIN:
Va oral es tan eficaz como la parenteral.
El uso rutinario de corticoides parenterales en
pacientes con asma aguda que puedan tolerar la va
oral debe suprimirse (grado A).
Si el paciente est consciente y tolera bien es de
eleccin la va oral.
En casos refractarios que precisan ingreso en UCI-P
los corticoides se administran va endovenosa (grado
A).

 Su efecto comienza a las 2 horas de inicio del

tratamiento.

Es importante la administracin precoz del mismo,

en la primera hora de la crisis.
Pauta corta de 3-5 das, sin necesidad de realizar
una pauta escalonada de supresin, ya que no existe
riesgo de alteracin suprarrenal.

La administracin de ciclos cortos repetidos de

corticoides orales (3 ciclos/ao), no se asocia con
alteraciones del metabolismo seo, de la densidad
mineral sea o de la funcin adrenal.

 Los de eleccin son la prednisolona y prednisona

(va oral) y la metilprednisolona (va parenteral).

Varios estudios no han demostrado diferencias en

trminos de eficacia entre los diferentes corticoides.
DOSIS:
En las crisis leves y moderadas, resulta igual de
efectiva la administracin de prednisolona a dosis de
0.5, 1 2 mg/kg/da (mx 60 mg en 1-3 dosis).

CRISIS LEVES O MODERADAS: dosis menores

indicadas

 Prednisolona:
- va oral
- Estilsona gotas (1cc - 7mg)

Prednisona:
- va oral
- Dacortin (tabletas de 2.5mg, 5mg y comp. 30mg)
Metilprenisolona:

- de eleccin en va parenteral
- Urbasn comprimidos (4, 16 y 40mg) y ampollas de
8, 20 y 40mg)

Corticoides inhalados
En el tratamiento de la crisis de asma infantil no
tienen una indicacin bien definida.
Nunca han de sustituir a los corticoides orales en una
exacerbacin (grado A).

Segn una revisin sistemtica, aunque los

corticoides inhalados redujeron las tasas de ingresos
hospitalarios, no hay pruebas suficientes de que
produzcan cambios clnicamente importantes en la
funcin pulmonar o de las puntuaciones en las escalas
de valoracin clnica cuando se usan en la crisis de
asma en el servicio de urgencias.

 Tampoco hay pruebas concluyentes sobre si es til

utilizar un ciclo corto de corticoides inhalados tras el
tratamiento inicial de la crisis de asma en el servicio de
urgencias.
Juegan un papel importante en el tratamiento de
fondo del asma.
No se deben suspender durante la crisis sino que
se debe doblar la dosis de glucocorticoides inhalados
en la crisis aguda de asma (grado B).

OTROS TRATAMIENTOS
Teofilinas: tratamiento de 2 lnea. Slo se contempla su uso en
casos refractarios o en casos graves en que se necesite ms de un
broncodilatador. No aade beneficio al tratamiento con b agonistas
y corticoides. Tiene alta probabilidad de efectos secundarios.
Antibiticos: neumona.
Fisioterapia respiratoria: no en crisis aguda.
Salbutamol s.c e i.v y adrenalina i.m: en casos refractarios.
Sulfato de magnesio y heliox: en casos refractarios.

PROTOCOLO
1. Enfermera: semisentado, O2 para Sat>94%, monitorizacin:
FC, FR, Sat O2.
2. HC: Episodios previos, antecedentes de exacerbaciones
graves, tiempo de evolucin, medicaciones previas...
3.

EXPLORACIN FSICA

SCORE CLNICO

LEVE

MODERADO

SEVERO

Score Leve
TRATAMIENTO DOMICILIARIO:
Salbutamol inhalado en cmara: 2-4 puff a demanda
hasta desaparicin de los sntomas.

Doblar dosis de Corticoides inhalados (si tto de base).

Control por su pediatra.

Crisis Moderada
Semisentado
Monitorizacin: Sat O2, FC, FR
O2 para Sat>94%
Salbutamol Inhalado

20 min

en cmara 4-8 puff

Salbutamol nebulizado (0.03

ml/kg)+Bromuro de Ipratropio
(250 mg-500 mg)

20 min

Corticoides v.o. (0.5 mg/kg/da)

Salbutamol nebulizado
(0.03 ml/kg)+Bromuro de
Ipratropio (250 mg-500
mg)

FACTORES DE RIESGO

SCORE LEVE
SIN FACTORES DE
RIESGO: Alta

Salbutamol inhalado en
cmara 4 puff a demanda
GC inhalados: doblar
dosis (si tto de base)

+
Reevaluacin
horaria (2-4h)

LEVE

Valorar complicaciones
Valorar Rx

Salbutamol inhalado en cmara 4 puff a

demanda
GC inhalados: Doblar dosis (si tto de base)

Salbutamol+Brom. Ipratropio
neb a demanda

Ciclo corto de GC orales: 0.5 mg/kg/da

12-24 h en observacin

HOSPITALIZACIN

MODERADA

Crisis Graves
Monitorizacin continua cardiorrespiratoria (ECG, FC, FR, Sat O2, TA)
O2 Para Sat O2>94% (mascarilla de alta concentracin)
Hemograma, BQ, Gasometra Venosa o Capilar

Acceso Venoso
Fluidoterapia iv (80-100% de N.B.)
Dieta absoluta
Nebulizacin: Salbutamol (0.03ml/kg)+
Bromuro de Ipratropio (250-500mg)

Corticoides v.o. 2mg/kg/da, im, iv

SCORE LEVE

Reevaluacin horaria(2-4 h)

20min

Nebulizacin:
Salbutamol (0.03ml/kg)+
Bromuro de Ipratropio
(250-500mg)

Nebulizacin:
Salbutamol (0.03ml/kg)+
20 min Bromuro de Ipratropio
(250-500mg)

Respuesta
SCORE GRAVE

Leve:
Salbutamol inhalado a
demanda
Ciclo corto de GC sistmicos

Glucocorticoides inhalados
a dosis dobles (si tto de base)

SCORE
MODERADO
Salbutamol+Brom.
Ipratropio neb a demanda
12-24 h en observacin

MODERADO

Valorar complicaciones
Salbutamol nebulizado
contnuo (0.25-0.5 mg/Kg/h),
subcutneo (0.02 ml/kg/dosis
(cada 20 min,mx 3 dosis) o
iv (Bolo: 10 mg/kg/min)

Valorar UCIP

HOSPITALIZACIN

Criterios de UCIP
Alteracin del nivel de conciencia
secundario a la dificultad respiratoria.
Crisis grave que no responde a pesar de tratamiento adecuado
con broncodilatadores y corticoides sistmicos.

Hipoxia mantenida a pesar de oxgenoterapia. En un estudio

analtico: pO2<70 mmHg con FiO2 0.5 y pCO2>45 mmHg.
Acidosis respiratoria.
Complicaciones: neumotrax o neumomediastino.
Bradicardia.

Riesgo Vital
Parada cardiorrespiratoria inminente:
Movimiento paradjico traco-abdominal
Exhaustacin / Fatiga muscular / Desaparicin
del tiraje / Trax inmvil
Silencio auscultatorio torcico
Amplitud del pulso paradjico o ausente
Alteracin del nivel de conciencia severa (Glasgow<=8)
Cianosis central, bradicardia, hipotensin

1) Estabilizacin inicial (ABC)

2) Monitorizacin contnua (ECG, TA, FR, FC, Sat O2)
3) Valorar Salbutamol iv y Corticoides iv
4) Ingreso en UCIP

Bibliografa
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Esteroides inhalados en el asma aguda despus del alta de la seccin de urgencias (Revisin Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

GRACIAS POR
VUESTRA
ATENCIN
Gracias a:
Dra. Garca Baeza
Dr. Gorostiza
Dr. Utrero
Dr. Reig