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Terapioa Genetica
Terapioa Genetica
Terapia Gnica
C. L. RONCHERA-OMS
J. M. GONZLEZ
TERAPIA GNICA(1, 2)
En la actualidad, la dotacin gentica de una clula puede ser modificada mediante la introduccin de
un gen normal en el organismo diana que sustituya al
gen defectuoso en su funcin; es lo que se denomina
terapia gnica. La terapia gnica se puede definir como
el conjunto de tcnicas que permiten vehiculizar secuencias de ADN o de ARN al interior de clulas diana, con objeto de modular la expresin de determinadas protenas que se encuentran alteradas, revirtiendo
as el trastorno biolgico que ello produce.
En funcin del tipo celular diana, existen dos modalidades de terapia gnica:
1) Terapia gnica de clulas germinales: aquella dirigida a modificar la dotacin gentica de las clulas
implicadas en la formacin de vulos y espermatozoides y, por tanto, transmisible a la descendencia.
Este tipo de terapia gnica sera la indicada para corregir de forma definitiva las enfermedades congnitas, una vez que la tcnica sea eficaz y segura, situacin que no parece darse en el momento actual.
La terapia gnica de la linea germinal humana no
ha sido practicada debido a las limitaciones de la
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clula a tratar, mantener un estrecho control sobre todo el proceso, y la mayor eficacia de la
transduccin gentica. Los problemas ms importantes de esta modalidad son la mayor complejidad y coste de los protocolos, as como la
imposibilidad de transducir aquellos tejidos que
no son susceptibles de crecer en cultivo; adems, existe siempre el riesgo inherente a la manipulacin de las clulas en cuanto a problemas
de contaminacin.
En las ltimas dos dcadas aproximadamente, los
conceptos y la tecnologa de la ingeniera gentica aplicados a la teraputica han pasado desde la ciencia ficcin
al inicio de su experimentacin clnica. Esta tecnologa ha evolucionado rpidamente, y en la actualidad
hay ms de 200 protocolos de terapia gnica en fase de
ensayo clnico. Por ello, si bien la terapia de fundamento gentico se encuentra mayoritariamente en fase de experimentacin, estas tcnicas se incorporarn al arsenal
Figura 1. Modelo de transferencia gnica in vivo mediado por liposomas catinicos: introduccin del gen que
codifica el regulador transmembrana de la fibrosis qustica (CFTR).
TERAPIA GNICA
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Figura 2. Modelo de transferencia gnica ex vivo: introduccin del gen que codifica el receptor
de LDL en el tratamiento de la hipercolesterolemia familiar monognica.
teraputico en un futuro nada lejano para su uso clnico seguro y eficaz. El farmacutico debe conocerlas si
quiere participar de forma activa en el manejo y uso de
la terapia gnica, y contribuir con ello al cuidado del
paciente. En este contexto, deben sealarse los dos aspectos fundamentales que previsiblemente determinarn la participacin del farmacutico en esta teraputica:
Las especiales caractersticas de estos medicamentos
en cuanto a su obtencin, estabilidad, conservacin,
dispensacin, administracin, reacciones adversas y
coste. As, en la terapia in vivo el producto podra suministrarse, como todo medicamento, en un preparado listo para su uso ya que sera idntico para todos los pacientes que padeciesen la misma
enfermedad; tericamente, su preparacin respondera a los mismos criterios que la de los medicamentos de origen biolgico. La terapia ex vivo, sin
embargo, requiere del manejo de las clulas del en-
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FARMACIA HOSPITALARIA
TRANSFERENCIA GNICA(1, 2)
La terapia gnica requiere que se transfieran eficientemente los genes clonados a clulas enfermas, de
manera que los genes introducidos sean expresados en
cantidad adecuada. Tras la transferencia gnica, los genes
insertados se pueden llegar a integrar en los cromosomas
de la clula, o bien quedar como elementos genticos
extracromosmicos (episomas).
2.1. Genes integrados en cromosomas
La ventaja de que el gen se integre en el cromosoma
es que puede perpetuarse por replicacin cromosmica
tras la divisin celular. Como las clulas de la progenie
tambin contienen los genes introducidos, se puede obtener una expresin estable a largo plazo. As, en los tejidos formados por clulas en divisin activa, la clave es
dirigir la modificacin a las clulas madre (una poblacin minoritaria de clulas precursoras indiferenciadas
que dan lugar a las clulas diferenciadas maduras del tejido). Adems, las clulas madre no slo dan lugar a las
clulas maduras del tejido, sino que al mismo tiempo se
renuevan ellas mismas. En consecuencia, se trata de una
poblacin inmortal de clulas a partir de la cual deriva el
resto de clulas del tejido. La transferencia eficiente de genes a las clulas madre y la posterior estable expresin del
gen estable ofrece, por tanto, la posibilidad de curar un
trastorno gentico.
No obstante, la integracin cromosmica tiene sus
inconvenientes debido a que la insercin suele ocurrir
casi al azar: la localizacin de los genes insertados puede
variar enormemente entre clulas. En algunos casos, los
genes insertados pueden no expresarse debido a su insercin en regiones muy condensadas. En algunas ocasiones, la integracin puede provocar la muerte de la clula husped (por ejemplo, por insercin en un gen
crucial, inactivndolo). Este tipo de acontecimientos tiene consecuencias nicamente para la clula en la que sucede la integracin. Una preocupacin mayor es el riesgo de cncer: la integracin puede perturbar los
patrones normales de expresin de genes que controlan
la divisin o la proliferacin celular, por ejemplo a travs
de la activacin de un oncogn o de la inactivacin de un
gen supresor de tumores o de un gen implicado en la
apoptosis (= muerte celular programada). La terapia gnica ex vivo ofrece al menos la oportunidad de seleccionar las clulas en las que la integracin ha tenido xito, gracias a que se amplifica a estas clulas en cultivo y se
TERAPIA GNICA
Tabla 1. Mtodos fsico-qumicos
de transferencia gnica.
Microinyeccin
Precipitacin con fosfato clcico
Electroporacin
Bombardeo con microproyectiles
Inyeccin directa de ADN desnudo
Conjugados ADN-protenas
Conjugados ADN-adenovirus
Liposomas
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TERAPIA ANTISENTIDO(3)
La terapia gnica fue inicialmente concebida como una forma de tratamiento de enfermedades genticas causadas por mutacin de un slo gen (monognicas), de las que se conocen aproximadamente
4.000. Las enfermedades hereditarias comprenden
trastornos de muy diversa ndole, en los que un gen
defectuoso determina que no se sintetice una protena especfica, o bien que se elabore una protena
anormal. En ambos casos, la ausencia de la protena
normal puede ocasionar muy diversas manifestaciones clnicas, segn la funcin estructural o enzimtica que normalmente ejerce dicha protena en las clulas. As, los cuadros varan desde leves, que no
necesitan tratamiento (como el daltonismo), hasta
enfermedades graves (como la fibrosis qustica y la
TERAPIA GNICA
hemofilia). En trminos generales se trata de enfermedades en las que la farmacoterapia convencional resulta poco eficaz. Slo para algunos de estos trastornos se han desarrollado y aplicado tratamientos
basados en la restitucin de la protena defectuosa o
deficitaria (como sera el factor VIII en el caso de la
hemofilia A, o la enzima adenosina desaminasa en el
sndrome de inmunodeficiencia combinada grave);
pero adems, dichos tratamientos slo tienen una
efectividad parcial para paliar las manifestaciones de
la enfermedad y pueden conllevar graves complicaciones. En pocas enfermedadades de origen gentico
es pues factible suministrar la protena deficitaria en
una forma farmacutica efectiva, dada su naturaleza
lbil y compleja, y la necesidad de hacerla llegar a un
dominio subcelular especfico. En ciertos casos se
recurre a transplantar el rgano afectado, pero esta
tcnica tambin tiene graves limitaciones: la disponibilidad de rganos y las consecuencias adversas
que se derivan de la inmunosupresin requerida para evitar el rechazo del nuevo tejido.
El problema podra resolverse si se suministrara
una copia normal del gen defectuoso a los tejidos
afectados; as la protena podra ser sintetizada dentro
de las clulas utilizando las vas celulares habituales. Es
importante sealar que el gen defectuoso est en todas las clulas de la persona afectada por el trastorno
hereditario, pero su expresin en los diferentes rganos y tejidos es variable. Los defectos en genes
que se expresan en todas las clulas del organismo
suelen causar anomalas tan graves que no son compatibles con el desarrollo embrionario. No obstante,
el limitado nmero de tejidos afectados en casi todos los trastornos hereditarios simplifica las exigencias de la terapia gnica, puesto que se necesita introducir una copia funcional del gen slo en aquellos
tejidos que realmente lo requieren. Si puede mantenerse la adecuada expresin del gen durante un periodo de tiempo prolongado, entonces la enfermedad puede ser curada, o cuanto menos, paliada. El
tratamiento definitivo de una enfermedad gentica
slo es posible mediante la correccin del defecto
gentico del gen mutado. La terapia gnica permite la
introduccin en el organismo del gen normal, el cual
debe corregir la alteracin gentica del organismo receptor.
Los criterios para seleccionar una enfermedad
humana como candidata al tratamiento mediante terapia gnica son:
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Tabla 3. Enfermedades monognicas en las que se aplican protocolos clnicos de terapia gnica.
Enfermedad
Gen alterado
Adenosina desaminasa
a1-antitripsina
Arginosuccinato sintetasa
CD 18
CFTR
Factor VIII
Factor IX
b-globina
b-globina
glucocerebrosidasa
a-L-iduronidasa
b-glucuronidasa
Esfingomielinasa
a-L-fucosidasa
Receptor LDL
Ornitina transcarbamilasa
Fenilalanina hidroxilasa
Distrofina
Actualmente, la infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) se considera una enfermedad
TERAPIA GNICA
gentica de carcter adquirido, ya que el virus retrotranscribe su ARN genmico e integra el ADN de doble hlice resultante en el cromosoma de la clula husped, de
modo que es capaz de modular las funciones de la clula para, finalmente, suprimir el sistema inmune. Por ello, el SIDA
es en la actualidad un claro objetivo de la terapia gnica. Se
han realizado ya numerosos estudios sobre el tratamiento
de la infeccin por el VIH mediante terapia gnica, tanto in
vitro en diferentes lneas celulares como in vivo en animales de experimentacin. Asimismo, en la actualidad se estn
ensayando diversos protocolos clnicos de terapia gnica
para el tratamiento del SIDA. Los ensayos clnicos en desarrollo utilizan mayoritariamente tcnicas ex vivo. Se aslan
clulas del paciente, las cuales se utilizan como vehculos celulares de los genes teraputicos. Mediante vectores vricos o por inyeccin directa de ADN, se introduce un gen
teraputico en estas clulas diana. A continuacin, las clulas
transducidas, es decir, aquellas que han incorporado y expresado el transgn, son reintroducidas en el paciente por
va intravenosa. En algunos protocolos, las clulas transducidas,previamente a su administracin al paciente,son expandidas en un cultivo celular para aumentar su nmero.
A continuacin se enumeran las diferentes estrategias
aplicadas en los ensayos clnicos realizados en terapia gnica
de la infeccin por VIH:
Transferir un gen del virus VIH, para as estimular la respuesta inmune del paciente en cuanto dicho gen sea expresado.
Introducir genes de inhibidores celulares de la replicacin vrica (interfern-a) en lneas celulares de linfocitos
T y monocitos, y con la subsiguiente inhibicin de la
produccin de VIH.
Transferir genes de protenas mutantes del VIH, las cuales compiten con las protenas vricas nativas, dificultando el ensamblaje del virus o inhibiendo su replicacin.
Secuestrar protenas vricas reguladoras mediante seuelos de ARN, sobreexpresados en la clula a partir de
genes transferidos, los cuales impiden la unin de estas
protenas a sus verdaderos puntos de accin.
Oligonucletidos antisentido, que son hebras cortas de
ARN qumicamente modificado y no funcional, complementarias de las secuencias genticas del VIH. La formacin de parejas (duplex) sentido:antisentido bloquea la traduccin y promueve la degradacin de los
complejos de ARN inestables.
Manejo de ribozimas, que son ARN con propiedades
catalticas. Al igual que los ARN antisentido, los ribozimas
se unen a secuencias complementarias del ARN diana,
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con la propiedad adicional de su actividad enzimtica ribonucleasa, que rompe catalticamente el ARN sustrato. Esto les exime de las limitaciones estequiomtricas
que afectan a los ARN antisentido. Adems, no parecen
inducir respuesta inmunolgica. En el caso de los virus
ARN, los ribozimas resultan particularmente interesantes, ya que pueden degradar al ARN genmico vrico antes de su integracin, as como a los ARN mensajeros y
al ARN genmico destinado al ensamblaje y la generacin
de nuevos viriones.
Introduccin en las clulas diana de genes que codifican
anticuerpos de cadena nica frente a protenas del VIH,
de manera que la expresin de tales anticuerpos neutraliza las protenas vricas dentro de las clulas infectadas, incluso antes de que se produzca el ensamblaje del virus, tratndose pues de una verdadera inmunizacin
intracelular.
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