CNCER DE PNCREAS COMO COMPLICACIN CRNICA DE DIABETES

MELLITUS TIPO 2 EN PACIENTES DEL HOSPITAL BELN DE TRUJILLO

Tom Castillo Saavedra, Ashlie Gamarra Rojo
1. MARCO TEORCO
El cncer de pncreas (CP) es una enfermedad agresiva. Los tumores malignos
del pncreas se dividen en ductales y no ductales, siendo ms frecuentes los
carcinomas ductales, de ellos el ms comn en un 98% de los casos
corresponden a los adenocarcinomas, mientras que las neoplasias no ductales
representan del 1 - 2% de los casos. 1
La localizacin del CP es: 60% se localiza en la cabeza, 15% en cuerpo, 20% en
la cola y 5% difuso en la glndula. La diseminacin del CP es principalmente por
invasin local, as como diseminacin hematgena temprana. La invasin a
estructuras adyacentes es comn a las venas porta y mesentrica superior, y la
invasin de la AMS representa un evento comn que contraindica el tratamiento
quirrgico. La diseminacin linftica es menos comn. La invasin peritoneal
(carcinomatosis) es vista en la enfermedad avanzada al igual que las metstasis
pulmonares. 2,3
El cncer de pncreas es un problema de salud importante, a pesar que no
presenta una alta incidencia en la poblacin, s presenta una alta mortalidad. En
Europa se estima que presenta una incidencia de 78.000 casos y en Estados
Unidos la incidencia es de 32.000 nuevos casos. 3 En Per, la incidencia es de 3,1
casos por 100 000 habitantes; la relacin hombre/mujer, 1/1 y la media de edad,
70 aos.4 En el momento del diagnstico menos de un 20% de los pacientes sern
susceptibles a ser resecados, dado el estado avanzado de la enfermedad. Tras la
reseccin quirrgica la supervivencia suele ser de 10-20 meses. 3
Los factores de riesgo para este tipo de cncer incluyen antecedentes familiares,
el tabaquismo, la obesidad, la pancreatitis crnica y diabetes mellitus. Los datos
epidemiolgicos identifican los de la diabetes como un factor de riesgo para
mltiples formas de malignidad, incluyendo el cncer de pncreas. La obesidad y
el sobrepeso son condiciones prevalentes en el mundo. Un informe de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) demuestra que 400 millones de personas
son obesas en el mundo, con un aumento previsto 700 millones para el ao 2015.
Desde hace tiempo se ha reconocido que la obesidad o el sobrepeso aumenta los
riesgos de enfermedad cardiovascular, hipertensin, y el tipo-2 DM. Del mismo
modo, numerosos estudios epidemiolgicos han demostrado que el alto ndice de
masa corporal se asocia positivamente con el aumento riesgo de muchos tipos
comunes de cncer, como el hgado, endometrio, mama, pncreas y cncer de
colon. Recientemente, un IMC alto tambin ha sido considerado como un factor de
riesgo adicional para el cncer de pncreas.5,6

A pesar de los avances tecnolgicos y una mayor capacidad en el diagnostico

precoz en muchos tipos de cncer, no existe una prueba diagnostica aislada ideal
para el CP. El cribado puede ser primario o secundario.
El cribado primario tiene como objetivo identificar a los pacientes con factores de
riesgo claramente definidos. Con el cribado secundario se pretende detectar
lesiones neoplsicas en un estadio precoz, potencialmente resecable (carcinoma
in situ). Se ha comprobado que para que exista una ganancia en supervivencia
apreciable, cualquier prueba de imagen utilizada para el cribado de CP ha de
detectar lesiones de menos de 2 cm. Para esto, la ultrasonografa endoscpica
(USE) es la tcnica de imagen de eleccin, con la ventaja adicional de que permite
la realizacin de una puncin aspiracin con aguja fina (PAAF).
El anlisis de mutaciones celulares, el estudio de polimorfismos en los genes
reparadores del ADN, la toma de muestras pancreticas para estudio citolgico o
histolgico de displasias pancreticas, la deteccin de mutaciones del gen k-ras o
mutaciones p53 en secreciones pancreticas o en lesiones pancreticas
premalignas y el estudio del proteoma del CP, son herramientas con un enorme
potencial para detectar a individuos con riesgo de CP, por lo que con seguridad
formaran parte en el futuro de los programas de cribado del CP4. 7
La reseccin curativa ofrece la nica posibilidad de curacin del cncer de
pncreas, pero al momento del diagnstico, slo el 10-20% de los pacientes tienen
la suerte de sufrir tumores resecables.8
Una vez descartada la presencia de metstasis y del involucro de la AMS del
tronco celiaco, se piensa en ciruga con potencial curativo.
Slo 20% cumplen con dichos criterios. Sin embargo, este grupo de pacientes con
tumores resecables tiene una sobrevida muy pobre (1519 meses) con una
sobrevida a 5 aos de 20%.2
La diabetes mellitus (DM) constituye un desorden metablico resultado de la
deficiencia en la secrecin de insulina, en la efectividad de su accin, o de ambas.
Como consecuencia se produce hiperglicemia crnica con disturbios en el
metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas. La diabetes constituye un
problema de salud pblica debido a que su prevalencia e incidencia estn en
incremento. Para el ao 2000, cerca de 150 millones de personas a nivel mundial
padecan de DM y se estima que para el ao 2025 esta cifra se incrementar a
cerca de 300 millones. 9
La diabetes est asociada a un incremento del riesgo de muerte prematura; as,
cada ao, cerca de 4 millones de muertes son atribuidas directamente a la DM lo
que constituye el 6,8% de la mortalidad global por todas las causas, el 80% de las
muertes por DM se producen en pases en vas de desarrollo. 9

En nuestro pas, de acuerdo a un estudio de alcance nacional realizado por el

Instituto Nacional de Salud , la prevalencia de DM en mayores de 20 aos para el
ao 2005 fue de 2,8%; asimismo, los estudios de factores de riesgo para
enfermedades no transmisibles (FRENT) realizados por la Direccin General de
Epidemiologa encontraron una prevalencia de DM de 2,8 a 3,9% en ciudades de
la costa y sierra (Lima, Callao, Villa el Salvador, Trujillo, Huancayo). 9
La mayora de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 fallecern por
enfermedades cardiovasculares o por cncer, en parte porque son las causas de
morbimortalidad y gasto sanitario ms importantes en la poblacin general de los
pases occidentales y en parte porque padecer diabetes mellitus aade mayor
riesgo para ciertos tipos de cnceres. El exceso de riesgo comparado con los
individuos no diabticos llega al 30% para el cncer de colon, el 50% para el
pancretico y el 20% para el cncer de mama en la postmenopausia; como
excepcin, el carcinoma de prstata es menos frecuente. La mayor parte afectar
a diabticos tipo 2, por ser un tipo de diabetes ms prevalente que el tipo 1, ocurrir
en personas de ms edad y asociarse con obesidad, que tambin favorece el
desarrollo de cncer. 10
La diabetes mellitus es una enfermedad compleja y crnica que requiere atencin
mdica continua con las estrategias de reduccin de riesgos multifactoriales ms
all del control de la glucemia. 11
La asociacin entre la diabetes mellitus (DM) y el desarrollo de cncer de
pncreas ha sido reconocida desde 1833. 12 La asociacin de cncer de pncreas
con diabetes mellitus se ha reportado con mayor frecuencia. 13 En el 90% de los
casos, el diagnstico de la diabetes haba precedido el diagnstico de cncer. 14
Algunas neoplasias como el cncer de pncreas, colon y mama se han asociado a
niveles elevados de insulina endgena circulante, tal como ocurre en la obesidad
y diabetes. 15
La relacin entre la diabetes, la obesidad y el cncer puede ser mediada por la
insulina y el eje similar a la insulina factor de crecimiento (IGF). Los mecanismos
que mantienen el vnculo entre la Diabetes mellitus y el Cncer no han sido del
todo precisados, aunque la mayora de los autores destacan el papel del
hiperinsulinismo y la insulinorresistencia presente en las personas con DM tipo 2.
16

La estimulacin de los receptores relacionados con la insulina por sus ligandos

modula procesos relacionados con la supervivencia celular; en el caso concreto de
la insulina regulando la captacin y disponibilidad tisular de los nutrientes
(Receptor A y B), y en el caso de los factores de crecimiento similares a la insulina
(IGF) induciendo proliferacin celular y reduciendo la apoptosis (Receptor para

IGF-1). La insulina humana estimula IR-A e IR-B, y a concentraciones muy

elevadas puede estimular tambin IGF-1R, lo que explica que la insulina pueda
aadir en ciertas circunstancias efectos mitognicos a los suyos tpicamente
metablicos. 17
Los mecanismos moleculares de la proliferacin y tumorignesis relacionada con
la diabetes no han sido completamente aclarada; sin embargo, una cantidad de
observaciones de laboratorio emergentes est disponible. La hiperglucemia se ha
encontrado para aumentar la proliferacin, la invasin local y el potencial
metastsico en el cncer de pncreas . La expresin de los receptores de
AGE (RAGE) parece promover la tumorignesis pancretica cncer en algunos
estudios , mientras que otros autores reportar una asociacin inversa con los
niveles de RAGE en los pacientes con diagnstico de cncer de pncreas dentro 2
aos de seguimiento.La hiperinsulinemia pueden estimular la proliferacin de
cncer de pncreas cuyas clulas sobreexpresan el receptor del factor de
crecimiento similar a la insulina y la protena G-receptores acoplados. La va de
anlisis de datos de estudios de asociacin de genoma completo en pacientes con
cncer de pncreas sugiere una asociacin entre la susceptibilidad para el cncer
de pncreas y algunos genes de desarrollo pancreticos asociados con la
diabetes tipo 2 (HNF1A y HNF1B) o implicados en el metabolismo lipdico y de la
glucosa (NR5A2) . 18
Datos epidemiolgicos recientes sugieren que el tipo de la terapia antidiabtica puede afectar el riesgo de desarrollar cncer de pncreas. Los datos
procedentes de laboratorios que tratan el cncer a lo largo de los ltimos cinco
aos sugieren que la metformina podra inhibir el crecimiento de las clulas
cancergenas Numerosos estudios recientes confirman la estrecha asociacin
entre el uso de metformina y la disminucin sustancial de la incidencia de cncer,
junto con una mayor supervivencia. 19
Su historial de seguridad de 50 aos, junto con su bajo costo y perfil favorable de
efectos secundarios, proporciona una base lgica irrefutable para su utilizacin. 20
Los datos epidemiolgicos sugieren que la terapia con insulina puede conferir un
riesgo aadido para el cncer de pncreas. 18
2. JUSTIFICACIN
Debido a la creciente prevalencia e incidencia que tiene la diabetes mellitus en
nuestra poblacin y habindose documentado casos donde evidencian que en
este tipo de pacientes manifiestan hiperinsulinismo e insulinoresistencia y adems
la diversa terapia antidiabtica que puede favorecer o inhibir el desarrollo de
cncer a travs de mecanismos celulares y moleculares en mltiples tejidos;
resulta de inters verificar la asociacin de esta patologa endocrinolgica con un
tipo especfico de neoplasia como es el cncer de pncreas por ser esta una de

las condiciones malignas que aunque tiene baja incidencia en la poblacin puede
llegar a causar la muerte en la mayora de pacientes afectados con CP.