Infeccin del sitio quirrgico

ISQ
Dr. Antouan Elters, Dra. Ana Pino,
Dr. Jos Luis Rodriguez

ISQ
Las definiciones.
Los criterios diagnsticos.
El mtodo de supervisin.
Las medidas de prevencin.

Dictadas por el CDC (Centers for

Disease Control and Prevention),
estn aceptadas universalmente.

Cuestionamiento
Las evidencias que hay son basadas en poblaciones
restringidas, de casos puntuales y es problemtico
generalizar conceptos, siendo muchas de las
medidas ticamente difciles de contradecir,
ejemplo el usar o no tapaboca y/o guantes; etc.

Incidencia

ISQ, tercera infeccin nosocomial (14-16%) primera entre

los pacientes quirrgicos (38%).

El 77% de los fallecimientos se deben a ISQ, en un 93% de

los casos, era de rgano/espacio.

Cada ISQ supone un incremento medio de 7,3 das de

estancia postoperatoria con los consecuentes costos.

Clasificacin de las heridas operatorias

. Heridas limpias

. Heridas limpias contaminadas

. Heridas contaminadas

. Heridas sucias o infectadas

Heridas Limpias
Son las heridas operatorias no traumticas, no
infectadas, en las que no se encuentra inflamacin,
no ha habido trasgresin en la tcnica y no se ha
penetrado ni en los tractos respiratorio, digestivo,
genitourinario ni cavidades nasofarngeas.
Las heridas limpias son aquellas que son electivas,
cierran por primera intencin y no drenan.

Heridas limpias contaminadas

Son las heridas operatorias en las que se ha
penetrado en los tractos respiratorio, digestivo
o genitourinario, bajo condiciones controladas
y sin contaminacin.
Se incluyen las heridas en las que se produce
trasgresin en la tcnica y las que son
mecnicamente drenadas.

Heridas contaminadas
Son las heridas abiertas recientemente,
accidentales, operaciones con trasgresiones
importantes en la tcnica estril o escape a
partir del tracto gastrointestinal e incisiones
en las que se encuentra inflamacin aguda,
no purulenta.

Heridas sucias o infectadas

Incluyen las heridas traumticas antiguas con
tejidos desvitalizados y aquellas que implican
una infeccin clnica existente en vsceras
perforadas.
Esta definicin de clasificacin sugiere que los
grmenes causantes de infecciones postoperatorias estn presentes en el campo
operatorio antes de la operacin.

Infeccin Nosocomial

Combinar hallazgos clnicos, con los resultados

del laboratorio.

No debe existir evidencia de que dicha infeccin

estuviera presente, al ingreso.

Infeccin despus del alta, analizar cada caso

individualmente, para catalogarla como
infeccin nosocomial.

Si es comunitaria y cambia su evolucin y flora

se considera nosocomial.

Definicin de ISQ
Es por definicin, propia de los pacientes
expuestos a procedimientos quirrgicos,
correspondiendo su localizacin a los
lugares donde transcurre dicha ciruga.

Se clasifican en 3 categoras
1. Insicionales superficiales
piel y celular subcutneo
2. Insicionales profundas
fascias y msculos
3. De rganos o espacios
abiertos o manipulados
durante la ciruga

Infeccin superficial

Dentro de los 30 das de la intervencin.

Drenaje purulento, excluyendo la mnima inflamacin y/o

supuracin limitada al punto de penetracin de la sutura.

Signos o sntomas clnicos de infeccin apertura de la

herida, cultivo positivo.

El cirujano o mdico que atiende al paciente diagnostica

infeccin superficial del sitio quirrgico.

Infeccin profunda

Dentro de los 30 das de la intervencin, o al ao si se ha

colocado un implante

Drenaje purulento. Se excluye rganos o espacio

correspondiente al sitio quirrgico

Dehiscencia de planos profundos: espontnea o realizada

por cirujano; cuando presenta signos o sntomas de
infeccin, con cultivo positivo

Absceso u otra evidencia de infeccin que afecta a los planos

profundos, por la clnica, imagenologa o reintervencin

rganos y espacios

Dentro de los 30 das de la intervencin, o al ao si

se ha colocado un implante.
Exudado purulento procedente de un drenaje.
Aislamiento de grmenes en un cultivo.
Deteccin de un absceso.
El cirujano o mdico responsable diagnostica una
infeccin de rgano o espacio.

MICROBIOLOGA

Staphylococcus aureus y los coagulasa negativos.

Enterococcus spp. y Escherichia coli.

Estn aumentando los grmenes multi-resistentes.

Los 5 grmenes ms frecuentemente

Grmenes

CDC
1986-1996
%

Colombia
1995-1996
%

FSFB
1991-1999
%

S. aureus

18.5

14.0

12.6

S. coagulasa
negativo

13

------

29.2

Enterococcus

11.5

------

17.5

Escherichia coli
Pseudomona Ae.

9
8

20
12

29.5
-----

K. Pneumoniae

-----

4.7

Klebsiella sp.

----

------

PATOGENIA

La contaminacin de mas 10 5 microorganismos por gramo

de tejido, es significativa para desarrollar infeccin.

Cuerpos extraos dentro de la herida

Principal reservorio: flora endgena del paciente

Focos infecciosos del paciente

Contaminacin exgena

Incidencia

Sin ATB
Limpia: <5%.
Limpia contaminada: 20%.
Contaminada: 30-70%.
Con ATB
Limpia: 1%.
Limpia contaminada: 2.5%.
Contaminada: 6-8%(NNIS).

Riesgo de desarrollo ISQ.

Paciente
.Edad
.Estado nutricional
.Diabetes
.Tabaquismo
.Obesidad

Riesgo de desarrollo ISQ.

Paciente
.Escores ASA 3 - 4 y 5
.Colonizacin con microorganismos
.Respuesta inmune alterada
.Duracin de la estancia pre-operatoria
.Infecciones coexistente

Riesgo de desarrollo ISQ.

Operacin
.Lavado preoperatorio de manos
.Antisepsia de la piel
.Afeitado
.Duracin de la operacin
.Profilaxis antibitica
.Ventilacin de la sala operatoria
.Esterilizacin de los instrumentos

Riesgo de desarrollo ISQ.

Operacin
.Implante
.Drenajes quirrgicos
.Tcnica quirrgica
.Hemostasis inadecuada
.Falla al cerrar el espacio muerto
.Trauma tisular

RECOMENDACIONES GENERALES
publicadas conjuntamente
por las siguientes sociedades
Infectious Diseases Society of America.
Society for Hospital Epidemiology of America Surgical
Infection.
Society Centers for Disease Control and Prevention.
Obstetrics and Gynecology Infectious Diseases Society.
Association of Practitioners of Infection Control.
Asociacin Espaola de Cirujanos y el Plan Nacional para
el Control de las Infecciones Quirrgicas.

RECOMENDACIONES GENERALES

La antibitico-terapia profilctica debe realizarse dos

horas antes que se inicie el procedimiento quirrgico.

La administracin en el momento previo a la incisin

(induccin anestsica) es el momento ms recomendable.

RECOMENDACIONES GENERALES
La va endovenosa es la va de eleccin. Todas las
cefalosporinas deben ser administradas en infusin durante
5 minutos. Los aminoglucsidos y la clindamicina, en 30
minutos de infusin. La vancomicina y metronidazol deben
ser infundidos ms lentamente, en un periodo de 60
minutos.

RECOMENDACIONES GENERALES

La dosis de antibitico administrada deber

ser elevada y debe oscilar siempre dentro
del intervalo superior de la dosis teraputica
(por ejemplo: 2g de cefazolina).

RECOMENDACIONES GENERALES

Si la intervencin se prolonga, la cantidad de sangre

perdida es importante, est indicado dar una segunda dosis
del mismo antibitico. Esta segunda dosis debe ser
administrada en un intervalo de tiempo con respecto a la
primera no mayor a dos veces la vida media del frmaco,
ejemplo; 2 horas para cefradina o 3 horas para cefazolina.

RECOMENDACIONES GENERALES
La duracin optima de la antibitico-terapia
profilctica es desconocida.
La antibitico-terapia debe limitarse a una nica
dosis elevada del frmaco.
Como regla general, la antibitico-terapia debe
suspenderse siempre tras un mximo de 24 horas
despus del procedimiento quirrgico.

PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS

EN LOS DISTINTOS TIPOS DE CIRUGA
Los antibiticos se califican segn:
Potencia de la
recomendacin.
Calidad de la
evidencia.

Potencia de la recomendacin
A - Buena evidencia para recomendar su uso.
B - Moderada evidencia para recomendar su uso.
C - Pobre evidencia para recomendar o para
contraindicar su uso

Calidad de la evidencia
de la recomendacin
I - Al menos un ensayo clnico correctamente
aleatorizado.
II - Al menos un ensayo clnico no aleatorio, o
un estudio de cohortes o, de casos control,
preferiblemente de ms de un centro o,
resultados dramticos de ensayos no
controlados.
III - Opinin de expertos.

Ciruga digestiva

Ciruga esofgica
A-I Cefazolina o amoxicilina /
clavulnico

Ciruga gastroduodenal
Pacientes de alto riesgo a:
A-I Cefazolina.
Pacientes de bajo riesgo:
B-III Cefazolina.

Ciruga digestiva
Colecistectoma
Pacientes de alto riesgo:
A-l Cefazolina o amoxicilina /
clavulnico
Pacientes de bajo riesgo:
B-ll Cefazolina o amoxicilina /
clavulnico
.Colecistectoma laparoscpica
Pacientes de alto riesgo:
A-I Cefazolina o amoxicilina /
clavulnico
Pacientes de bajo riesgo.
B-II Cefazolina o amoxicilina /
clavulnico

Ciruga digestiva
Ciruga del intestino delgado
A-I Cefazolina o amoxicilina / clavulnico.
Apendicectoma c
A-I Amoxicilina / clavulnico.

Ciruga digestiva
Ciruga colo-rectal
* Urgente A-I
. Amoxicilina / clavulnico
. Gentamicina, tobramicina o cefuroxime
+ metronidazol
* Electiva A-I
. Amoxicilina/clavulnico
. Gentamicina, tobramicina o cefuroxime
+ metronidazol

R-E: Recomendacin-Evidencia.
.Mastectoma
C-I Cefazolina d
.Herniorrafia
C-I Cefazolina d

R-E: Recomendacin-Evidencia.
a- Pacientes de alto riesgo (>5% de infeccin
posquirrgica): Mayores de 60 aos, indicacin
quirrgica por cncer, lcera gstrica, sangrado
u obstruccin, o bien obesidad mrbida o con
supresin farmacolgica o natural de la acidez
gstrica.

R-E: Recomendacin-Evidencia.
b - Mayores de 60 aos, colecistitis reciente,
coldoco litiasis, ictericia o ciruga biliar previa.
c - Si durante la intervencin se comprueba la
presencia de absceso apendicular o de
peritonitis, se deber continuar el tratamiento
anti-microbiano hasta conseguir la respuesta
clnica.
d - Algunos expertos recomiendan profilaxis en
pacientes de alto riesgo o cuando se coloca
malla para la reparacin de la hernia.

R-E: Recomendacin-Evidencia.
e - En estos pacientes se iniciar adems 2 das
antes de la intervencin la preparacin del colon
con enemas y laxantes, o a las 20 h del da
previo a la intervencin se administra la
solucin evacuante de polietilenglicol 1
litro/hora (2-4 h) hasta que las deposiciones
sean claras. Algunos autores recomiendan
adems eritromicina + neomicina oral el da
previo a la intervencin.

R-E: Recomendacin-Evidencia.
Reseccin pulmonar
B-II Cefazolina
Colocacin de tubo de trax
* Por traumatismo
B-II Cefazolinaa

a - En los casos en que la herida se

considere sucia est indicado el
tratamiento con anti-microbianos, no la
profilaxis.

R-E: Recomendacin-Evidencia.
Ciruga cardiovascular
Recambio valvular
A-I Cefazolina o cefuroxime
Vancomicina a

By-pass aorto-coronario
A-I Cefazolina o cefuroxime
Vancomicina a
1

R-E: Recomendacin-Evidencia.
Colocacin de marcapasos
A-I Cefazolina o cefuroxime
Vancomicina a
Ciruga vascular perifrica
De alto riesgo b
A-I Cefazolina o
cefuroxime
. De bajo riesgo c
C-III ----

ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS:
DOSIS, VA y DURACIN.
Amox/clavulnico
2 gr./ i.v. en 5
5 antes induccin anestsica
Ampicilina
1 gr./i.v. en 5
5 antes induccin anestsica
Aztreonam
1 gr./i.v. en 5
5antes induccin anestsica
Cefazolina
2 gr./ i.v. en 5
5 antes induccin anestsica

ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS:
DOSIS, VA y DURACIN.
Cefotaxime/ceftriaxona
1 gr./i.v. en 5
5 antes induccin anestsica
Cefuroxime
1.5 gr./i.v. en 5
5 antes induccin anestsica
Clindamicina
600 mg/i.v. en 30
30 antes induccin anestsica