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2. ASIGNACION
INVALIDEZ
VEJEZ
SOBREVIVIENTE
N:
3. INDEMNIZACION UNICA
NUPCIAS
FUNERARIA
INVALIDEZ
VEJEZ
SOBREVIVIENTE
OTRA
ESTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES LA UNICA INFORMACION QUE DEBERA SUMINISTRAR EL INTERESADO
DATOS DEL ASEGURADO CAUSANTE
NOMBRES:
4.
APELLIDOS:
6. APELLIDOS:
3.983.711
Williams Enrique
Algara Parra
9. ESTADO CIVIL:
CASADO
Williams Enrique
Algara Parra
SOLTERO
5.
VIUDO
DIA
18
MES
10
11. EDAD:
AO
55
8. NACIONALIDAD:
PROPIO
60
DE OTROS
TELEFONO:
calle17 con carrera 3 Pueblo Nuevo Municipio Juan de Villegas Barquisimeto Lara
15.
DIA
ACTA DE MATRIMONIO
FECHA DE
SOLICITUD
ACTA DE TESTIGOS
LUGAR:
MES
AO
OFICINA LOCAL:
FECHA
DIA
MES
AO
RECIBIDO POR:
SELLO FECHADOR
18. OBSERVACIONES:
DOS/06.2004
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