ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA

CDIGO:AN-G-02

GUIA DE PRACTICA CLINICA

Pgina 1 de 8

VA AREA DIFCIL
Versin: 01

Fecha Prxima Revisin: 15-06-15

Elabor:

Fecha:

ORIGINAL FIRMADO
ESPECIALISTAS DE ANESTESIOLOGIA

ORIGINAL FECHADO

Revis:

Fecha:

ORIGINAL FIRMADO
JOSE AGUSTIN ARIAS MILLAN
Subgerente en Servicios de Salud

ORIGINAL FECHADO

Aprob:

Fecha:

ORIGINAL FIRMADO
LIDA MARCELA PEREZ RAMIREZ
Gerente

ORIGINAL FECHADO

ESTE DOCUMENTO ES PROPIEDAD DE LA ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA Y LA INFORMACIN QUE POSEE
ES CONFIDENCIAL. SU REPRODUCCIN ESTAR DADA A TRAVS DE COPIAS AUTORIZADAS POR LA
COORDINACIN DEL SISTEMA DE GARANTA DE CALIDAD

ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA

CDIGO:AN-G-02

GUIA DE PRACTICA CLINICA

Pgina 2 de 8

VA AREA DIFCIL
Versin: 01

Fecha Prxima Revisin: 15-06-15

INDICE
Pgina
1. RECONOCIMIENTO DE LA VA AREA DIFCIL ................................................ 3
2. VA AREA DIFCIL RECONOCIDA .................................................................. 4
3. VA AEREA NO RECONOCIDA .......................................................................... 5
4. ALGORITMO .................................................................................................... 8

ESTE DOCUMENTO ES PROPIEDAD DE LA ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA Y LA INFORMACIN QUE POSEE
ES CONFIDENCIAL. SU REPRODUCCIN ESTAR DADA A TRAVS DE COPIAS AUTORIZADAS POR LA
COORDINACIN DEL SISTEMA DE GARANTA DE CALIDAD

ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA

CDIGO:AN-G-02

GUIA DE PRACTICA CLINICA

Pgina 3 de 8

VA AREA DIFCIL
Versin: 01

Fecha Prxima Revisin: 15-06-15

MANEJO DE LA VA AEREA DIFCIL

1. RECONOCIMIENTO DE LA VA AREA DIFCIL
La evaluacin preoperatoria de la va area no requiere ningn equipo especializado, es
totalmente no invasiva y toma menos de un minuto para llevarse a cabo; por lo anterior se
deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones: Evaluacin preoperatoria, examen

de la va area, objetivos aceptables y dificultad objetiva

Examen preoperatorio

Objetivos aceptables

1 . Longitud incisivos superiores

Cualitativo (evaluar tamao de los incisivos

superiores)

2. Mordida: los dientes del maxilar Sin sobre posicin de los dientes maxilares
superior deben ser anteriores a los anteriores sobre los mandibulares
dientes mandibulares.
3. Evaluacin: Solicitar protrusin del Protrusin
anterior
dental
mandibular
maxilar inferior sobre el maxilar relacionada con los dientes maxilares
superior
4. Apertura oral

Distancia nter incisiva > 3 cm.

5. Clasificacin de Mallampati (ver Clase I y II

tabla adjunta)
6. Estrechez del arco palatino

No debe ser angosto o muy arqueada

7. Distancia tiromentoniana

Longitud de 5cm

8 Complacencia espacio mandibular

Cualitativa

9. Longitud del cuello

Cualitativo

10. Grosor del cuello

Cualitativo

11. Rango de movimiento de la cabeza Flexin del cuello sobre el pecho 35 y estensin
y cuello
de la cabeza sobre el cuello 80 = Posicin de
olfateo
Ninguna de estas 11 evaluaciones se pueden considerar como un predictor de intubacin
difcil de manera aislada, es necesario la utilizacin de todas ellas para mejorar la
prediccin. Usualmente la combinacin o integracin de estos hallazgos pueden
determinar un ndice de sospecha de va area difcil, y solo ocasionalmente un hallazgo
determina como diagnostico una probable intubacin difcil. Adicionalmente, la presencia
ESTE DOCUMENTO ES PROPIEDAD DE LA ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA Y LA INFORMACIN QUE POSEE
ES CONFIDENCIAL. SU REPRODUCCIN ESTAR DADA A TRAVS DE COPIAS AUTORIZADAS POR LA
COORDINACIN DEL SISTEMA DE GARANTA DE CALIDAD

ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA

CDIGO:AN-G-02

GUIA DE PRACTICA CLINICA

Pgina 4 de 8

VA AREA DIFCIL
Versin: 01

Fecha Prxima Revisin: 15-06-15

de barba, senos grandes y obesidad son determinantes importantes de dificultad para la

intubacin o ventilacin con mscara facial. Se deber tener especial atencin a cuatro de
estas evaluaciones que son: Apertura oral, clasificacin de Mallampati, distancia
tiromentoniana y rango de movimiento de la cabeza y cuello.
2. VA AREA DIFCIL RECONOCIDA
Con la evaluacin anterior se puede tener una alta sospecha de va area difcil reconocida
con anterioridad. Por esto es lgico asegurar o garantizar la va area del paciente con
una intubacin despierto. Para que esta intubacin sea efectiva se deben tener en cuenta
prioridades esenciales de preparacin del paciente para tal procedimiento, tales como: una
induccin psicolgica adecuada, el uso de agentes anti-sialoggos, sedacin adecuada
(previniendo una depresin respiratoria), aplicacin de agentes tpicos vasoconstrictores y
anestsicos, y bloqueo neural regional. Una preparacin adecuada es el determinante ms
importante para una intubacin despierta exitosa.
Una vez preparado el paciente cualquiera de las tcnicas de intubacin despierto pueden
ser utilizadas, tales como: Laringoscopia con hoja rgida, tcnica a ciegas oro traqueal o
naso traqueal, fibroscopia, tcnica retrograda, estilete luminoso, broncoscopio rgido,
traqueostoma percutnea. La escogencia de la tcnica a seguir es de acuerdo a la
experiencia y conocimiento del anestesilogo a cargo del caso.
Muy frecuentemente la intubacin con el paciente despierto es fallida por una pobre
cooperacin, o limitaciones en el equipo y en el operador.
Las opciones en caso de una intubacin con paciente despierta fallida incluyen:

Solicitar ayuda
Evaluar la pertinencia del procedimiento a realizar.
(Es indispensable
realizar el procedimiento en ese momento o puede ser aplazado)
Emplear una nueva tcnica de intubacin despierto
Induccin para anestesia general en paciente poco o no colaborador,
realizando prueba de ventilacin con mascara facial antes de aplicar el
relajante muscular.
Crear una va area quirrgica.

Ocasionalmente la va area quirrgica es de primera eleccin como en: Disrupcin

larngea-traqueal, abscesos de la va area superior, algunas fracturas del macizo facial y
maxilares inferiores.
El uso de la anestesia regional en pacientes con conocimiento de una va area difcil no
resuelve el problema de la va area, obviamente el anestesilogo debe tener un plan en
caso de una anestesia regional fallida o cualquier otro incidente que ponga en riesgo la
vida del paciente.
ESTE DOCUMENTO ES PROPIEDAD DE LA ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA Y LA INFORMACIN QUE POSEE
ES CONFIDENCIAL. SU REPRODUCCIN ESTAR DADA A TRAVS DE COPIAS AUTORIZADAS POR LA
COORDINACIN DEL SISTEMA DE GARANTA DE CALIDAD

ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA

GUIA DE PRACTICA CLINICA

CDIGO:AN-G-02

Pgina 5 de 8

VA AREA DIFCIL
Versin: 01

Fecha Prxima Revisin: 15-06-15

El uso de la anestesia regional en estos pacientes requiere un alto grado de juicio clnico
antes de instaurar el bloqueo regional.
Uso de anestesia regional en paciente con va area difcil reconocida
BUENA IDEA
Ciruga
superficial
anestesia local

con

Se pueda detener la ciruga

en cualquier momento
Buen acceso a la va
area
e
intubacin
despierto
con
consentimiento previo y no
sobre sedacin

MALA IDEA
Ciruga abdomen
superior
bajo
anestesia
regional alta
No se puede detener la
ciruga despus de iniciado
el procedimiento
Pobre acceso a la va area,
sobre sedacin e intubacin
despierto sin consentimiento

USO RACIONAL
Riesgo de falla de la tcnica
regional o complicaciones de
esta
Posibilidad de iniciar con un
nuevo plan anestsico
Habilidad para intubacin
despierto
en
cualquier
momento de la ciruga

3. VA AEREA NO RECONOCIDA
En pacientes con va area difcil no reconocida previamente, o en aquellos que no son
colaboradores y no toleran la intubacin despierto; se debe tener una alternativa
Nuestra recomendacin seria la siguiente: previa a la induccin anestsica, el paciente
debe estar completamente preoxigenado, se debe considerar la posibilidad de mantenerlo
con una ventilacin espontnea antes de utilizar relajante muscular (la nica posibilidad es
la succinil colina).
La intubacin traqueal puede llevarse a cabo por cualquiera de las tcnicas mencionadas
inicialmente.
Si el procedimiento es fallido, se debe ventilar nuevamente con la mascara facial y solicitar
ayuda.
La habilidad para ventilar el paciente con mscara lo coloca en una situacin de no
emergencia.
Como primer paso se utiliza la laringoscopia convencional, para dar una mejor idea del
grado de dificultad de la laringoscopia e intubacin (ver clasificacin de Cormack).
El problema de mltiples intentos de intubacin con el laringoscopio tradicional, es la
creacin de edema y sangrado que dificulta el uso posterior de cualquier otra tcnica de
intubacin, y el uso de la mscara facial, convirtiendo la situacin de no ventilacin no
intubacin en una situacin de emergencia. La laringoscopia convencional ptima depende
de algunas variables a conocer:
ESTE DOCUMENTO ES PROPIEDAD DE LA ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA Y LA INFORMACIN QUE POSEE
ES CONFIDENCIAL. SU REPRODUCCIN ESTAR DADA A TRAVS DE COPIAS AUTORIZADAS POR LA
COORDINACIN DEL SISTEMA DE GARANTA DE CALIDAD

ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA

CDIGO:AN-G-02

GUIA DE PRACTICA CLINICA

Pgina 6 de 8

VA AREA DIFCIL
Versin: 01

Fecha Prxima Revisin: 15-06-15

La experiencia del profesional: es considerado un experto en va area a un

anestesilogo despus de tres aos de prctica profesional.

La ausencia de relajacin
laringoscopia adecuada.

El paciente debe estar en posicin de olfateo alineando los ejes oral, farngeo y
larngeo.

Si la laringoscopia es grado II, III o IV segn la clasificacin de Cormack y

Lehane, la manipulacin externa larngea debe ser usada obteniendo un
mejor plano visual (la maniobra corresponde a una desviacin de toda la
laringe hacia la derecha y hacia arriba).

La utilizacin correcta de las hojas de laringoscopia Macintosh (curva) y

Miller (recta) dependen del uso y tamao adecuado para el paciente.

En algunos pacientes la hoja curva proporciona una mejor visin de las

condiciones de intubacin que la hoja recta y viceversa. La hoja curva es
favorable en pacientes con una boca pequea, mientras que la hoja recta
es til en pacientes con un espacio mandibular pequeo, incisivos grandes
o una epiglotis grande.

muscular

no es

una

limitante

para

una

Intubacin en condiciones ptimas

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Experiencia del laringoscopista

Prdida del tono muscular
Posicin de olfateo ptima
Presin larngea externa ptima
Cambio del tamao de la hoja para laringoscopia
Cambio
del
tipo
de
hoja
para laringoscopia

Si la laringoscopia es fallida tras una adecuada tcnica,

alternativas de intubacin que no requieren laringoscopia.

existen

mltiples

Si el paciente no es intubado por ningn mtodo y la ventilacin con la mscara an

contina siendo adecuada es prudente despertar al paciente si es posible y reprogramar
el procedimiento con un plan anestsico diferente. Si es un procedimiento
corto en posicin supina, seria posible terminar el procedimiento con ventilacin por
mscara facial.
Finalmente, en algunos casos en los cuales la ventilacin con mscara facial no es
adecuada, es posible la colocacin de una va area quirrgica para ventilacin.
3. No se puede ventilar, no se puede intubar
ESTE DOCUMENTO ES PROPIEDAD DE LA ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA Y LA INFORMACIN QUE POSEE
ES CONFIDENCIAL. SU REPRODUCCIN ESTAR DADA A TRAVS DE COPIAS AUTORIZADAS POR LA
COORDINACIN DEL SISTEMA DE GARANTA DE CALIDAD

ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA

CDIGO:AN-G-02

GUIA DE PRACTICA CLINICA

Pgina 7 de 8

VA AREA DIFCIL
Versin: 01

Fecha Prxima Revisin: 15-06-15

Cuando se presenta esta situacin, se deben tomar medidas inmediatas para salvar la vida
del paciente, la decisin de suspender la ventilacin con la mscara facial se debe tomar
despus de haber hecho todo lo posible por optimizar la utilizacin de esta (ventilacin
con mscara facial asistida por dos personas a dos o tres manos).
Cuando una situacin de no-ventilacin, no-intubacin se desarrolla, una respuesta
efectiva debe ser llevada a cabo inmediatamente. Se debe tener en cuenta que despus
de 8.5 min. (Tiempo medio en el que 50% de los pacientes recuperan actividad muscular
despus de 1mg/Kg. de succinil-colina) la mayora de los pacientes correctamente preoxigenados se encontrarn profundamente hipoxmicos, o muertos.
El uso de la Mscara Larngea y el Combitubo han demostrado un buen resultado en estos
casos, as como el uso de la ventilacin jet trans-traqueal como soluciones no quirrgicas
en este tipo de situacin. La ventilacin jet trans-traqueal tiene ciertas ventajas sobre los
otros mecanismos de ventilacin teniendo en cuenta que la mascara larngea y el
combitubo son mecanismos ventilatorios supraglticos; Para algunos problemas como
espasmo, edema masivo, tumor, absceso, hematoma, etc.; o un problema subgltico la
solucin es un mecanismo de ventilacin por debajo de la lesin (Ventilacin jet transtraqueal, va area quirrgica).

ESTE DOCUMENTO ES PROPIEDAD DE LA ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA Y LA INFORMACIN QUE POSEE
ES CONFIDENCIAL. SU REPRODUCCIN ESTAR DADA A TRAVS DE COPIAS AUTORIZADAS POR LA
COORDINACIN DEL SISTEMA DE GARANTA DE CALIDAD

ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA

CDIGO:AN-G-02

GUIA DE PRACTICA CLINICA

Pgina 8 de 8

VA AREA DIFCIL
Versin: 01

Fecha Prxima Revisin: 15-06-15

4. ALGORITMO

ESTE DOCUMENTO ES PROPIEDAD DE LA ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA Y LA INFORMACIN QUE POSEE
ES CONFIDENCIAL. SU REPRODUCCIN ESTAR DADA A TRAVS DE COPIAS AUTORIZADAS POR LA
COORDINACIN DEL SISTEMA DE GARANTA DE CALIDAD