Declaracin Jurada de domicilio

(Ley N 28882, Ley de Simplificacin de la Certificcin Domiciliaria)

Yo, ., identificado con D.N.I. N ., en pleno ejercicio de mis

Derechos Ciudadanos y de conformidad con lo dispuesto en la Ley N 28882 de
Simplificacin de la Certificacin Domiciliaria, en su Artculo 1,
Declaro Bajo Juramento, que mi domicilio actual se encuentra ubicado en: Calle
. N ., Distrito de ...
Realizo la presente declaracin jurada manifestando que la informacin
proporcionada es verdadera y autorizo la verificacin de lo declarado.
En caso de falsedad declaro haber incurrido en el delito Contra La Fe Pblica,
Falsificacin de Documentos,(Artculo 427 del Cdigo Penal, en concordancia con
el Artculo IV inciso 1.7) Principio de Presuncin de Veracidad del Ttulo
Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley N 47444.

En seal de conformidad firmo el presente documento.

Lima, 11 de junio de 2016.

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D.N.I. N .