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  • Tecnicas y Programas en Terapia Familiar Cap 3

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    Técnicas y programas en terapia familiar. Capítulo 3

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    ‘Técnicas y programas en terapia familiar José Navarro Géngora Técnicas y programas en terapia familiar ‘Terapia familiar Uttimos ttlos pblicados: 22, B,P. Keeney y O. Silverstein - La vor terapéutica de Olga Silverstein 23. M_ Ando = Tiempo y mito en la psicorerapia familiar 25. W.H.O'Hanlon - Reices profundas 35, H.C. Fishman - Tratamiento de adolescentes con problemas 28, M. Selvini Palazzaliy oltos- Los juegos psicoricos en fa familia 29, T. Goodkich y otras - Terapia familiar feminista 30, LL Onnis = Terapia fanutiar de los rastornos psicosomanicos 31. A. Ackermans y M. Andolfi- La ereacion del sistema terapeutico 32. $ de Shuzer -Claves para la solucién en terapia breve 33. A.M. Sortentino - Handicap v rehabilitacisn 34. L/Cancrin- La psicoterapia: gramdiiea y simaxis 35. W.H.O'Hanlon y M. Weiner-Davis - En busca de soluciones 36. C.A. Whitaker y'W. M. Bumberty - Dancando com la familia 37. FS, Pinan I~ Momentos decisivos 38, S. Ciilo yP. Di Blasio - Ninos maltrarados 39. J Haley - Las sdcticas de poder de lesucrisio 40. M. Bowen De la familia al individuo 41. CA. Whitaker - Meditaciones nocrarmas de un terapeuta familiar 42. MM Rerger- Mav alld del doble vinculo 43. M. Walters, B. Caner, P.Papp y 0. Silverstein - La red imsible 45. Mao Selvin - Creniea de una invesiigaci¢n 46, C. Rausch Herscoviel y L. Bay - Anorexia nervosa y bulimia 48. S/Rosen = Mi voe ind contigo 49, A. Campanini yF. Luppi - Servicio social v modelo sistémico 50. B.P. Keeney - La improvisacidn en psicoterapia SL. P.Cailé- Uno mas uno som tres 52. J. Carpenter y A. Treacher - Problemas y soluciones en terapia familiar y de pareja $53. M_Zappella” No veo, no ofgo, no hablo. El autism infantil 34, J, Navaro Géngora- Técnicas y programas en terapia familiar 55. C. Madanes Sexo, anor y violencia 56. M. White y D. Epston - Medios narrativos para fines rerapéuticos 557. W. Robert Beavers y R. B. Hampson - Familias evitasas 58. L, Segal - Sonar fa realidad 59. S.Cirillo "cambio en los contextos no terapéuticos 60. S. Minuchin - La recuperacion de la familia 61. D_A. Bagarozzi y 8. A. Anderson -Mitas personales, matrimoniales y familiares 62. J. Navarro Géngora y M. Beyebach (comps.)- Avances en terapia familiar sistémica 63. B. Cade y W.H. O'Hanlon - Guia breve de rerapia breve (4. B.Camdessus y otros - Crisis familiares yancianidad 65. J.L-Linares -Identidad y narrativa (66, L Boscolo y P. Bertrando = Los tempos del rempo 167. W. Sami y otros - Herramientas para psicoterapeutas (68, -M. Elkalm (comp,) - La terapia familtar en iransformacin 69. J.-L. Bramo = Familia de origen y psicorerapia 70. J. Droeven comp.) - Consiruyendo ms alla de pactos vtraiciones 72. M. Coleut J. Ls Linares - La intervencidn sistémica en los servicios sociales ante 1a familia maliproblemitica 73. R’ Perrone - Violencia y abusas sexuales en ta fama TA, J. Barudy El dolor invisible de la infocia 75. 8. Minuchin - El arte de la terapia familar José Navarro Géngora Técnicas y programas en terapia familiar ° PAIDOS 44 TTECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR estrategias de trabajo en la entrevista y la conclusion a ofrecer a lafa- miilia 7. En la fase de intervencion (de 5 a 30 minutos) el terapeuta comunica cuales son las orientaciones que ofrece el equipo para superar los problemas. Estas orientaciones son de tipo cognitivo (ofrecen una vision alternativa del sintoma) y de tipo conductual (sugieren una tarea) 8. En la post-sesion (10-20 minutos) el equipo discute la reac- cién verbal y no verbal de la familia a la intervencion. La reaccién se toma étino confirmatoria o disconfirmatoria de la intervencién yde la evaluaci6n. Esa informacion se retoma en la pre-sesion de la entrevista siguiente. 9. El seguimiento tiene como funcién conocer a evolucién posterior y obtener informacién sobre la eficacia de los métocos terapéuticos utilizados. La forma de hacerlo suele ser mediante Uamada tclefonica (cuestionario por carta o entrevista de evalua- cidn) realizada a los seis meses de finalizar el tratamiento. Si en la Ultima entrevista se ha tenido la precaucién de establecer metas a medio plazo, el seguimiento puede utilizarse como instrumento (n0 el unico) de generalizacion de resultados. 10. La preparacién del final de la terapia se realiza a lo largo de todo el tratamiento. Decirles que tendran 10 entrevistas constituye el primer momento; en la quinta se les anuncia que llegaron a la mitad del tratamiento. En la 8.2, 9.*y 10.* se les advierte que podran terer una recaida, lo que suele ser normal hacia el final del tratamiento. Ya en la 10.* se hace un resumen de los logros adquiridos y se fijan metas a medio plazo, recordandoles que se les telefoneara seis meses més tarde. CAPITULO 3 LA EVALUACION EN TERAPIA FAMILIAR 0. En este capitulo abordaremos tres temas basicos relaciona- dos con la evaluacion: como se entiende el trastorno mental en la Terapia Familiar, qué es lo que se evaliia y el procedimiento técnica de evaluacién. Al final del capitulo se ejemplifica la forma de llevar una entrevista siguiendo las directrices contenidas en los tres temas basicos. 1. El concepto de trastorno mental en Terapia Familiar: los modelos sistémicos parten de la concepcién de la familia en térmi- nos de sistema con cuatro propiedades fundamentales: unidad (el funcionamiento del sistema es algo mas que la mera suma de los, funcionamientos parciales de sus elementos); morfostasis (tendencia al equilibrio); morfogenesis (tendencia a adaptarse a los cambios internos 0 externos) y causalidad circular (una conducta A causa, 0 controla, a B y es causada, 0 controlada, por B). Entre los elementos del sistema se observa una conducta interac tiva, normalmente conceptualizada en términos de secuencia 0 una variante de ella (véase figura 4, pag. 59), que se rige por las cuatro propiedades citadas en el punto anterior. ‘Comprender el sintoma (el trastorno mental) desde el concepto de unidad supone entenderlo dentro del marco ecologico de con- ‘ductas en que se haya inmerso. El sintoma aparece como una necesi 40 TTECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR dad del sistema (como, en realidad, cualquier conducta de cualquier miembro familiar), no de los individuos. Una secuencia se mantiene en virtud de una concatenacién de conductas aprendidas por ensayo y error (Selvini Palazzoli et al. 1981), perdurando porque supone un gasto minimo de energia (ho meéstasis). Una vez la familia ha aprendido a jugar es presa de la logica del juego que cobra autonomia e impone sus propias reglas a los individuos y a sus necesidades; el corolario es que lo que ocurre en la familia debe juzgarse y analizarse desde Ia lagica de’ sistema, no desde los deseos de los individuos. El lenguaje de los individuos tiene que ver con las motivaciones, los refuerzos, los deseos, ete., el sistema tiene sus propias razones, su propia logica que es mas des- criptible en términos de secuencias, de homedstasis, etc. Entender el sintoma desde la causalidad circular implica conocer Omo se concatena con todas las demas conductas familiares. En definitiva con ello conocemos como sostiene al sistema (en que sentido el sistema aprovecha la existencia del sintoma) y es costenido Por él (en qué sentido el sintoma se aprovecha de las condiciones del sistema). En todos los casos el sintoma se comprende cesde las condiciones presentes del sistema, obvidndose, por lo tanto, una perspectiva historica Pronto se comprendié que si se exageraba el papel de la homeés. tasis resultaria muy dificil entender como es posible el camoio. Este se entiende, generalmente, en términos de proceso, cambios lentos, gue parecen proceder de un estado de equilibrio a otro estado de equilibrio a través de la acumulacién de pequefios cambios en un efecto que se ha dado en llamar campliacién de la desviacion» (Hoffman, 1974); la figura 3 ejemplifica la situacion, Aunque desde el punto de vista conceptual no parece haber ninguna razon para rechazar una teoria del trauma, lo cierto es que la Terapia Familiar Sistémica defiende una aparicién mas 0 menos insidiosa del sintoma, y en cualquier caso procesual, tal y como la figura 3 sugiere. El paradigma de este tipo de explicaciones puede encontrarse en la teoria del Doble Vinculo (Bateson et al, 1977) en donde la esquizofrenia se explica a partir del modelo de comunica- cién familiar. Se ha dado, igualmente, gran importancia a las hipétesis de tipo evolutivo como generadoras de patologia (Weakland et al, 1974, Minuchin, 1944; Td-Fishman, 1981, y sobre todo Carter y McGol. drick, 1981 y 1986). Son los requerimientos evolutivos de le propia familia o las alteraciones del medio externo las que introducen cambios a los que el sistema tiene que responder adaptativamente, no hacerlo significa una disfuncién que, dependiendo de la impor. [LA EVALUACION EN TERAPIA FAMILIAR 47 ji ismogeness. fig, 5 Process de amplicon de ln deacon y de xgusmogéneis Esplicacin decom se predace el can pogrsvo yi aaron d Sitasiones nueva (el cambio en a adolewcencia stan s6lo un ejemplo 4 lato pce 1 Rabdocae nis 2 silage 1 Igdite > to a s hacerco dts como dst peri como ro 1, Newland os ‘shen de li 6 Digna aon = 5 Loyola se peribe coo desantlado Pan de squsoeeenes 7 ena del cent on el dgrsico proceso de ampliaciin dela devil +5 PE normel que el mio que lega a adolescent comience a hacer cosas aiorents aos Serco coms disinto implica una desvacon de Ia norms y comiens he erase miss menos conven Po arte elaine ee tepesea To normative 2S ave impli tn is una desviacin de a morn, gules prt un gue gt w compartment orn ea te ‘cipion cn ln veluniedad ea condita inca ites proven de clpbation como io eerso da aparece Bes eastel cher a sontuca sla oma, Slim percepton de descontol pore fina a induclén de culpa pero canta Fis blocs por rere ol aclecente ls poskin norms tiva 6-a y Tb: proceso de esquismogénesis. 7 er profesional, situado jerarquicamente por encima de la fami A sanciona, mediante su diagnéstico, que el adoleseente esta fuera de contol, declarando con ello que el easo tiene que pasar ala competencia de los pro: ceria declaracin de que l cso ha dese competenia det profesional leva aparejada, normalmente, lade incompetencia dela familia El paciente inicia su carrera institucional 7 Aros prone etn elconadox cunto mayor se a nsiiain de los esfuerzos de la familia mayor ser la identificacion del paciente con cl diagnéstico. 48 TECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR [25 abuelos (Haley, 1980). Puede afirmarse sin temor a exagerar gue [gimportancia otorgada a la adolescencia como generadors de pate, logia, es en todo equivalente a la que el Psicoanulisis otersars tg niiez, Al entenderse como resultado del funcionamiento general del sistema, el trastorno pasa a ser el producto de una interaceida y no la condicién de un individuo. Se han sefialado dos efectos inmediares gn la prictica clinica de esta posicign: el primero es la desculpabil, Zaclon de quien tiene el sintoma. El segundo es la neutralidad que gana el terapeuta con respecto a la familia cuando el problema Surgido en su seno no se concibe en términos de vietima y victine, ios. El trastorno mental se constituye a partir de los sistemas de imteraccién del medio social en el que aparece, por eso la evaluaciong, clinica ha de serlo de patrones de conductas interactivas. Es tanec, Fistico de los modelos sistémicos, especialmente del estratésice de Haley y el de Milan, el concebir esa evaluacién clinica en teminas de hipotesis. Las hipétesis son mapas, y en formula enfativads heeee [a saciedad dentro del campo, los mapas no han de confundinse cna el tervitorio (Watzlawick et al., 1976; Watzlawick, 1980): Es importante hacer notar las repercusiones précticas que tiene entender la evaluacin clinica en términos de hipdtesis. Las ventajas son de dos tipos: cara al paciente permite obviar los problemas rotulados como resistencias y cara al terapeuta le permite una alten atlva cuando, después de aplicar correctamente una intervencion, cl paciente no cambia. Producido un no-cambio, los modelos tradi, Cionales proceden revisando la evaluacion y la ejecucién de le ineon. Yea cln. Ba el supuesto de que ambas fueran correctas, el terapeuta suele concluir que el paciente se resiste, no puede duder de aa Exaluacion (porque la concibe en términos de diagndstico y, por lo {ano de verdad): si ésta era correcta, no cabe otra, Sin embargo, la evaluacion en términos de hipdtesis no trata de establecer verdacies: Por eso siempre es posible acogerse a otra, no es necesario rotular I situacién como «resistencia» y enzarzarse en una batalla on el cliente que en el peor de los casos deteriora la relacién; puede optarse por cambiar la hipétesis por su falta de operatividad. EI cuadro 3 ofrece informacion adicional sobre el modelo de trastorno mental que se maneja en Terapia Familiar. 49 [LA EVALUACION EN TERAPIA FAMILIAR. at Iuaion clinica 0 3. Algunos modelos de tastorno mental y eva ° * Ales utilizados en Terapia Familiar. eee considera como ah Troi intergeneraional otransgeneracona: ba consider Contacto intimo entre padres ¢ hijos durante generaciones. Jocscmentr cTaza de coneencinaparentmente se ara qari oie al agente palogeno, Estas tories fueron muy populares durante lo coor comuncactnat su ejemplo més conspicvo es la Teora del i on erronea, del fala de aoe fe rat motes por tr cuales enter los cnreos seein ae suponen el Doble Vinal tienen que ver cone miedo ésiosempieran a madurer ae el chive ceparrias se ha venido vilzando tanto por 1s asgencracionalistas como por li ‘comunicacionales. Presume una con- aren sae eimai con respect das conductas eae ein SSimetiondo su ictimas la misma conciencia se supone que existe une ra cts pucden verse como divisiones ene seno del fami que entertan = a) hombres con mujeres; ‘ jovenes (padres contra hijo) 5 eka austen etm propos come fa fara exens, vecinos, instituctones, etc. aluaciones de a Madcon procesules: son desriptivos,derivan sus evaluaciones mente les miembros de la familia. El sntoma sereeee Soo una parte dei pola ieraclonal, Hay es models procesuales: 4) el conductual: basado en los refuerzos contingentes que sostienen sy tcomu cuencias repetitivas que den una defini- 3) el comunicacional: buscan se : é elas relat del sistema fala, a eenek on mere ies desc la conigraion de role gue los membros de familia joegan en It internecion 2. Modelos esinicturates:evaldan )) la estructura organizativa que subyace a los modelos procesuales. El 50 ‘TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR dimgntico se desva de la experien ) capacidad de cambio de la fami pret) Fesmianeia de a familia a ln ayuda que pueda pedir uno de sus aiem- 4) como el PI mantiene el patrén disfuncional de la familia; ©) contexto ecologico de la familia (fuentes de apoyo y estrés) y su momento evolutive. ° de unién del terapeuta con Ia fami: E] modelo plantea dos problemas: ve a la familia como estatica y no da cuenta de las relaciones de la familia nuclear con la extensa, _ 3. Modelos histéricos: intentan trazar el desarrollo de la estructura fami- liar a lo largo de generaciones. Esas pautas son, logicamente, inferidas Los sintomas se ven como parte de un patrén interaccional y mantenidos por una estructura organizativa. Estructura que se ha constituido a través de ge- neraciones. 2, Presupuestos para la obtencién de informacién: los princi- pios por los que se rige el proceso de obtencién de datos son varios, aunque, quizés, el mas importante sea el concepto de informacién de Bateson. Para este autor sélo se adquiere informacién cuando se cstablecen diferencias entre dos estados de conocimiento. Informa- ion es diferencia. Posiblemente ha sido el grupo de Milan el que ha Tevado a sus ultimas consecuencias la necesidad de la busqueda de diferencias, produciendo un modo peculiar de conducir la entrevista (Selvini Palazzoli et al., 1980; Ricci y Selvini Palazzoli, 1984). Al final de este capitulo se encontrara la transcripcién de parte de una sesion que lo ejemplifica. 1. Hipétesis (Selvini Palazzoli et al, 1980): las hipétesis son formulaciones que el terapeuta y el equipo hacen sobre el funciona- miento familiar. Una hipétesis es una suposicién y un punto de partida, Es una suposicién porque no pretende ser la verdad sobre el funcionamiento familiar, sino tan sélo una construccién teérica cuyo valor depende de posibilitar una vision suficientemente clara de lo que esta ocurriendo en la familia y de su capacidad para orientar la intervencidn. Es en este sentido en el que las intervencio- nes no son verdaderas ni falsas, sino iitiles indtiles. Es un punto de partida porque orienta sobre qué material ha de indagar el terapeuta, por lo que funciona como principio de ordenacion de la informacion que la familia da y el terapeuta busca. La entrevista se entiende como un proceso de falsacién de hipéte- [LA EVALUACION EN TERAPIA FAMILIAR st sis. Si la hipétesis prueba ser verdadera, sobre ella se disefia una intervencién, si prueba ser falsa, sobre la informacién obtenida para su falsacién’se monta una nueva hipotesis; asi pues unas sirven para construir intervenciones y otras para construir nuevas hip6- tesis. 2. Circularidad: la circularidad es la capacidad del terapeuta para conducir su evaluacién del problema sobre la base de la res- puesta de la familia a la informacién que se les solicita. La informa cion auténticamente relevante lo es si establece una diferencia y sila diferencia es una relacién (o un cambio en una relacién) En término de diferencias, éstas quedan mejor reflejadas cuando se pide a uno que hable sobre cémo ve la relacién entre otros dos; lo que diga sera una informacion més comprometida. Resulta mas fable preguntar a un hijo como ve la relacion entre sus padres, que preguntar a uno de los padres cémo ve su relacién con su conyuge. Ademas quien escucha tendra la oportunidad de saber como le perciben y expresar sus discrepancias (si las hubiere). De esta forma se logra, también, romper una regla de las familias con miembros patolégicos, regla que prohibe hablar de las relaciones. La entrevista del final del capitulo recoge esta forma caracteristica de preguntar estableciendo diferencias. Existen una serie de principios que resultan utiles a la hora de interrogar a las familias: 1. Se solicita informacién en términos de conductas interactivas especificas y no en términos de sentimientos 0 interpretaciones. 2, Se solicita informacion en términos de diferencias de conductas mas que de supuestos intrapsiquicos. 3. Se solicita informacién estableciendo clasificaciones de los miembros de la familia en relacién con una conducta especifica, o una interaccion especifics. 4. Se recoge informacién en términos de cambios de conductas que revelen un cambio en las relaciones antes o después de un aconteci: miento. 5. Se recoge informacién en términos de diferencia con respecto a circunstancias hipotéticas. 3. Neutralidad: la neutralidad se dice con respecto del juego familiar. El terapeuta no ha de dejarse enredar, de forma consistente, en el juego familiar porque ello le levaria a anularse como agente de cambio. La neutralidad no es una disposicién intrapsiquica del tera- peuta que trata de no quedar prendido en el juego, sino més bien Ia By TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR resultante de una serie de movimientos estratégicos ejecut largo de toda la entrevista, en virtud de los cusles la tag gucda bbl gee calido (0 no) que resulta como persona, o de lo inteli- te (0 no) que es, resulténdole imposible decir de parte Bente ( lole imposible decir de parte Se han seftalado varios niveles de neutralidad: @) con respecto de las personas; mili, CO" TesPecto de las ideas, creencias, valores y metas dela fa ©) con respecto del resultado mismo de la teray © de la terapia, Neutralidad con respecto a conductas especificas a conseguir cor on re pecificas a conseguir como meta tera: de quién 4. Territorialidad (Ricci y Selvini Palazzoli, 1984): toda comuni cacion se caracteriza por su propia territorialidad, entendiendo por {al el conjunto de personas para las que un mensaje tiene sentido (o se encuentran afectadas por él). Las discrepancias entre comunican. tes pueden, por lo tanto, entenderse como discrepancias entre terri. torios. De forma que las condiciones bajo las que un mensaje se califica como «racional» por un territorio (N), son diferentes ¢ incl. so contrarias a las condiciones que definen la misma comunicacion como «racional» en otro territorio. Son caracteristicas de la territorialidad el permanecer ambigtia ara el comunicante, cambiar con el tie ac para el co mpo y de acuerdo con los 5. Temporalidad (1): define el intervalo de tiemy intervalo 1PO para el cual tuna comunicacién tiene sentido dentro de un territock tna Somunicacion tiene sentido dentro de un teritoro N. un con Como la tervitorialidad, T permanece indefinido, Pus que los miembros de una fantilia se eomunigues con talaree ae y diferentes, lo que hace aparecer la comunicacién como irracional, Puede suceder que la calificacion de «racionals, lo sea para un intervalo de tiempo corto, y no para uno largo, De lo que se sigue gue si bien puede alcanzarse un acuerdo en X, Yy N, el acuesda puede minarse por una discrepancia en T. ° 'n Ia terapia la temporalidad ha jugado, y juega, un pape! todavia poco claro, El grupo de Mildn descubri el valor de dilator clang lo entre sesiones por razones diferentes de las clinicas, El hecho de que las familias tuvieran que viajar grandes distancias para tenes leg entrevistas hacia que no pudieran ser muy frecuentes. Sin enbargo, comprobaron que ello no disminufa la eficacia terapéutica, sine que, Por el contrari, parecia aumentarla, Las razones eatiban en oon [LA EVALUACION EN TERAPIA FAMILIAR 53 Jecta el tiempo a las intervenciones. Muchas de ellas suponen un ‘ambio cognitivo en la manera de interpretar un sintoma, 0 bien ntento de que la familia ensaye un nuevo tipo de comportamiento, Jeade la concepcidn sistémica, lo importante no estriba en nuevas cogniciones 0 conductas, sino en que éstas devengan en patrones ‘ables, El fijar interpretaciones (o conductas) en patrones de rela sion estables consume un tiempo, en ocasiones dilatado. Se necesita jue una cognicion se traduzca en conductas, que estas conductas nue- ES sean percibidas por lus interlocutores, que, 2 su ve7. generen svevas conductas como respuesta a la nueva, y que estas cadenas se fjen, en un proceso de acomodacién mutuo, en nuevas pautas de in- tervencién. : el quehacer del terapeuta durante la entrevista dese, iguimente, orientarse a la deBnicion de extrategias (Tomm, 1984), El nivel estratégico de la terapia es algo que tampoco es bien definido, ni bien comprendido, En una primera aproximacién, parece que las estrategias de intervencién tienen que ver fundamen Talmente con las metas a corto plazo (lo que el terapeuta se plantea conseguir durante la entrevista), las metas a largo plazo (aquello que familia y terapeuta se han propuesto como finalidad de la terapia) y Jos medios para conseguir ambas, e incluso la articulacién de esos medios en un orden preciso para que se alcancen las metas sefia- ledas. sntos de evaluacién en Terapia Familiar Sistémica: tyra eemenioe eae de entender la evaluacion en Psicoterapia: como una estimacién del problema que presenta el paciente (diag SBatice), como una recogida de informacién sobre el cambio produ- do por una tarea (feed-back) y como el estudio sobre los resultados Ge determinado tratamiento, En la presente exposicion vamos s dos primeros sentidos, ei erendiendo dele modalidad de Terapia Familiar ast se enfatizan unos t otros elementos, aunque puede afirmarse que todas utilizan Yna evaluacion de la conducta sintomética mas una version del goncepto de secuencia, no en vano se concibe el trastorno mental en terminos de relaciones. En el cuadro 4; hemos recogido una vi Sion sinéptica de los elementos de evaluacion mas cominmente uti- lizados. 54 TECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR Cuadro 4. Elementos de evaluacion ulizados en Terapia Familiar [Conducta somata, Cambio minim y meta inal Tipo de Cooper de acente ralegis que sinvicron para resolver el problema Soluciones intentadas. = "problema, Secuencia sintomiic, Mapas de relaciones familiares Juego fara Momento del ciclo evolve fa 10, Fuentes de apoyo y entrés familia. I. La evaluacién entendid: definici rete la como ién del problema Objetivos ~ establecer una linea base y una meta final del tratamiento; ~ evaluar el sintoma dentro del contexto familiar. Ll, La conducta sintomatica Objetivos ~ definir el problema; ~ establecer una linea base sobre la Juar Ia magni canbe que evaluar Ia magnitud del Se pretende que la familia defina el problema que les lleva a terapia de forma conductual, Io que quiere decir una informacion precisa sobre cudl es el problema, su frecuencia y las circunstancias de aparicién; de forma tal que podamos confeccionar una linea base que sirva tanto al cliente como al terapeuta para comprobar la magnitud del cambio en las entrevitas posteriores, Reslla tn im portante la definicién precisa del sin i portante la definicién p itoma como la posibilidad de Determinados problemas resultan muy dificiles de cuantficar, sobre todo aquellos que tienen que ver con estados de animo (angus. tia, depresién, ansiedad, etc.). En estos casos siempre puede intentar- se ligar estados a situaciones: la ansiedad puede vincularse a ciertas tareas (estudiar, hablar en publico, viajar en avidn, etc.), la imposibi- lidad de realizar las tareas constituye el sintoma y la linea base de la [LA BVALUACION EN TERAPIA FAMILIAR 55 que partimos. La cosa se complica mas cuando el cliente no es capaz de informar de situacién alguna a la que se ligue su estado de animo, entonces siempre puede acudirse a que nos dé una medida de la magnitud en que sufre su sintoma. Se le puede pedir que valore de 0 10 su estado, siendo «Q» la ausencia de sintomas y «10» un grado insoportable de sufrimiento. La medida debe reiterarse en todas las entrevistas, comprobandose de esta forma la magnitud de! cambio. Se ha afirmado que se trata de un procedimiento arbitrario; posible- mente lo es, pero es mejor disponer de algin procedimiento de ‘medida que de ninguno cara a planificar el tratamiento y a poder mostrar que el cambio es factible. 1.2. Cambio minimo y mera final Objetivos = planificacién del cambio: = establecer un criterio de finalizacién. Se pide a la familia o paciente individual que precise un cambio minimo, es decir, una pequefa alteracién de su problema que, no oostante, sea percibida como un primer paso en su solucién. Igual- mente se le pide que defina qué tendria que pasar para que entendie- ra(n) que el problema ha sido definitivamente resuelto. En ambas definiciones se le ayuda a explicitarlas en términos lo mas conduc- tuales posibles. Son varias las razones que avalan estas peticiones. En primer lugar, definido el cambio minimo, éste se convierte en la meta inmediata de la terapia. La naturaleza minima de la meta la hace mas facil de programar y conseguir (la meta minima siempre se puede hacer tan pequefia como se quiera con objeto de que el paciente no tenga justificacion para negarse a conseguirla). El programa terapéu- tico progresa definiendo sucesivos cambios minimos a partir del pri- mero. En segundo lugar pedir un cambio minimo supone un movimien- to estratégico en virtud del cual se transmite al paciente varios mensajes: Ia terapia va a proceder segin un programa. Es decir, segiin una serie de pasos organizados el primero de los cuales es precisamente la meta minima acordada. El percibir la terapia como tun programa organizado es va terapéutico para algunos pacientes, Fara otros funciona introduciendo un cierto orden alli donde impera la confusién y el desorden. 56 TTECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR ‘Transmite, igualmente, una filosofia de cambios minimos, alejada de procedimientos milagrosos e instanténeos cuyo denominador comiin es que el paciente no tendra que esforzarse para cambiar. Por el contrario la filosofia del cambio minimo implica que tendré que cumplimentar, con més 0 menos esfuerzo, toda una serie de eta pas hasta llegar a la consecucién del objetivo final. El que las etapas guarden entre si una relacién de cambio minimo asegura cue el esfuerzo sea, igualmente, minimo y que por lo tanto no exisia una justificacion para el no-cambio. De esta forma nos asegurames que sea el paciente, con su esfuerzo, el actor de su propia transfor- macién. Definir cual sera la situacién a partir de la cual el paciente se consideraré «curado» sirve, igualmente, como un procedimiento para evaluar la magnitud del cambio. Por un lado tenemos la linea base y por otro la meta final, entre ambos se traza el programa de tratamiento, los sucesivos avances en el programa se traducer para el paciente (que de esta forma ve cémo el cambio es posible) y para el terapeuta (que de esta forma se orienta con respecto a lo que tiene que hacer) en posiciones diferentes entre ambos puntos que indican la magnitud del cambio. Ademés contratado un cambic final su consecucién funciona como un mecanismo de cierre del trata miento cvitando prolongaciones initiles y costosas. 13. Tipo de cooperancia del paciente-familia (forma de colabora- cién con Ia terapia) Objetivos ~ evaluar la capacidad de cambio del paciente; ~ ayudar a disefiar el tipo de cambio apropiado para una familia concreta, El concepto de cooperancia se debe a De Shazer (1986 y 1987), uno de cuyos meéritos es haber obtenido una buena operacionaliza- cién clinica de cémo puede el terapeuta trabajar sin utilizar el concepto de resistencia, La cooperancia evalia la manera en que la familia coopera con la terapia, es por lo tanto una medida de su capacidad de cambio y del tipo (0 estilo) de cambio que utiliza. De Shazer habla de tres tipos de colaboraciones: coopera literalmente; es decir, se le sefiala que haga algo y la familia lo hace tal y como se Te ha pedido. De Shazer sugiere seguir pidiendo cosas directamente. LA EVALUACION EN TERAPIA FAMILIAR 37 Coopera transformando la tarea; el terapeuta pide algo y la fami- lia hace otra cosa y cambia su situacién, En estos casos se han de ofrecer tareas que sean ficilmente modificables. No coopera. Son dos las situaciones de no-cooperacion. La pri- mera cuando el terapeuta pide que se haga algo y no se hace y ademas no se produce cambio y la segunda cuando el terapeuta pide que se haga algo, se hace otra cosa y no se produce cambio. En estos ‘casos ¢! terapeuta ha de connotar positivamente la secuencia sinto- matica y no ofrecer tarea que implique cambio alguno. ‘Como se advierte la informacion sobre la cooperancia es funda- mental a la hora de disefar el tipo de intervencién (y en cierta manera la forma en) que se va a impartir. 14, Estrategias que sirvieron para resolver el problema Objetivos ~ identificar aquello que el paciente ha venido haciendo y que ha servido para resolver (0 al menos atenuar) sus problemas. El presupuesto que manejan autores cercanos a De Shazer (Hud- son O'Hanlon y Weiner-Davies, 1989) es que los pacientes por lo ‘comiin siguen una serie de estrategias que les sirven para controlar total o parcialmente sus sintomas. La terapia es el lugar donde tales estrategias que no utilizan, bien porque las olvidan, bien porque se exasperan de tener que utilizarlas constantemente, se identifican, afianzan y amplian. 15. Soluciones intentadas Objetivos, = definir qué solucién ha venido utilizando la familia para tratar de resolver el problema; = establecer qué es lo que el terapeuta no debe intentar; = orientar el tipo de intervencién a utilizar (por lo comin aque- lla que invierte la solucién intentada por el paciente). EI MRI (Fisch et al., 1984) habla de varias soluciones intentadas: no 1 ERUURAMAS EN TERAPIA FAMILIAR na oat algo au slo puede cure espontaneament: en probe. a somnio, rendimiento sexual, tics, dolores de cabeza, imo, te ipaciente puede Megara crear el sntoma st srs deioene aroblema puede remit ise le envence pur ue case che eno liberado por provocar algo (como el do solo puede surgi deliberado pr lzo (como el dormirse) que solo puede surgir 1, Dominar un acont Mo “ontecimiento temido aplazando su ejecucién: de tro de este grupo suclen estar los clientes aquejados de terrors ansiedades ltadas a certs smcionce some tet sas rlaci. nes interpersonales, fobias, etc. En cliente trata de contro ne inter etc. En estos casos el cliente trata de contro. !arsy asia posponiendo indenidamente contacto coneloaiean us la provocn,o bien espera sents prepara pra clo el problems uf mance se siente sufcientemente prepara, a intentar llegar a un acuerdo oponiendose (0 coaecionan Fa tesolverse necesita la coaboracton de lx do purer emia Beditan sr ls problemas ete poss, entre per y scone re compaticros de trabajo, etc. Son situaciones en que una de las pares Semon’ a crm para qc ie tne con el Seb nee fome si tuviera algun tipo de superioridad moral. El otro se slemte tumillado y rescciona desafiando, lo que provoca un teyo somes Bticlones de reconocimiento de a supetiordad, ms conccunesy wg io. El problema suele complicarse cuando la persons aus tise od Presunto poder no termina de ejercerlo y tan solo amenass, pers ne cumple las amenazas ness pero no oN y rma ave Lina persona acepte voluntariamente someterse a RUE en In consults son tipicas Is expresiones del tipo: +me gustaria que eter tlc poo me grea genre del clas Son soe jerta aversion a pedir algo que suponga umn « a rocurar organizar las cosas de tal manera que sutja eseomaccenoaes quello que se podria haber pedido directamente’ La comanioncren tise Gpatineamene stron cos npane a a de compo. pera, Ptcionesindrects son responds de forma ialmente cta, En el fondo fo que ocurre e ia que Ia otra Indirect, Eel fn e $ que una persona trata que la o sa: Yq Eafrmar ls suposiciones del acusador mediante la autodefen- Se Gy fates casos sc da In sospecha de que alguien realisa un acto cepa, agecpable: alcoholism inBdsidad,dlircuenia te Tipicame ellos acusa al otro y éste responde con disculpas ent Sc nae del acusaor 0 un reforzamiento de la acusacion y una miembros de de esta definicion y segiin los planteamientos sistémicos, bastaria clegir y cambiar una de las conductas para que todas las demas cambiaran. A veces la secuencia se utiliza para conocer tinicamente dichas conductas. En otras ocasiones sirve para estudiar otros tipos de fendmenos; por ejemplo Haley (1980) y Madanes (1981) la han utilizado para conocer como se define el poder. Caracteristi quien porta el sintoma define su jerarquia de dos formas mutuamen- LA EVALUACION EN TERAPIA FAMILIAR 59 16. Secuencia sintomatica Objetivos. = delimitar el encadenamiento de conductas dentro del cual aparece el sintoma y que se supone sostiene al (y es sostenido por el) sintoma; — decidir cual sera la conducta susceptible de cambiar con ma- yor facilidad; = tratar de identificar las incongruencias a las que est sometido cada miembro de la familia. La secuencia describe la concatenacién de conductas de todos los familia dentro de la cual aparece el sintoma. A partir mente te incompatibles; estructuralmente ello significa que sc halla, al mismo tiempo, por encima y por debajo de una misma persona. La figura 4 ejemplifica la situaci6n. Fig. 4. Concepto de secuencia, Guente: Haley, 1976.) Ab=N————> Inhibicién madre ———> Mala conducta N Recriminaciones <—— Unién M-N_ <—— Protestas Ab coalicién ‘Ab: Abuela; N: nieto; M: madre; En la secuencia de la figura, tipica de las familias uniparentales, la nieta (e igualmente el resto de los familiares) se ve sujeta a dos definiciones de su jerarquia que son mutuamente excluyentes: en virtud de su alianza con la abuela esta por encima de la madre, pero en virtud de su condicion de hija esté por debajo de ella, Desde el 60 TTECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR. punto de vista de Haley (1980), la terapia ha de tener como objetivo fundamental reinstaurar una definicion congruente del poder. Ademas de la definicién del poder, la secuencia ilustra otras incongruencias. Por ejemplo la madre se ve sometida a dos tipos de 6rdenes mutuamente incompatibles:

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