CODIGO DE FICHA: DP00044860

RESUMEN:
- Regin:
- UGEL:
- Fecha de Reg:
- Categora:
- Gnero:
- Disciplina:
- Nm. Part. Registrados:
- Responsable:
- Pre-seleccionados:

APURIMAC
UGEL Andahuaylas
2014-06-15
CATEGORIA C
VARONES
AJEDREZ
1
RAUL MINA ZAMALLOA
1

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA:

Cdigo Modular del nivel:

1413590

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Institucin Educativa:

TUPAC AMARU II

Gestin IE:

Pblica - Sector Educacin

DRE:

DRE Apurmac

Regin:

APURIMAC

UGEL:

UGEL Andahuaylas

Provincia:

ANDAHUAYLAS

Distrito:

KISHUARA

rea geogrfica:

Rural

Telfono IE:

Direccin:

Nombre Director:

PATRICIA MARIA HEREDIA SUPANTA

Correo electrnico:

patricia@hotmail.com

Nacionalidad Director:

Per

Telfono:

950016093

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjera:

40079823

II: REGISTRO DE DELEGACIN DEPRTIVA

Categora:

CATEGORIA C

Tipo de disciplina:

AJEDREZ

Gnero:

VARONES

Fecha de inscripcin:

2014-06-15

Nmero de deportistas que participaron para la seleccin de esta delegacin deportiva:

Nmero total de estudiantes de la I.E que pertenecen a la categora:

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno:

MINA

Apellido materno:

ZAMALLOA

Nombres:

RAUL

Nacionalidad:

PER

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

43788770

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Perfil:

DOCENTE

Condicin laboral:

CONTRATADO

Genero:

MASCULINO

Telfono:

983691805

Correo Electrnico:

raulin1025@hotmail.com

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno:

AGRADA

Apellido materno:

TUIRO

Nombres:

ANA MARTHA

Nacionalidad:

PER

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

31552739

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Perfil:

DOCENTE

Condicin laboral:

CONTRATADO

Genero:

FEMENINO

Telfono:

983726373

Correo Electrnico:

martitaaq@hotmi.com

V: DATOS DE LOS DEPORTISTAS

PARTICIPANTE N 1
Apellido paterno:

CCARHUAS

Apellido materno:

ROJAS

Nombres:

ROYER

Nacionalidad:

PER

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

77060662

Fecha de nacimiento:
Genero:

1997-01-31
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

QUINTO

Direccin:

COMUNIDAD TINTAY

Distrito:

KISHUARA

Nombre del padre:

FARNCISCO

Nombre de la madre:

FELICITAS

Telfono:

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E

FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO