FORMULARIO N 001

SOLICITUD

Seor
Autoridad que aprueba el trmite que se solicita (ver el TUPA-ANA)
Presente.-

Solicita: Co/ocar el Procedimiento Administrativo de acuerdo

al TUPA de la Autodad Nacional del Agua

Datos del Solicitante:

4
4
4
4
4
4
4

Nombre o Razn Social:

DNI / RUC:
Domicilio Legal:
Representante Legal:
Documento de Identidad
del representante legal:
Correo Electrnico de
Contacto
Telfono de contacto

Detalle de lo solicitado:

Requisitos que se adjuntan a la solicitud:

1.
2.
3.
4.
5.
Declaro que los datos consignados en la documentacin presentada se encuentran sujetos a lo
regulado por la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

POR LO TANTO:
Solicito a usted acceder a lo solicitado.
de

de 20

Firma del solicitante o representante legal