MEDICINA DE URGENCIAS

PRIMER NIVEL DE ATENCION

Insuficiencia Cardiaca

SECCION 3.- URGENCIAS

CARDIOVASCULARES

8. Insuficiencia cardiaca

Noviembre 15, 2003.

CONTENIDO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Introduccin
Causas
Fisiopatologa
Manifestaciones clnicas
Diagnstico
Tratamiento
Bibliografa

Qu es la Insuficiencia Cardiaca (IC)?

Cules son las causas principales de la

Insuficiencia Cardiaca?

Cul es la fisiopatologa de la IC?

Cules son sus caractersticas clnicas?

Qu encontramos en la exploracin
fsica?

Cules son los datos de laboratorio?

Cul es el tratamiento ante el paciente

con IC?

1. Introduccin
Las principales funciones del corazn estriban en recibir
sangre de las venas, enviarla a los pulmones para
oxigenacin, y bombear la sangre oxigenada hacia el
cuerpo. Ocurre insuficiencia cardiaca cuando se alteran
sustancialmente estas funciones a causa de prdida de la
capacidad contrctil normal. Cuando la insuficiencia
cardiaca produce retencin anormal de lquido se le llama
insuficiencia cardiaca congestiva. La principal

manifestacin clnica de insuficiencia cardiaca es la

disnea, sobre todo la de esfuerzo. El corazn puede fallar
cuando se efecta trabajo excesivo durante largo tiempo,
como en pacientes con hipertensin y cardiopata
valvular. Tambin se observa insuficiencia cardiaca en
algunos padecimientos infecciosos, inflamatorios e
infiltrativos que afectan el msculo cardiaco.
2. Causas de Insuficiencia Cardiaca
Causas comunes de insuficiencia cardiaca
I. Isquemia miocrdica:
A. Aguda
B. Crnica
II. Disfuncin valvular:
A. Enfermedad de vlvula artica
B. Enfermedad de vlvula mitral
III. Pericarditis constrictiva
IV. Hipertensin sistmica
V. Diversas:
A. Anemia
B. Arritmias cardiacas

3. Fisiopatologa de la Insuficiencia Cardiaca

Tres factores (contractilidad, precarga y poscarga),
determinan el volumen sistlico ventricular. Junto con la
frecuencia cardiaca, el volumen sistlico define el gasto
cardiaco. La contractilidad cardiaca se relaciona con la
magnitud de la distensin del miocardio conocida como
precarga. Las mediciones clnicas de la distensin
cardiaca incluyen la presin y volumen ventriculares al
final de la distole. Poscarga se define como la tensin
en la pared ventricular desarrollada durante la sstole, y
refleja la resistencia a impulsar el flujo de sangre al
exterior del corazn. Clnicamente se puede estimar por
medio de la presin arterial sistlica.
La insuficiencia cardiaca tambin puede clasificarse en
tres categoras relacionadas con la fisiologa y la
anatoma funcional. Estas categoras son:
Gasto cardiaco alto contra gasto cardiaco bajo.
Insuficiencia cardiaca derecha contra insuficiencia
cardiaca izquierda y,
Disfuncin sistlica contra disfuncin diastlica.
Insuficiencia cardiaca con gasto elevado o bajo.- Con
gasto bajo ocurre en los pacientes con insuficiencia
cardiaca
secundaria
a
cardiopata
isqumica,
hipertensin, miocardiopata dilatada, enfermedades
valvulares o pericrdicas, mientras que con gasto elevado
se observa en los pacientes con insuficiencia cardiaca e
hipertiroidismo,
anemia,
embarazo,
fstulas
arteriovenosas, beriberi y enfermedad de Paget. Sin
embargo, en la prctica clnica no siempre es fcil
distinguir una insuficiencia con gasto bajo de otra con
gasto elevado.
Insuficiencia cardiaca derecha e izquierda.- Muchas de
las manifestaciones clnicas de la insuficiencia cardiaca
son el resultado de la acumulacin excesiva de lquido

por detrs de uno o ambos ventrculos. El lquido

habitualmente se localiza detrs de la cavidad afectada
inicialmente. Por ejemplo, los pacientes con sobrecarga
mecnica del ventrculo izquierdo (estenosis artica) o
debilidad del ventrculo (infarto de miocardio) presentan
disnea y ortopnea a consecuencia de congestin
pulmonar, una situacin denominada insuficiencia
cardiaca izquierda. Por el contrario, cuando la alteracin
inicial afecta principalmente al ventrculo derecho
(estenosis valvular pulmonar o hipertensin pulmonar
secundaria a tromboembolia pulmonar), los sntomas
secundarios a la congestin pulmonar, como la ortopnea
y la disnea paroxstica nocturna, son menos frecuentes y
en cambio son ms llamativos el edema, la
hepatomegalia congestiva y la distensin venosa
sistmica, manifestaciones clnicas de la insuficiencia
cardiaca derecha.
Insuficiencia sistlica y diastlica.- La distincin entre
estas dos formas de insuficiencia cardiaca se refiere a si
la principal anomala es la incapacidad para contraerse
normalmente y expulsar una cantidad suficiente de
sangre (insuficiencia sistlica) o para relajarse y llenarse
normalmente (insuficiencia diastlica). Las principales
manifestaciones clnicas de la insuficiencia sistlica estn
relacionadas con un gasto cardiaca inadecuado y
comprende debilidad, fatiga, disminucin de la tolerancia
al esfuerzo u otros sntomas de hipoperfusin, en tanto
que las de la insuficiencia diastlica estn relacionadas
sobre todo con la elevacin de las presiones de llenado.
Redistribucin del gasto cardiaco
La redistribucin del gasto cardiaco es un importante
mecanismo compensador cuando disminuye el gasto
cardiaco. Esta redistribucin es ms acusada cuando un
paciente con insuficiencia cardiaca hace un esfuerzo
pero, a medida que avanza la insuficiencia, la
redistribucin ocurre incluso en estado basal. El flujo se
redistribuye de tal forma que el aporte de oxgeno a los
rganos vitales, como el cerebro y el miocardio, se
mantiene en niveles normales o casi normales y se reduce
en las reas menos crticas, como el lecho cutneo o
muscular y las vsceras. La vasoconstriccin mediada por
el sistema nervioso adrenrgico es en gran parte
responsable de esta redistribucin, que a su vez puede
explicar muchas de las manifestaciones clnicas de la
insuficiencia cardiaca, como la acumulacin de lquido
(reduccin del flujo renal), febrcula (reduccin del flujo
cutneo) y fatiga (reduccin del flujo muscular).
Retencin de agua y sal
Cuando el volumen de sangre bombeado por el
ventrculo izquierdo al lecho vascular sistmico se
reduce, se produce una secuencia compleja de ajustes que
finalmente da lugar a una acumulacin anormal de
lquido. La insuficiencia cardiaca congestiva se
caracteriza asimismo por una compleja serie de cambios
neurohumorales. Se observa una activacin del sistema
renina-angiotensina-aldosterona y la liberacin de

hormona antidiurtica. Estos factores aumentan las

resistencias vasculares sistmicas, as como la retencin
de agua y sodio y la eliminacin de potasio.
4. Manifestaciones clnicas
Disnea.- El sntoma ms frecuente de la insuficiencia
cardiaca es la dificultad respiratoria producida por el
mayor esfuerzo para respirar. En las fases iniciales de la
insuficiencia, la disnea slo se observa durante la
actividad, y puede ser slo una acentuacin de la falta de
aire que ocurre normalmente en esas circunstancias. Sin
embargo, cuando la insuficiencia cardiaca avanza, la
disnea aparece con un esfuerzo cada vez menor. Al final,
la disnea aparece incluso cuando el paciente est en
reposo. La diferencia principal entre la disnea de esfuerzo
en los individuos normales y en los pacientes cardiacos
es el grado de actividad necesaria para su aparicin.
Estos enfermos suelen tener ingurgitacin de los vasos
pulmonares y edema pulmonar intersticial, que se
observa en la radiografa y que reduce la elasticidad de
los pulmones y aumenta as el trabajo que deben realizar
los msculos respiratorios para distenderlos. La
activacin de los receptores pulmonares produce los
movimientos respiratorios rpidos y superficiales
caractersticos de la disnea cardiaca. El consumo
respiratorio de oxgeno aumenta a expensas del trabajo
excesivo de los msculos respiratorios. Este hecho est
asociado con la disminucin de la llegada de oxgeno a
esta musculatura, lo que ocurre a consecuencia de la
disminucin del gasto y puede contribuir a la fatiga de
los msculos respiratorios y a la sensacin de ahogo.
Ortopnea.- La disnea en posicin de decbito es con
frecuencia una manifestacin ms tarda que la disnea de
esfuerzo. Se debe en parte a la redistribucin del lquido
desde el abdomen y las extremidades inferiores al trax,
lo que aumenta la presin hidrosttica capilar y tambin
eleva el diafragma. Los pacientes con ortopnea tienen
que elevar su cabeza con varias almohadas durante la
noche y con frecuencia se despiertan con sensacin de
ahogo o tosiendo (la denominada tos nocturna) si se
resbalan de las almohadas. La sensacin de ahogo suele
mejorar sentndose erguido, ya que en esta posicin se
reducen el retorno venoso y la presin capilar pulmonar.
Disnea paroxstica nocturna.- Se refiere a las crisis
graves de disnea y tos que suelen aparecer por la noche,
despiertan
al
paciente,
y
resultan
bastante
atemorizadoras. Si bien la simple ortopnea se alivia al
sentarse erguido al borde de la cama, con las piernas
colgando, en el paciente con disnea paroxstica nocturna
la tos y las sibilancias suelen persistir incluso en esta
posicin.
Respiracin de Cheyne-Stokes.- Tambin denominada
respiracin peridica o cclica, se caracteriza por una
disminucin de la sensibilidad del centro respiratorio a la
PCO2 arterial. Existe una fase apneica durante la cual
disminuye la PO2 arterial y aumenta la PCO2 arterial.
Estos cambios de la sangre arterial estimulan el centro
respiratorio deprimido, produciendo hiperventilacin e
hipocapnia, seguidas posteriormente de apnea.

Fatiga, debilidad y sntomas abdominales.- Estos

sntomas inespecficos, pero frecuentes, estn
relacionados con la disminucin de la perfusin del
msculo esqueltico. La capacidad de esfuerzo
disminuye por la limitacin del corazn insuficiente para
incrementar su gasto y administrar oxgeno al msculo
que realiza el ejercicio. La anorexia y las nuseas
asociadas a dolor abdominal y sensacin de plenitud son
sntomas frecuentes que pueden guardar relacin con la
congestin venosa heptica y portal.
Estertores pulmonares.- Debido a la elevacin de las
presiones pulmonares capilar y venosa son frecuentes los
estertores inspiratorios crepitantes y hmedos, y la
matidez a la percusin de las bases pulmonares.
Edema cardiaco.- Suele localizarse en las zonas
declives, apareciendo simtricamente en las piernas,
sobre todo en la regin pretibial y tobillos en pacientes
ambulatorios, en los que es ms llamativo por la tarde, y
en la regin sacra en los individuos encamados.
Hidrotrax y ascitis.- El derrame pleural es consecuencia
de la elevacin de la presin capilar pleural y de la
trasudacin de lquido a las cavidades pleurales. Como
las venas pleurales drenan a los sistemas venosos
pulmonar y sistmico, el hidrotrax es ms frecuente
cuando existe una marcada elevacin de la presin en
ambos lechos venosos, pero tambin puede darse si
existe una notable elevacin en uno de ellos.
5. Diagnstico
El diagnstico de la insuficiencia cardiaca congestiva
puede establecerse observando alguna combinacin de
las manifestaciones clnicas estudiadas previamente,
junto con los signos caractersticos de una de las formas
etiolgicas de enfermedad cardiaca.

Criterios de Framingham para el diagnstico de insuficiencia

cardiaca congestiva*

CRITERIOS MAYORES
Disea paroxstica nocturna
Distensin venosa yugular
Crepitantes
Cardiomegalia
Edema Agudo de pulmn
Ritmo de galope por tercer tono
Aumento de la presin venosa (> 16 cm H2O)
Reflujo hepatoyugular positivo
CRITERIOS MENORES
Edema en miembros
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Taquicardia
* Se necesitan como mnimo un criterio mayor y dos menores.
Fuente: KKL Ho y cols., Circulation 2003.

6. Tratamiento
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca puede
dividirse lgicamente en tres partes:
DEliminacin de la causa desencadenante,
DCorreccin de la causa subyacente y,
DControl de la situacin de insuficiencia cardiaca
congestiva:
Reduccin de la sobrecarga de trabajo cardiaco,
que comprende la precarga y la poscarga;
Control de la retencin excesiva de sal y agua, y
Mejora de la contractilidad miocrdica.
Reduccin del trabajo cardiaco.- Esta consiste en
reducir la actividad fsica, prescribir reposo emocional y
disminuir la poscarga. La restriccin moderada de la
actividad fsica en los casos leves, as como el reposo en
cama o sentado en los casos graves siguen siendo los
pilares del tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Los
riesgos de flebotrombosis y embolia pulmonar asociados
al reposo en cama pueden reducirse con anticoagulantes,
ejercicio de las piernas y medias elsticas.
Control de la retencin excesiva de lquidos.- Muchas
de las manifestaciones de la insuficiencia cardiaca se
deben a hipervolemia y expansin del volumen del
lquido intersticial, por lo que se deben enfocar primero a
la reduccin de los depsitos totales de sodio, mediante
restriccin diettica y aumento de la excrecin urinaria
de este in por la accin de un diurtico.
La dieta normal contiene 6 a 10 g de cloruro sdico;
esta cantidad se puede reducir a la mitad simplemente
eliminando los alimentos ricos en sal y la sal de mesa.
Diurticos:
DTiazdicos (clorotiazida e hidroclorotiazida)
alcanzan su mxima accin en 4 horas y la diuresis
persiste 12 horas.
La clorotiacida se administra en dosis de hasta 500
mg cada 6 horas.
La hipopotasemia puede aumentar los riesgos de
intoxicacin por digital, y producir fatiga y letargia, y
se puede impedir mediante la administracin oral de
cloruro potsico.
DDiurticos de asa (furosemide, bumetanida).inhiben de forma reversible la reabsorcin de sodio,
potasio y cloruros en la rama ascendente gruesa del
asa de Henle.
Aumento de la contractilidad miocrdica.DDigoxina.- Mediante los glucsidos cardiacos es un
componente importante del control de la insuficiencia
cardiaca. El efecto ms importante de la digital sobre el
msculo cardiaco consiste en desviar la relacin fuerzavelocidad hacia arriba con disminucin de la frecuencia
cardiaca y ejerce un efecto inotropo positivo. Mejora el
vaciamiento ventricular, es decir, incrementa el gasto
cardiaco, aumenta la fraccin de eyeccin, promueve la
diuresis y reduce la presin y el volumen diastlicos
elevados y el volumen telesistlico del ventrculo

insuficiente, con la consiguiente reduccin de los

sntomas de congestin pulmonar y la elevacin de la
presin venosa sistmica. Es importante tener en mente
las caractersticas clnicas de la intoxicacin digitlica y
los trastornos elctricos que su sobredosificacin puede
originar.
DAminas simpaticomimticas.- Existen cinco aminas
que acta primordialmente sobre los receptores
adrenrgicos
beta:
noradrenalina,
adrenalina,
isoproterenol, dopamina y dobutamina, que mejoran la
contractilidad miocrdica en distintas formas de
insuficiencia cardiaca.
Dopamina.- En dosis de 2 a 10 (microgramos/kg)/min,
estimula los receptores beta miocrdicos.
7. Bibliografa
7.1. Harrison. Principios de Medicina Interna. 14
edicin. Ed. Mac Graw Hill Interamericana.
7.2. Tintinalli, JE., Ruiz, E., Krome, R. Medicina de
Urgencias. American College of Emergency Physicians.
4a edicin. Ed. Mc Graw Hill Interamericana.
7.3. McMurray, J. and cols. New Therapeutic Options in
Congestive Heart Failure: Part II. Circulation
2002;105(18):2223-2228.
7.4. Lpez M, E. Avances en el tratamiento mdico de la
insuficiencia cardiaca. Archivos de Cardiologa de
Mxico. 2001;71Sup1:S95-S101.
7.5. Stevenson LW. Inotropic Therapy for heart failure.
N Eng J Med 1998; 339:1848-50.
7.6. O Connor CH, Gattis W, Swedberg et al. Current
and novel pharmacologic approaches in advanced heart
failure. Am Heart J. 1998 135:S249-263.
7.7. The Digitalis Investigation Group. The effect of
digoxin on mortality and morbidity in patients with heart
failure. N Eng J Med 1997;336:525-33.

DIRECTORIO
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