<NOMBRE EMPRESA>

INVESTIGACIN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

INCIDENTE:
ACCIDENTE:

FATAL

Fecha de la investigacin:
INFORMACION DE LA EMPRESA
Nombre o razn social
NIT o C.C.
Actividad econmica
Clase de riesgo
No. de accidentes en el ltimo ao
Represente legal
Responsable de salud ocupacional
Direccin
Telfono
Municipio
Departamento
DATOS DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO
Apellidos y nombres
Documento de identidad
Tipo de documento
Fecha de vinculacin a la ARP
Fecha de nacimiento
Sexo
Cargo
Fecha de ingreso a la empresa
Afiliacin a salud (EPS)
Afiliacin a pensiones (AFP)
Oficio que desempeaba en el
momento del accidente
Tiempo de experiencia en el oficio que
desempeaba en el momento del
accidente, en meses
Tipo de vinculacin
INFORMACION SOBRE EL EVENTO
Fecha de ocurrencia del evento
Hora de ocurrencia del evento
Empresa donde ocurri el evento
Fecha de la muerte del trabajador
Direccin donde ocurri el evento
(incluya municipio y departamento)

GRAVE

OTRO

Zona (rural o urbana)

El oficio que ejecutaba era propio de su
cargo
Hora de inicio de la jornada laboral
Se inform oportunamente el accidente
de trabajo
Tiempo que tard en recibir atencin
mdica desde el momento del accidente
IPS donde recibi la atencin
Parte del cuerpo afectada
Tipo de lesin sufrida
Factor que origin el evento
Total das de incapacidad hasta la fecha
de la investigacin
Contina incapacitado (S o no)
Han ocurrido eventos similares (S o no.
En caso afirmativo, ampliar detalles)
Descripcin detallada del lugar del evento:

Cmo ocurri evento:

Datos complementarios:

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL INCIDENTE / ACCIDENTE

Nombres y apellidos

Cargo

C. C.

Anexar versiones de los testigos (Incluir nombres completos, cargos, nmeros de cdulas y telfonos si
es posible)
ENTORNO DE TRABAJO
Factores de riesgo presentes en la estacin de trabajo:
Tipo

Fuente

Existe control (describir)

Contribuy al
evento

CONCLUSIONES
CAUSAS INMEDIATAS QUE DIERON ORIGEN AL ACCIDENTE
ACTOS INSEGUROS

CONDICIONES INSEGURAS

CAUSAS BSICAS QUE DIERON ORIGEN AL ACCIDENTE

FACTORES PERSONALES

FACTORES DEL TRABAJO

MEDIDAS DE INTERVENCIN NECESARIAS

Recomendacin

EQUIPO INVESTIGADOR
Firma
Nombre
Cargo

Firma
Nombre
Cargo

Firma
Nombre
Cargo

Firma
Nombre
Cargo

Representante legal,
________________________________________

Responsable

Fecha para su
implementacin

Nombre