Apoyonutricionalalpacienteoncologico PDF

Ttulo del libro:
Apoyo nutricional en el paciente oncolgico

Editor:
Francisco Botella Romero
Objetivo:
- Divulgar y poner en comn las tcnicas de apoyo nutricional utilizadas en los
pacientes con cncer desde las diferentes situaciones clnicas a las que cada
da se enfrentan la mayora de las Unidades de Nutricin Clnica Hospitalaria
de los hospitales espaoles.
Dirigido a:
Personal sanitario que tenga contacto con pacientes oncolgicos y quiera
comprobar o actualizar su formacin: Mdicos, Farmacuticos, Enfermeros y
Dietistas.
Fecha de publicacin:
Marzo de 2005.
Presentado en el seno del I Congreso Nacional de la FESNAD (Federacin
espaola de asociaciones de nutricin, alimentacin y diettica. Madrid, marzo
2005.
Fecha de divulgacin:
Mayo 2005
Editorial:
ENE Ediciones S.L.
I.S.B.N.: 84-85395-64-6
Patrocinado exclusivamente por:
Abbott Laboratories, S.A.
Copyright de la obra : Abbott Laboratories S.A
Auspiciado por la Sociedad Espaola de Nutricin Enteral y Parenteral
(SENPE) y la Sociedad Espaola de Nutricin Bsica y Aplicada (SENBA)
Reproducido con permiso del propietario del copyright
Ttulo del libro:

Apoyo nutricional en el paciente oncolgico
Editor:
Objetivo:
- Divulgar y poner en comn las tcnicas de apoyo nutricional utilizadas en los
pacientes con cncer desde las diferentes situaciones clnicas a las que cada
da se enfrentan la mayora de las Unidades de Nutricin Clnica Hospitalaria
de los hospitales espaoles.
Dirigido a:
Personal sanitario que tenga contacto con pacientes oncolgicos y quiera
comprobar o actualizar su formacin: Mdicos, Farmacuticos, Enfermeros y
Dietistas.
Fecha de publicacin:
Marzo de 2005.
Presentado en el seno del I Congreso Nacional de la FESNAD (Federacin
Espaola de Asociaciones de Nutricin, Alimentacin y Diettica). Madrid,
marzo 2005.
Fecha de divulgacin:
Mayo 2005
Editorial:
ENE Ediciones S.L.
I.S.B.N.: 84-85395-64-6
Patrocinado exclusivamente por:
Abbott Laboratories, S.A.
Copyright de la obra : Abbott Laboratories S.A
Auspiciado por la Sociedad Espaola de Nutricin Enteral y Parenteral
(SENPE)
Prlogo
Este libro parte de una ancdota: Cuando, hace cuatro aos, me
incorpor al Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA) observ la
presencia de unas personas que, ataviadas con un pintoresco uniforme,
empujaban una carrito conteniendo caf, leche, zumo, croissants, galletas, etc;
por la sala de espera de la consulta y el Hospital de Da de Oncologa. Cuando
pregunt a mis compaeros me respondieron: Son voluntarios de la
Asociacin Espaola de Lucha Contra el Cncer. Ante esta respuesta se me
ocurrieron las siguientes preguntas:
a) Qu relacin teraputica habr entre un croissant y el cncer?
b) Si se trata de algo beneficioso para los pacientes porqu se necesita
personal voluntario para realizar esta tarea?
c) En definitiva, es posible que estemos haciendo algo mal?
En funcin de estas profundas reflexiones, con la abrumadora
colaboracin de un buen puado de amigos tan entusiastas y locos por la
Nutricin Clnica como yo, y el apoyo incondicional de Isabel Prez Magarios
para quien las dificultades slo son nuevos retos, surge esta pequea obra.
El paciente con cncer plantea numerosas posibilidades de intervencin
desde el punto de vista teraputico, preventivo y educacional. Su abordaje
constituye un paradigma de lo que debe ser la INTERDISCIPLINARIEDAD, ya
que, prcticamente todas las reas de conocimiento mdico participan de este
problema.
En cuanto al apoyo nutricional, constituye un hecho tan imbricado en casi
cualquier situacin patolgica, que es rara la consulta con un paciente en la
que no surge alguna cuestin relacionada con algn aspecto de la
alimentacin. Podemos razonar que la prevalencia, la gravedad y las mltiples
posibilidades de intervencin en los todos sus mbitos hacen de los
conocimientos sobre nutricin una pieza imprescindible en la formacin de
cualquier mdico que tenga contacto con pacientes oncolgicos. El enfermo
con cncer necesita un profesional que disponga de la competencia (saber,
saber hacer, saber estar) junto con la conciencia del contexto en el que ejerce
y del impacto que el diagnstico cncer tiene en los aspectos fsico,

psicolgico, familiar, profesional y econmico del paciente. Esta formacin
integral es necesaria tanto para el especialista (onclogo, hematlogo,
radioterapeuta, cirujano, nutrilogo) como para el mdico de familia que debe
hacer valer su opinin para coordinar y moderar los mpetus de protagonismo
de las diferentes especialidades implicadas en el tratamiento y que, muchas
veces es el responsable con su capacidad de comunicacin y empata de
comprender la repercusin que el diagnstico cncer tiene en todos los
aspectos personales y familiares del paciente. Valorar los aspectos ticos de
las decisiones de tratamiento que suelen formar parte casi siempre del apoyo
nutricional al paciente con cncer.
Este libro quiere ser, tambin, la continuacin de una publicacin ya clsica en
el mbito de la Nutricin Clnica, Los casos Clnicos....... de La Dra. Pilar Riob
(referencia) y un pequeo homenaje a todos los miembros de la Unidad de
Educacin Mdica de la Facultad de Medicina de Albacete con la Dra. M
Teresa Alfonso a la cabeza, que con buena dosis de entusiasmo y paciencia,
estn tratando de que penetre en mi mente obtusa la idea de que se puede
aprender a aprender.
Listado completo de autores:

Estepa A.,
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica.
Hospital Universitario Principes De Espaa. Barcelona
Prez Asensio D.
Vilarasau C
Pita A.M.
Virgili N.
Serrano Aguayo P.,
Hospital Universitario Virgen del Rocio. Sevilla
Romero Ramos H.
Parejo Contreras J.
Abad Gonzlez A.L.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Valero M.A.
Len Sanz M
Rodrguez C.
Cnovas Molina G
Rodrguez Robles, A
Prez de la Cruz A.J,

Unidad de Nutricin Clnica yDiettica.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Jurado Chacn M.
Prez Villares J.M.,
Machaco Ramrez M.J.
Lobo Tmer G.,
Gutirrez Saiz J.,
Hernndez Fontana A.,
Vallecillos Capilla P.
Bretn Lesmes I.
Seccin de Nutricin Clnica y Diettica.
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
Camblor lvarez M.,
Cuerda Comps M.C.,
Garca Peris P.,
Zugasti Murillo A.
Bacarizo Aparicio P.
lvarez Hernndez J
Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid
Rodrguez Campuzano V.
Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares Madrid
Ausbagh Enguidanos R.A,
Gil Sastre M., Unidad de Nutricin Clnica y Diettica.
Maqueda Villaizan E.
Pelez Torres M.
Sinz de la Cuesta R.
Fundacin Jimnez Diaz. Madrid
P. Riob Servn,
Fernndez de Bobadilla Pascual B.
Rodrguez A.
Gonzlez Prez de Villar N.
Burgos Pelez R.
Hospital Universitario Vallde Hebron . Barcelona
Puiggrs Llop C.
Hospital Universitario Vallde Hebron . Barcelona
Planas Vil M
Hospital Universitario Vallde Hebron. Barcelona
Olivn Palacios B.,
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid
Simal Antn A.
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid
Alfaro Martnez J.J.

Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete
Salas Saiz, M.A.
Vicente Albiana A
Lamas Oliveira, C.
Lpez Jimnez M.L.
Botella Romero F.
Hernndez Lpez A.
Cern Fernndez E.
Hospital General Universitario de Jaen. Jaen
J. Chamorro Quirs,
Hospital General Universitario de Jaen. Jaen
Sanz Pars A.
Hospital Miguel Servet. Zaragoza
Rubio Flix D.
Gracia Gimeno P
Caverni Muoz A
Albero Gamboa R.
Servicio de Endocrinologia y Nutricion
Marn Caro M.
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Gmez Candela, C,
Cos Blanco A.I
Bentez Cruz S
Muoz Octavio de Toledo E.
Bentez Cruz S.,
T. Loureno Nogueira,
Aycar Ruiz de Galarreta A.
Hospital Universitario Juan Canalejo. A Corua
Cordero Lorenzana L
Quinds Varela M
Blanco Aparicio
Martnez-Puga Lpez, E.,
Reboredo Lpez M.
Gallegos Sancho I.
Rodrguez-Rivera Garca J.
INDICE
CASO N 1. APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON TUMOR
CEREBRAL
CASO 2. ASPECTOS TICOS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DE UN
PACIENTE TERMINAL A PROPSITO DE UN CASO DE GLIOBLASTOMA
MULTIFORME INOPERABLE.
CASO N 3. CUIDADOS DE ENFERMERA EN UN PACIENTE CON CNCER
DE MNDBULA Y NUTRICIN ENTERAL
CASO N 4: SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CIRUGA
MAXILO FACIAL AGRESIVA POR CANCER DE LENGUA
CASO N 6. APOYO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER DE
LARINGE Y ALCOHOLISMO
CASO N 7. APOYO NUTRICIONAL EN EL CANCER DE LARINGE EN
PACIENTE DIABTICO TIPO 2.
CASO N 8. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE
LARINGUECTOMIZADO CON FSTULA FARINGOCUTNEA
CASO N 10. APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CNCER DE
PULMN Y EPOC PREVIA
CASO N 11: CARCINOMA MICROCTICO DE PULMN, CON CICLOS DE
QUIMIOTERAPIA AGRESIVA.
CASO N 12: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN
PACIENTES CON CNCER DE MAMA Y METASTASIS OSEAS.
CASO N 13. OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CNCER DE MAMA
CASO N 15.CNCER DE ESFAGO. ESOFAGUECTOMA PARCIAL.
FIEBRE EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO CON NPT.
CASO N 16. CNCER DE ESTMAGO. VALORACIN Y APOYO
NUTRICIONAL PERIOPERATORIO.
CASO N 17. ACTITUD NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER
GSTRICO IRRESECABLE
CAPTULO 18. GASTRECTOMA TOTAL. APOYO NUTRICIONAL DESDE
LA NPT HASTA EL ALTA HOSPITALARIA.
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CASO 19(I). ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGA PANCRETICA POR

AMPULOMA
CASO N 19(II): NUTRICIN Y CNCER DE PANCREAS. CIRUGA CON
INTENCIN CURATIVA.
CASO N 20. CNCER DE PNCREAS(II). CIRUGA PALIATIVA
CASO N 21. HEPATOMA MULTICENTRICO. TRASPLANTE HEPATICO.
APOYO NUTRICIONAL EN EL TRASPLANTE HEPATICO HASTA EL ALTA
HOSPITLARIA.
CASO N 23. APOYO NUTRICIONAL EN UN CASO DE RESECCIN
MASIVA DE INTESTINO DELGADO.
CASO N 24. CNCER DE COLON. VALORACIN PREOPERATORIA.
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PRE Y POSTOPERATORIO.
CASO N 25. CNCER DE COLON ASCENDENTE. DEHISCENCIA DE
SUTURA. PERITONITIS EN EL PREOPERATORIO SPTICO. APOYO
NUTRICIONAL EN UCI.
CASO N 29.APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA NO HODGKIN
CASO N 30. APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON LEUCEMIA
AGUDA
CASO N 26. : APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y
TRASPLANTE DE MDULA SEA (TMO) QUE CURSA CON
AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CNDIDA ALBICANS EN SANGRE.
CASO N 27.: APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON
TRANSPLANTE DE MDULA SEA QUE CURSA CON ENFERMEDAD DE
INJERTO CONTRA HUSPED.
CASO N 31: CNCER DE OVARIO CON DISEMINACIN INTESTINAL Y
PERITONEAL
CASO N 34: CNCER DE PRSTATA. METSTASIS VERTEBRALES
CON COMPRESIN MEDULAR L1-2.
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CASO N 1. APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON

TUMOR CEREBRAL
Estepa, D. Prez Asensio, C.Vilarasau, A.. Pita, M. Virgili, N
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario de Bellvitge.
LHospitalet de Llobregat.
OBJETIVOS
Valorar el estado nutricional en el paciente afecto de un tumor cerebral.
Identificar las causas de malnutricin.
Calcular las necesidades metablicas.
Planificar una estrategia de apoyo nutricional en el caso propuesto.
RESENTACIN DEL CASO

Luis es un varn de 20 aos que como nicos antecedentes presenta hepatitis
B en infancia y amigdalectoma. Consulta por diplopia progresiva de 2 aos de
evolucin acompaada de inestabilidad en la marcha, disartria y disfagia
principalmente a lquidos en los ltimos meses.
Exploracin fsica:
Afebril, tensin arterial 120/70, frecuencia cardiaca 80 lpm, frecuencia
respiratoria 16 rpm, peso 72 kg, talla 1,83 m; presenta un buen estado general,
normohidratado y normocoloreado con ausencia de edemas. La auscultacin
cardiorrespiratoria y abdominal es normal. No presenta adenopatas. A la
exploracin neurolgica est consciente y orientado con funciones superiores
conservadas. Presenta hemiparesia facio-braquio-crural derecha 5-/5, Babinsky
positivo en el lado derecho, Miller-Fisher positivo bilateral con mayor afectacin
derecha, nistagmus horizonto-rotatorio en todas las direcciones de la mirada y
parlisis facial perifrica izquierda. Se objetiva tambin abolicin bilateral del
reflejo nauseoso con velo del paladar y motilidad de la lengua normales, sin
afectacin del resto de pares craneales. Adems se pone de manifiesto
hemisndrome cerebeloso izquierdo con muy severa dismetra y
adiadococinesia, marcha con aumento de la base de sustentacin y clara
lateropulsin izquierda.
Exploraciones complementarias:
Analtica: Bioqumica: glucosa 5 mmol/L; creatinina 99 mol/L; sodio 141
mmol/L; potasio 4,06 mmol/L; ALT 0,4 kat/L; albmina 33mg/dL; prealbumina
17mg/dL. Hemograma: leucocitos 6550 (34% linfocitos, 56,5% neutrfilos);
hemoglobina 15,7 g/dL; hematocrito 47.6%; VCM 98; plaquetas 156000.
Coagulacin: rTP 1,03; rTTPA 0,87; fibringeno 2,8 g/L. Rx trax: normal. ECG:
rtmo sinusal sin alteraciones en la repolarizacin. TAC craneal: proceso
expansivo de 4 x 3 cm en ngulo pontocerebeloso izquierdo, hipodenso sin
captacin de contraste, con efecto de masa sobre IV ventrculo desplazndolo
posterior y lateralmente a la derecha, con severa compresin de mesencfalo y
protuberancia a dicho nivel. RNM craneal: lesin de ngulo pontocerebeloso
izquierdo compatible con quiste epidermoide que provoca hidrocefalia
obstructiva supratentorial por compresin del IV ventrculo.
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Se interviene de manera programada realizndose craneotoma retromastoidea

y exresis tumoral completa. Anatoma patolgica: material queratohialino
compatible con quiste epidermoide, sin signos de malignidad.
En el postoperatorio inmediato se objetiva normalizacin de la diplopia y del
nistagmus y de manera ms progresiva de la sintomatologa cerebelosa. La
exploracin neurolgica pona de manifiesto hipoestesia de segunda y tercera
rama trigeminales izquierdas y recuperacin del reflejo nauseoso en el lado
derecho. Pese a esto persista la clnica de disfagia mixta por afectacin de los
pares craneales.
Una vez intervenido se realiza interconsulta al servicio de Nutricin y Diettica
para inicio de soporte nutricional.
Preguntas
1. Cul es la repercusin nutricional?
El objetivo fundamental de la valoracin nutricional en los pacientes
oncolgicos es identificar aquellos con malnutricin o con riesgo aumentado de
presentarla, ya sea por la propia enfermedad o por los tratamientos que van a
requerir. Dicha valoracin debe realizarse al diagnstico de la enfermedad,
para poder identificarlos precozmente, ya que la malnutricin tiene un impacto
negativo en el paciente con cncer al asociarse con un peor pronstico y
calidad de vida y un aumento en la morbi-mortalidad. Aquellos que van a ser
sometidos a ciruga la desnutricin previa supone adems un mayor riesgo de
complicaciones: infecciones, dehiscencia de sutura...
La presencia y el grado de malnutricin varia en funcin del tipo de tumor,
siendo ms frecuente en el cncer de pulmn, de cabeza y cuello, de prstata y
de estmago. En el caso de pacientes afectos de tumores cerebrales, no
suelen presentar una situacin previa de malnutricin, es decir, no suelen
considerarse de alto riesgo nutricional, aunque depender de la localizacin del
tumor y de la clnica neurolgica que presenten.
Luis, debido a la localizacin del tumor a nivel de ngulo pontocerebeloso,
presentaba afectacin de pares craneales bajos con clnica de disfagia
progresiva de varios meses de evolucin con dificultad para la deglucin de
lquidos y finalmente tambin de slidos, que le haba ocasionado una prdida
ponderal de 5 kg.
2. Cmo haras la evaluacin del estado nutricional?
La valoracin del estado nutricional puede realizarse usando diversos
parmetros, tanto clnicos como bioqumicos, antropomtricos o de
composicin corporal pero ninguno se puede considerar gold Standard. De
todos ellos, la prdida de peso es el mejor mtodo para utilizar en pacientes
neoplsicos, principalmente si esta se relaciona con el tiempo transcurrido y el
porcentaje de prdida respecto al peso habitual. Una prdida de peso
importante se asocia a un incremento significativo de la morbi-mortalidad. Si
adems dicha prdida va unida a sintomatologa que limite la alimentacin
como astenia, anorexia, disnea, etc. cobra mayor relevancia para la valoracin
nutricional.
Los marcadores bioqumicos (albmina, prealbmina, transferrina...) presentan
el inconveniente de que pueden verse alterados por factores no nutricionales
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en el contexto de este tipo de pacientes; la sntesis proteica suele estar

conservada en el cncer, pero distintos eventos como la sepsis, inflamacin o
ciruga conllevan una disminucin de la misma.
Los parmetros antropomtricos (pliegue tricipital, circunferencia del brazo...)
se suele comparar con valores de referencia, aunque lo ms recomendable
sera poder disponer de medidas previas del paciente. No obstante la
determinacin de dichos datos nos permitir hacer un control evolutivo.
Sobre el uso de mtodos de composicin corporal (impedanciometra)
podemos decir que es una tcnica sencilla, no invasiva, barata y reproductible.
El mayor inconveniente que presenta es la gran variabilidad de los resultados
en funcin de las distintas patologas que pueden condicionar la aparicin de
edemas y alteraciones electrolticas.
En la prctica clnica debemos utilizar un mtodo de cribaje rpido, fcil y
reproductible con poca variacin interobservador para poder ser aplicado
precozmente al ingreso o de manera ambulatoria. Un buen mtodo es la
Valoracin Global Subjetiva (VGS) o su versin aparecida en los ltimos aos,
la Valoracin Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP). sta ltima
incluye una parte que cumplimenta el paciente que contiene preguntas que
hacen referencia a la prdida de peso, ingesta alimentaria, clnica en las
ltimas semanas y capacidad funcional. La segunda parte es rellenada por el
clnico y contiene informacin de la enfermedad, estadio, necesidades
metablicas y examen fsico. Con esta informacin los pacientes se clasifican
en estadio A: bien nutridos, estadio B: moderadamente desnutridos o con
riesgo de desarrollar malnutricin y estadio C: severamente malnutridos. En
funcin de la categora se decide la necesidad de intervencin y soporte
nutricional.
En el caso de nuestro paciente se utiliz la VGS-GP para la valoracin del
estado nutricional; Luis tena un peso de 72 kg (3 meses antes era de 77 kg), lo
que representa una prdida del 6,5% del peso corporal. Refera deterioro de su
alimentacin, con disminucin importante de la ingesta por dificultad para
deglutir especialmente alimentos lquidos. Esta prdida de peso haba tenido
repercusin en su vida cotidiana, con reduccin importante de su actividad
habitual. En la exploracin fsica estaba afebril, presentaba prdida leve de
masa adiposa sin prdida de masa muscular, y no tena edemas, ascitis ni
lceras por presin. No reciba tratamiento con corticoides ni tena previsto
ningn tratamiento antineoplsico complementario. Entre los parmetros
bioqumicos destacaba una albmina de 33 mg/dl y una prealbmina de 17
mg/dl.
Con todos estos datos se consider que Luis presentaba una desnutricin
moderada (Estadio B) y que por tanto era candidato a recibir soporte
nutricional.
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3. Qu necesidades nutricionales tiene? Cal sera la distribucin

entre los macronutrientes?
En el paciente con cncer no se puede generalizar una frmula para
calcular los requerimientos energticos ya que existe una gran variabilidad en
funcin del tipo y localizacin del tumor. Existen distintas tcnicas y frmulas
para dicho clculo como la calorimetra indirecta o el clculo del valor estndar
de energa segn el peso. En nuestro medio el mtodo mas utilizado es la
ecuacin de Harris Benedict por su fcil aplicacin. Permite calcular el gasto
energtico basal que se corrige por un factor de estrs y por un factor de
actividad fsica.
Ecuacin de Harris-Benedict:
Gasto Energtico Global (GEG)= Metabolismo Basal (MB) x Factor de estrs
(FE) x Factor de actividad (FA)
Hombres: 66,47 + (13,75 x peso kg) + (5 x altura cm) (6,76 x edad aos)
Mujeres: 655,1 + (9,56 x peso kg) + (1,85 x altura cm) (4,68 x edad aos)
Factor de estrs: Ciruga menor 1,2
Ciruga mayor 1,3
Tratamiento del cncer 1,2
Factor de actividad: Encamado 1
Reposo en cama 1,2
Deambulacin 1,3
En el caso planteado el clculo es el siguiente:
MB= 66,47 + (13,75 x 72) + (5 x 183) (6,76 x 20) = 1836 kcal/d
GEG = 1836 x 1.2 x 1.2 = 2643 Kcal/d
La distribucin de los macronutrientes en un paciente sin otra patologa
asociada sera: carbohidratos 50-60 %, protenas 10-15 % y lpidos 25-30%.
Tambin debemos calcular los requerimientos proteicos. Las necesidades
basales en un adulto sano son de 0,8-1g de protenas/kg peso. La mayora de
los pacientes con cncer tienen unos requerimientos aumentados: 1-1,5 g/kg
peso, en situaciones de estrs se puede necesitar hasta 1,5-2 g/kg de peso
como por ejemplo en el transplante de mdula sea.
Cuando se trata de nutricin parenteral el aporte proteico se suele expresar en
gramos de nitrgeno (nitrgeno (g)= protenas (g)/ 6,25).
El clculo de aporte proteico sera:
72 x 1,5 = 108 g protenas / da 17,28 g nitrgeno /da
16
4. Qu estrategia de soporte nutricional emplearas?

La instauracin de soporte nutricional tiene como objetivo el mantenimiento del
estado nutricional del paciente y evitar su deterioro cuando la ingesta oral es
insuficiente, evitando la aparicin de complicaciones derivadas de la
desnutricin y favoreciendo una mejor tolerancia a los tratamientos
oncolgicos. Son candidatos a soporte nutricional todos los pacientes con
cncer que presentan una desnutricin grave antes del tratamiento o como
consecuencia del mismo, realizan una ingesta insuficiente y van a recibir
tratamiento oncolgico. Tambin aquellos que presentan una situacin aguda
de estrs metablico en la que se prev una ingesta calrico-proteica inferior a
sus necesidades.
El soporte nutricional puede ser por va oral, enteral o parenteral segn la
situacin clnica del paciente, siendo de primera eleccin la alimentacin y
suplementacin oral siempre que el aparato digestivo sea funcionante y permita
una ingesta calrico-proteica suficiente. Cuando el aporte por va oral es
imposible o insuficiente est indicada la nutricin enteral sobre la parenteral
siempre que el tubo digestivo sea funcionante.
5. Qu va te parece ms apropiada: enteral o parenteral?

La nutricin enteral es la va de eleccin de nutricin artificial. Supone una serie
de ventajas sobre la nutricin parenteral por ser ms fisiolgica, mantiene el
trofismo intestinal, tiene menos complicaciones infecciosas y metablicas. La
va de eleccin podr ser por va oral, nasoentrica, gastrostoma o
yeyunostoma, dependiendo de la situacin, patologa de base y el tiempo
previsto de tratamiento. A pesar de ello si el paciente presenta alguna
complicacin digestiva: hemorragia, ilio paraltico se utilizara la va parenteral.
(Figura 1)
La nutricin parenteral est indicada cuando la va digestiva no es utilizable o
es insuficiente, como en las complicaciones quirrgicas digestivas con fstulas
o en la intolerancia digestiva a la nutricin enteral. No est indicada en
pacientes bien nutridos en los que se prev reiniciar la alimentacin oral en un
perodo de 7-10 das.
En nuestro caso se instaur tratamiento con nutricin parenteral en el
postoperatorio inmediato, aunque la indicacin puede parecer discutida ya que
la va digestiva permaneca ntegra. Pero, secundariamente a la anestesia
present una paresia intestinal, tena un grado de desnutricin moderada o tipo
B y se haba sometido a una intervencin quirrgica, por lo que la indicacin de
la nutricin parenteral estaba justificada. A los dos das de la intervencin se
inici nutricin enteral por sonda nasogstrica pudindose retirar la nutricin
parenteral en el sexto da del postoperatorio. Como consecuencia de la ciruga
present disfagia absoluta y cmo se desconoca su evolucin y el tiempo
necesario para su recuperacin se propuso la colocacin de una gastrostoma
va endoscpica (GEP).
Actualmente la gastrostoma endoscpica percutnea es un mtodo de
colocacin ms simple y confortable que permite la administracin de nutricin
enteral en pacientes con disfagia o imposibilidad de ingesta va oral de forma
permanente o por un tiempo > 6 semanas. Las complicaciones de la colocacin
son menores que con la gastrostoma quirrgica, el tiempo de paresia intestinal
es menor y se puede iniciar la nutricin enteral en un periodo de tiempo ms
17
corto entre 12 y 24 horas. En nuestro caso la nutricin enteral se reinici a las

24 horas sin presentar ninguna complicacin. El manejo de la sonda por parte
del paciente y la familia es muy sencillo, a diferencia de la nutricin parenteral,
nicamente requiere unos cuidados bsicos que se adquieren con un
adiestramiento, permitiendo al paciente regresar a su entorno familiar y le
proporciona una calidad de vida aceptable. El tipo de frmulas nutricionales
recomendadas son las polimricas, preferentemente con fibra. Antes se
recomendaba el uso de frmulas elementales en los pacientes sometidos a
quimio y/o radioterapia con la finalidad de mejorar la absorcin de los nutrientes
pero este beneficio no ha sido demostrado.
Fue dado de alta al mes de la intervencin con nutricin enteral domiciliaria, se
paut una frmula polimrica con fibra a travs de la sonda de gastrostoma
administrada a gravedad y citado en consultas externas de Nutricin.
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Figura 1. Algoritmo de seleccin del tipo de soporte nutricional y va de

administracin.
TUBO DIGESTIVO
NORMOFUNCIONANTE?
NO
SI
NUTRICIN ENTERAL
NPT
DURACIN > 6
NO
RIESGO DE
BRONCOASPIRACIN?
NO
SNG
SI
SNY
SI
RIESGO DE
BRONCOASPIRACIN?
NO
GASTROSTOMA
SI
YEYUNOSTOMA
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6. Qu recomendaciones dietticas daras para la disfagia?

Las recomendaciones dietticas en el paciente con disfagia tienen como
objetivo conseguir que pueda alimentarse e hidratarse de una manera segura.
Esto se consigue con terapia adecuada y un equipo multidisciplinar compuesto
por dietistas, logopedas, nutricionistas... y con modificaciones en la textura de
los alimentos ya sean slidos o lquidos. El objetivo es alcanzar o mantener un
correcto estado nutricional, prevenir las complicaciones derivadas de la disfagia
como es la aspiracin y contribuir en la reeducacin de la deglucin.
En el caso de Luis presentaba una disfagia por alteracin de los pares
craneales bajos que ocasionaba debilidad e incoordinacin de los movimientos
de la lengua, dificultad para la formacin del bolo y su desplazamiento por la
cavidad oral. Tambin tena dificultad en la ingesta de lquidos. La introduccin
de la dieta fue de manera progresiva. Se le dieron una serie de consejos
dietticos para evitar complicaciones relacionadas con la disfagia:
- Adoptar una posicin adecuada para la ingesta, mejor sentado y realizar una
ligera flexin de la cabeza hacia delante, acompaando el movimiento
deglutorio.
- Inicialmente la textura debe ser pastosa y homognea para evitar que el
alimento se fraccione en partculas ms pequeas, tampoco se recomiendan
alimentos de dos texturas distintas (slida y lquida) como por ejemplo sopas,
patatas chips o galletas no trituradas. Esto se puede obtener con alimentos
naturales y ayuda de espesantes o bien con frmulas nutricionales que se
presentan o se elaboran para obtener la textura deseada.
- Las raciones sern pequeas y frecuentes para evitar la fatiga o la saciedad.
Iniciar la ingesta va oral y completar la nutricin por la sonda de gastrostoma
despus de cada comida, de sta manera evitaremos tambin la sensacin de
saciedad. En otras ocasiones se puede suplementar la dieta oral con nutricin
enteral nocturna administrada por bomba de infusin. El paciente no precisar
conectarse a la bomba durante el da y adems tampoco interfiere en el apetito.
-Tambin se le dieron consejos para espesar lquidos con valor nutricional
como son la leche, zumo de frutas, caldo vegetal... aadiendo cereales
dextrinados, crema de arroz, pur de patata o espesantes u otros productos
similares hasta adquirir la consistencia adecuada.
- Para la hidratacin, usar gelatinas, aadir espesante comercial saborizado o
agua gelificada, adems de cubrir las necesidades diarias de agua
complementndolas a travs de la sonda de gastrostoma.
Se inicia con gelatinas para probar la tolerancia a la textura pastosa pero se
asegurar primero la alimentacin que la hidratacin, la cual se conseguir
mediante la sonda de gastrostoma.
Todos stos pasos se hicieron de manera progresiva, asegurndonos el aporte
energtico diario a travs de la GEP.
A los tres meses de la colocacin de la gastrostoma Luis toleraba la ingesta de
todo tipo de alimentos va oral. Haba recuperado 4 de los kilos perdidos
anteriormente por lo que se decidi retirada de la sonda de gastrostoma. Fue
dado de alta a los seis meses de la ciruga.
BIBLIOGRAFA
20
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CASO 2. ASPECTOS TICOS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL

DE UN PACIENTE TERMINAL A PROPSITO DE UN CASO DE
GLIOBLASTOMA MULTIFORME INOPERABLE.
J Alvarez Hernndez*, R A Ausbaugh Enguidanos&, V Rodrguez
Campuzano&, M Gil Sastre&, N Pelez Torres **.
*Jefe de la Seccin de Endocrinologa y Nutricin; ** MIR Seccin
de Endocrinologa y Nutricin; &Enfermera de la Unidad de
Nutricin Clnica y Diettica.
Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares.
Madrid.
OBJETIVOS:
1.- Definir el conflicto tico.
2.- Estudiar un procedimiento a seguir en el anlisis de toma de
decisiones ante todo conflicto tico.
3.- Aprender a prevenir los conflictos ticos.
4.- Diferenciar las medidas de soporte nutricional en cada caso
como parte de los cuidados o tratamientos de un paciente.
5.- Aprender a identificar la persona que debe tomar las decisiones
es decir la persona competente.
6.- Planificar una estrategia teraputica nutricional y su
reevaluacin peridica .
CASO CLNICO
21
Felipe tiene dificultad para comunicarse y ha dejado de controlar esfnteres.
Felipe es un varn de 55 aos con antecedentes de alergia a

penicilina, hiperuricemia con episodios de artritis gotosa en pi
derecho y bebedor importante, que acude al Servicio de Urgencias
de su Hospital de rea por presentar un cuadro de 5 das de
evolucin de dificultad en la formacin del lenguaje y prdida del
control de sus esfnteres.
Cuando es valorado en este centro la exploracin neurolgica
y los estudios radiolgicos de TAC y RNM craneal confirmaron la
existencia de una gran masa frontal derecha parcialmente qustica
con captacin heterognea de contraste en la periferia y rodeada de
importante edema que condicionaba gran desplazamiento de lnea
media con herniacin subgalcina. Con el diagnstico de probable
Glioblastoma fue remitido al Servicio de Neurociruga del Hospital
de referencia ubicado a 35 km de donde se encontraba el paciente.
Tras realizar el preoperatorio se decidi ciruga programada,
realizndole una craneotoma frontal derecha y amplia lobectoma
frontal derecha. El diagnstico anatomo-patolgico de la masa fue
de Glioblastoma multiforme con mrgenes positivos.
El curso postoperatorio transcurri con normalidad y fue dado
de alta con tratamiento anticonvulsivante y analgsicos de primer
nivel, pendiente de la administracin de radioterapia. A su alta el
paciente se encontraba consciente y orientado, con sus funciones
corticales conservadas, pares craneales normales, fuerza y
sensibilidad tambin conservadas.
Durante 1 mes acudi a sesiones de radioterapia al centro de
referencia tolerando adecuadamente el tratamiento.
Concomitantemente a la radioterapia recibi tratamiento con
Temozolamida (75 mg/m2/d) durante 45 das, repitindose ciclos de
5 das cada 28 das.
A los 3 meses el paciente segua estando asintomtico y en la
RNM de control se evidenciaba persistencia tumoral en ambos
lados de la lnea media (rodilla del cuerpo calloso) con extensin
hacia la superficie medial del margen de reseccin quirrgica frontal
derecha., y su tamao era de 2.5 por 1.8 cm.
Fue otros 3 meses despus, cuando Felipe comenz a presentar un
cuadro de bradispsiquia con desorientacin e inestabilidad para la
marcha. Se realiz entonces nueva RNM que a los datos previos aada
una alteracin difusa de la seal de regiones frontoparietales. A la vista
de la ineficacia teraputica el servicio de Oncologa, Neurologa y
Neurociruga decidieron suspender el tratamiento y despus de
considerarlo un enfermo sin posibilidades teraputicas, e informar a la
22
familia, les pusieron en contacto con la Unidad de Cuidados Paliativos

de su zona.
A partir de este momento y durante 3 meses, Felipe fue
deteriorando sus funciones cognitivas, y aunque con discreta
disfagia era capaz de ser alimentado con alimentacin bsica
adaptada. Mantena una dependencia total para las actividades
bsicas de la vida diaria. Segua tratamiento farmacolgico con :
analgsicos; anticomiciales; dexametasona; omeprazol y mezclas
de fibra soluble e insoluble para mantener un adecuado trnsito
intestinal. Un buen da Felipe comenz a presentar fiebre y vmitos
que se repitieron a lo largo del da y que persistieron durante varios
das a pesar de las medidas empleadas por sus familiares tanto
dietticas como farmacolgicas (metocloprmida), por lo que sus
hijos y su mujer le trasladaron al Servicio de Urgencias de su centro
hospitalario de rea. En esta circunstancias, Felipe fue valorado
como un paciente que se haba ido deteriorando en sus funciones
cognitivas de forma llamativa, y comenzaba a presentar disfagia
ms severa con episodios de atragantamiento, que los familiares no
haban reconocido previamente.
Durante esta estancia hospitalaria es diagnosticado de
bronconeumonas silentes por aspiracin en paciente con deterioro
neurolgico progresivo. Sus mdicos deciden establecer medidas
teraputicas con hidratacin y antibioterapia IV. La mujer de Felipe
solicita a sus mdicos que se le administren todos los cuidados y
tratamientos necesarios para que Felipe pueda tener una vida digna
y mejorar.
Preguntas
La Nutricin Enteral formara parte del cuidado o del tratamiento
solicitado por la mujer de Felipe?
Indicar o retirar la alimentacin artificial en algunas situaciones debe
responder al fin para el que planteemos esta medida. En otras palabras, no
es lo mismo considerar esta medida como parte del cuidado de un paciente,
que considerarlo, como parte del tratamiento integral del mismo. Este criterio
constituye un punto diferencial en el anlisis y la decisin del conflicto de
alimentar o no alimentar artificialmente a un paciente terminal.
Los cuidados, por principio, deben ser administrados siempre, a todos
los individuos, aunque no sean tiles, y con el criterio de dar confort y
mantener la dignidad de la persona. Mientras que los tratamientos son
medidas que obligan a valorar por el clnico la indicacin (indicado versus
contraindicado), la necesidad que, desde el punto del paciente, sean
entendidas como ordinarias o extraordinarias y desde el punto de vista del
gestor
podrn
ser
consideradas
medidas
proporcionadas
o
desproporcionadas.
23
En este punto de la historia de Felipe la nutricin enteral debe ser

considerada como una medida teraputica, es decir una parte ms del
tratamiento de este paciente, al igual que la antibioterapia que ya ha quedado
establecida sin ninguna duda. Sus mdicos as lo entendieron y decidieron
avisar a la Unidad de Nutricin del centro para su evaluacin.
Las Unidades de Nutricin tienen algo que hacer en los enfermos
terminales?
Los miembros de las Unidades de Nutricin (mdicos,

enfermeras, dietistas etc..) colaboran con otros equipos del sistema
sanitario directamente en la evaluacin integral de los pacientes. Es
decir no slo en lo que implica la evaluacin clnica nutricional, sino
tambin en el conocimiento de los valores del paciente y sus
familiares para poder manejar mejor las situaciones que pudieran
ser objeto de conflicto tico a lo largo del proceso que acompaa la
evolucin de su enfermedad. Interesa recordar que un conflicto
tico nunca es un conflicto tcnico asistencial, realmente los que se
enfrentan en un conflicto tico son los valores del paciente con los
valores de los miembros del sistema sanitario que le asiste.
La consideracin en el tiempo de un enfermo terminal es muy
amplia, ya que llega a abarcar desde el diagnstico hasta 6 meses.
No es lo mismo considerar las medidas de soporte nutricional en
pacientes preagnicos, es decir con expectativa de vida de pocos
das o como mucho una semana, que en pacientes con una
expectativa de vida mayor hasta 6 meses, a pesar de que en ambos
casos el paciente pudiera ser definido como un paciente terminal
como es el caso de Felipe.
El personal de la Unidad de Nutricin del centro valor a
Felipe a las
48 horas de su ingreso. Pareca que comenzaba a controlar la
fiebre y estaba estable hemodinamica y metablicamente y sin
vmitos.
La evaluacin nutricional del paciente puso en evidencia un
IMC: 25 kg/m2, presentaba slo una prdida de peso del 2% desde
el diagnstico de glioblastoma, dos aos y medio antes. En la
analtica complementaria mantena valores de hemoglobina,
hematocrito, colesterol dentro de lmites normales y unas protenas
viscerales tambin dentro de la normalidad. La estimacin del Gasto
Energtico Basal (GEB) segn la frmula de Harris Benedict
determinaba un GEB de 1442 cal /d que multiplicando por un factor
de estrs de 1,3, establecan su Gasto Energtico Total (GET) de
1874 Kcal y unas necesidades proteicas de 94 gr /d.
24
En este momento se inform a la familia sobre las

posibilidades a corto, medio y largo plazo del paciente si hubiera
lugar, es decir segn la evolucin ante este evento, en las das
prximos. Se planific la colocacin de una sonda nasogstrica
inicialmente, para en un futuro, ms o menos inmediato, colocar una
gastrostoma percutnea.
A Felipe se le comenz a administrar Nutricin Enteral (NE)
con una frmula polimrica hiperprotica con una pauta de 500 ml.
en 24 horas para probar tolerancia, aumentando progresivamente la
cantidad de NE hasta alcanzar 1500 ml/ da en 48 horas, siendo
bien tolerado por el paciente.
Ante la buena respuesta al tratamiento antibitico se
program realizacin de Gastrostoma Endoscpica Percutnea
(GEP), que fue realizada sin complicaciones. Durante la estancia
hospitalaria las enfermeras de la Unidad de Nutricin se ocuparon
de educar a la esposa de Felipe en los cuidados de la nutricin
enteral domiciliaria, la prevencin de complicaciones, y se le
indicaron las modificaciones que sera necesario realizar en cuanto
a la prescripcin de la frmula nutricional al cambiar el estatus
metablico del paciente.
Felipe fue dado de alta pero al cabo de 14 semanas comenz
de nuevo a presentar fiebre y vmitos como en su anterior ingreso,
por lo que su esposa y sus hijos le llevaron de nuevo al servicio de
urgencias de su hospital de rea. A su llegada al centro hospitalario
qued ingresado tras comprobar que presentaba de nuevo una
bronconeumona que condicionaba una importante insuficiencia
respiratoria. Se inici antibioterapia, oxigenoterapia y se mantuvo
hidratacin IV. Sin embargo Felipe mantena fiebre a los 4 das del
ingreso y su deterioro general se haba hecho manifiesto.
Es til el soporte nutricional artificial en los pacientes terminales?
La Gastrostoma Endoscpica Pecutnea (GEP) ha

demostrado ser una tcnica muy til para mantener soporte
nutricional a medio y largo plazo en pacientes que as lo precisan.
La decisin de colocar una GEP en pacientes con demencia
avanzada y en pacientes terminales en ocasiones puede ser objeto
de conflicto tico. Segn algunos autores esta medida no evita otras
complicaciones de la Nutricin Enteral como la broncoaspiracin
responsable de la muerte de hasta un 40% de los pacientes segn
sus estadsticas.
En la actualidad existen dos corrientes de opinin claramente
enfrentadas en este sentido. Por una parte aquellos que consideran
25
que la NE administrada por sonda nasogstrica o por gastrostoma

debe formar parte de las medidas de cuidado y confort de un
paciente terminal, incluyendo la nutricin parenteral. Y por otra parte
aquellos que lo consideran una medida desproporcionada ya que en
ningn caso resulta til para restituir la salud de estos pacientes.
Durante los ltimos aos en las publicaciones anglosajonas se
ha comenzado a asentar la idea de que, al menos en Estados
Unidos, se ha hecho un uso indiscriminado de estas medidas
convirtiendo a estos sujetos en protagonistas de conflictos ticos.
Un nmero nada despreciable de estudios han demostrado que
colocar sondas nasogstricas o PEGs a pacientes con demencia
avanzada no mejora su pronstico de vida, no mejora su estado
funcional, no reduce el nmero de complicaciones infecciosas e
incluso las aumenta y tampoco mejora su confort sobretodo en
aquellos que deben permanecer con dispositivos de sujecin
fsicos. Para estos autores la nutricin enteral es considerado un
tratamiento ftil en estos pacientes.
En nuestra opinin la consideracin de futilidad de un tratamiento
debe observar al menos dos aspectos claves. El primero debe hacernos
reflexionar sobre la futilidad fisiolgica, es decir la capacidad que tiene
un determinado tratamiento, en nuestro caso la alimentacin enteral,
para cambiar el curso natural de la enfermedad, que en el caso de Felipe,
es su glioblastoma y la prevencin de posibles complicaciones asociadas
como la aparicin de desnutricin. En segundo lugar no podemos olvidar
que la futilidad tambin debe ser considerada desde el punto de vista del
paciente y su consideracin de calidad de vida, por tanto esta ltima
consideracin depende del paciente o su representante.
Por ltimo entendemos que en este anlisis tambin es
interesante reconocer la participacin de otros miembros del
sistema sanitario, los gestores. Ante ellos debemos recordar que un
tratamiento es ftil haya o no recursos para su administracin. El
concepto de futilidad debe asociarse a racionalizar el uso de los
recursos limitados nunca deber ser razn para racionar los
mismos.
Los mdicos de Felipe hablaron con su esposa e hijos y les
trasmitieron su intencin de retirar la nutricin enteral por la
gastrostoma, dar la orden de no iniciar maniobras de resucitacin
cardiopulmonar si presentase una parada cardiorrespiratoria, pero si
mantendran el tratamiento con anticomiciales y la antibioterapia. La
familia de Felipe angustiada expres su deseo de que se
mantuvieran la administracin de la nutricin enteral ya que Felipe
haba salido de situaciones parecidas previamente y no crean que
se debiera ser tan pesimista en esta ocasin.
26
Cul es el conflicto tico que se presenta en este momento del caso?
No podemos olvidar que los conflictos ticos son conflictos de

valores y se producen por tanto cuando los valores de los pacientes
no coinciden con los de los profesionales sanitarios que los
atienden o el sistema sanitario implicado tiene establecido.
Para poder analizar los diferentes conflictos ticos y
establecer el proceso de toma de decisiones la biotica utiliza como
herramientas unos principios prima facie establecidos de no
maleficencia, justicia, autonoma y beneficiencia.
Estos principios han sido jerarquizados en dos niveles. Un
primer nivel o nivel del inters colectivo, se aceptan los principios
de no maleficencia y de justicia. En el segundo nivel, o el inters
individual del enfermo como ser humano, como persona, se
incluyen los principios de beneficiencia y de autonoma.
El principio de no maleficencia exige que las
determinaciones diagnstico - teraputicas que se tomen con los
pacientes respeten escrupulosamente el balance riesgo - beneficio
y estn avalados por la evidencia cientfica. El concepto hipocrtico
del primun non nocere se ha sofisticado, enriquecindose con la
buena prctica mdica. Haciendo imprescindible la valoracin de la
integridad de los profesionales.
El principio de justicia recala la atencin sobre la gestin de
los recursos en base a la eficiencia y la equidad, estableciendo as
las prioridades.
Por otro lado el principio de autonoma enuncia que los
pacientes tienen derecho a decidir lo que ellos entienden por " sus
intereses" y a participar en las decisiones que les ataen. La
Autonoma es el principio por excelencia en la tica anglosajona. En
nuestro medio debemos recordar que segn la Ley General de
Sanidad 14/1986, en su artculo 10 dice: " todos los hombres tienen
derecho a tomar las decisiones con respecto a su salud. Tienen
derecho a consentir o rechazar un tratamiento, tanto directamente
como a travs de su sustituto o mediante la elaboracin de las
directivas anticipadas. Es evidente que este derecho lleva pareja
una responsabilidad por parte del mdico que consiste en informarle
adecuadamente para que pueda tomar la decisin sobre la
naturaleza de la enfermedad, su pronstico, los riesgos y los
beneficios del tratamiento y las posibles alternativas.
Por ltimo el principio de beneficencia defiende que los
pacientes deben ser tratados con el objetivo de lograr su mejor
inters. Por ello exige identificar los beneficios y las cargas desde la
perspectiva del paciente y sobre los objetivos o fines de su vida.
27
La relacin profesional sanitario-paciente es una relacin

social, no lineal, como podra plantearse a primera vista, porque
debemos contar con la presencia de terceras parte implicadas.
Parece mas correcto imaginarla como un tringulo que engloba
realmente a tres partes, cada una de estas partes constituyen uno
de los vrtices del tringulo, el paciente, el profesional sanitario (
mdico, farmacutico, enfermero, auxiliar, celador etc) y la
sociedad ( estructuras sociales representadas como las
instituciones sanitarias, el seguro de enfermedad, los jueces etc).
Las posiciones de la familia y los mdicos estn enfrentadas
al valorar el manejo de la situacin de Felipe, contraponiendo el
principio de beneficencia frente el de no maleficencia representados
con las posturas de la familia y los mdicos respectivamente.
Por un lado la familia, de clara raz cultural Mediterrnea
impregnada con rasgos semticos, que como ya hemos comentado
antes, considera la retirada de la nutricin enteral como una medida
de falta de asistencia, cario, confort en definitiva de la falta de
cuidado como lo entenda Felipe. Para ellos la nutricin enteral
debe formar parte de los cuidados ordinarios de Felipe como la
higiene diaria o los cambios posturales.
Por otro lado los mdicos que entienden que la nutricin
enteral en este caso forma parte de las medidas teraputicas ftiles
que debe ser abandonadas y podran perjudicar al mismo.
Ante esta disyuntiva planteada quin debe tomar la decisin de
retirar o reinstaurar la nutricin enteral de Felipe?
Es fundamental identificar la persona responsable que debe tomar
la decisin que se plantea como conflicto de valores. Todos los pacientes
competentes tienen la capacidad legal y moral de autorizar la
instauracin o retirada de un tratamiento. En muchas ocasiones la
decisin depende, cuando el paciente es consciente y capaz psicolgica y
legalmente, de la capacidad del interlocutor al trasmitirle la informacin.
Una persona bien informada y con capacidad para analizar los hechos
adecuadamente est posibilitada para tomar una decisin atendiendo a
sus valores.
Este es un punto crtico de la cuestin en el caso de Felipe
como en tantos otros. Los mdicos, el personal sanitario no pueden,
ni deben tomar decisiones a cerca de las medidas teraputicas de
un paciente sin contar con su consentimiento. El paciente, en virtud
del principio de autonoma tiene el derecho a decidir sobre todas las
medidas que deban ser adoptadas en relacin con su salud.
28
El consentimiento informado es una herramienta de

comunicacin entre el mdico y el paciente o su representante que
permite agilizar la toma de decisiones. El consentimiento informado
es un concepto, no es slo un documento, que abarca el proceso de
informacin que debe acompaar siempre la evolucin de la
enfermedad, haya o no documento escrito ante algunas medidas.
Facilita la comprensin de las decisiones diagnsticas o
teraputicas.
Cuando los pacientes competentes ingresados en nuestros centros
sanitarios se niegan a recibir soporte nutricional estando tcnicamente
indicado o viceversa, se genera una situacin de conflicto que en
ocasiones los clnicos, impotentes para hacer cambiar de opinin a los
pacientes, les invitamos a pedir el alta voluntaria. Pues bien, la defensa
del principio de autonoma obliga a tener en cuenta que una determinada
decisin tomada por un paciente capaz, no debe ser considerada
equivocada slo porque no coincida con la idea que sus familiares, su
mdico u otros profesionales sanitarios tengan de lo que se debera
hacer. El paciente decide segn sus valores, que pueden coincidir o no,
con los de las dems partes implicadas.
Si el paciente no es capaz, como es el caso de Felipe, debemos
investigar si existen voluntades anticipadas o testamento vital que
permita conocer la opinin o la decisin del paciente. Cuando los
mdicos solicitaron las directivas anticipadas de Felipe la familia
inform que no conoca por qu documento les estaban preguntando.
Desgraciadamente no existe tradicin sociocultural en este sentido
y es realmente excepcional encontrar pacientes que hayan dejado un
documento escrito expresando sus voluntades en este sentido.
Recientemente tres comunidades autnomas (Catalua, Galicia y
Andaluca) han regulado esta situacin dando la forma administrativa
que le permita la validez legal.
Una de las crticas ms habituales realizadas a las directivas anticipadas
expresa la falta de realidad que, en ocasiones, puede definir a una directiva
anticipada, ya que se trata de un documento que expresa la voluntad de una
persona, ante un tratamiento, en un momento determinado en el que sus
circunstancias vitales hayan cambiado. Realmente no se define en el
momento del conflicto, por lo que el riesgo de no ser consecuente en sus
intenciones con la realidad del momento es fundamental, si bien es cierto que
las directivas anticipadas o las voluntades previas, como se las quiera llamar,
pueden ser cambiadas en el momento que el sujeto lo considere conveniente.
Generar una conciencia social para abordar estas cuestiones es

responsabilidad de todos. En nuestra opinin y dentro del centro
hospitalario sera de inters, que al igual que se le informa al paciente de
sus derechos y deberes dentro del centro a su llegada al mismo, se les
advierta a los pacientes la conveniencia de considerar su voluntad y sus
29
deseos si llegase a ser sujeto protagonista no competente, de una

situacin lmite, en la que hubiera que considerarse limitar el esfuerzo
teraputico nutricional.
Lo ms habitual es que si no existen directivas anticipadas, ser el
sustituto, el que conociendo ntimamente al paciente, deber tomar la
decisin asumiendo los intereses expresados por el paciente en situacin
de conciencia previa. As, ante los deseos expresados de forma insistente
por la esposa de Felipe, su mdico responsable decidi objetar en el
seguimiento del caso y fue otro compaero el que se hizo cargo del
mismo, que tras revisar la evolucin y mantener varias conversaciones
con la esposa y los hijos de Felipe prescribi la nutricin enteral por la
gastrostoma como un cuidado ms a dispensar a este paciente hasta las
12 horas previas al momento de su fallecimiento, que se produjo dos
semanas y media despus por un fallo multiorgnico secundario a una
sepsis de origen respiratorio.
Cmo podra haberse evitado este conflicto?
Asumiendo que no existe una nica solucin a un conflicto

tico podramos considerar algunos puntos bsicos que seguro nos
ayudarn a resolver o evitar los casos como el de Felipe.
Como sugiere el Prof. Gmez Rub, parece prudente
considerar que la administracin o retirada de la nutricin enteral
para corregir alteraciones metablicas, mejorar la inmunidad y
proveer de nutrientes al organismo para mejorar las condiciones
clnicas de respuesta a las agresiones, trauma, infeccin, fallo
multiorgnico etc., debe ser considerada como parte del tratamiento
frente a la agresin. Pero esto debe diferenciarse de otras
ocasiones, en las que utilizaremos la nutricin enteral por sonda,
como la medida alternativa para la administracin de lquidos y
nutrientes ante la imposibilidad del paciente de utilizar la
alimentacin natural por boca. En estas situaciones se erige como
medida ordinaria y como tal el saber popular sentencia " el pan y la
sal no se le niega a nadie". El hecho de que se deba realizar
mediante sonda, no debe confundir el carcter de medida ordinaria.
Estas consideraciones deben facilitar la toma de decisiones y
nos deben permitir proteger los valores en conflicto, de tal manera
que cualquier clnico debera saber diferenciar lo que es la nutricin
artificial teraputica de lo que constituye una medida de
mantenimiento.
La metodologa en la toma de decisiones en los conflictos
ticos es fundamental para resolver y aprender a evitar los mismos.
Y como propone el Profesor Diego Gracia, ante un conflicto tico,
30
se debe en primer lugar analizar los aspectos clnico- biolgicos

relacionados, es decir todo lo referente a diagnstico, pronstico,
alternativas teraputica, evidencia cientfica, despus evaluar los
valores en conflicto, analizar las cargas y los beneficios de las
distintas opciones en la que entran en conflicto los valores, y
determinar la posibilidad moral ptima, identificar quin tiene la
capacidad de decisin y tomar la decisin, para finalizar analizar los
contraargumentos" que posibiliten la defensa en pblico.
Los conflictos deben prevenirse mediante un adecuado
proceso de acercamiento e informacin del paciente y sus familiares
desde el ms absoluto respeto a los valores del enfermo. Debemos
anticiparnos a los conflictos que en la mayora de las ocasiones
pueden evitarse si se sabe comunicar con frecuentes encuentros
con el paciente y sus familiares. Desgraciadamente el ritmo que
estamos obligados a imprimir a la asistencia clnica diaria nos
permite poca atencin a estos aspectos fundamentales como es el
conocimiento profundo de la persona lo que nos ayudar a
comprender sus decisiones y a respetarlas.
Identificar la posibilidad moral ptima permite conducir las
decisiones de los conflictos ticos. Tras analizar las cargas y
beneficios de un determinada decisin teraputica, cuando las
cargas de un tratamiento superan los beneficios es ticamente
aceptable no aplicarlo. En caso contrario el tratamiento debe
proporcionarse. Por ltimo cuando la situacin es incierta, lo
correcto sera ir a favor de la vida y proporcionar el tratamiento, ya
que de no hacerlo as podra considerarse como una actitud
peyorativa. En todas las decisiones es recomendable, y podramos
decir obligado, replantear la decisin en el tiempo, claro ejemplo
planteado en el caso de Felipe.
Hasta ahora no se ha podido establecer un consenso mdico,
una clara normativa legal o al menos unas directrices ticas
universalmente aceptadas. La ponderacin de todas las
circunstancias y partes que entran en conflicto debe estar
asegurada, con el objetivo de encontrar la mejor solucin para
todos los implicados mediante un mtodo de decisin participativo.
En nuestra opinin, los conflictos ticos pueden ser evitados en la
mayora de las ocasiones con un proceso de comunicacin y
acompaamiento continuado al paciente y sus familiares. Pero entendemos
que se necesitan importantes cambios sociolculturales para el establecimiento
de un modelo de actuacin que evite estos tipos de conflictos ticos cultura
del testimonio vital y de las directivas anticipadas.
31
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32
CASO N 3. CUIDADOS DE ENFERMERA EN UN PACIENTE

CON CNCER DE MNDBULA Y NUTRICIN ENTERAL
M ngeles Salas Saiz
ngela Vicente Albiana
Jos Joaqun Alfaro Martnez
Antonio Hernndez Lpez
Seccin de Endocrinologa y Nutricin
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
Objetivos
Conocer las diferentes formas de administracin de nutricin enteral.
Identificar problemas secundarios a la forma de administracin de la nutricin
enteral.
Familiarizarse con los cuidados que requiere la administracin de nutricin
enteral
Valorar las diferencias entre la nutricin enteral hospitalaria y domiciliaria
PRESENTACIN DEL CASO

A Llanos la han operado de la mandbula
Llanos es una mujer de 88 aos de edad que acudi a la consulta de
Ciruga Maxilofacial por hipoestesia de labio inferior izquierdo y de incisivos
inferiores izquierdos de dos meses de evolucin.
Entre sus antecedentes personales destaca hipertensin arterial. A
pesar de su edad avanzada es independiente para las actividades de la vida
diaria, vive con su marido y hace las tareas domsticas.
Con diagnstico inicial de osteomielitis mandibular a nivel de piezas
dentarias 37 y 38 se realiza exodoncia. El estudio anatomopatolgico de dichas
piezas revela la existencia de un carcinoma de bajo grado con infiltracin
mandibular, lo que obliga a realizar una mandibulectoma segmentaria,
submaxilectoma izquierda, extirpacin de mucosa intraoral y musculatura
pterigoidea. En el acto quirrgico se coloc una sonda de nutricin enteral.
Una vez en planta, se cursa hoja de interconsulta a la Unidad de
Nutricin Clnica.
33
PREGUNTAS
Qu otros datos de la paciente necesitamos conocer para su
valoracin nutricional?
La paciente pesa 65 kg y su talla es de 165 cm. En los ltimos tres
meses ha mantenido un peso estable, y mantenido su dieta habitual, sin haber
presentado dificultades para la deglucin o masticacin ni sntomas digestivos.
En la exploracin fsica, adems del peso y talla referidos, no presenta
glosistis, queilitis angular ni otros signos de dficit de micronutrientes.
La analtica prequirrgica es normal, incluyendo hemograma, bioqumica
con albmina y lpidos, y coagulacin.
Est indicado el apoyo nutricional? Por qu va?

Aunque Llanos presenta un buen estado nutricional previo, el tipo de
ciruga hace prever que no podr ingerir alimentos por boca en al menos 10-14
das, por lo que estara indicado pautar apoyo nutricional. Dado que el tracto
digestivo, salvo la boca, es funcionante la forma de eleccin ser la nutricin
enteral (motivo por el cual en quirfano se coloc una sonda para nutricin). En
otros captulos se han abordado las ventajas de la nutricin enteral sobre la
parenteral, por lo que no insistiremos en ello.
Qu tipo de frmula de nutricin enteral se utilizar? Podemos

utilizar una dieta triturada?
No utilizaremos una dieta triturada, sino una frmula de nutricin enteral, por
tener esta ltima una composicin definida permitindonos aportar a la
paciente el 100% de sus necesidades de macro y micronutrientes. Una dieta
triturada adems de aumentar el riesgo de dficit nutricionales, obligara a
utilizar una sonda de grueso calibre, con mayor riesgo de produccin de
lesiones por decbito desde las fosas nasales hasta el estmago, y es ms
fcil que sufra contaminacin bacteriana.
Llanos no tiene necesidades energticas o proteicas especialmente elevadas,
ni requiere restriccin de volumen, por lo tanto utilizaremos una frmula
normocalrica y normoproteica, que adems aportar fibra.
Cules son las necesidades nutricionales de Llanos?

Si calculamos su metabolismo basal por las ecuaciones de Harris y Benedict,
obtendremos que este es de 1172 Kcal/da. Inicialmente, estando encamada y
sometida a un estrs moderado utilizaremos un factor de 1.3 para calcular el
gasto energtico total, que, por lo tanto, ser de unas 1500 Kcal diarias.
34
Respecto a las protenas, dado que el estrs al que est sometida Llanos es
moderado y no tiene prdidas , aportaremos 1.0 1.2 g/Kg de peso y da, lo
que suponen 65 a 80 gr diarios.
Cmo se administrar inicialmente la nutricin enteral a Llanos?

Para asegurar una buena tolerancia no administraremos el 100% de sus
necesidades desde el primer da. Podemos administrar un tercio de las
necesidades diarias las primeras 24horas e ir aumentando, en funcin de la
tolerancia, hasta alcanzar el 100% al tercer o cuarto da.
La administracin podremos hacerla en forma de bolus (5 o 6 diarios) o infusin
continua en 24 horas mediante bomba. Cuando se prevea un vaciamiento
gstrico lento o otras circunstancias que disminuyan la tolerancia se elegir la
infusin continua.
En el caso de Llanos, debido a su avanzada edad y al uso en postoperatorio de
frmacos analgsicos que enlentecen el vaciamiento gstrico iniciaremos la
nutricin en infusin continua, 500 ml el primer da, 1000 ml el segundo y 1500
ml el tercero. A partir del tercer da se aadir agua para asegurar la
hidratacin. Hasta entonces deber recibir lquidos intravenosos.
Al cuarto da Llanos est tolerando la cantidad total de nutricin enteral que se
le administra (1500 ml de frmula y 1000 de agua), pasa la mayor parte del da
en silln y su estado general es bueno. Es el momento de pasar a la
administracin en bolus, ms fisiolgica y ms cmoda para la paciente.
Cmo se administran los bolus?

Repartiremos la cantidad total en 5 o 6 tomas, en funcin de la tolerancia al
volumen administrado en cada bolus. A Llanos podemos pautarle 5 tomas,
cada una con 300 ml de frmula enteral y 200 ml de agua.
Los bolus se administrarn lentamente, de forma que se tarde 15 o 20 minutos
en dar cada toma. Se administrar primero la frmula enteral y a continuacin
el agua, con lo que adems de asegurar la hidratacin se lavar la sonda para
evitar la obstruccin de la misma. En el caso de administracin en infusin
continua, los lavados se harn cada 6 horas.
Qu cuidados requiere la administracin de nutricin enteral?

Adems de los ya referidos, la administracin de nutricin enteral por sonda
requiere otros cuidados para aumentar la comodidad del paciente y evitar
complicaciones. Se detallan en la tabla 1.
35
Tabla 1. TCNICA DE ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL

1. Colocar al paciente en posicin sentada o semisentada y mantenerlo en esta
posicin al menos hora y media o dos horas tras la administracin.
2. Lavado de manos previa a la manipulacin de la sonda o del preparado de
nutricin enteral.
3. Cambio diario del esparadrapo de fijacin.
4. Lavar boca y dientes del paciente, aunque no coma, al menos dos veces al da.
5. Mantener limpios los orificios de la nariz del paciente.
6. Comprobar mediante aspiracin el contenido gstrico antes de cada toma (si el
contenido gstrico es mayor de 250 ml suspender esa toma).
7. Administrar el preparado de nutricin enteral a temperatura ambiente.
8. Lavar cuidadosamente la jeringa de administracin despus de cada toma.
9. El preparado de nutricin enteral, una vez abierto, debe guardarse en el
frigorfico y nuca ms de 24 horas.
10. Aparte del preparado de nutricin enteral indicado por la Unidad de Nutricin
Clnica y el agua, no administre otros alimentos por la sonda. El preparado de
nutricin enteral, administrado en la cantidad indicada, cubre todas las
necesidades nutricionales del paciente.
36
Llanos refiere dolor abdominal, distensin y sudoracin. Cul puede

ser el motivo? Qu podemos hacer?
A Llanos se le coloc la sonda de nutricin enteral en quirfano. No sabemos si
la sonda elegida fue una sonda nasogstrica o nasoentrica (ms larga y con
un lastre que hace que pueda progresar hasta situarse en duodeno y yeyuno).
Algunos modelos de sonda nasogstrica y nasoentrica son indistinguibles en
su extremo proximal, por lo que cabe la posibilidad de que a Llanos se le
colocase un sonda lastrada que, por los movimientos peristlticos, se haya
situado en posicin postpilrica, y por lo tanto no admite los bolus de 500 ml
que le pautamos, ya que el mayor bolus que admite el duodeno es de 300 ml, y
el yeyuno 150 ml.
Lo primero que haremos ser volver a pautar la nutricin enteral en infusin
continua, ya que esta era bien tolerada, y solicitaremos una radiografa simple
de abdomen para confirmar el tipo de sonda (si es nasoentrica veremos el
lastre) y su situacin.
Una vez recibida la radiografa, comprobamos que a Llanos le colocaron una
sonda nasoentrica, y que est situada en yeyuno.
Qu actitud tomaremos en este momento?

Tenemos varias opciones. Podemos retirar la sonda y colocar una
nasogstrica, extraer la sonda nasoentrica unos centmetros hasta que el
extremo se site en estmago, o plantear una gastrostoma. Elegiremos una u
otra opcin dependiendo del tiempo que Llanos deba continuar con nutricin
enteral. Si este tiempo son 3 o 4 das no haramos el recambio de sonda, y si el
tiempo es ms de 4 o 6 semanas plantearamos realizar una gastrostoma.
Si si la paciente precisara continuar recibiendo nutricin enteral en su
domicilio, qu va utilizaremos? Qu cuidados requerir?
Con la nutricin enteral domiciliaria perseguimos mejorar la calidad de vida,
disminuir las infecciones nosocomiales, y disminuir los costes.
En el domicilio se administrar la nutricin enteral en bolus, por ser ms
cmodo para Llanos y fisiolgico. Respecto a la va usaremos sonda
nasogstrica si se prev una duracin menor de 4-6 semanas y gastrostoma si
la duracin es mayor.
Los cuidados en la administracin de la frmula mediante sonda nasogstrica o
por gastrostoma son los descritos anteriormente. La gastrostoma, adems,
precisa unos cuidados del estoma: lavarse las manos y limpiar la piel que rodea
el estoma con agua templada y jabn, aclarando y secando meticulosamente
(los primeros 15 das adems se aplica una solucin antisptica), una vez al
37
da se girar la sonda para evitar adherencias. En todo caso se seguirn las

recomendaciones del fabricante.
BIBLIOGRAFA
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de prctica clnica de nutricin enteral domiciliaria. Ministerio de Sanidad
(Ed).1998
CASO N 4: SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON

CIRUGA MAXILO FACIAL AGRESIVA POR CANCER DE
LENGUA
AUTORES: Pilar Serrano Aguayo, Herminia Romero Ramos,
Juana Parejo Contreras.
Seccin de Nutricin Clnica. Hospital Virgen del Roco. Sevilla
OBJETIVOS:
1.
Valorar el estado nutricional del paciente
antes de la ciruga y a lo largo del proceso
2.
Identificar
las
causas
posibles
de
malnutricin en pacientes con cncer de cabeza y cuello
3.
Planificar la estrategia de soporte nutricional
en este paciente
4.
Prevenir y tratar las posibles complicaciones
del soporte nutricional en este paciente
Manuel es un hombre de 56 aos, que trabaja como albail.
Fuma unos 60 cigarrillos y bebe unos 40 g de etanol al da.
En Mayo de 1993 acude al mdico por notar una lesin en el suelo de
la boca que le produce escozor con algunos tipos de alimentos, desde 3
meses antes. No tiene dificultad para tragar ni ha perdido peso. No refiere
ninguna otra sintomatologa, salvo tos matutina con expectoracin
38
blanquecina, diariamente en los ltimos 4 aos. Cuando se resfra, la

expectoracin se hace verdosa pero no suele tener disnea.
A la exploracin fsica presenta talla 160 cm., peso 60 Kg.,
buen estado general, normo coloracin muco cutnea. En el suelo
de la boca se descubre lesin exoftica ulcerada de 4x1 cm., que
cruza la lnea media y afecta la cara ventral de la lengua en su
base. Se palpa una adenopata yugulodigastrica izquierda y otra
submandibular derecha.
Las constantes vitales, la auscultacin cardiopulmonar, la
palpacin abdominal y el resto de la exploracin son normales.
La biopsia de la lesin la describe como carcinoma
epidermoide bien diferenciado.
En Junio de ese ao, es intervenido realizndosele extirpacin de la
lesin, mandibulectoma segmentaria, extirpacin de ganglios
submandibulares bilaterales y diseccin cervical funcional bilateral. El
examen anatomopatolgico de la pieza revel un carcinoma epidermoide
moderadamente diferenciado, infiltrante que no alcanza bordes de
reseccin. 26 ganglios linfticos con linfadenitis reactiva.
Como complicaciones postoperatorias el paciente present
necrosis
amplia
del
colgajo
cutneo,
del
msculo
esternocleidomastoideo derecho y de la vena yugular interna
derecha, que ocasion sangrado profuso a travs de la herida
quirrgica. Fue necesaria una reintervencin quirrgica con ligadura
de la vena yugular interna y desbridamiento de las zonas
necrticas. A continuacin present infeccin de la herida quirrgica
y absceso submandibular, con prdida de sustancia cervical y
necrosis de los colgajos cervicales, que requiri tratamiento
antibitico y quirrgico en dos ocasiones.
Todo ello hizo que el ingreso se prolongara durante 2 meses.
PREGUNTAS ACERCA DEL CASO
Cul es el estado nutricional de este paciente?
La evaluacin nutricional puede llegar a ser compleja, y

muchos parmetros han sido utilizados para ello. Ninguno de ellos
aisladamente refleja con precisin el estado nutricional en pacientes
con cncer de cabeza y cuello. Frecuentemente estos parmetros
no solo son reflejo del estado nutricional sino que se ven afectados
por la enfermedad de base del paciente, lo que les resta
especificidad como medio de valoracin nutricional. En un estudio
se evaluaron 6 parmetros nutricionales habitualmente empleados
en relacin a las complicaciones postoperatorias (Porcentaje de
39
peso ideal, porcentaje de peso perdido en 6 meses, ndice

nutricional, albmina srica, linfocitos totales, masa grasa y masa
magra). El nico predictor de complicaciones postoperatorias fue
una prdida de peso mayor del 10 %i. Una prdida en 6 meses igual
o superior a esta cifra se considera malnutricin de rango severo.
Dependiendo de la definicin de malnutricin utilizada por
cada autor, la prevalencia de malnutricin en pacientes con cncer
de cabeza y cuello oscila entre el 20 y el 67 %.
Nuestro paciente no haba sufrido prdida de peso antes de la
intervencin quirrgica y su ndice de Masa Corporal (IMC) de 23,43
Kg/m2, estaba dentro del rango de la normalidad (18,5 a 25 Kg/m2 ).
Por tanto podemos considerar que su estado nutricional era normal
en el momento inicial, aunque presentaba un alto riesgo de
malnutricin en el futuro inmediato.
A lo largo del postoperatorio el paciente, quien recibi soporte
nutricional enteral como ms adelante describimos, mantuvo peso
corporal. No disponemos de la albuminemia del paciente antes de la
ciruga. Durante la hospitalizacin el paciente presento cifras bajas
de protenas plasmticas: albmina 1,8 g/Dl.; transferrina 133 mg/dl;
prealbmina 10 mg/dl y protena ligada al retinol indetectable. Estas
cifras fueron aumentando cuando el paciente mejor de la infeccin,
y poco antes del alta las cifras eran: transferrina 231 mg/dl,
albmina 2,6 g/dl y prealbmina 24 mg/dl. Las protenas
plasmticas se comportan como reactantes de fase aguda
negativos, y en situaciones de catabolia sus niveles descienden
considerablemente, perdiendo especificidad como marcadores del
estado nutricionalii.
En nuestro paciente la aparicin de infeccin y necrosis
justifican ese descenso de las protenas plasmticas. Aunque no lo
consideramos como indicador de malnutricin propiamente, si nos
sirvi como marcador de una situacin de stress, con unos
requerimientos nutricionales ms elevados, por lo que
consideramos un factor de agresin mayor a la hora de realizar el
clculo de los requerimientos del paciente, como se explica ms
adelante.
Cules son las posibles causas de malnutricin?
La malnutricin es una situacin que frecuentemente padecen los

pacientes con cncer. Los pacientes con cncer de cabeza y cuello tienen
particular riesgo de presentarla, y la mayora de ellos la padeceni en algn
momento de su enfermedad. Entre las causas de malnutricin en estos
pacientes figuran algunas relacionadas con hbitos previos de los
40
pacientes, tales como malos hbitos dietticos, tabaquismo y etilismo, as

como otras relacionadas con la presencia del tumor o los tratamientos del
mismo, como disfagia y odinofagia causadas por las alteraciones
anatmicas provocadas por el tumor, trastornos metablicos asociados al
cncer y los tratamientos que los pacientes reciben, bien se trate de
ciruga, quimioterapia o radioterapia.
En pacientes con cncer de cabeza y cuello la disfagia es un
sntoma frecuente. Puede ser consecuencia de la obstruccin del
tracto digestivo superior por el tumor, por la afectacin neoplsica
de estructuras musculares, cartilaginosas, seas, nerviosas, de la
ablacin quirrgica de las mismas, y por los efectos de los agentes
antineoplsicos empleados, como quimio y radioterapia.
La severidad del defecto de la deglucin depende del tamao
y localizacin de la lesin, el grado y extensin de la reseccin
quirrgica, de la naturaleza de la reconstruccin y de los efectos
secundarios de la terapia antineoplsica.
La evaluacin clnica de estos pacientes debe incluir la
valoracin de la dificultad para tragar, su posible etiologa, y la
determinacin del riesgo de aspiracin. Los pacientes con lesiones
de la cavidad oral pueden mostrar dficits de la fase oral de la
deglucin que incluyen sellado labial defectuoso, masticacin
insuficiente, escaso control del bolo alimenticio, estasis oral, y fuga
prematura de los alimentos hacia la faringe. Los pacientes con
lesiones localizadas en orofaringe o faringe pueden mostrar reflejo
de deglucin ausente o retrasado, contraccin faringea deficiente,
inversin epigltica deficiente, elevacin laringea deficiente o
relajacin del esfnter cricofaringeo disminuida o incoordinada. La
penetracin de alimentos en laringe o la aspiracin traqueal puede
ser el resultado de cualquiera de las alteraciones mencionadas.
La funcionalidad de los nervios craneales se ve
frecuentemente afectada por la ciruga de estas lesiones, con el
consecuente dficit de deglucin. Estos nervios controlan la
sensibilidad de la cara y la motricidad de los msculos masticadores
(V par), la motilidad de los labios y la sensibilidad gustativa (VII),
sensibilidad de la lengua y motricidad de los constrictores faringeos
(IX), la sensibilidad de la laringe y motricidad de paladar, faringe,
laringe y esfago (X), as como la musculatura intrnseca y
extrnseca de la lengua (XII). El funcionamiento coordinado de todas
estas estructuras es necesario para una deglucin correcta. Estos
nervios craneales resultar daados por el propio tumor o por la
ciruga del mismo.
La reseccin de tumores situados en la parte posterior de la
boca, afectando la base de la lengua suele causar disfagia ms
41
severa, ya que aquella juega un papel crtico en el inicio de la

deglucin. La perdida de sensibilidad que acompaa la lesin de los
nervios durante la ciruga tambin puede afectar a la deglucin. Los
colgajos usados para la reconstruccin pueden interferir la
sensacin necesaria para conducir el bolo alimenticio hacia la
orofaringe. Tambin pueden causar obstruccin si son grandes o
voluminosos.
La malnutricin en estos pacientes tiene efectos que repercuten
negativamente en el estado fsico, en la funcionalidad de la mayora de los
rganos y sistemas, la calidad de vida del paciente, as como en el
resultado de la ciruga y de otros tratamientos.
Aunque inicialmente nuestro paciente no tena malnutricin ni
disfagia, el tratamiento quirrgico que se le realiz, y las complicaciones
del mismo condicionaron la presencia de disfagia en grado variable a lo
largo de la evolucin posterior.
Qu estrategia de soporte nutricional elegira para este paciente?
Vemos al paciente por primera vez tras el acto quirrgico.

Aunque en ese momento su estado nutricional sigue siendo bueno,
debido a la propia ciruga el paciente no es capaz de alimentarse de
forma natural. Adems existe la preocupacin de los posibles
efectos del paso de alimentos sobre la estabilidad de las suturas
quirrgicas.
Los pacientes con cncer de cabeza y cuello suelen tener el tracto
gastrointestinal funcionante, por lo que si est indicado el soporte
nutricional artificial, siempre se debe procurar administrarlo por va
enteraliii.
La desnutricin preoperatorio se asocia a un mayor riesgo de
complicaciones posquirrgicasiv. El soporte nutricional preoperatorio solo
ha mostrado beneficios en pacientes que presentan malnutricin en grado
severov.
El paciente que nos ocupa no presentaba malnutricin preoperatoria,
por lo que el soporte nutricional se inici inmediatamente tras la ciruga.
En cuanto a la va de acceso enteral, la sonda nasogstrica
ha sido, y sigue siendo un mtodo sencillo, rpido, eficaz, con
escasas complicaciones y al alcance de cualquier centro sanitario,
por poca dotacin tecnolgica que tenga.
Las tcnicas percutaneas para la realizacin de gastrostomas
de alimentacin se han extendido en la ltima dcada y estn
disponibles en la mayora de hospitales. La facilidad tcnica y el
bajo nivel de complicaciones las han convertido en vas de acceso
enteral de 1 eleccin en pacientes en los que se prev una
42
duracin prolongada de la nutricin enteral, como frecuentemente

ocurre en pacientes con cncer de cabeza y cuello.
Algunos abogan por su colocacin sistemtica a todos los
pacientes que van a someterse a ciruga, ya que el periodo de
tiempo hasta que se reasuma la capacidad de deglucin puede
llegar a ser largovi.
La gastrostoma percutanea puede realizarse por tcnica
endoscpica o radiolgica. La tcnica radiolgica tiene la ventaja de que
no requiere sedacin, puede ser realizada an en pacientes con apertura
bucal severamente reducida, en los que el paso de un endoscopio no sera
posible, y en pacientes con obstruccin severa del tracto digestivo
superior. Otra alternativa es la gastrostoma quirrgica. Es una tcnica con
ms complicaciones y ms costosa, por lo que ha sido desplazada por las
tcnicas percutaneas. En un meta anlisisvii, en el que se comparan las tres
tcnicas, los autores concluyen que la gastrostoma radiolgica se asocia a
mayor proporcin de xito y menos morbilidad que las otras dos.
En el caso que nos ocupa, se utiliz la sonda nasogstrica, pese a
que el tiempo que el paciente requiri nutricin enteral fue prolongado
debido a la aparicin de complicaciones postoperatorias que no habamos
previsto.
Cules son sus necesidades nutricionales?
EL clculo de requerimientos nutricionales se hizo en base a

la ecuacin predictiva de Harris-Benedict, multiplicando por los
factores de stress (1,2 en el caso de ciruga programada) y de
actividad (1, 3 en el caso de deambulacin). El resultado obtenido
fue 2048 Kcal/da. Durante los periodos de infeccin y hasta
conseguir el control de la misma mediante el tratamiento adecuado,
se utiliz un factor de agresin de 1,6 (y de actividad de 1,2, por
encamamiento), siendo entonces el resultado de los clculos 2521
Kcal/da
43
Gasto energtico total= GER x factor

de agresin X factor de actividad
Gasto energtico en reposo (GER) Ecuacin
de Harris-Benedict
GER = 66,473+13,75P+5T-6,75E (varones)
GER = 655,09+9,56P+1,89T-4,67E
(mujeres)
Factor de agresin
Ciruga programada 1,2
Politraumatismo 1,35
Sepsis 1,6
Gran quemado 2,1
Factor de actividad
Reposo en cama 1
Movimiento en cama 1,2
Deambulacin 1,3
Los requerimientos proteicos del adulto se sitan en torno a

0,8 g de protena por Kg. de peso corporal. En situaciones de
enfermedad y stress estos requerimientos aumentan llegando a
situarse en torno a los 1,5-2 g/Kg.
A nuestro paciente se le administr una frmula enteral
polimrica, hiperproteica enriquecida en inmunonutrientes,suprimir
parntesis aportando entre 2000 Kcal/da con 137 g de protena y
2500 Kcal/da con 171 g de protena.
Algunos estudios apuntan a que la administracin de formulas
enriquecidas
en
inmunonutrientes
pueden
reducir
las
viii,ix
complicaciones infecciosas en el postoperatorio
EVOLUCIN POSTERIOR
Una vez resuelta la infeccin y cicatrizadas las heridas
quirrgicas, el paciente recuper la capacidad de deglutir, aunque
presentaba problemas de masticacin, por falta de piezas dentales,
y por dolor mandibular. Se le retir la sonda nasogstrica y continu
44
tomando frmula polimrica enriquecida en fibra por boca, junto con

otros lquidos y escasa cantidad de alimentos triturados.
El paciente no volvi a nuestra consulta hasta 1 ao mas
tarde, con un peso de 49,8 Kg. Las protenas plasmticas estaban
levemente descendidas (Albmina 2,9 g/dl, prealbmina 23 mg/dl,
transferrina 241 PLR <0,8 mg/dl). Tan solo era capaz de deglutir
lquidos, entre ellos 1500 ml de formula polimrica standard. El
paciente presentaba osteomielitis mandibular que se inici dos
meses tras el alta hospitalaria. Su cirujano maxilofacial planeaba la
sustitucin mandibular por una prtesis.
Ante la necesidad de NE prolongada se propuso al paciente la
realizacin de una gastrostoma percutanea, que el paciente
rechaz. Manuel continu tomando formula polimrica por boca,
1500 Kcal al da, adems de algunos alimentos lquidos como leche
y caldo, rechazando tambin la colocacin de sonda nasogstrica,
que hubiese permitido administrar mayor cantidad de frmula.
Mantuvo peso corporal en torno a 52 Kg., y cifras de protenas
plasmticas dentro de la normalidad en los meses siguientes.
Un ao ms tarde present recidiva local a nivel sublingual
que requiri nueva intervencin quirrgica, realizndose extirpacin
local de la lesin. En esta ocasin el postoperatorio transcurri sin
complicaciones, y el paciente recibi nutricin enteral a travs de
sonda nasogstrica durante 10 das. El paciente rechaz la
propuesta de tratamiento con radioterapia. Con el paso del tiempo
el paciente lleg a estar hastiado de la formula enteral, de la que
solo toma ya 1000 Kcal/da.
Poco despus sufri 3 cuadros de broncoaspiracion, con
neumona, y disfagia casi total. Se intent realizar una gastrostoma
radiolgica percutanea, que no se lleg a hacer por detectar en TAC
interposicin de colon entre pared abdominal y estmago. La
gastrostoma endoscpico percutanea tampoco fue posible por
insuficiente apertura de la boca. Finalmente se realiz gastrostoma
quirrgica mediante tcnica de Stamn. A los 15 das el paciente
acudi a nuestra consulta por causticacin, con dolor severo,
afectando a la piel de alrededor de la gastrostoma con unos 6 cm.
de dimetro, debido a salida de contenido gstrico por el orificio de
gastrostoma. La proteccin de la piel con vaselina y apsitos
hidrocoloides no result eficaz. Tampoco la aplicacin tpica de
crema de beclometasona, ni el tratamiento con omeprazol 20
mg/12 horas. Se plane deshacer quirrgicamente la gastrostoma
de Stamn y reconstruirla con tnel antirreflujo mediante tcnica de
Janeway. Mientras tanto se inici tratamiento con octreotide
100mcg/8h SC que result muy eficaz en la reduccin del reflujo y
45
la causticacin. Ante la mejora obtenida, el paciente declin la

intervencin quirrgica. Se continu tratamiento con Lanreotide 30
mg/14 das, en lugar de octreotide, omeprazol 20 mg/12 horas. La
cantidad de frmula que se administr a partir de ese momento fue
2250 Kcal/da. El paciente gana peso progresivamente hasta 58 Kg.
Posteriormente el tumor recidiv localmente en varias
ocasiones, en las que se realizaron las respectivas exresis y
reconstrucciones. En la ltima ocasin existe compresin traqueal
que requiri traqueostoma de urgencia. A partir de ese momento, la
intencin teraputica fue paliativa. No se intent ms la ciruga. Se
trataron los sntomas del paciente, fundamentalmente el dolor, y se
continuaron las medidas de soporte, entre ellas la nutricin enteral a
travs de gastrostoma.
Qu complicaciones puede tener el soporte nutricional elegido?
Las complicaciones descritas de la nutricin enteral son

muchas, en la mayora de los casos de escasa gravedad.
Resumidamente se pueden clasificar en:
Mecnicas relacionadas con la sonda
i. Irritacin o erosin de las estructuras anatmicas
en contacto con la sonda
ii. Obstruccin de la sonda
iii. Posicin inadecuada de la sonda (p. ej. en rbol
traquebronquial)
iv. Perforacin
Gastrointestinales
i. Nausea, vmitos
ii. Diarrea,
iii. Estreimiento
iv. Distensin abdominal
v. Residuo gstrico
Metablicas
i. Desequilibrios hidroelectrolticos
ii. Hiperglucemia, hipoglucemia
iii. Dficits de micronutrientes
El paciente que nos ocupa no present complicaciones

relacionadas con la nutricin enteral durante el tiempo en que esta
le fue administrada a travs de sonda nasogstrica.
46
Las complicaciones propias de las gastrostomas dependen

de la tcnica empleada y de la experiencia del profesional que la
realiza. Las tcnicas percutaneas tienen menos complicaciones
que las quirrgicas. La gastrostoma de Stamn es la tcnica
menos compleja, pero la que con mayor frecuencia se complica
con reflujo de contenido gstrico al exterior. Esta fue la
complicacin que ocurri en nuestro caso. El octreotide es un
anlogo de la somatostatina que tiene entre otros efectos el de
reducir las secreciones digestivas, incluyendo la de jugo gstrico,
por lo que entre sus indicaciones estn las fstulas digestivas, y
las ileostomas y gastrostomas hipersecretorasx . El lanreotide
pertenece a la misma familia de frmacos, con la ventaja de que
permite una administracin cada 14 das.
Este tratamiento
permiti continuar con nutricin enteral a travs de una
gastrostoma defectuosa, sin tener que recurrir a una ciruga que
el paciente no deseaba.
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CASO N 6. APOYO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER DE LARINGE Y
ALCOHOLISMO
Angel Luis Abad Gonzlez*
Valero, MA**; Len Sanz M.**

*Servicio de Endocrinologa y Nutricin
Hospital La Fe. Valencia
**Seccin de Nutricin Clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

OBJETIVOS:
1.
Valorar el estado nutricional del paciente alcohlico.
2.
Identificar las causas de malnutricin en los pacientes con cncer de
laringe.
3.
Calcular las necesidades nutricionales de este paciente.
4.
Planificar una estrategia de apoyo nutricional en el postoperatorio
inmediato tras laringuectoma parcial .
5.
Establecer una adecuada rehabilitacin nutricional al alta hospitalaria.
48
CASO CLNICO:
Antonio es un varn de 58 aos que ingresa de forma programada en el
Servicio de Otorrinolaringologa para laringuectoma parcial por neoplasia de
laringe.
Nuestro paciente acudi inicialmente a su Mdico de Atencin Primaria,
consultando por presentar disfona de 5 semanas de evolucin, por lo que fue remitido
a su otorrinolaringlogo de rea.
De la anamnesis realizada se obtuvieron los siguientes Antecedentes Personales:
Trabaja en la construccin. No alergias medicamentosas. No transfusiones sanguneas previas.
Ex-Fumador desde hace un ao de 20 cigarrillos/da . Hepatopata crnica sin cirrosis debido a
hbito enlico importante (80 gramos de alcohol/da) y controlada en Consultas Externas de
Medicina del Aparato Digestivo. Como nico tratamiento habitual toma enalapril 10 mg al da
por una HTA diagnosticada hace 6 meses.
En la entrevista dirigida, no refiri odinodisfagia ni otalgia refleja. No cont
prdida de peso ni del apetito habitual.
En la Exploracin Fsica se observ que el paciente estaba consciente y
orientado. Afebril. Eupneico en reposo. Normohidratado y con discreta palidez
mucocutnea. Araas vasculares distribuidas en reas malares, torso y espalda.
Ginecomastia leve bilateral. Vello axilar y en rea pbica algo disminuido. No otros
estigmas de hepatopata crnica. TA: 130/82. Frecuencia cardaca de 89 lpm.
Auscultacin Cardiorrespiratoria: rtmica sin soplos ni extratonos. Roncus dispersos en
ambos campos pulmonares. Abdomen: Hepatomegalia de 2 cm de borde liso, indolora
y de consistencia aumentada, no se palpa bazo. No semiologa de ascitis ni signos de
circulacin colateral. Extremidades inferiores: Pulsos perifricos presentes y
simtricos.
Exploracin Orofarngea: Cavidad oral y faringe normal. En la laringoscopia se
apreci una lesin excrecente de unos 8 mm, localizada en supraglotis procedindose
a toma de biopsia. Exploracin Cervical: no se palparon adenopatas. Se realiz TAC
Cervical: informado como aumento de partes blandas a nivel del rea laringea
superior izquierda, no aprecindose adenopatias a nivel cervical ni afectacin de
espacios prelarngeos ni paralarngeos. La Biopsia realizada se informa, por parte de
Anatoma Patolgica, como compatible con carcinoma epidermoide.
De acuerdo con Antonio y previo a la intervencin , se decide completar el
estudio preoperatorio de modo hospitalario:
Hemograma, Bioqumica general, y Estudio de coagulacin : (TABLA 1). EKG:
ritmo sinusal a 87 l.p.m. Signos electrocardiogrficos compatibles con de hipertrofia
ventrcular izquierda, sin otros datos de inters. Rx trax Sin hallazgos patolgicos.
Finalmente es intervenido quirrgicamente, realizndose una Laringuectoma
Parcial Supragltica con vaciamiento ganglionar funcional bilateral. No present ninguna
complicacin en el postoperatorio inmediato. Tras objetivarse estabilidad hemodinmica y
clnica, se traslada a sala.
En los das posteriores se recibi el informe de Anatoma Patolgica de la pieza
quirrgica : "lesin localizada en porcin izquierda de epiglotis de 11 x 9 mm compatible
con carcinoma epidermoide bien diferenciado. Ninguna de las adenopatas enviadas estn
afectas (12 en total) . Por tanto, el estadiaje TNM final de Antonio es T1N0M0.
49
CUESTIONES
1.- CULES SON LOS DATOS OBTENIDOS EN LA VALORACIN DEL ESTADO
NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE?
En todo paciente al que se va a realizar una valoracin del estado nutricional
es imprescindible seguir una sistemtica a la hora de la recogida de los datos
necesarios.
Por lo tanto, debemos prestar nuestra atencin a los siguientes puntos
fundamentales: a) Valoracin global, b) Valoracin de compartimentos: graso y
proteico, c) Valoracin del estado de inmunidad y d) Valoracin del compartimiento
vitamnico-mineral ( TABLA 2).
Antonio es evaluado por la Unidad de Nutricin en el segundo da tras la
intervencin. Es soltero, pero vive con su madre y a travs de ella nos cuentan que en
los ltimos meses ha intensificado progresivamente su ingesta enlica debido a
problemas laborales. No ha notado prdida de peso aparente reciente, pero s
reconoce, de un modo poco preciso, que come menos porque bebe ms. Nuseas
con vmitos biliosos matutinos de escasa cuanta desde hace 2 meses .
Mide 161 cm y pesa 51.5 kg, correspondindole un peso ideal de 61.1 kg. Su
IMC es de 19.8 kg/m2. Pliegue Tricipital -PT- 10.5 mm (percentil 30-40). Pliegue
subescapular -PS- 21 mm (percentil 40). Circunferencial Braquial -CB- 26.8 cm
(percentil 20-25). Circunferencia Muscular del Brazo -CMB- 23.1 (percentil 20-25).
Respecto a las exploraciones complementarias especficas: Albmina 3.3 g/dL
(valor normal -v.n.-: 3.5-5), Transferrina 117 mg/dl (v.n.: 200-400), Prealbmina 8.2
mg/dl, (v.n.: 17-42) Protena ligada al retinol 2.2 mg/dl (v.n.: 3-6), Recuento total
linfocitario 1.1 103/mcl (v.n.: 1.6-3.4), Vitamina B12 251 pg/ml (v.n 200-400), cido flico
4.3 ng/ml (v.n.: 3-17), Magnesio 1.75 mg/dl (v.n.: 1.7-2.7) Cobre 68 g/dL (v.n.: 80140), Zinc 72 g/dL (v.n.: 70-130). PTH 98 pg/ml (v.n.: 9-80).
No se pudo determinar vitamina D por problemas tcnicos y ni realizar las
restantes determinaciones usadas en la valoracin del estado inmunitario por no ser
tcnicas habituales de nuestro hospital.
2. Y QU INTERPRETACIN LE DAMOS A ESOS DATOS?

Estamos ante un paciente con un aparente descenso de su ingesta habitual en los
ltimos 2 meses, difcilmente valorable dado que ni Antonio ni su madre son muy
precisos en la cuantificacin de su dieta habitual. Otro factor a tener en cuenta en ese
descenso del alimento ingerido son las vmitos matutinos referidos en la anamnesis.
Si analizamos los datos en relacin a los distintos compartimentos, vemos que
respecto al compartimento graso Antonio tiene un IMC bajo pero normal (TABLA 3)
junto con una diferencia de su peso actual respecto del ideal mayor del 10%. Los PT y
PS estn entre los percentiles 30 y 40. Por tanto, nos encontramos ante un
compartimento graso no patolgico, pero en los valores bajos de la normalidad.
Cuando vemos el compartimento proteico muscular, se evidencia una
desnutricin proteica leve-moderada, dado que tanto la CB como la CMB estn entre
los percentiles 20-25. Los datos que nos informan del estado del compartimento
proteico visceral es decir, los valores de la albmina, transferrina, prealbmina y
protena ligada al retinol tambin nos reflejan, y confirman, esa desnutricin proteica
leve-moderada.
50
Los valores bajos, pero dentro de la normalidad, obtenidos al medir las

vitaminas y minerales sricos pueden ser un reflejo ms de la disminucin significativa
de la ingesta de nutrientes que se da frecuentemente en el enolismo activo. (1)
3.- CONCUERDAN ESTOS DATOS CON EL HBITO ENLICO DE ANTONIO?

S. Los individuos alcohlicos, sobre todo si la ingesta de alcohol es
importante, suelen tener una inadecuada ingesta de proteinas, signos de desnutricin
proteica y medidas antropomtricas que indican una alteracin de la nutricin. Esto se
traduce en que el IMC es ms bajo, los parmetros que valoran el compartimento
proteico estn disminuidos, y los pliegues cutneos son ms delgados. El enolismo
activo provoca prdida de peso y la abstinencia causa incremento ponderal en
pacientes con o sin enfermedad heptica.
Cuando el alcohol constituye ms del 30% de las caloras totales se aprecian
ya disminuciones significativas de la ingesta con respecto a las recomendaciones
diarias de protenas, grasas, hierro, calcio, fibra y vitaminas. Un gran bebedor puede
llegar a obtener hasta ms del 50 % de sus caloras diarias del etanol. El contenido
calrico del alcohol es de 7.1 Kcal/g. pero su valor biolgico probablemente sea ms
bajo en comparacin, por ejemplo, con los hidratos de carbono. En el caso de Antonio,
el aporte calrico del etanol ingerido (80 gramos de alcohol/da) estara en torno 550580 Kcal/da.
A pesar de lo mencionado, es posible que individuos que beben en exceso no
experimenten una desnutricin franca. Se ha comprobado incluso que, cuando el
consumo de alcohol se acompaa de una ingesta de grasa aumentada y una conducta
sedentaria, se favorece la obesidad troncular.
Esta variabilidad del estado nutricional de la poblacin alcohlica reflejara en ltima
instancia grandes diferencias interindividuales en la ingesta tanto de alimentos como
de la cantidad y calidad del alcohol consumido.
4.- CMO CONTRIBUYE EL ALCOHOLISMO EN LA DESNUTRICIN?

Las interacciones entre nutricin y alcoholismo son complejas y se producen a
muchos niveles. Las bebidas alcohlicas contienen agua, etanol y cantidades
variables de hidratos de carbono (desde prcticamente nada en el caso de vodka
y whisky, 2 a 10 g/L en los vinos, 30 g/L en la cerveza , llegando a 120 g/L en los
vinos dulces). Sobre el contenido proteico, es bajo excepto en la cerveza (3-4
g/L), que adems es la bebida alcohlica con mayor cantidad de vitaminas; an
seran necesarias cantidades elevadas de cerveza para cubrir los
requerimientos bsicos vitamnicos. Respecto a los otros constituyentes
nutritivos, conviene recordar que el contenido de hierro en el vino puede llegar a
ser abundante y en ocasiones hasta alcanzar niveles dainos. Tambin puede
suceder esto con la cantidad aportada en las bebidas alcohlicas de plomo o
cobalto.
El etanol incrementa el ndice metablico, lo cual explicara su bajo valor como
energa biolgica. Se ha visto que aumenta el consumo de oxgeno tanto en
individuos sanos como en alcohlicos. Adems, incrementa el gasto energtico
en reposo y la termognesis inducida por los alimentos Todos estos datos
justificaran el menor peso corporal de los bebedores en comparacin con los
51
abstemios. En pacientes ingresados en un servicio hospitalario por problemas

derivados de su alcoholismo, y que consumieron caloras adicionales en forma
de alcohol, no hubo ganancia ponderal.
El alcoholismo produce una alteracin en el patrn de consumo alimentario
todava no bien explicado. Se asume una disminucin en el apetito favorecida
por el propio etanol. La alteracin en el nivel de conciencia durante la ebriedad,
el perodo de rebote y la gastroduodenitis secundaria contribuyen de modo
parcial a la disminucin de la ingesta.
El consumo de alcohol se asocia adems con cambios en la motilidad del tubo
digestivo y modificaciones en la absorcin de los nutrientes. No es infrecuente
la prdida de peso ni la diarrea en estos pacientes. Los efectos del etanol
pueden ser tanto directos como indirectos, agudos o crnicos. La malabsorcin
intestinal debida al dficit de cido flico es secundaria a un descenso en el
consumo del mismo.
Otro de los dficits nutricionales ms comunes presentes en los pacientes
alcohlicos es el dficit de tiamina. Su causa, no bien conocida, se atribuye
tanto a una disminucin de su ingesta como a una posible absorcin deficiente
de tiamina. La deteccin de los sndromes de deficiencia de tiamina es difcil
excepto los ms evidentes (sndrome de Wernicke-Korsakoff, enfermedad
cardiaca por Beriberi, polineuropata franca). Por ello, la reposicin de tiamina
desde el principio de la actuacin nutricional sobre estos pacientes es segur,
sencilla, posible y necesaria.
No podemos olvidarnos de otros dficits que se pueden presentar en estos
individuos como son las restantes vitaminas del grupo B, vitamina C , D y E, el
calcio, magnesio, hierro, selenio, zinc y cobre entre otros. No todos ellos estn
presente en todos los pacientes. Por tanto su reposicin habr de
individualizarse segn el contexto clnico. (2)
5.- Y CMO PUEDE CONTRIBUIR EL CNCER DE LARINGE EN EL

DETERIORO NUTRICIONAL DE ANTONIO?
Dada la aparente poca extensin de la neoplasia larngea, es de suponer que su
contribucin a la malnutricin proteica que sufre Antonio sea menor que la
debida a su alcoholismo.
En los pacientes con cncer de cabeza y cuello la prdida ponderal puede ser
muy intensa y frecuente a causa de la disfagia. Sin embargo, Antonio no se ha
quejado en ningn momento de alteraciones en el sabor de los alimentos,
odinofagia, disfagia ni otro sntoma que nos pudiera sugerir alguna interferencia
mecnica por parte del tumor. Recordemos que todos los estudios de extensin
realizados a Antonio fueron rigurosamente normales.
Tampoco nos cuenta un clnica compatible con un sndrome constitucional
propiamente dicho, a pesar de la interferencia que en este caso concreto pueda
producir el enolismo de nuestro paciente.
A pesar de lo comentado, no conviene perder de vista las otras causas de
desnutricin que un proceso neoplsico puede crear en estos pacientes. Como
es bien conocido la malnutricin en el paciente con cncer se relaciona con un
incremento de la morbilidad y la mortalidad (TABLA 4).(3)
52
6.- CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE ESTE PACIENTE

EN EL MOMENTO ACTUAL?
En nuestro medio estimamos habitualmente los requerimientos energticos
globales (GEG) de un paciente mediante la ecuacin de Harris y Benedict, que calcula
el Gasto Energtico Basal. A continuacin, multiplicamos su resultado por los factores
de correccin de Long: un Factor de Estrs (FE) y un Factor de Actividad (FE)
GEG = GEB (Harris-Benedict) x FA x FE
El GEB se calcula segn las siguiente frmulas:
Si es un varn GEB = 66.47 + (13.75 x peso en kg) + (5 x altura en cm) (6.76 x edad en aos)
Si es una mujer GEB = 665.1 + (9.56 x peso en kg) + (1.85 x altura en
cm) - (4.68 x edad en aos)
En el caso de Antonio su GEB fue de 1187.5 Kcal/24 horas. Tras multiplicarlo
por un FE de 1.3 ,al ser una ciruga mayor, y por un FA de 1.2, al estar encamado,
obtenemos un GEG de 1852.5 Kcal/24 horas. Si hubiese tenido fiebre, hubisemos
tenido que multiplicar por otro factor corrector (1.13 por cada grado que superase los
37 C de temperatura corporal). En la prctica, se le aportaron 1800 Kcal al da, sin
temor de quedarnos cortos, pues la ecuacin de Harris-Benedict suele sobreestimar el
GEB de los pacientes.
Los requerimientos proteicos basales de un adulto sano oscilan entre 0.8 y 1
g/kg de peso y da. En el caso de Antonio, debido tanto a la desnutricin proteica levemoderada que presentaba como a su carcinoma de laringe, era conveniente aumentar
el aporte proteico, por lo que se administraron 1.5 g/kg/da de protena.(4)
7.- QU VA DE APOYO NUTRICIONAL ELEGIRA TRAS LA CIRUGA?

Los pacientes que, como Antonio, han sido laringuectomizados, habitualmente suben
a sala de hospitalizacin con una sonda nasogstrica (SNG) colocada en el acto
quirrgico, que permite iniciar la alimentacin a travs de ella en cuanto se resuelva al
leo paraltico asociado a la ciruga, contribuyendo as a mantener un adecuado
soporte nutricional durante el postoperatorio.
Por un lado, con esta tcnica se pretende favorecer la cicatrizacin de las heridas
quirrgicas, partiendo de la premisa de que el paso de los alimentos por las suturas
retrasara su cicatrizacin e incluso sera un factor que facilitara la creacin de
fstulas. Estas son una de las complicaciones que ms frecuentemente ocurren tras
estas intervenciones (hasta en el 25-37% de los casos segn las distintas series). Otro
argumento que apoyara esta va de acceso nutricional sera evitar broncoaspiraciones
secundarias a los frecuentes episodios de atragantamiento que suelen presentan
estos pacientes, sobre todo en los primeros das del inicio de la ingesta oral.
Frente a esta postura han surgido numerosos estudios que abogan por el inicio precoz
de la alimentacin enteral oral, entre los dias 1 y 7 tras la ciruga, dado que el
porcentaje de complicaciones presentadas en ellos era similar a las aparecidas en los
pacientes con alimentacin enteral por sonda, evitndose de este modo las
incomodidades que acarrea portar una SNG. Adems el propio decbito de la sonda
podra alterar la correcta cicatrizacin de las suturas.
En el caso concreto de Antonio optamos finalmente por mantener la SNG. Su
postoperatorio se complic con ocasionales episodios de agitacin secundaria a
abstinencia alcohlica. Esto oblig a aumentar la medicacin sedante pautada
(clometiazol) y por tanto aument el riesgo de broncoaspiracin, debido al descenso
en el nivel de conciencia que podra llevar aparejada esta medida.
53
Se le paut una frmula enteral polimrica hiperproteica con una densidad calrica de
1 Kcal/ml. (5)
8.- CULES SON LOS PASOS NECESARIOS HASTA LLEGAR A UNA INGESTA
ORAL NORMAL DURANTE EL INGRESO?
Antonio subi a sala con la SNG colocada desde el quirfano, pero mantuvo dieta
absoluta durante las primeras 24 horas.
Pasado ese plazo, y tras comprobar la presencia de un correcto peristaltismo
intestinal, se inici alimentacin por SNG usando una perfusin continua con bomba
de infusin durante 24 horas. Ese da present cifras de tensin arterial elevadas de
modo continuado pues se le haba suspendido la medicacin intravenosa
antihipertensiva por error. Tras inicio de administracin por la SNG de captopril, se
normalizaron las cifras tensionales.
Durante los siguientes 2-3 das se aument progresivamente el ritmo perfundido en
funcin de la tolerancia intestinal, valorando la presencia de nauseas o vmitos,
diarrea, distensin abdominal, etc... hasta alcanzar las necesidades nutricionales
previstas para nuestro paciente: 1800 ml de la solucin al da.
Al quinto da, se suspendi la perfusin en bomba pasando a una administracin en
bolo. Se aument progresivamente el volumen de cada toma, hasta llegar a la
administracin de 5 tomas al da de 360 ml (cada una con los pertinentes aportes
extras de agua por la sonda).
Al octavo da se procedi a retirar los puntos de las suturas exteriores.
En el dcimo da toler el cierre temporal del traqueostoma con un tapn,
evidenciando este hecho la resolucin de los edemas y otras alteraciones locales
postquirrgicas. A efectos prcticos significaba la posibilidad de iniciar la ingesta oral.
A partir de ese momento, Antonio podra cerrar la cnula del traquestoma siempre que
quisiera hablar, debiendo permanecer el resto del tiempo permeable; de este modo se
asegura una va area libre, especialmente durante la ingesta oral . En el undcimo
da se le permiti la deglucin consciente de la saliva. Como no surgieron problemas
(aparicin de farigostomas), al da siguiente comenz con una dieta de consistencia
pastosa tipo purs, flan, etc... evitndose los alimentos lquidos y los de consistencia
muy slida. Muy despacio, y limitando esta progresin los episodios de
atragantamiento y accesos de tos frecuentes en esta fase, se procedi a aumentar la
cantidad de la ingesta oral y la variedad (tortilla, queso de Burgos, jamn de York
etc...) a la par que se iban reduciendo el aporte calrico por SNG. El decimoquinto da
toler lquidos. El da 17 tras la intervencin se pudo suspender la alimentacin por
SNG, siendo dado de alta tras permanecer ingresado 19 das.
La ganancia ponderal fue adecuada, aumentando de peso 1800 g. durante el ingreso
sin evidenciarse edemas. Los balances nitrogenados pasaron de negativos, a su
ingreso (-1.4), a discretamente positivos al alta.
El cierre definitivo del traqueostoma se realiza en un perodo variable y muy
condicionado por las caractersticas personales de cada paciente pudiendo oscilar
entre 20 das y 2 meses tras la ciruga. Si tolera sin problemas el taponamiento
continuado del traqueostoma, durante al menos 24 horas, y siempre que no vaya a
recibir radioterapia posteriormente, se proceder a su cierre. En nuestro caso se pudo
realizar a las 2 semanas del alta hospitalaria.
Debido a que la ciruga de laringuectoma supragltica afecta a las estructuras de los
mecanismos protectores de las vas respiratorias, en algunos servicios de
otorrinolaringiologa se anima a los pacientes a la rehabilitacin de dichas estructuras
adoptando una postura especial, denominada del mahometano, mientras ingieren
54
alimentos por va oral durante el ingreso hospitalario. El paciente se coloca a cuatro

patas, con la cnula del traqueostoma permeable y un aspirador de secreciones
accesible. Con movimientos de la cabeza que acompaan al acto de tragar y teniendo
a la gravedad como mecanismo protector de la va area, se va guiando al bolo
alimentario. De este modo se permite el desarrollo de unos mecanismo
compensatorios y una deglucin correcta.(6)
9.- CMO SER LA DIETA DE ANTONIO CUANDO SALGA DEL HOSPITAL?

El soporte nutricional en el paciente alcohlico debe dirigirse al
tratamiento de los dficits comprobados, al tratamiento de los sospechados y al
manejo de las complicaciones asociadas.
Hemos de tener en cuenta que la terapia nutricional del alcoholismo no es
en s misma un tratamiento primario de ste: ni va prevenir la toxicidad directa
del etanol sobre el organismo ni va a solucionar per se la adiccin al mismo.
Como ya hemos mencionado, los pacientes alcohlicos que consumen
ms del 30% las caloras totales en forma de etanol, ingieren menos cantidades
de las diariamente recomendadas de protenas, hidratos de carbono, grasas,
vitaminas A, C, B (sobre todo tiamina) y minerales como el calcio y el hierro.
Ante esto, aconsejamos a nuestro paciente, de modo general, una dieta
completa, variada y similar a la recomendada a personas no alcohlicas para
prevenir sndromes de deficiencia. A nivel ms especfico, se paut un complejo
vitamnico-mineral va oral (que inclua calcio y vitamina D), y a travs de
nuestras nutricionistas se le indic una dieta adaptada a los gustos un tanto
peculiares de Antonio. Se hizo especial hincapi en:
El aumento de la ingesta de protenas de origen vegetal y de pescado.
En la reduccin de la ingesta de grasas de origen animal y el aumento de las de
origen vegetal, principalmente aceite de oliva.
Aumento en el consumo de frutas y verduras como fuente importante de
vitaminas y de fibra.
Mantenimiento de la abstinencia alcohlica.
No fumar.
Estas recomendaciones se basaron en las conclusiones de varios estudios
donde se evidencia la relacin de los cnceres de cavidad oral, faringe, laringe y
esfago con dietas ricas en protenas y grasas de origen animal, pobre en fibra y
frutas y donde el tabaquismo y el alcohol estaban frecuentemente presentes.
Al no tener un hepatopata severa, no tendremos en cuenta las precauciones
necesarias en esos casos salvo insistir en mantener la abstinencia frente al
alcohol y al tabaco, iniciada y mantenida durante todo el ingreso hospitalario.(7)
55
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Tabla 1.- ANALTICA PREOPERATORIA DEL PACIENTE

BIOQUMICA AUTOMATIZADA
GLUCOSA
UREA
CREATININA
CIDO RICO
COLESTEROL TOTAL
235)
TRIGLICRIDOS
135)
AST/GOT
ALT/GPT
FOSFATASA ALCALINA
GAMMA-GT
BILIRRUBINA TOTAL
PROTEINAS TOTALES
ALBMINA
CALCIO
FSFORO INORGNICO
SODIO
POTASIO
HIERRO
91
16
0.95
9.2
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL*
152 mg/dL
(76-110)
(10-50)
(0.6-1.3)
(2.5-8.5)
(50-
125 mg/dL
(50-
110 UI/L *
82 UI/L *
95
UI/L
251
0.91
6.7
3.3
9.25
4.1
136
4.2
29
(0-31)
(0-31)
(35-104)
UI/L *
mg/dL
g/dL *
g/dL *
mg/dL
mg/dL
mEq/L
mEq/L
g/dL *
(7-32)
(0.1-1.10)
(6.6-8.7)
(3.5-5.5)
(8.5-10.5)
(2.7-4.5)
(135-150)
(3.5-5.5)
(39-147)
HEMATOLOGA
56
SERIE ROJA
HEMATES
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
4.4
1012/l
13.5 g/dl
37.2 %
(4.2-5.4)
(12-16)
(37-47)
VOLUMEN CORP. MEDIO

HBG CORP. MEDIA
CONC. HBG CORP. MEDIA
RDW-SD
RDW-CV
102
31.1
31.1
60.8
16.8
fl
*
pg *
g/dl
fl
*
%
(80-90)
(27-31)
(32-36)
(38-52)
(11-17)
SERIE BLANCA
LEUCOCITOS
4.3
1012/l
(4.2-5.4)
FRMULA LEUCOCITARIA
NEUTROFILOS
LINFOCITOS
MONOCITOS
EOSINFILOS
BASFILOS
0.0
3.2
103/mcl
1.8
103/mcl
0.5
103/mcl
0.3
103/mcl
103/mcl
NEUTROFILOS %
54.1 %
(1.4-5.6)
(1.6-3.4)
(0.2-0.6)
(0.1-0.3)
(0-0.4)
(37-72)
LINFOCITOS %
MONOCITOS %
31.3 %
9.0 %
(17-45)
(1.7-13)
EOSINFILOS %
5.1
(0.5-6)
BASFILOS %
0.5
(0-1.5)
PLAQUETAS
234
109/l
(125-400)
MPV
PDW
P-LCR
10.4 fl
12.5 fl
28.3 %
SERIE PLAQUETAR
(9-13)
(9-16)
(16-44)
HEMOSTASIA
T. PROTOMBINA
14.3 seg
NDICE DE QUICK
T. TROMBOPL. PARC. ACT.
37)
T. TROMBINA
FIBRINGENO
(11.5-13.7)
71.3 %
31.7 seg
(70-100)
(25-
16.5 seg
278 mg/dL
(9-17)
(170-400)
Tabla 2.- VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
VALORACIN GLOBAL
ANAMNESIS
57
Modificaciones en el apetito, gusto u olfato

Dificultades para la masticacin y/o la deglucin
Alteraciones acompaantes del tubo digestivo (nusea, vmito,
diarrea..)
Estilo de vida
Hbitos txicos, medicaciones, etc..
EXPLORACIN FSICA
Edad, sexo
Talla
Peso actual
Peso habitual
Peso ideal
Tabla 3.- VALORACIN DE COMPARTIMiENTOS GRASO Y
PROTEICO
COMPARTIMIENTO GRASO
Pliegues cutneos: trceps, bceps, subescapular y suprailaco
ndice de Masa Corporal (IMC)
IMC = Peso (kg)/Talla 2 (m)
COMPARTIMIENTO PROTEICO MUSCULAR
Peso corporal
Masa muscular media (CB y CMB)
ndice creatinina/altura
COMPARTIMIENTO VISCERAL MUSCULAR
Albmina
Transferrina
Protena ligada al retinol
Prealbmina
VALORACIN DEL ESTADO DE INMUNIDAD
Recuento total de linfocitos
Reacciones de hipersensibilidad
Tuberculina PPD
Estreptocinasa-estreptodornasa
Tricofitina
Dinitroclorobenceno
Sistema del complemento (valor absoluto de c3)
VALORACIN COMPARTIMIENTO VITAMNICO-MINERAL
Vitaminas: A, D, B12, E y cido flico
Minerales: calcio, fsforo, magnesio, hierro, zinc, sodio, potasio y cloro
Tabla 4.- CUANTIFICACIN DE LA DESNUTRICIN
SEGN EL PESO
58
IMC
Obesidad
Sobrepeso
Normalidad
Desnutricin leve
Desnutricin moderada
Desnutricin grave
> 30 kg/m2
25-30 kg/m2
19-25 kg/m2
17-19 kg/m2
16-16.9 kg/m2
< 16 kg/m2
PORCENTAJE DEL PESO IDEAL

PPI (%) = (peso actual (kg)/peso ideal (kg)) x 100
Obesidad
>120
Sobrepeso
110-120
Normalidad
90-110
Desnutricin leve
80-90
70-80
Desnutricin grave
< 69
PORCENTAJE DEL PESO HABITUAL
PPH = (peso actual (kg)/peso habitual (kg)) x 100
Obesidad
120
Sobrepeso
110-120
Normalidad
96-109
Desnutricin leve
85-95
75-84
Desnutricin grave
<75
SEGN MARCADORES BIOQUMICOS
ALBMINA
Normalidad
Malnutricin proteica leve
Malnutricin proteica moderada
Malnutricin proteica grave
3.5-5 g/dl
2.8-3.4 g/dl
2.1-2.7 g/dl
<2.1 g/dl
TRANSFERRINA
Normalidad
220-350 mg/dl
150-200 mg/dl
100-150 mg/dl
<100 mg/dl
PREALBMINA
Normalidad
17-29 mg/dl
10-15 mg/dl
59

5-10 mg/dl
<5 mg/dl
PROTENA LIGADA AL RETINOL

Normalidad
Malnutricin
proteica
2.7-7.6 mg/dl
<2.6 mg/dl
RECUENTO TOTAL DE LINFOCITOS

Normalidad
> 2000 linf/mm3
Malnutricin leve
1200-2000 linf/mm3
Malnutricin moderada
800-1200 linf/mm3
Malnutricin grave
> 800 linf/mm3
CASO N 7. APOYO NUTRICIONAL EN EL CANCER DE

LARINGE EN PACIENTE DIABTICO TIPO 2.
AUTORES: Rodrguez, C; Valero, MA; Len Sanz M.
Seccin de Nutricin Clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Objetivos:
Evaluar el riesgo de desnutricin en el paciente con cncer de laringe.
Calcular las necesidades nutricionales del paciente con laringuectoma
Especificar las caractersticas diferenciales del apoyo nutricional en el paciente
diabtico
Prevenir y tratar las complicaciones nutricionales de la ciruga de laringe
Presentacin del Caso :

Rosendo tiene sensacin de cuerpo extrao en la garganta y un bulto en el
cuello desde hace un mes....
Es un paciente varn de 64 aos que trabaja como conserje. Acude a consulta
aquejado de sensacin de cuerpo extrao en la garganta (como un trozo de
carne enclavado), leve disfona, esputo hemoptico ocasional y aparicin de
bulto en la regin cervical izquierda. No prdida de peso cuantificable.
En sus antecedentes personales destaca el ser fumador de 60 cigarrillos/da
hasta la actualidad y bebedor moderado de alcohol (25-30 g/da) hasta hace 6
aos. Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticado hace 6 aos en tratamiento
diettico inicial y con glibenclamida 5 mg treinta minutos antes de la comida
desde hace 2 aos. No presenta complicaciones microvasculares ni
macrovasculares asociadas a su diabetes. Alrgico a Penicilina y derivados.
60
Presenta a la exploracin fsica una presin arterial de 130/80 mmHg,

frecuencia cardiaca rtmica a 72 lat/min, afebril, peso 53 kg, talla 163 cm, ndice
de masa corporal 20, pliegue tricipital 11 mm (percentil 50), circunferencia
muscular del brazo 20,8 cm (percentil 25). Su estado de hidratacin es normal.
La exploracin ORL demuestra tumoracin del seno piriforme izquierdo que
afecta los tres repliegues aritenoides y pared lateral del seno con inmovilidad
de cuerda vocal izquierda. Adems presenta adenopata yugular izquierda de
2,5 cm.
Con el diagnstico de tumoracin de laringe se interviene a Rosendo
realizndose una laringuectoma total ampliada a seno piriforme izquierdo,
vaciamiento ganglionar funcional derecho y vaciamiento radical izquierdo.
El examen de la pieza quirrgica resecada demuestra un carcinoma
epidermoide moderadamente diferenciado de 7 x 5 cm con invasin de 1
ganglio cervical; los 14 ganglios restantes resecados se encuentran libres de
enfermedad (T3N1M0).
Cuarenta y ocho horas despus, con el paciente estabilizado, se avisa a la
Unidad de Nutricin Clnica para iniciar el apoyo nutricional del paciente.
En la analtica tras la intervencin se detecta: hemoglobina 13 g/dl, hematocrito
41%, VCM 85 fl, glucosa 160 md/dl, creatinina 0,8 mg/dl, colesterol 180 mg/dl,
triglicridos 110 mg/dl, GOT 22 U/L, GPT 26 U/L, GGT 30 U/L, protenas totales
4,8 g/dl, albmina 2,7 g/dl, prealbmina 15 mg/dl, transferrina 118 mg/dl,
protena ligadora del retinol (RBP) 2 mg/dl, sodio 140 mEq/l y potasio 4 mEq/l.
Preguntas
Cul es el estado nutricional de Rosendo?
Analizando los parmetros antropomtricos y bioqumicos de Rosendo se
observa que el paciente presenta un Indice de Masa Corporal de 20 kg/m2
considerado en el lmite inferior del normopeso. Aunque no refiere prdida de
peso cuantificable reciente, s presenta un peso inferior al 10% del peso
considerado ideal (63,65 kg) para su edad y sexo. Esto se asocia a un aumento
del riesgo de complicaciones por desnutricin(1).
Sufre una deplecin proteica leve, por tener un valor de la circunferencia
muscular del brazo (compartimiento proteico muscular) en el percentil 25, con
conservacin de compartimiento graso, pues el pliegue subcutneo tricipital
est en el percentil 50. Adems, los valores de albmina, prealbmina,
transferrina y RPB medidos en el postopertorio tambin estn disminuidos,
probablemente en relacin con la redistribucin de protenas plasmticas que
ocurre tras una ciruga mayor. Esta desnutricin proteica puede aparecer en los
pacientes con tumores de va area-digestiva superior, especialmente si
presentan caquexia tumoral, que disminuye el compartimiento proteico
muscular y visceral, -en lo que se ha descrito como autocanibalismo proteico-,
y conserva el compartimiento graso(2).
Qu circunstancias de su enfermedad actual pueden ocasionar
desnutricin?
Hay que tener en cuenta el cuadro constitucional (astenia, anorexia, prdida de
peso), caracterstico de las enfermedades oncolgicas, y la progresin local del
tumor que puede causar obstruccin de la va digestiva o disfagia e impedir el
trnsito normal del alimento, con disminucin de la ingesta en el preoperatorio.
61
La ciruga ocasionar modificaciones de la anatoma normal de la zona, lo que

puede provocar tambin alteraciones del movimiento deglutorio.
Despus, el tratamiento con radioterapia y quimioterapia, a que son sometidos
estos pacientes segn los protocolos establecidos, pueden ocasionar efectos
secundarios tales como xerostoma, disgeusia, gingivitis y mucositis. Estos
sntomas pueden comprometer an ms el estado nutricional de estos
enfermos.
Cules son sus necesidades nutricionales en el momento actual?
Para el clculo de requerimientos calricos, en ausencia de calorimetra
indirecta, utilizamos ecuaciones de regresin como la de Harris-Benedict con
las correcciones de Long. Esta frmula, aunque puede sobrevalorar el gasto
energtico, ha demostrado su utilidad en la prctica clnica diaria. En este
paciente se calcul un gasto energtico basal de 1.177,2 kcal/da, con un factor
de actividad de 1,2 (por tener una actividad fsica reducida) y un factor de
agresin de 1,3 (por la ciruga mayor). En este caso no se considera el factor
de correccin de la temperatura, ya que el enfermo estaba afebril. El gasto
calrico total obtenido era de 1.836,43 kcal/da. Respecto al aporte proteico, se
requieren 1,5 g/kg/da de protena debido al estado de desnutricin leve que
presenta el paciente y el estrs de la ciruga(3).
Qu estrategia de apoyo nutricional propondra?

Antes de la ciruga se podra plantear una recuperacin nutricional. Habra que
revisar su capacidad para consumir alimentos naturales. Si de esta forma no es
capaz de consumir suficientes nutrientes para recobrar un mejor estado
nutricional se podra considerar la administracin de suplementos
hipercalricos e hiperproteicos, que no desestabilizaran el control glucmico.
Tras la ciruga, el objetivo nutricional es mantener un aporte calrico-proteico
adecuado para mejorar la cicatrizacin y disminuir el catabolismo
posquirrgico. En el contexto de este paciente, adems, se debe conseguir un
buen control de su metabolismo hidrocarbonado. En los primeros das despus
de la ciruga Rosendo no podr tener alimentacin oral, por lo que recurriremos
a nutricin enteral.
Qu va elegira?
Aunque el tubo digestivo funciona, en los primeros das del postoperatorio no
se puede utilizar la va oral. Por ello, en el acto quirrgico se debe colocar una
sonda nasogstrica para administrar Nutricin Enteral. Este tipo de soporte
nutricional se puede iniciar en las primeras 24 horas despus de la ciruga. La
NE puede administrarse de forma intermitente o bien de forma continua
mediante una bomba volumtrica o mediante un sistema de cada por
gravedad. segn la tolerancia del enfermo.
Algunos grupos insertan una gastrostoma en el mismo acto quirrgico.
Adems de utilizarla en el postoperatorio inmediato, puede emplearse tambin
ms adelante si el paciente tiene dificultad para recibir alimentacin va oral por
efectos secundarios de la radioterapia o quimioterapia, o si existe una
complicacin local en la zona quirrgica, por ejemplo, una fstula. (Figura 1)
62
Qu material precisa?
Sonda nasogstrica fabricada en poliuretano o silicona, de calibre fino (12
French) y una longitud de unos 90 114 cm. Segn el modo de administracin
pueden ser necesarios contenedor, bomba, sistema de infusin o jeringa.
Qu frmula enteral empleara?

La eleccin de la frmula enteral para pacientes diabticos es un tema
controvertido. Algunos autores afirman que las frmulas enterales estndar
tienen una composicin de macronutrientes que es compatible con las
recomendaciones generales de la dieta para estos enfermos. Otros autores
defienden el uso de frmulas especficamente diseadas para diabetes
mellitus(4,5). Estas frmulas se caracterizan por:
Modificacin del aporte de hidratos de carbono, generalmente con sustitucin
de la sacarosa y dextrinomaltosa por fructosa y almidn.
Aumento del aporte de cidos grasos monosaturados.
Contener siempre fibra, variando entre los distintos productos disponibles entre
aportes de fibra soluble, mezcla de fibra soluble e insoluble, o slo sta ltima.
La fibra soluble es la que se asocia ms a efectos metablicos beneficiosos.
Sin embargo, no se ha demostrado que la mera adicin de fibra a las frmulas
enterales se asocie a un mejor control de la glucemia postprandial en estos
enfermos(6).
Poder ser tanto normo como hiperproteicas.
Aunque no se ha demostrado que estos pacientes tengan recomendaciones
diferentes de micronutrientes, estas frmulas suelen contener mayores
cantidades de cido flico y cromo.
Existen, pues, dos enfoques posibles para el uso de frmulas enterales en
pacientes diabticos: estndar frente especiales. Para dilucidar cul sera la
mejor opcin se han realizado estudios a corto plazo, como desayuno de
prueba, y medio plazo, durante semanas. Todos los estudios publicados
encuentran mejor control metablico con las frmulas especficas(6-9).
En este paciente, el uso de una frmula enteral hiperproteica especfica para
diabticos sera adecuada para cubrir los objetivos propuestos.
Qu controles va a realizar?
En la tabla se sealan los controles que se deben considerar en todo paciente
sometido a NE con SNG. Este tipo de pacientes deben ser evaluados
peridicamente para valorar la tolerancia a la SNG o gastrostoma y la
tolerancia a la frmula nutricional (nmero de deposiciones, sensacin de
plenitud).
Para controlar la eficacia del tratamiento nutricional, se debe controlar el
balance hdrico diario y el peso. Adems se deben realizar controles analticos
de electrolitos, glucosa, hemoglobina, hematocrito, creatinina y urea al menos
una vez por semana. Tambin funcin heptica, perfil lipdico, protenas totales,
albmina, prealbmina y transferrina, una vez cada quince das(10).
63
En este paciente, as mismo, es importante controlar la glucemia capilar cada

6-8 horas en los primeros das del postoperatorio. Se deben conseguir unos
niveles de glucemia alrededor de 100-150 mg/dl, aadiendo insulina
subcutnea si es preciso. Para ello puede ser necesario tratamiento
farmacolgico. Depender mucho de la evolucin de los resultados de
glucemia capilar. Previamente el paciente estaba en tratamiento con
sulfonilureas. Con buen control postoperatorio, se puede intentar administrar
estos frmacos cuando empiece la Nutricin Enteral. Si no se consigue el
objetivo glucmico, o ste empeorara con la Nutricin Enteral, se puede recurrir
a distintas pautas de insulina regular y/o insulina NPH segn si la
administracin de la nutricin sean continua o intermitente: 3-4 dosis de
insulina regular, 1-2 dosis de insulina NPH, 2 dosis de NPH con pauta de
insulina regular aadida segn resultados de glucemia, etc.
Cuando el paciente est estable en su situacin clnica y control glucmico, la
determinaciones de glucemia capilar se pueden espaciar.
Cmo se hara la transicin de nutricin enteral a alimentacin oral?

Al cabo de unos das tras la ciruga, el enfermo intentar pasar a alimentacin
oral, con reduccin progresiva de la nutricin enteral, por ejemplo reducindola
a administracin nocturna. En este periodo de transicin habr que adaptar las
pautas de insulina para hacerla coincidir con la cantidad de sustrato que el
paciente recibe en los distintos momentos del da. Cuando el paciente
demuestre que es capaz de alimentarse por va oral, se suspender la
Nutricin Enteral. Cabe la posibilidad de que la alimentacin oral no sea
completa. En este caso podran aadirse sumplementos hipercalricos hasta
cumplir las necesidades estimadas de Rosendo. Esta suplementacin puede
ser particularmente importante si recibe radioterapia, porque segn avanzan las
sesiones de tratamiento, aumentan los efectos secundarios locales, con
disminucin de la alimentacin oral. De nuevo, durante esos das habr que
prestar atencin al control glucmico para ajustar cuidadosamente el
tratamiento farmacolgico de la Diabetes Mellitus segn ingesta y resultados de
glucemia capilar.
Qu complicaciones pueden surgir?
En el caso de Rosendo las complicaciones que pueden surgir pueden derivarse
de la presencia de la SNG, el tipo de nutricin artificial, a las derivadas del tipo
de ciruga y a la presencia de diabetes mellitus.
Se debe controlar la posible aparicin de complicaciones asociadas a la SNG,
como obstruccin de la sonda, colocacin incorrecta, perforacin, erosin(11).
En relacin con la Nutricin Enteral, adems de las complicaciones
gastrointestinales, la complicacin ms temida es el reflujo, que puede dar
lugar a broncoaspiracin. Tambin, en este paciente pueden aparecer
complicaciones locales derivadas del acto quirrgico como la dehiscencia de
suturas, fstula e infeccin de la herida quirrgica.
Dado que el paciente est diagnosticado de Diabetes Mellitus, se debe
conseguir y mantener un control metablico aceptable, para minimizar el riesgo
64
de hipo o hiperglucemia, cetosis, situacin hiperosmolar y alteracin del perfil

lipdico.
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Bibliografa
Gmez Candela C. Mateo Lobo R. et al. Evaluacin del estado nutricional en el
paciente oncolgico. En: Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico. Gmez
Candela C y Sastre Gallego A. eds. Ed: BMS Madrid 2002 pag 17-30.
Luis DA, Aller R, Cabezas G, Terroba C, Cuellar L Estado nutricional en
pacientes con tumores de cuello. Rev Clin 2000; 2: 21-26
Long CL, Schaffel N, Geiger JW Metabolic response to injury and illness:
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Sanz Paris A, Gamboa RA, Uson JP, Celaya Perez S. New dietetic
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Wright J. Total parenteral nutrition and enteral nutrition in diabetes. Current
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Mesejo A, Acosta JA, Ortega C, Vila J, Fernandez M, Ferreres J, Sanchis JC,
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Celaya Perez S, Valero Zanuy MA. Nutritional management of oncologic
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CASO N 8. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE

LARINGUECTOMIZADO CON FSTULA FARINGOCUTNEA
Cnovas Molina G*.
Rodrguez Robles A*.
65
Valero MA
Len Sanz M
*Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario de Ciudad Real.
Seccin de Nutricin Clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Objetivos:
Valorar el estado nutricional del paciente previo a la ciruga.
Planificar el tratamiento nutricional en el postoperatorio inmediato: composicin
y va de administracin, teniendo en cuenta la patologa de base.
Evaluar si es necesario modificar el soporte nutricional tras la aparicin de una
fstula faringocutnea.
Valorar la posibilidad de nutricin enteral domiciliaria.
Controlar la eficacia del tratamiento nutricional en domicilio y la aparicin de
posibles complicaciones.
Presentacin del Caso

"ngel acaba de ser diagnosticado de un cncer de laringe"
ngel es un paciente de 64 aos, empresario de profesin que es
remitido a ORL por su mdico de Familia por disfona de 2 meses de evolucin,
sin disfagia ni otros sntomas.
Interrogado, refiere los siguientes antecedentes personales :
bebedor importante de ms de 80 gr. de etanol al da hasta hace 10 aos.
Desde entonces es abstemio. Fumador de aproximadamente 30 cigarrillos al
da desde los 14 aos de edad. Hipertenso diagnosticado hace un ao en
tratamiento con Verapamilo 240 mg.
Se realiza una laringoscopia donde se evidencia un ndulo de 4 mm en
comisura de cuerdas vocales que se biopsia, dando como resultado cncer
epidermoide de laringe, por lo que se decide tratamiento quirrgico.
Estudio preoperatorio:
Exploracin fsica: TA 150/80 mm Hg. Frecuencia cardiaca: 92 latidos por
minuto. Consciente, orientado. Cabeza y cuello: normales. Trax: Auscultacin
cardiopulmonar: normal. Abdomen: no doloroso, blando, no masas ni
vsceromegalias. Miembros inferiores: no edemas, pulsos pedios no palpables.
Pruebas complementarias: Hemograma y estudio de coagulacin normales.
Bioqumica general: glucosa, urea, sodio, potasio, transaminasas normales.
Colesterol total 220 mg/dl., triglicridos 150 mg/dl. Estudio de coagulacin
normal. EKG: ritmo sinusal a 80 l.p.m., datos de hipertrofia de ventrculo
izquierdo. Rx trax normal.
El paciente es intervenido realizndose una laringuectoma total con
vaciamiento funcional ganglionar bilateral.
En el postoperatorio Se contacta con la Unidad de Nutricin para establecer el
soporte nutricional.
Valoracin por la Unidad de Nutricin: el paciente no cree haber perdido peso
aunque desconoce cual es su peso habitual y dice ser delgado de siempre.
Niega disfagia. Presenta cierta anorexia desde que conoce el diagnstico de
66
carcinoma, hace dos semanas. Realiza una dieta variada en la que incluye
todos los grupos de alimentos.
Exploracin: Peso 57,6 Kg. Talla 172 cm. I.M.C. 19,46 kg./m2. Pliegue tricipital
9,8 mm (percentil 30-40). Pliegue subescapular 17,1 mm (percentil 40-50).
Circunferencia media del brazo 26,85 cm (percentil 50-60). Circunferencia
media muscular del brazo 23,77 (percentil 60-70). Pruebas complementarias:
prealbmina 25 mg/dl (valores normales: 18-38), albmina 4 g/dl (valores
normales: 3,5-5), transferrina 248 mg/dl (valores normales: 202-336), RBP 4,3
mg/dl (valores normales: 3-6).
Preguntas
1. Est bien nutrido este paciente?.
Los datos que se recogen en la mayora de las historias clnicas acerca
del estado nutricional son escasos o nulos, como ocurre con la que nos ocupa.
El peso actual y la talla, junto con la prdida de peso, deberan estar presentes
en todas las historias clnicas.
Para valorar el estado nutricional, la informacin que debemos recoger
en la anamnesis es:
Prdida de peso. La prdida de peso involuntaria mayor del 5 % en el ltimo
mes o mayor del 10 % en los ltimos 6 meses son indicativos de malnutricin.
La presencia de sntomas que impidan nutrirse adecuadamente: anorexia,
disfagia, odinofagia, vmitos, dolor abdominal, diarrea
La exploracin y las analticas nos proporcionan informacin sobre el estado
nutricional del paciente en su conjunto y sobre cul de los compartimentos
corporales puede estar ms afectado por la desnutricin. Clsicamente se ha
dividido al cuerpo humano en tres compartimentos: grasa, protena muscular y
protena visceral. La grasa indica las reservas energticas del organismo
mientras que los compartimentos proteicos son los que van a determinar el
adecuado funcionamiento de todas las funciones fisiolgicas y de la respuesta
a la enfermedad.
Existen mltiples parmetros que intentan medir el estado nutricional
proteico-calrico pero ninguno lo refleja de modo exacto, por lo que se utilizan
varios de forma conjunta. Esto nos permite hacernos una idea global.
Son muchos los ndices usados para valorar cada uno de los
compartimentos corporales. Aqu slo describiremos de forma sucinta los
empleados ms frecuentemente. Tabla 1
Valoracion de los compartimIentos
corporales
Compartimiento graso
IMC: Peso (kg) / Talla (m)2
Pliegues grasos (mm)
Bicipital
67
Tricipital
Subescapular
Suprailiaco
Compartimiento proteico muscular
Circunferencia media del brazo (CMB) (cm)
Circunferencia muscular media del brazo (CMMB) = CMB (PT x 0,314).
Indice creatinina/altura (ICA) = (creatinina urinaria eliminada por el sujeto en 24
horas/ creatinina ideal eliminada por un sujeto del mismo sexo y talla) x 100
Compartimiento proteico visceral:
Albmina
Transferrina
Prealbmina
Protena ligado al retinol (RBP).
Tabla 1: Valoracin de los compartimentos corporales
Volviendo a ngel, no hay datos de que haya perdido peso y est comiendo
aceptablemente bien a pesar de presentar discreta anorexia.
Analizaremos a continuacin los distintos compartimientos corporales:
Compartimiento graso: nuestro paciente tiene un IMC de 19,5, discretamente
por debajo de los normal. En cuanto a los pliegues tricipital y subescapular, los
valores obtenidos estn por debajo de percentil 50. Todos estos datos indican
que el compartimiento graso est ligeramente disminuido.
Compartimiento proteico muscular: la CMB es normal y la CMMB est incluso
un poco por encima de la media, lo que sugiere que el compartimiento
muscular en nuestro paciente es normal.
Compartimiento proteico visceral: todas las protenas evaluadas son normales.
Resumiendo se trata de un paciente con una leve deplecin del compartimiento
graso con los compartimientos musculares normales. Un compartimiento graso
ligeramente por debajo de lo normal no siempre indica patologa, ms an
cuando el resto de la evaluacin es normal.
En este paciente concluiramos que su estado nutricional es adecuado.
2. Cul es el soporte nutricional ms adecuado en el postoperatorio
inmediato?.
El soporte nutricional ms frecuentemente utilizado en el postoperatorio
inmediato de laringuectoma total es la nutricin enteral completa a travs de
una sonda nasogstrica. En esta situacin el aparato digestivo es apto para
recibir nutrientes, aunque no sea posible la alimentacin oral debido a la ciruga
Para valorar cuales son los requerimientos calricos, el mtodo ms
exacto que puede ser utilizado en la prctica clnica es la calorimetra indirecta.
Sin embargo, en la mayora de los centros no se dispone de calormetro, por lo
que los requerimientos calricos son habitualmente calculados con ecuaciones
de prediccin. La ms frecuentemente usada es la de Harris-Benedict que
permite conocer el gasto energtico basal. El valor obtenido se multiplica por
los factores de Long:
factor de actividad, que indica el aumento del gasto energtico debida al
ejercicio fsico
68
factor de enfermedad, que refleja el incremento de las necesidades calricas

por el aumento de estrs metablico debido a la enfermedad. Tabla 2.
Volviendo a ngel, nuestro paciente:
G.E.B. = 66,47 + 13,75x57,6 + 5x172 6,76x64 = 1285,8 Kcal
1285,8x1,2(factor de enfermedad)x1,3(factor de actividad) = 2005,8
Kcal.
ngel, necesitar que le aportemos unas 2000 Kcal/da
En pacientes laringuectomizados lo habitual es utilizar una nutricin
enteral polimrica normo o hiperproteica. Esta ltima podra compensar mejor
las prdidas proteicas por el estrs de la ciruga y facilitar la cicatrizacin de
las heridas, aunque no existen evidencias cientficas que apoyen claramente
una u otra frmula.
Recientemente han aparecido en el mercado nutriciones enterales
enriquecidas con cido ecoisapentanoico, por el efecto antiinflamatorio de este
nutriente que puede favorecer la recuperacin de masa magra en pacientes
oncolgicos, fundamentalmente en aquellos en los que la prdida de peso es
debida en gran medida a un componente inflamatorio como es el caso del
cncer de pncreas. Sin embargo, ngel no estaba desnutrido y el cncer de
laringe no est asociado a un gran componente inflamatorio. Por este motivo se
decidi utilizar una nutricin enteral hiperproteica no enriquecida con este
nutriente.
Informamos a nuestro paciente que ser alimentado con nutricin enteral
por sonda nasogstrica. Sin embargo, ngel, que es un hombre bastante culto,
ha estado navegando por Internet y nos pregunta si es imprescindible colocar
la sonda, ya que l ha encontrado que en algunos casos el paciente puede ser
nutrido por va oral. Se decide entonces no colocar la sonda nasogstrica e
iniciar nutricin enteral por va oral al da siguiente de la intervencin. Se decide
administrar 1000 Kcal el primer da y las 2000 Kcal que precisa al da siguiente.
Desde el cuarto da postoperatorio se introducen de forma progresiva alimentos
naturales sustituyendo tomas de nutricin enteral.
Evolucin del caso clnico: El enfermo no presenta ninguna complicacin en el
postoperatorio inmediato. Se enva la pieza quirrgica a anatoma patolgica:
se confirma el diagnstico de carcinoma epidermoide de laringe y se descarta
que los ganglios linfticos extirpados estn infiltrados por el tumor. La evolucin
es satisfactoria hasta el da 7 postoperatorio en el que se evidencia la aparicin
de una fstula faringocutnea.
3. Nos equivocamos al permitir alimentacin por va oral en el

postoperatorio?.
El soporte nutricional ms frecuentemente utilizado en pacientes
laringuectomizados en el postoperatorio inmediato es la nutricin enteral
completa a travs de sonda nasogstrica. La justificacin de este tratamiento
es que la deglucin de alimentos aumenta el estrs de las suturas quirrgicas y
puede facilitar la aparicin de fstulas. Sin embargo, los pacientes en dieta
absoluta tambin degluten ya que la produccin de saliva no desaparece. Se
produce ms de un litro de saliva al da.
Por otro lado, se ha postulado que el propio decbito de la sonda sobre la
sutura podra tambin dificultar la cicatrizacin de la herida. Debido a esta
69
controversia en los ltimos aos se han llevado a cabo varios estudios

randomizados donde se compara la aparicin de fstulas en pacientes
alimentados por va oral en el postoperatorio inmediato frente a pacientes
nutridos por sonda nasogstrica, siendo igual el porcentaje de fstula en ambos
grupos.
Concluiremos entonces que nos equivocamos al indicar nutricin oral.
Creemos, adems, que el uso rutinario de sondas nasogstricas en pacientes
laringuectomizados debe ser reconsiderado.
4. Debemos replantear el soporte nutricional tras la aparicin de la
fstula faringocutnea?
La alimentacin oral favorece el paso de alimentos por el trayecto
fistuloso lo que dificulta el cierre de la fstula y puede constituir un foco
infeccioso.
La mayora de las fstulas faringocutneas se cierran espontneamente
en las primeras ocho semanas y slo una minora necesita tratamiento
quirrgico. Por ello, se opta por administrar la nutricin por sonda nasogstrica,
con una frmula enteral polimrica hiperproteca con una concentracin de 1.2
kcal/ml. Se pautaron dosis de 500 ml administradas por gravedad en desayuno,
comida y cena y 170 ml en bolo en la merienda. De este modo, se aportan
2000 kcal/da.
Evolucin del caso: en el sptimo da del postoperatorio, tras evidenciarse la
aparicin de una fstula, se coloca una sonda nasogstrica y se inicia la
nutricin enteral. En el seguimiento posterior, se comprueba buena tolerancia a
la nutricin enteral y adecuada evolucin de su estado nutricional. El estado
general del paciente es excelente y en la exploracin ORL slo se objetiva la
persistencia de una fstula de pequeo tamao, por lo que se propone la
posibilidad de alta hospitalaria.
5. Podemos plantear nutricin enteral ambulatoria en este paciente?

El que un paciente necesite nutricin enteral para alimentarse no implica
necesariamente que deba permanecer ingresado. El tratamiento con nutricin
enteral puede hacerse en su domicilio con la misma eficacia, mejorando
adems su calidad de vida ya que de otra forma estara obligado a una
estancia hospitalaria muy prolongada.
Para poder indicar nutricin enteral ambulatoria deberemos seguir los
siguientes pasos:
Evidenciar una adecuada tolerancia al tratamiento nutricional con el que vaya a
ser enviado a domicilio.
Simplificar en lo posible el tratamiento nutricional: en pacientes ingresados, la
nutricin enteral se administra frecuentemente por bomba las 24 horas o por
gravedad. Sin embargo, la mayora de los pacientes cuando estn estables
pueden tolerar la administracin de la nutricin en bolo. Esta forma es ms
sencilla y requiere menos material por lo que siempre que sea posible debe ser
la elegida.
Entrenar al paciente o, si ste no es capaz de asumir el tratamiento nutricional,
a sus familiares para que conozcan la enfermedad de base y la necesidad de la
70
nutricin domiciliaria, el manejo y cuidado de las sonda y la pauta de

administracin de la nutricin. Deben conocer tambin las principales
complicaciones de la nutricin enteral y como prevenirlas.
Evolucin del caso:

ngel precisaba nicamente curas diarias por parte de ORL y tratamiento con
nutricin enteral. Prefiri alta hospitalaria y curas diarias en la consulta de ORL.
Previo al alta se cambi la administracin de nutricin enteral a 5 tomas al da
de 335 ml en bolo y ngel sigui un plan de entrenamiento durante dos das
con la enfermera de nutricin. A los tres das del alta consult por sensacin de
mareo intenso todas las maanas. En uno de esos episodios se haba tomado
la Tensin Arterial en una farmacia presentado 85/55. Durante el ingreso
hospitalario se haba sustituido el tratamiento de la HTA que l tomaba, un
comprimido al da de Verapamilo 240 mg por Verapamilo 80 mg/8h. Al alta, sin
embargo, el paciente haba vuelto a su tratamiento habitual con Verapamilo
240 mg. Se Volvi a pautar Verapamilo 80 mg/8h desapareciendo los cuadros
de mareo. El paciente no present ninguna complicacin asociada a nutricin
enteral. En las tablas 2, 3, 4 y 5 se exponen las complicaciones ms frecuentes
asociadas a la nutricin enteral y su posible solucin.
En los controles clnicos y analticos se evidenci que el aporte calrico estaba
por debajo de los requerimientos del paciente. A la semana del alta haba
perdido 500 gr. sin datos de deshidratacin y el balance nitrogenado era
levemente negativo: - 1,3, siendo el resto de la exploracin similar a la
realizada cuando estuvo hospitalizado. Se aument la nutricin enteral a 6
tomas de 335 ml (2412 Kcal), con lo que en las dos semanas siguientes el
paciente recuper el peso perdido. En la octava semana se interrumpi la
nutricin enteral al cerrarse la fstula.
6. El entrenamiento del paciente previo al alta fue insuficiente?
S. Se le entren en el cuidado de la Sonda nasogstrica, en la tcnica
de administracin de nutricin enteral y se le ensearon cules eran las
complicaciones que podran aparecer. Sin embargo, no se tuvo en cuenta el
tratamiento farmacolgico que precisaba el paciente, ya que no todos los
frmacos pueden ser administrados por sonda. ngel tena pautado
Verapamilo en comprimido de liberacin retardada para poder ser administrado
en una sola dosis al da, pero, al dispersarse en agua, se destruye el
mecanismo de liberacin retardada. Las TA tan bajas de nuestro paciente eran
debidas a una dosis excesiva del frmaco en la maana, mientras que es muy
probable que a lo largo del da tuviera TA patolgicamente altas.
Antes del alta debe revisarse el tratamiento farmacolgico. Siempre que sea
posible se deben cambiar comprimidos a formas farmaceticas lquidas. Si no
es posible, hay que ensear al paciente o al cuidador a pulverizarlos y diluirlos
en agua tibia. No deben administrase comprimidos de liberacin retardada ni
con cubierta entrica. Deben tenerse tambin en cuenta las posibles
interacciones de los frmacos con la nutricin enteral y detallar en el informe de
alta el momento de administracin de los medicamentos en relacin a las
tomas de nutricin.
71
Si el paciente est con varios medicamentos, indicarle que los administre por
separado y enjuagando la sonda con agua despus de cada uno.
7. Cmo de ser el seguimiento del paciente con nutricin enteral
domiciliaria?
La frecuencia de los controles clnicos va a depender de la situacin del
paciente. Cuando el paciente est estable las revisiones pueden realizarse de
forma trimestral. El seguimiento de estos enfermos debe incluir:
Controles clnicos:
Estado general.
Valoracin del estado de hidratacin.
Tensin arterial.
Temperatura.
Medicin de diuresis siempre que sea posible.
Medicacin que debe ser administrada por sonda nasogstrica.
Controles nutricionales:
Control del aporte de nutricin enteral.
Peso.
Pliegue cutneo del bceps.
Circunferencia media del brazo.
Controles analticos:
Hemograma.
Bioqumica: glucemia, creatinina, iones, bioqumica heptica, colesterol y
triglicridos, albmina, prealbmina, transferrina, protena unida al retinol.
Balance nitrogenado si es posible recoger la orina de 24 horas.
Controles de la sonda y de la tolerancia a la dieta:
Examen de la sonda y recambio si es necesario.
Descartar que existan complicaciones gastrointestinales: vmitos, plenitud
gstrica, estreimiento, diarrea.
Con todos estos datos el tratamiento nutricional debe ser reevaluado. Se debe
considerar si precisa la misma frmula de nutricin enteral, cual debe ser la
pauta de administracin y cual es la dosis de nutricin enteral.
Clculo de los requerimientos energticos

Gasto energtico total = Gasto energtico basal X Factor actividad
X Factor enfermedad
72
Ecuacin de Harris-Benedict
Frmula en hombres:
Gasto energtico basal = 66,47 + 13,75xP + 5xT 6,76xE
Frmula en mujeres:
Gasto energtico basal = 655,1 + 9,56xP + 1,85xT 4,68xE
P: peso en Kg.; T: talla en centmetros; E: edad en aos.
Factor de actividad de Long:
Paciente encamado: 1,2
Paciente que deambula: 1,3
Factor de enfermedad:
Ciruga menor: 1,2
Sepsis: 1,3
Ciruga mayor: 1,4
Peritonitis: 1,4
Politraumatismo: 1,5
Politraumatismo ms sepsis: 1,6
Quemaduras:
0-20 %: 1 - 1,5
20-40 %: 1,5 - 1,85
40-100 %: 1,85 - 2,05
Fiebre: 1,13 por cada grado mayor de 37
Tabla 2: Estimacin de las necesidades de energa
73
COMPLICACIN
Salida accidental de la
sonda.
CAUSA
Fijacin
insuficiente.
PREVENCIN
Fijacin adecuada
TRATAMIENTO
Cambio de la sonda
Obstruccin de la sonda
Depsito de
nutricin enteral.
Utilizar frmulas con viscosidad

baja.
Lavar la sonda con 50-100 ml de
agua cada 6-8 h y siempre despus
de la administracin de nutricin.
En todos los casos:

Intentar desobstruir con agua templada, Cocacola, enzimas pancreticas y bicarbonato
Si no es posible desobstruir la sonda, recambio
de sta.
Depsito de
alimentos
naturales.
Deposito de
frmacos.
No administrar alimentos naturales

por sondas de pequeo calibre.
No administrar frmacos a la vez
que la nutricin enteral.
Lavar con 50-100 ml de agua
despus de la administracin del
frmaco.
Utilizar siempre que sea posible
formulaciones lquidas.
Tabla 3: Complicaciones mecnicas de la nutricin enteral por sonda nasogstrica.
74
COMPLICACIN
Nuseas y vmitos
Distensin y/o dolor

abdominal
Estreimiento
Diarrea
PREVENCIN y/o tratamiento

Usar frmulas isotnicas
Paciente sentado o cabecera de la cama incorporada 30.
Administracin lenta y si es necesario en dbito continuo.
Si persisten los vmitos tto. con procinticos y considerar sonda nasoduodenal o
nasoyeyunal.
Administracin lenta y si es necesario en dbito continuo.
Administracin de la nutricin a temperatura ambiente.
Evitar o administrar la mnima dosis posible de anticolinrgicos u opioides.
Si existe malabsorcin, utilizar frmulas peptdicas o elementales.
Considerar el uso de tratamiento procintico.
Hidratacin adecuada
Frmulas de nutricin enteral con fibra.
Incrementar la deambulacin en los casos que es posible.
Administrar la mnima dosis necesaria de frmacos que disminuyen el trnsito como
opioides.
Considerar el uso de laxantes suaves.
En el caso de fecaloma se debe hacer tacto rectal para fragmentarlo y posteriormente
poner un enema.
Infusin lenta de la nutricin: los bolos en al menos 10-15 minutos o, si es necesario, a
dbito continuo.
Administrar la nutricin a temperatura ambiente extremando las medidas de higiene.
Evitar los antibiticos que ms frecuentemente producen diarrea.
Si el paciente est en tto. con antibiticos, bsqueda de toxina de C. difficile y tto.
especfico si es positiva.
No utilizar frmacos anticidos con magnesio o jarabes con sorbitol.
En trastornos gastrointestinales (pancreatitis aguda, intestino corto) considerar
suplementos de enzimas pancreticos, frmulas elementales y nutricin parenteral
complementaria.
75
Tabla 4: Complicaciones gastrointestinales de la nutricin enteral
76
COMPLICACIN
Neumona por aspiracin
PREVENCIN Y/O TRATAMIENTO

Comprobar que la sonda esta bien colocada antes de infundir la nutricin.
Si existe reflujo gastroesofgico administrar la nutricin en duodeno o yeyuno.
Diarrea infecciosa
Lavado cuidadoso de manos antes de manipular la nutricin.
Cambiar los contenedores y sistemas cada 24 horas.
Limpiar con abundante agua el contenedor, el sistema de administracin y la
sonda cada 4-8 h.
Mantener los envases de nutricin no consumidos tapados en nevera no ms de
24 horas.
Tabla 5: Complicaciones infecciosas de la nutricin enteral.
77
COMPLICACIN
Hiperglucemia
PREVENCIN Y/TRATAMIENTO
Prescribir insulina o hipoglucemiantes orales.
Sustituir caloras hidrocarbonadas por grasas.
Hipoglucemia
Ajustar tto con hipoglucemiantes orales o insulina frecuentemente.
Deshidratacin
Determinacin de balance hdrico y peso diario en los casos que es posible.
Control de iones, urea y creatinina a diario hasta estabilizacin.
Valoracin de prdidas por heces y sudor.
Reposicin de agua y electrolitos en funcin de los datos anteriores
Sobrehidratacin
Determinacin de balance hdrico y peso diario en los casos que es posible.
Control de iones, urea y creatinina a diario hasta estabilizacin.
Valorar diurticos y el uso de frmulas concentradas.
Realimentacin
Lo mismo que en el caso anterior: vigilar la aparicin de sobrecarga hdrica, hipocaliemia, hipofosfatemia, e
hipomagnesemia. Se deben corregir todas estas alteraciones hidroelectrolticas.
Tabla 6: Complicaciones metablicas ms frecuentes.
78
BIBLIOGRAFIA
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N.A.D.Y.A. (accesible en http://www.nadya-senpe.com/)
Alpers DH, Clouse RD, Stenson WF. Valoracin del estado
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Hospital Universitario Puerta de Hierro. Administracin de
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Nutrition in Clinical Practice 2002; 17: 203-209.
79

CNCER DE PULMN Y EPOC PREVIA
M ngeles Salas Saiz
ngela Vicente Albiana
Cristina Lamas Oliveira
Seccin de Endocrinologa y Nutricin
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
OBJETIVOS
Conocer las implicaciones de la desnutricin en el paciente con patologa
respiratoria.
Calcular las necesidades nutricionales del paciente.
Valorar las formas ms adecuadas de apoyo nutricional en el paciente
neumpata.
Relacionar el consumo de oxgeno y la produccin de dixido de carbono con
el apoyo nutricional y la situacin respiratoria del paciente.
Discutir el papel de la cantidad de energa aportada y la proporcin de
macronutrientes en la situacin respiratoria del paciente.
Presentacin del caso

A Bernardo lo han operado de una mancha en el pulmn
Bernardo es un varn de 54 aos, fumador de 36 paquetesao hasta
hace 2 aos y trabajador del transporte, con una historia previa de tosedor con
escasa expectoracin e hiperreactividad bronquial leve catarral en los ltimos
12 aos. Siete aos antes fue diagnosticado de EPOC tras realizarle una
espirometra que demostraba un FEV1 del 65% de su valor terico e inici un
tratamiento con salbutamol y bromuro de ipratropio inhalados, de forma
irregular, siendo controlado en su centro de Atencin Primaria.
Acude a su mdico por presentar disnea de moderados esfuerzos, que
no presentaba previamente, y aumento de la tos, sin disnea paroxstica
nocturna ni ortopnea. Su mdico solicit una radiografa de trax en la que
apareca un ndulo pulmonar de 2 cm de dimetro en lbulo medio derecho.
Bernardo fue remitido a Neumologa, realizndose una
fibrobroncoscopia con recogida de muestra para citologa y un TC torcico. La
citologa fue compatible con carcinoma epidermoide. El TC torcico mostr la
existencia de una lesin de 2 cm de dimetro en lbulo medio derecho sin que
se encontraran adenopatas mediastnicas.
80
Con el diagnstico de carcinoma epidermoide de pulmn Bernardo es

sometido a ciruga, realizndose un lobectoma media derecha, tras la cual
pasa a la UCI quirrgica entubado.
Al da siguiente Bernardo presenta fiebre de 38,5 C y sigue con
ventilacin asistida, presentando la siguiente gasometra: pH 7,36, pO2 69
mmHg, pCO2 53 mmHg, HCO3 42 mEq/l
Preguntas :
Precisa apoyo nutricional Bernardo?
Para decidir si Bernardo precisa apoyo nutricional necesitamos conocer
ms datos: Cul era el estado nutricional previo? Qu perodo de ayuno
est previsto?
Revisando la historia clnica comprobamos que previamente a la ciruga
el peso de Bernardo era 58 kg y su talla 168 cm, por lo que su ndice de masa
corporal (IMC) resultaba ser 20 Kg/m2. Adems interrogada la esposa nos
cuenta que Bernardo haba perdido 8 kg en los ltimos 3 meses, ya que
presentaba anorexia importante.
Nuestro compaero de la UCI quirrgica nos cuenta que teniendo en
cuenta el EPOC previo de Bernardo, y que en estos momentos presenta una
infeccin respiratoria se prev una intubacin ms o menos prolongada, de al
menos una semana.
Con estos dos datos ya tenemos elementos de juicio para decidir apoyo
nutricional: Por una parte Bernardo presenta una situacin previa de
malnutricin, aunque tiene un IMC dentro de la normalidad, ha perdido ms de
un 10% de su peso en los ltimos 3 meses. Esta situacin y la imposibilidad
actual para alimentarse sera suficiente para proporcionarle apoyo nutricional;
pero es que adems se prev que la situacin de ayuno se prolongue al
menos 7 das lo que hace ms indicado el apoyo nutricional.
Qu implicaciones puede tener la desnutricin en la funcin
respiratoria de Bernardo?
Con frecuencia los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica presentan malnutricin, siendo esta ms frecuente cuanto mayor es la
gravedad de la enfermedad. La etiologa de esta malnutricin es multifactorial,
por una parte con frecuencia aparece anorexia, en el contexto de la situacin
de inflamacin crnica provocada por infecciones frecuentes y en los pacientes
con EPOC ms severo puede llegarse a un punto en que la necesidad de
respirar impida una ingesta normal; por otro lado hay un aumento del gasto
energtico por el trabajo respiratorio que no se ve compensado por la
disminucin de la actividad fsica.
81
La malnutricin provoca debilidad de los msculos respiratorios, pues un

inadecuado aporte energtico conduce al catabolismo proteico como sustrato
para la neoglucognesis, incluso cuando hay disponibilidad de grasa como
fuente de energa. Como el msculo esqueltico es el principal compartimento
proteico del organismo, el catabolismo de las protenas en situacin de ayuno
o balance energtico negativo los afecta de forma importante, y esto incluye a
los msculos intercostales y al diafragma.
Se ha objetivado en estudios de necropsia una disminucin de la masa
muscular del diafragma en individuos con bajo peso respecto a individuos con
peso normal. Una disminucin de la masa de los msculos respiratorios se
traducir en menor fuerza de los mismos y una disminucin de la ventilacin.
El uso frecuente de glucocorticoides en estos pacientes favorece el
catabolismo muscular, agravando el problema. Todo ello tendr una incidencia
negativa en la morbilidad y mortalidad de los pacientes neumpatas.
En el caso concreto de Bernardo su situacin de malnutricin puede
afectar negativamente la posibilidad de destetarlo del ventilador mecnico al
que est conectado.
Puede mejorar el apoyo nutricional la funcin respiratoria de
Bernardo?
En efecto, en diversos estudios se ha observado que el apoyo
nutricional, utilizando diversas vas en funcin de la situacin del paciente,
mejora la fuerza de los msculos respiratorios y su funcin.
El mecanismo por el cual el apoyo nutricional mejora la funcin de la
musculatura respiratoria no es bien conocido, pero probablemente no se basa
tan slo en un aumento de las protenas contractiles musculares, actina y
miosina, pues la malnutricin tambin produce alteracin de los enzimas de las
rutas bioqumicas glucolticas y oxidativas de la clula muscular y de las
concentraciones de ATP y otras molculas almacenadoras de energa, por lo
que cabe pensar que la realimentacin tambin tiene un papel positivo en
estas alteraciones. De hecho, diversos estudios realizados realimentando a
pacientes desnutridos (por anorexia nerviosa) demostraron una mejora del
trabajo muscular antes de que se objetivara cambios en la composicin
corporal.
Adems de las implicaciones meramente respiratorias de la malnutricin
y el apoyo nutricional en Bernardo, no debemos olvidar que la funcin
inmunitaria se ve comprometida en pacientes malnutridos, estando disminuido
el nmero de linfocitos, mientras que la funcin de los polimorfonucleares est
conservada o levemente deprimida. Este sera otro argumento a favor de
proporcionar apoyo nutricional intentando favorecer una mejora de la situacin
inmunitaria de nuestro paciente.
82
Cules son las necesidades nutricionales de Bernardo?

Cuando vemos a Bernardo en la UCI quirrgica se encuentra estable
hemodinmica y metablicamente. Podemos utilizar la ecuacin de Harris y
Benedict para calcular su gasto energtico basal (GEB):
GEB= 66 + (13.7 x 58) + (5 x 168) (6.8 x 54) = 1333
Bernardo est intubado, presenta desnutricin previa y en este
momento su situacin es grave aunque no crtica. Utilizaremos un factor de 1.2
para calcular las necesidades energticas diarias, algo menor que el que
usamos en pacientes no intubados, pues el trabajo muscular en este momento
es nulo :
GET = 1333 x 1.2 = 1600 Kcal/da
Aunque la ecuacin de Harris y Benedict es muy til en el trabajo diario
para calcular las necesidades energticas de nuestros pacientes, si deseamos
ms exactitud en el clculo de las necesidades energticas de Bernardo, sera
muy til la realizacin de una calorimetra indirecta para la estimacin de sus
necesidades diarias. En este caso particular es importante no infraalimentar
pues un apoyo nutricional hipocalrico tendr consecuencias negativas sobre
la fuerza muscular y funcin ventilatorias, que ya estn comprometidas, pero
tan importante o ms va a ser evitar la hiperalimentacin, asociada con
complicaciones metablicas y, sobre todo, hipercapnia.
Respecto a las necesidades de protenas, necesitamos aportar unos 1.2
- 1.5 g/Kg de peso y da, lo que supone 70 - 85 g/da.
Qu va elegira para el apoyo nutricional de Bernardo?

Bernardo est sedado e intubado, por lo tanto no puede ser alimentado
por va oral. Sin embargo su tracto digestivo es perfectamente funcionante por
lo que utilizaremos la va enteral.
En efecto, la va enteral, respecto a la parenteral, es ms fisiolgica,
ms barata, y tiene menos complicaciones metablicas e infecciosas.
Inicialmente se prev que Bernardo estar menos de 4 semanas
intubado (al menos eso esperamos) por lo que, en principios descartamos una
gastrostoma como va de acceso. Podemos dudar entre utilizar una sonda
nasogstrica o nasoentrica. La primera es ms fcil de colocar que la
segunda, aunque la va nasoentrica es preferible si el vaciamiento gstrico es
lento o el riesgo de aspiracin es alto.
En cualquier caso, en la situacin de Bernardo administraremos la
frmula de nutricin enteral en infusin continua para asegurar una mejor
tolerancia.
83
De esta forma, podremos cubrir las necesidades nutricionales de

Bernardo utilizando una frmula comercial hiperproteica ajustando el ritmo de
infusin de forma que en 24 horas Bernardo reciba el 100% de las
necesidades de caloras estimadas. Las necesidades de agua podemos
cubrirlas aadiendo agua a la frmula o por va intravenosa. Por ejemplo, si utilizamos
una frmula comercial hiperproteica con una densidad calrica de 1.25 Kcal/ml y 65 g de protenas por litro, para
aportar 1600 Kcal y 83 g de protenas al da, administraremos 1300 ml en 24 horas. Si utilizamos una frmula
normoproteica aportaremos 63 g de protenas cada 1600 Kcal.
Cmo puede influir la proporcin de macronutrientes aportados a Bernardo

en su funcin respiratoria?
La oxidacin completa de los distintos macronutrientes (carbohidratos,
lpidos y proteinas) produce cantidades distintas de CO2 en relacin al O2
consumido. Se llama cociente respiratorio a la proporcin entre el CO2
producido y el O2 utilizado en la oxidacin de una determinada cantidad de
macronutriente.
Al metabolizarse los carbohidratos mediante oxidacin completa, por
cada molcula de O2 utilizado se produce una molcula de CO2. Por lo tanto
el cociente respiratorio de los carbohidratos es 1. Sin embargo, en la oxidacin
de las grasas, por cada 10 molculas de O2 consumido se producen 7
molculas de CO2. As, el cociente respiratorio de los lpidos es 0.7. El
cociente respiratorio de las proteinas es 0.8.
As podemos ver que, a igualdad de caloras administradas a Bernardo,
la produccin de CO2 (y por lo tanto los problemas ventilatorios) ser tanto
mayor cuanto mayor sea la proporcin de carbohidratos aportados, y menor
cuanto mayor sea la proporcin de grasas.
Influir la cantidad de energa aportada en la funcin respiratoria de

nuestro paciente?
Si aportamos una nutricin hipercalrica a Bernardo, es decir, si le
administramos ms caloras de las que es capaz de oxidar, parte de los
carbohidratos administrados se metabolizarn hacia la lipognesis. Esto, por
una parte favorecer la infiltracin grasa del hgado, pero adems se da la
circunstancia de que el cociente respiratorio de la lipognesis es mayor que 1,
es decir, con la lipognesis se produce una mayor cantidad de CO2 en relacin
al O2 consumido.
Debemos, por tanto, evitar sobrealimentar a Bernardo en la situacin
actual, intubado y con problemas para el destete, pues favoreceremos la
retencin de anhdrido carbnico y la infiltracin grasa del hgado adems de
producir alteraciones metablicas como la hiperglucemia.
84
Estara indicado utilizar una frmula especfica para pacientes con

ventilacin mecnica en la nutricin enteral de Bernardo?
Se ha propuesto utilizar frmulas especficas de nutricin enteral en
pacientes sometidos a ventilacin mecnica. Estas frmulas aportan la mayor
parte de las caloras en forma de grasa, al contrario que las frmulas
convencionales.
La mejora en los parmetros ventilatorios con la utilizacin de dichas
frmulas especficas es menor que escasa comparada con el efecto de reducir
las caloras totales administradas evitando sobrealimentar. Por otra parte, el
coste de estas frmulas es muy elevado respecto a las frmulas
convencionales.
Por lo tanto, desde un punto de vista de coste-beneficio, elegiremos una
frmula estndar para proporcionar apoyo nutricional a Bernardo.
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CASO N 11: CARCINOMA MICROCTICO DE PULMN, CON

CICLOS DE QUIMIOTERAPIA AGRESIVA.
Autores: Ayucar Ruiz de Galarreta, A. Jefe de la Unidad de Nutricin del

Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo (CHUJC)
Cordero Lorenzana, L. Medico Adjunto de UCI (CHUJC)
Blanco Aparicio, FEA de Neumologa (CHUJC)
Martinez-Puga Lopez, E. Master en Nutricion por la U.
Complutense
Reboredo Lopez, M. Mdico Residente de Oncologa (CHUJC)
El carcinoma microctico de pulmn o carcinoma en clulas de avena o oatcell, es una neoplasia de rpido desarrollo y muy metastatizante; su pronstico
de vida sin metstasis al debut es de 20 meses a 2 aos pero si existe
invasin es alrededor de 10-12 meses.
El tratamiento antineoplsico se apoya, en el cncer con metstasis en la
Quimioterapia agresiva con Carbocisplatino y Etopxido de 4 a 6 ciclos. En el
caso de no existir diseminacin extrapulmonar se realiza igualmente
Quimioterapia y Radioterapia craneal profilctica.
Objetivos
Estudiar los factores de riesgo de desnutricin en un paciente con tumor de
crecimiento rpido.
Calcular las necesidades nutricionales en funcin de la situacin clnica de
deterioro progresivo del estado nutricional
Planificar el apoyo nutricional en un paciente con quimioterapia agresiva.
Plantear los controles necesarios para el seguimiento nutricional
Presentacin del Caso

Paciente varn de 53 aos con antecedentes de ser fumador activo de 40
cigarrillos/da durante ms de 20 aos, bebedor moderado.
Es enviado a urgencias del Hospital por su mdico de cabecera por
transtornos en la deambulacin y cefalea intensa. Especifica que viene
perdiendo peso, aproximadamente 10 Kg, desde hace 1 ao, con moderada
falta de apetito
En la Rx. Trax rutinaria en urgencias, se halla una masa en LS del pulmn
Izquierdo, y en la Rx simple de crneo imgenes compatibles con metstasis
probablemente de cancer de pulmn.
Exploracin fsica: Hipofonesis en 1/3 superior de pulmn izquierdo. A.C.
normal; Exploracin Neurolgica: No dficits motores. Aspecto demacrado,
desaparicin grasa subcutnea abdominal y de extremidades superiores.
86
Analtica: Hemates 4. 100.000, Hb; 114 gr. Ht 33,9%; Plaquetas 534.000

mm3; Urea 11 mg%; Albmina 3,3 g/l; Colesterol 271 mg; (LDLc184), LDH
877,GGT 72 y GOT/GPT normales.
Broncoscopia: estenosis completa de segmento pico- posterior de LSI con
tumor necrtico apical y anterior. BAS: citologa correspondiente a cncer
anaplsico de clulas pequeas. Biopsia: compatible con cncer anaplsico de
clulas intermedias. TAC: Torcico y Abdominal: masa en LSI con probable
infiltracin de Pared Torcica, mediastino, arteria pulmonar izquierda y aurcula
izda. Enfermedad Intersticial. Linfangitis carcinomatosa basal izquierda y
mltiples ndulos subcntricos en ambos pulmones y lbulo heptico derecho.
Queda ingresado e inicialmente es tratado con corticoides (Fortecortin 4 mg
I.V./6 h) y analgesia y es ingresad en Oncologa : Indice de Karnofsky 50% ;
Extensin E4.
Con los hallazgos, descritos se trata inicialmente con Radioterapia Holocraneal
con intencin paliativa, (16 sesiones) y posteriormente se programa
quimioterapia a base de Carbocisplatino y Etopxido, 6 ciclos de 3 dias cada
uno (y a lo largo de 13 semanas).
Aspectos Nutricionales. Al ingreso pesa 60 Kg (su peso habitual son 70 Kg),
178 cm de altura y superficie corporal 1,82 m2; Porcentaje de peso perdido:
15%; IMC=20`8%
Ante esta situacin nos planteamos Valoracin Nutricional para identificar tipo
y grado de Desnutricin, las causas de la misma y disear un Plan Nutricional,
a tenor de las necesidades nutricionales.
Preguntas
Cul es el estado Nutricional de este paciente?
La valoracin Nutricional del paciente oncolgico se puede realizar tanto por el
Nutricionista como por el Onclogo o el Mdico General, pero el mtodo para
ser vlido ha de ser simple, y reproducible en muchos casos clnicos; ha de ser
til para predecir que pacientes necesitan intervencin Nutricional y por ltimo
ha de mostrar poca variabilidad entre los diferentes observadores (por ej.
Nutricionista y Onclogo) (1)
Ottery modific en 1993 y 1995 la Valoracin Subjetiva Global (2) desarrollada
por Jeejeeboy (1987). Esta modificacin consiste en la colaboracin por parte
del paciente (mientras espera la consulta del Onclogo por ejemplo) y que ha
recibido el nombre de PG-SGA (Valoracin Global Subjetiva Generada por el
Paciente)
Consiste en la historia de la prdida de peso de los ltimos 12 6 y 1 mes en
relacin con el Peso Habitual, cambios en la ingesta y tipo de cambio; la
recopilacin de sntomas tales como apetito, lesiones bucales, ageusia,
disgeusia, vmitos o diarrea etc. y capacidad funcional. Adems se
complementa, con un cuestionario contestado por su mdico donde se incluye
diagnstico, estadio, grado de stress, y exploracin fsica (grasa subcutnea,
msculo, edemas, etc....). Todo ello lleva a la calificacin del Estado
Nutricional; se calcula el Riesgo Nutricional de la terapia oncolgica que va a
recibir el paciente, dado el impacto que este tratamiento puede tener y que
puede impedir una ingesta adecuada, en un paciente que probablemente tiene
ya problemas. Una Quimioterapia de riesgo alto, es la que tiene toxicidad
Gastrointestinal de grado 3 o reaccin febril; una Radioterapia del alto riesgo
87
nutricional es definida por la dosis aplicada y la localizacin . Ambas tienen

relacin con la va de nutricin a utilizar.
Este mtodo relaciona los sntomas con el grado de desnutricin y permite
aportar la va de nutricin ms adecuada. La PG-SGA se presenta como un
mtodo excelente (tiene una sensibilidad del 96-98% y una especificidad del
82-83%; tambin ha demostrado una correlacin inversa entre el PG-SGA y la
calidad de vida (R = 055).
Adems de la VGS se han utilizado marcadores bioqumicos y evaluacin de la
ingesta diaria.
Segn la PG-VGS en este caso se puede considerar que su Malnutricin es
Severa
Qu causas han podido ser las responsables de la desnutricin?
En el cncer en general, la desnutricin es multifactorial y puede estar
presente en el 40-80% de los pacientes, dependiendo del tipo de tumor; en el
cncer de pulmn por ejemplo es del 60% frente al 36% del cncer de mama o
el 83% de la neoplasia del tracto digestivo alto.
En la prdida de peso, la Anorexia es un factor determinante, y en este
paciente se seala como moderada; sin embargo al hacer la Historia
Nutricional la prdida de apetito result muy significativa, pues las ingestas
eran menores de un tercio de su ingesta habitual; las alteraciones metablicas
en el cncer, liplisis, proteolsis y glucolisis, que representan un caos
fisiolgico el paciente ya las padece, por su estado avanzado con metstasis
en varios rganos. Adems el Gasto Energtico elevado, que no es cubierto
por la ingesta es otro de los mecanismos fisiopatolgicos que llevan a la
malnutricin.
Qu necesidades Nutricionales se plantean en este enfermo?
Uno de los efectos sistmicos del cncer se refleja en el Gasto Energtico en
Reposo (GER). Los distintos tipos de cncer presentan gastos energticos
diferentes.
El estudio de Knox (1983) en 200 casos con malnutricin, observ GER normal
en el 41%, disminuido en 33% y elevado en 26%. En el cncer sin caquexia
no parece haber hipermetabolismo (3) ya que el descenso de la fase
metablica es un mecanismo adaptativo en el ayuno, y un GER normal puede
estar reflejando sin embargo un aumento del gasto en un paciente caquctico;
la duracin de la enfermedad parece tener un efecto importante sobre el Gasto
y por ello las frmulas estandarizadas no son predictivas conforme avanza la
enfermedad
Un aumento del Gasto Energtico en Reposo se ha observado en sarcomas,
linfomas, cncer de cabeza y cuello, neo gstrica y carcinoma de pulmn de
clulas pequeas. Tambin aumenta al progresar la enfermedad,
disminuyendo adems la ingesta.
Se ha de tener en cuenta que aquellos enfermos que responden a la
Quimioterapia disminuyen el Gasto significativamente y tambin en los casos
en que se reseca el tumor.
En este paciente por el tipo de tumor , la prdida de peso y la diseminacin se
calcularon las necesidades calricas de 35-40 Kcal/Kg/d con la frmula de
88
Harris Benedict y los correspondientes factores de correccin, y 1,5 grs. de

protenas/Kg/d, ambos sobre el Peso Actual.
Qu va elegiremos?
Dado que el paciente est muy desnutrido y va a ser sometido inicialmente a
Radioterapia craneal e inmediatamente a quimioterapia agresiva, se decide
colocar SNG; esta decisin se toma en base a la desnutricin, falta de apetito y
a que la localizacin de la radioterapia no iba a producir sntomas digestivos;
adems la duracin de la misma (15 das) y la permanencia en el hospital,
permitira una renutricin aceptable para cuando iniciara quimioterapia.
Se obtiene el consentimiento y se coloca una sonda de poliuretano de fino
calibre ( 8 french) y lastrada (flexiflo 114 cm), para Nutricin Enteral Total
(NET). La alimentacin se llev a cabo en infusin continua con bomba ,
velocidad de 60 ml/h durante 24 horas diarias
La introduccin de la sonda es con gua; se realiza Radiografa de abdomen
para confirmar posicin, adems de aspiracin de jugo gstrico y se sigue el
protocolo (TablaI).
Este material es altamente inerte y no provoca esofagitis o erosiones en el
tubo digestivo alto. Es muy bien tolerado tanto por las caractersticas fsicas
como por el dimetro
Tabla I
Material: Sonda N 8, Poliuretano, con lastre
Aspiracin de Jugo gstrico
Rayos X Abdomen
Protocolo de Infusin:
1 dia
500 ml en 24 h (20 ml/h)
2 dia
1000 ml
(40 ml/h)
3 dia
1500 ml (60 ml/h)
Medicin del Residuo /6 h
Es realmente necesario un SNG Agresivo?

La ASPEN recomienda que la decisin de aportar NET por sonda se haya
establecido en base a las altas necesidades calrico/proteicas que no pueden
ser cumplimentadas por va oral debido a la anorexia. El SN no debe ser
utilizado de forma rutinaria en pacientes que reciben Radioterapia por cncer
de cabeza y cuello, abdomen o pelvis. Por el contrario es apropiado en
pacientes que en tratamiento activo estn malnutridos y son capaces de
absorber Nutrientes.
Adems de las ventajas objetivadas por varios estudios (en relacin con la
disminucin del catabolismo proteico, aumento de la captacin de glucosa,
Acidos Grasos y Aminocidos Ramificados y mejora del BUN) se ha
observado que los pacientes con NE versus Nutricin Oral con Suplementos,
ganan mas peso, e incluso normalizan los niveles sricos de albmina
despus del tratamiento con Radioterapia o Quimioterapia. La NE por sonda
89
Nasogstrica, puede ser utilizada como nica fuente de ingesta o como

complemento de alimentacin oral inadecuada (insuficiente).
El efecto positivo de la NET en pacientes hospitalizados, se ha demostrado en
un estudio randomizado en tratados con Quimioterapia mediante la mejora de
la Ingesta Total a travs de una mejora del apetito, algo que no ocurri en el
grupo control. En el estudio randomizado y controlado de van Bokhorst-de (4),
tambin la ingesta total era significativamente mayor ( 110% del GEB) que
en los controles cuya ingesta fue voluntaria ( 79%).
Otro de los efectos constatados ha sido sobre la Ganancia de Peso. La NET
puede ayudar a ganar peso o al menos a reducir la prdida del mismo en
pacientes con quimioterapia y/o radioterapia como se ha observado en un
trabajo prospectivo (5) en pacientes con PEG.
En relacin al beneficio de la NE con la mejora de la fuerza muscular
(prehensin) y el bienestar y calidad de vida, no se ha observado diferencia
significativa con el grupo control (estudios No Randomizados). S se ha hallado
una mejor respuesta objetiva y subjetiva a la Quimioterapia, marcadores de
funcin inmune y menor toxicidad en el grupo nutrido con sonda
El paciente toler muy bien la nutricin y logr mejorar los parmetros(Tabla
II).
Qu frmula elegiremos?
El perfil del neoplsico en una situacin como la de nuestro paciente, con
desnutricin calrico-protica y con unas necesidades elevadas, la eleccin
de una frmula nutricional de una alta densidad calrica (1,3-1,5 Kcal/ml),
polimrica e hiperprotica ( 20% de las caloras) sera la adecuada. Las
ventajas de esta formulacin son obvias, ya que con un volumen no mayor de
1500 ml, se obtiene la dosis completa de nutrientes macro y micro, ya que
aportan 1950 -2250 Kcal. y de 75 a 90 100grs. de protenas. Cantidades de
lquido mayores, son mal toleradas an en infusin continua.
Deben las frmulas nutricionales en el paciente con cncer tener algun
elemento especfico?
El paciente con cncer tiene un aspecto muy importante en su transtorno
metablico, que son las alteraciones de los micronutrientes : Zinc, Selenio,
Vitamina A, E, C, Carotenoides, Licopenos etc.., con funciones celulares
crticas, cuyo dficit parece ser el responsable de transtornos en los sabores y
olores de los alimentos, de aumentar los efectos secundarios de los
tratamientos antineoplsicos y del aumento de la morbilidad y mortalidad. Por
el contrario algunos pacientes que reciben micronutrientes durante estos
tratamientos, tienen menor incidencia de mucositis, diarrea y otros efectos
secundarios, por lo que sera importante aportarlos con la dieta.
Este paciente se est tratando con Cisplatino. Este frmaco es altamente
nefrotxico y neurotxico y en menor grado produce mucositis; la dosis est
precisamente limitada por la toxicidad Renal. Se ha visto que la vitamina E con
su efecto antioxidante, adems de prevenir la mucositis y el dao endotelial
vascular (6), reduce la nefrotoxicidad. El dao renal est ntimamente ligado a
la peroxidacin lipdica y al descenso de los enzimas ligados a la proteccin
contra la peroxidacin.
El Selenio reduce tambin la nefrotoxicidad de este citosttico y aunque los
estudios disponibles se han realizado en ratas, adems de protegerles frente a
esta eventualidad, no disminuye la disponibilidad sistmica del frmaco.
90
Por otro lado, teniendo en cuenta los mecanismos que producen la anorexia y
prdida de peso, una frmula con inhibidores o modificadores de las
citoquinas, podra ser una solucin para frenar la desnutricin. Existen ya
resultados consistentes en cncer de pncreas tratados con suplementos
orales enriquecidos en 3 (EPA) y vitamina E, A, C, Selenio y otros
oligoelementos, los cuales mejoran su peso e ingesta sin dejar de ingerir dieta
oral (7,8)
Aunque todava son necesarios estudios randomizados y controlados paraa
cada tipo especfico de cncer, parece que los resultados de los estudios
mencionados son esperanzadores , para intentar el soporte nutricional con
dietas especficas.
Cmo se debe realizar el seguimiento nutricional en este paciente?
La albmina es un buen parmetro de seguimiento en pacientes con
desnutricin crnica; sin embargo en aquellos individuos sometidos a eventos
clnicos o ingreso hospitalario que precisan hidratacin o que por el contrario
requieren grandes volmenes de lquidos, puede llevar a error en la valoracin
de este dato. En modelos animales existe la evidencia de que hay un aumento
del catabolismo de la albmina en el husped, independiente del estado
nutricional
Sin embargo la transferrina es uno de los parmetros ms orientativos para
monitorizar la intervencin nutricional en el paciente con cncer. Es superior a
la Prealbmina, de vida media ms corta, que puede alterarse con la fiebre
neutropnica; simplemente es demasiado sensible para este tipo de
poblacin (1)
Cunto tiempo debe permanecer con Soporte Nutricional?

Evolucin: El paciente estuvo ingresado 15 das siendo dado de alta con
Hospitalizacin a Domicilio. Bajo control de este equipo continu con la
alimentacin por sonda durante 2 semanas ms, siendo muy bien tolerada; Se
inicio Quimioterapia (cisplatino + etopxido), inmediatamente despus de la
radiacin con un peso de 63 Kg., astenia moderada y mejora del apetito. La
tolerancia a la misma fu buena a nivel digestivo y renal.
La sonda se retir cuando sus niveles de ingesta oral estaban en un 60% de
sus necesidades, dejndose 2 suplementos/da del mismo tipo que la dieta, y
que le aportaban algo ms de 600 kcal. y 40 g de protenas ; su peso aument
a 68 Kg. Como norma general en los pacientes que recuperan la va oral, es
suspender la alimentacin por sonda, cuando la ingesta por boca es del 50 al
75% de las necesidades.
Despus del 3 ciclo hace signos de toxicidad hematolgica con 22.000
plaquetas y anemia severa que impiden continuar la quimioterapia.Tres
semanas despus acude a urgencias por absceso en nalga (drenado
quirrgicamente) y de nuevo 3 semanas mas tarde es intervenido de lcera
rectal perforada realizndose sigmoidostoma. La analtica al ingreso en la
ciruga muestra leucocitosis (25.000 mm), albmina de 2,7; Prealbmina de
18 y Transferrina de 200; Su peso es de 64 kg. En estas circunstancias el
paciente tiene menos apetito por lo que al tratamiento antibitico y
concentrado de hemates, se le aade Borea. Es dado de alta al 5 da de
91
nuevo con Hospitalizacin a domicilio, continuando con los Suplementos

Nutricionales aumentndolos a 3 diarios.
Un mes despus, reinicia los ciclos sin problemas y el ltimo control
nutricional (post 5 ciclo) muestra albmina de 35 gr/l; Prealbumina 28,
Transferrina 278; creatinina y urea normales; leucocitos 7050 con 1500
linfocitos; Ht 268% y Hb de 9 gr; su peso se ha mantenido, pero todava
precisa complementacin dado que la dieta culinaria que ingiere es
insuficiente.
TABLA II
Tratamiento
Dieta
Leucocitos
(Linfos)
Plaquetas
mm
Ht / Hb
Ingreso
1 Ciclo
y Rdtx
NUTRICION Suplem
ENTERAL
entos
2 /d
8.500
2.800
1.450
1.350
534.000
33,9/ 11,4
2Ciclo 3Ciclo
Suplem Suplem
2/d
2/d
3.200
1.650
31,7/10
,9
20.750
2.400
22.000
29,6/ 6
Urgencias
y Cirugia
Concr.He
Borea
Flagyl
25.000
2.230
4Ciclo
5 Ciclo
Suplem
3/d
Suplementos
2 /d
9.700
2.004
7.050
1.500
23 / 7,9
25,5/8,7
26,8/9
2,5
3,5
Albmina
g/l
Prealbmina
3,3
2,7
18
18
27
Transferrna
160
200
278
Urea/Creatin
11 / 0,6
55/ 0,9
Peso Kg
60
66
Dia
29-08-03
62/ 1,3
68
68
N/N
N/N
N/N
64
65
4-02-04
92
Bibliografa
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cancer patient. In Nutrition Support theory and therapeutics. Shikora SA and
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10/21-25. 2001; Lisbon (Portugal).
CASO N 12: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL

EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA Y METASTASIS
OSEAS.
Bentez Cruz S. Medico, Cos Blanco A.I. Medico Adjunto, Gmez Candela C.
Jefe de Seccin, Loureno Nogueira T. Lic. en Nutricin, Marn Caro M. Lic. en
Nutricin.
Servicio de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
OBJETIVOS:
Valorar el estado nutricional al momento del diagnostico y en diferentes
periodos de evolucin de la enfermedad.
Identificar los aspectos mas importantes que nos indiquen la necesidad de
intervencin nutricional.
Calcular las necesidades energticas y proteicas.
93
Disear estrategia de alimentacin para cada momento de la evolucin de la

enfermedad.
Tratar posibles complicaciones nutricionales por tratamientos coadyuvantes.

Tengo un bulto en la mama derecha
JRFC, paciente femenino de 51 aos que consulta en Junio de 1996 por notar
de forma fortuita ndulo en cuadrante inferior externo de mama derecha. Se
diagnostica cncer de mama.
Antecedentes familiares: Sin inters.
Antecedentes personales: Sin inters. Ciclos menstruales normales.
Nuligesta.
Peso: 45 Kg. Talla: 1,57 m. IMC: 18,29 Peso habitual: 47 Kg.
Perdida de peso: 2 kg. en el ltimo mes.
Sin disponer de parmetros bioqumicos ni antropomtricos previos, la
paciente refiere no tener ninguna dificultad para alimentarse y relaciona la
perdida de peso con estrs postraumtico por fallecimiento de familiar cercano.
Su IMC se sita en niveles de malnutricin aunque por su peso habitual
parece haber tenido una delgadez constitucional previa. De acuerdo con el
diagnostico anterior, se decide practicar una mastectoma radical mas
linfadenectoma. Se pide interconsulta a nutricin 10 das antes de la ciruga.
Paciente con buena tolerancia oral pero con un patrn alimentario restrictivo:
es poco comedora
Pasa a quirfano con una malnutricin calrica leve, albmina de 3,7 gr/dl,
colesterol de 150 mg/dl y linfocitos de 1.21 x103/l. La evolucin
postoperatoria es buena y se inicia dieta oral precozmente y sin
complicaciones. Los parmetros nutricionales en el postoperatorio no se han
modificado de manera importante. Se da alta a domicilio y se cita para
tratamiento con quimioterapia, la cual tiene una duracin aproximada de 6
meses (finaliza en Enero de 1997), durante los cuales presenta vmitos y
disfagia leve para slidos. En las revisiones oncolgicas peridicas parece
haber remisin de la enfermedad; sin embargo en Junio de 2002 consulta por
dolor dorsal que disminuye su actividad y la placa de trax muestra lesiones
sugestivas de metstasis seas. La gammagrafa sea revela metstasis en
crneo, columna cervical y dorsal, fmur, pelvis y calota craneana. En este
momento su peso es de 48,3 Kg, IMC: 19,6, albmina de 4,2 mg/dl, linfocitos
de 1450 y colesterol total de 173 mg/dl. Se inicia quimioterapia y radioterapia.
Durante este tratamiento presenta disgeusia y anorexia severa. Su ingesta en
24 horas una vez iniciado el tratamiento antineoplsico se recoge en la tabla
N 1.
Tabla N 1: Ingesta de la paciente en 24 horas
Desayuno
Caf con leche y una porcin de
pan blando.
M. maana Nada
Comida
Sopa de pasta con jamn + pan
Merienda
Yogurt
4 porciones de cereales
1 porcin de lcteos
2 porciones de carne
1 porcin de grasa
1 porcin de verduras
94
Cena
Recena
Lechuga con atn con aceite de

oliva + pan
Nada
No hay ingesta de frutas.
En Octubre de 2002 presenta cuadro brusco de desconexin con el medio y

afasia, el TAC cerebral revela mltiples lesiones en sistema nervioso central.
RESPUESTAS
1- Evaluacin del estado nutricional en el momento del diagnostico de la
enfermedad y clculo de las necesidades energtico proteicas.
Es muy importante realizar una evaluacin nutricional a travs del mtodo
adecuado. Podemos realizarla por el mtodo de la valoracin global subjetiva
generada por el paciente(1,2,6,7) (VGS-GP) y solicitar algunos datos analticos.
(VGS-GP de la paciente en la tabla 2). Lo ideal seria llevar a cabo una
evaluacin de la ingesta en 24 horas de la que no disponemos en esta paciente
en su evaluacin inicial.
Tabla 2: Datos a evaluar en la valoracin global subjetiva (VGS).
muscular, no edema ni ascitis, no
Perdida de peso: 4,25% en el
ultimo mes.
ulcera por presin. No fiebre.
Actualmente no tratamientos
Alimentacin: Come igual que
antes.
oncolgicos ni otros tratamientos. El
cncer de mama esta clasificado
Dificultades para alimentarse:
como una patologa de bajo riesgo
Ninguna
de producir por si misma
Actividad cotidiana: normal.
Exploracin fsica: Hay prdida de
desnutricin.
Albmina de 3,7 mg/dl.
tejido adiposo pero no de masa
De acuerdo con la VGS-GP clasificamos a la paciente como categora B lo cual
puede significar moderadamente malnutrido o con riesgo de malnutricin;
clasificariamos nuestra paciente como moderadamente malnutrida por su IMC y
perdida aguda de peso y masa grasa.
Para calcular sus necesidades nutricionales nos basamos en su peso y mas
concretamente en lo que denominamos peso ajustado:
P. Ajustado =*Peso ideal + (peso actual- peso ideal) = 64,79 kg + (45kg64,79kg) =59,8 Kg
4
*Peso ideal obtenido de las tablas de A. Alastrue Vidal et al. Valoracin de los
parmetros antropomtricos en nuestra poblacin. Med Cln. Barcelona 1982;
78:407-415.
Para calcular las necesidades energticas diarias calculamos primero el gasto
energtico en reposo y luego lo multiplicamos por el factor de actividad y el
factor de agresin. Como las protenas estn conservadas las calculamos al
1,3 gr/da.
95
Clculo de necesidades:
GER**:
P. Ajustado x 24 kcal/da (0.9) = 59,8 x 24 x 0.9 =
1292 kcal/da
N. energticas: GEB (factor de actividad)(factor de agresin)=1292x1,3x1,3=
2184 kcal/da
N. proteicas: P. ajustado x 1,3 gr/da = 49,9 x 1,3 =
64,87 gr/da
Factor de actividad segn la FAO/WHO. (3). Factor de agresin modificado de
Long (4)
**GER: gasto energtico en reposo, calculado en base a la formula de Grande
Covian.
En resumen los ndices nutricionales ms relevantes en este paciente son: La
perdida aguda de peso, su ndice de masa corporal en niveles de desnutricin
leve y la prdida de masa grasa.
2- Planteamiento nutricional antes de la mastectoma.
Sabemos que las complicaciones postoperatorias estn relacionadas con el
estado nutricional previo y que el soporte en el prequirrgico disminuye el
nmero de complicaciones en el postoperatorio; por lo que la intervencin
nutricional en este momento tiene una gran importancia.
Ahora tenemos una paciente con posibilidades escasas de recuperar en 10
das el estado nutricional ptimo para la ciruga utilizando nicamente la dieta
tradicional. En este momento, valorando que no hay anorexia ni dificultad para
la ingesta podramos incrementar el volumen y la densidad nutricional de la
dieta empleando dos estrategias : reorientar la alimentacin tradicional hacia
alimentos ricos en caloras y usar suplementos hipercalricos que aporten
suficientes caloras en poco volumen. (Tabla 3)
Tabla 3: Instrucciones en alimentacin y suplementacin
COMIDA ALIMENTOS
OBSERVACIONES
S
Desayun Racin de cereal + fruta +lcteo
Los lcteos no desnatados, la
o
fruta puede ser un zumo con
azcar.
Media
Introducir algo con alta densidad
Los suplementos deben ser bien
maana calrica: bocadillos con pat,
saborizados y cuando sea
helados, jamones, etc.
posible ajustados al gusto de los
*Un suplemento hipercalrico que pacientes. Deben tomarse
aporta aproximadamente 300 Kcal. despacio, a pequeos sorbos y
y 8,25 gr. de protenas lo que
nunca cerca o antes de las
significa el 15% y el 12,7% de las comidas principales.
necesidades diarias calricas y
proteicas respectivamente.
Comida Un primer plato: Pasta, patatas,
Suplementar los platos con
arroz, legumbres, ensaladas de
suficiente aceite de oliva y
vegetales aliados con aceite.
ofrecer preparaciones fritas,
Segundo plato: Carne de cualquier rebozadas y con salsas; con
96
tipo sin olvidar el pescado y los

huevos.
Pan. Postre: Lcteo (Yogurt,
natillas, quesos curados) o frutas
con alto contenido calrico (higos,
dtil, ciruelas y uvas) de
preferencia secos o postres que
incluyan mermelada, frutos secos,
miel o leche condensada.
Meriend *Suplemento hipercalrico.
a
menor frecuencia los hervidos y

a la plancha. Evitar los caldos
que llevan mucho volumen y
pocas caloras. Los platos
pueden enriquecerse con huevo
o queso rallado, mantequilla,
azcar, miel o salsas tipo
bechamel o mayonesa.
Conviene agregar 1 o 2
suplementos cada da. Puede
hacerse en la media maana, la
merienda o antes de acostarse
segn tolerancia del paciente.
Durante la merienda los
suplementos suelen ser bien
aceptados.
Cena
Similar a la comida.
Si hay poco apetito puede
usarse en la cena una cantidad
un poco menor que la comida y
platos combinados
Antes de Suplemento hipercalrico
Especialmente si se ha hecho
acostars Vaso de leche
una cena ligera conviene comer
e
Yogurt
algo antes de dormir.
Bocadillo, etc.
Cuando se agrega un
suplemento en este perodo se
puede empezar a tomar al
finalizar la cena para hacerlo
poco a poco y evitar molestias al
acostarse.
NOTA: Si logramos suplementar con dos batidos cubriremos el 30% y el
25,4% de las necesidades diarias calricas y proteicas respectivamente y el
resto esperaramos cubrirlo con la dieta tradicional.
3- Planteamiento nutricional despus de la ciruga y durante la
quimioterapia.
Se mantienen recomendaciones en cuanto a la orientacin de la dieta
tradicional y adems se continua con los suplementos. Iniciamos educacin
para posibles efectos adversos de la quimioterapia. Controles peridicos. Si se
presentan como efectos adversos de la quimioterapia vmitos y disfagia para
slidos podemos usar las siguientes estrategias:
97
Vmitos:
Comer en un ambiente tranquilo y con suficiente tiempo.
Comidas frecuentes y fraccionadas en cantidades pequeas.
Comer despacio y masticando bien los alimentos.
Los alimentos fros son mejor tolerados (hielo, polos o helados).
Usar ropa holgada que no le oprima la cintura ni el abdomen.
Reposar despus de las comidas sentado o incorporado. No tumbarse.
Evitar alimentos con exceso de grasa, especies y/o aromas intensos
Sugerir a la paciente que no se involucre en la preparacin de alimentos.
Ingerir los lquidos poco a poco entre las comidas, nunca durante ni
inmediatamente antes o despus de ellas.
Si estas medidas no funcionan podemos auxiliarnos con tratamiento
farmacolgico: metoclopramida (Primperan) 2-3 mg/kg IV 0.5 mg/kg PO,
ondansetron (Zofrn) 0.15 mg/kg IV 12-24 mg/da PO, dexametasona
(Decadran) 20 mg IV, haloperidol, clorpromacina, etc.
Disfagia a slidos:
Posicin sentada, espalda recta, hombros hacia delante y pies firmes en el
suelo.
Fraccionar las comidas en mltiples tomas.
Evitar cmulos de comida en la boca.
Elaborar comidas de texturas homogneas sin grumos y sin irritantes.
Evitar las temperaturas extremas y la deshidratacin.
En el caso de nuestra paciente podemos recomendar dieta blanda o turmix
segn la tolerancia. En conclusin debe ser una dieta de consistencia pastosa
de fcil deglucin y con un alto contenido nutricional.
El problema en estos casos es que con las dietas caseras o artesanales es
muy difcil cubrir las necesidades nutricionales en un volumen razonable por lo
que nos podemos ver obligados utilizar otras medidas soporte.
Durante este periodo de tratamiento intenso las revisiones deben realizarse con
cada 1-2 semanas y espaciarse segn la evolucin de la paciente.
Posteriormente, ante los resultados satisfactorios de las revisiones oncolgicas,
seria recomendable situar a la paciente en un peso normal para su talla y si no
hay recidiva suspender la suplementacin, dar recomendaciones de dieta
equilibrada y hacer seguimiento cada tres o seis meses de preferencia con
cada revisin oncolgica.
4- Evaluacin nutricional cuando aparecen metstasis seas e inicio de
tratamiento mixto. (QT+RT)
En este caso tenemos que realizar una nueva valoracin global subjetiva ya
que las circunstancias han cambiado apreciablemente, los nuevos datos se
recogen en la Tabla 4.
Tabla 4: Datos a evaluar en la nueva Valoracin Global Subjetiva
98
Perdida de peso:
No hay historia de prdida de peso. Su IMC es de
19,6
Alimentacin: Come poco. (De inicio reciente con la
quimioterapia)
Dificultades para alimentarse: Disgeusia y anorexia. (Inicio
reciente en relacin con la quimioterapia)
Actividad cotidiana: Disminucin que se atribuye al dolor dorsal.
Exploracin fsica: No hay prdida de tejido adiposo ni de masa
muscular, no edema ni ascitis, no ulcera por presin. No fiebre.
Actualmente en tratamiento con quimioterapia y radioterapia. No
otros tratamientos.
Albmina de 4,2 mg/dl.
99
En este momento la recuperacin de peso y albmina posiblemente se deban

al periodo de remisin en que paciente ha permanecido en su domicilio con una
alimentacin tradicional equilibrada y sin tratamientos antineoplasicos ni
factores inmediatos desencadenantes de malnutricin.
Recordemos que el cncer de mama tiene por si mismo bajo riesgo de
provocar desnutricin. Sin embargo varios factores son importantes para
clasificarla en una categora B de acuerdo a la VGS-GP: En primer lugar hay
anorexia severa y disgeusia que se reflejan en la evaluacin de la ingesta en
24 horas (Tabla 5): Escasa en cantidad y repetitiva; estos sntomas
comprometen severamente la ingesta y aunque el inicio es reciente nunca
deben pasar desapercibidas; por otra parte hay una enfermedad de base
evolucionada y no tenemos que esperar la prdida de peso para actuar desde
el punto de vista nutricional.
Tabla 5: Comparacin entre recomendaciones diarias e ingesta real de la
paciente
ALIMENTOS
RECOMENDACION INGESTA
ES DIARIAS
REAL DE LA
NORMAL?
PACIENTE
Farinceos
4-6 raciones
4 raciones
Normal
Frutas
3 mas raciones
Ninguna
Disminuida
Verduras y hortalizas
2 mas raciones
1 racin
Disminuida
Lcteos
2-4 raciones
1 racin
Disminuida
Aceite vegetal
3 raciones
1 racin
Disminuida
(preferente aceite de
oliva)
Carnes, huevos y
2 raciones
2 raciones
Normal
pescado
Grasas, dulces, bollera, ocasional
Ninguna.
Disminuida
mantequilla, etc.
5- Manejo nutricional cuando aparecen metstasis seas e inicio de
tratamiento con quimioterapia y radioterapia.
El manejo estara enfocado a mantener su estado nutricional actual a travs, si
es posible, de la dieta tradicional orientada y si no se consigue mantener
estable a la paciente complementarla o suplementarla. Es importante
mencionar que una de las posibles complicaciones en este tipo de pacientes es
la hipercalcemia, que aunque en algn momento puede ser candidata a
modificaciones nutricionales actualmente se controla farmacolgicamente por
lo que no consideramos necesario hacer ninguna restriccin diettica en este
sentido.
El mayor problema para la ingesta de esta paciente es su anorexia ya que la
paciente no tiene dificultades mecnicas para comer, por ello debe plantearse
una dieta con alta densidad calrica en poco volumen, tambin manejaremos
frmacos si es necesario, as como valoraremos la administracin de purs
comerciales completos Alimentacin Bsica Adaptada (ABA) y los suplementos
lquidos.
100
1. Dieta Tradicional: Dentro de las recomendaciones para mejorar la ingesta

recomendamos:
Fraccionar las comidas en pequeas tomas muchas veces al da (6-10 tomas).
Comer en ambientes agradables, relajados y de ser posible en compaa.
Comer mas a las horas de mayor apetito. Generalmente durante el desayuno.
No saltarse ninguna comida.
Elaborar una dieta variada y atractiva.
Enriquecer el valor nutricional de los platos aadiendo huevo entero o solo la
clara, queso rayado, mantequilla, tapioca, frutos secos picados, azcar, miel, o
salsas tipo bechamel o mayonesa.
Ingerir postres energticos como helados enriquecidos con protenas, miel y
frutos secos; compotas con frutas frescas y en almbar con leche condensada,
miel, merengue o yemas.
Los lquidos deben ingerirse fuera de las comidas y poco a poco.
2. Frmacos: Podemos considerar la utilizacin de frmacos estimulantes del
apetito, dentro de ellos el acetato de megestrol (Maygace) a dosis que oscila
entre 160-800 mg/da, se ha visto que estimula el apetito, ayuda a aumentar o
mantener el peso y mejora la calidad de vida en pacientes con diversos tipos
de cncer y en otras enfermedades que cursan con perdida de peso
importante.(6,9,10,11)Tambin se pueden utilizar esteroides como
Prednisolona (Urbason) 5 mg 3 veces al da o dexametasona (Decadran) 36 mg al da. (6)
3. Purs comerciales Alimentacin Bsica Adaptada: Si al realizar los primeros
controles observamos deterioro de los parmetros nutricionales podemos
recurrir a la ABA, que es aquella este tipo de alimentacin diseada para
hacerla apta a diferentes condiciones clnicas, lo que permite, adems de nutrir,
conservar el placer de comer y facilitar su preparacin. Incluye dietas trituradas
de alto valor nutricional, enriquecedores de la dieta y modificadores de la
textura.
Podran sernos de utilidad las dietas trituradas de alto valor nutricional y los
enriquecedores de la dieta ya que ambos pueden utilizarse combinados con la
alimentacin tradicional. La ventaja que obtendramos es que aportaramos una
gran cantidad de nutrientes de forma controlada y sin necesidad de arrancar a
la paciente de su forma tradicional de alimentacin.
Podramos enriquecer la dieta tradicional con mdulos calricos a base de
carbohidratos y/o grasas. Existen en el mercado una larga lista de productos
basados en dextrinomaltosas, aceites de diversos tipos con especial inters en
el aceite MCT y aceites de pescado entre otros. Contamos adems con
protenas en polvo que podramos utilizar en este caso; sin embargo el mayor
dficit de nuestra paciente es de tipo calrico.
Otra alternativa sera dejar que la paciente elabore los primeros platos en casa
y utilizar ABA en forma de dietas trituradas comerciales de alto valor nutricional
(purs) para los segundos platos que nos permiten un buen aporte calrico y
proteico y una gran variedad de sabores (ternera, pollo, garbanzos, pescado,
huevo, etc). Existen tambin purs elaborados para cubrir las comidas
pequeas del da que pueden ser utilizados en la media maana o la merienda
por ejemplo purs de arroz, miel, cacao, naranja, etc.
101
4. Suplementos: Otra opcin podra ser la suplementacin, o administracin de

formulas qumicamente definidas de nutrientes destinados a complementar las
necesidades nutricionales del paciente.
En este caso podramos suplementar esta paciente con:
Formulas hipercalricas ya que el compartimiento proteico esta conservado. No
debemos olvidar que estas formulas hipercalricas tambin contienen una
cantidad apreciable de protenas. Tabla 6
Tabla 6: Lista de algunos suplementos hipercaloricos
Suplemento
Presentacin
Kcal/ml Kcal. Totales
Ensure Plus HN
Lata de 250 ml 1,5
375
Ensure Plus Drink Brik 200 ml
1,5
300
Fortisip
Brik 200 ml
1,5
300
Resource energy
Brik 200 ml
1,5
300
Resource 2.0
Brik 200 ml
2.0
400
Clinutren 1.5
Copas de 200
1,5
300
ml
Gr.Proteinas
15,6
12,5
12
11,2
18
11,2
Excepcionalmente esta indicado el uso de formulas especiales en pacientes

con caquexia tumoral que, como sabemos, estn enriquecidas con cidos
grasos omega 3, aminocidos de cadena ramificada y vitamina E. Adems son
moderadamente hipercalricas y tienen una cantidad importante de protenas.
Tabla 7
Tabla 7: suplementos especiales para caquexia cancerosa.
Suplemento
Presentacin
Kcal/ml
Kcal.
Totales
Prosure
Brik 240 ml
1,23
295
Resource Support Brik 200 ml
1,55
310
Gr.Proteinas
16
18
Por tanto la dieta tradicional que ya hemos orientado hacia un consumo alto
en caloras y 2 o mas suplementos al da (que nos aportaran
aproximadamente el 25% de la necesidades calricas diarias) podran ser
suficientes para esta paciente. La introduccin de los suplementos debe ser
cuidadosa para no interferir con la ingesta de alimentos: en la media maana,
la merienda o despus de cenar. Debemos recordar que stos no deben
tomarse con las comidas ni inmediatamente antes de ellas ya que producen
saciedad y lo que pretendemos es completar la alimentacin y no sustituir
comidas por suplementos.
Hemos planteado ya cuatro posibles abordajes: uno a travs de la orientacin
de la dieta tradicional, asociando frmacos, otro utilizando la alimentacin
bsica adaptada y por ultimo a travs de la suplementacin; sin embargo
ninguna de estas opciones es excluyente una de la otra. En otras palabras que
podramos segn la evaluacin, la tolerancia, las necesidades individuales y la
evolucin nutricional de la paciente utilizar una sola de estas opciones dos o
ms de ellas combinadas.
Si la anorexia es demasiado grave y el estado nutricional de la paciente
estuviese deteriorndose podramos plantearnos la posibilidad de nutricin
enteral por sonda, completa o parcial. Por ejemplo infundir una nutricin enteral
nocturna con 1000 ml de una formula hipercalrica y durante el da que la
102
paciente utilice con una alimentacin tradicional. Esta va de soporte debe

decidirse conjuntamente con la paciente por un periodo determinado y con
objetivos marcados desde el punto de vista nutricional y de calidad de vida.
103
6- Pasos a seguir en cada control nutricional.

El enfermo canceroso es un paciente de riesgo para sufrir desnutricin por las
caractersticas de la enfermedad y por los tratamientos aplicados (Ciruga,
quimioterapia, radioterapia). Por ello es prioritario realizar una adecuada
valoracin del estado nutricional no solo al momento del diagnostico de su
enfermedad cancerosa si no tambin de forma seriada en los distintos
momentos de su evolucin: antes y despus de la ciruga, la quimioterapia y la
radioterapia. Los pasos a seguir seran:
Valoracin global subjetiva generada por el paciente (VGSGP)
Evaluacin de ingesta en 24 horas (Cantidad y Proporcin)
Analizar factores actuales desencadenantes de malnutricin
Prever la aparicin de complicaciones nutricionales debido a
cirugas, quimioterapia, radioterapia, enfermedad de base,
enfermedades asociadas (alteraciones psicolgicas).
Preguntar sobre condiciones sociales que puedan influir sobre
la alimentacin
Verificar el cumplimiento de tratamientos pautados con
anterioridad.
Pautar las nuevas estrategias nutricionales de acuerdo a la
evaluacin.
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assessment of nutritional status? JPEN 1987;11:8-13
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105
CASO N 13. OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CNCER DE

MAMA
Autores:
Vicente Albiana, A.
Salas Saiz, MA
Alfaro Martnez, JJ
Hernndez Lpez, A
Botella Romero, F
Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario
Universitariode Albacete. Universidad de Castilla La Mancha
OBJETIVOS:
VALORAR EL ESTADO NUTRICIONAL DE UN PACIENTE CON CNCER.
CALCULAR LAS NECESIDADES NUTRICIONALES.
IDENTIFICAR LAS DIFICULTADES DEL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
EN UN INDIVIDUO CON CNCER.
DISEAR UNA DIETA PERSONALIZADA.
PRESENTACIN DEL CASO:

A PILAR LE SOBRA PESO.
Pilar es una mujer de 56 aos que nos la han remitido por
obesidad. Entre sus antecedentes personales destacan que no
es fumadora ni bebedora.Es hipertensa y esta en tratamiento
con Valsartan. La analtica que nos trae a la consulta nos
indica que tiene hipercolesterolemia y los niveles de glucemia
elevados, pero no sigue tratamiento mdico. Depresin tratada
con Sertralina. Diagnosticada hace 18 meses de carcinoma
ductal infiltrante de mama izquierda. Se realizo tumorectoma
y linfadenectoma (estadio clnico T1N0M0) y, posteriormente,
tratamiento radioterpico complementario recibiendo 50 Gy
sobre la mama izquierda. Actualmente sigue en tratamiento
con hormonoterapia adyuvante (tamoxifeno 20 mg/ da).
EXPLORACIN FSICA:
TALLA: 1,50 m
PESO: 95,5 kg
106
IMC : 42,4 kg/m2

TA : 145/90 mmHg
PULSO : 72 lpm
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RELEVANTES:
Bioqumica:
COLESTEROL TOTAL: 289 mg/dl
TRIGLICRIDOS : 242 mg/dl
HDL : 38 mg/dl
GLUCOSA: 134 mg/dl
AC. RICO : 7,2 mg/dl
PREGUNTAS
1. Cal es estado nutricional de Pilar?
Pilar tiene una obesidad grado III mrbida.
La obesidad se define como un aumento de grasa corporal con respecto a lo
que correspondera a su talla, peso y edad. Para cuantificar el grado de
obesidad existen varios mtodos:
INDICE DE MASA CORPORAL (IMC) INDICE DE QUETELET: es el ndice
que mejor se correlaciona con la proporcin de grasa corporal en el adulto, es
el ms utilizado pero no por ello el ms preciso, es sencillo de calcular y
establece una clasificacin de la obesidad (SEEDO - 2000) (tabla 1)
TALLA Y PESO: es una medida fcil y reproducible. Es importante que la talla

se valore sin zapatos y el peso en ropa interior y en la misma balanza. Existen
tablas donde se ve reflejado el peso que debera tener un individuo en funcin
de su talla, pero la mayora de los autores prefiere hacer referencia a un rango
aceptable o saludable, abandonando el trmino peso ideal con
connotaciones peyorativas, cuando no exclusivamente estticas. ( tabla 2)
En ambos casos, la presencia de edemas ascitis disminuye su validez como
ndice de valoracin nutricional por lo que en el terreno de investigacin se
utilizan tcnicas ms complejas como antropometra, densiometra, impedancia
y ultrasonidos.
107
LA ANTROPOMETRA, consiste en tcnicas de medicin de pliegues cutneos

y permetros corporales.
Pliegues cutneos: la medicin se hace con un lipocalibrador, ejerciendo una
presin en el lugar anatmico donde se aplique ( P. Tricipital, P. Subescapular ,
P. Bicipital y P. Suprailaco) de 100 g/mm2 .La lectura se hace a los 3
segundos. Es recomendable, para una mayor fiabilidad hacer 3 mediciones y
obtener la media. La medicin debe hacerla la misma persona para evitar
errores del observador. A pesar de su gran variabilidad intra e interobservador,
frecuentemente se usa en clnica.
ndice cintura/cadera, es el resultado en dividir el permetro de la cintura por el
de la cadera, cuando la relacin es mayor de 0,85 en mujeres y mayor de 1 en
varones, se considera aumento de riesgo cardiovascular, tiene gran inters en
clnica.
DENSIOMETRA, IMPEDANCIA Y ULTRASONIDOS, utilizan la tecnologa que
han desarrollado una serie de estudios basados en la bioqumica y biofsica
que nos permiten hacer clculos sobre el contenido de agua corporal,
volmenes intra y extracelulares, masa grasa y masa magra. En la clnica
diaria no se aplica por su alto coste y su poca eficiencia en el diagnstico de la
obesidad.
2. Qu complicaciones puede sufrir Pilar como consecuencia de la
obesidad?
La obesidad es la enfermedad ms prevalente del mundo occidental, lo
que supone un importante problema tanto desde el punto de vista clnico como
socioeconmico. Se asocia a menudo a trastornos como hipertensin arterial,
diabetes mellitus, hiperlipemia, y enfermedades cardiovasculares.
Pilar no sigue tratamiento mdico para la hiperlipemia, la

hipertensin y, adems, presenta hiperglucemia (necesitamos una
segunda determinacin para confirmar que sea diabtica).
La prdida de peso disminuye el riesgo de desarrollo de la
diabetes mellitus de tipo 2 ye la obesidad se convierte en el factor ms
importante para padecerla. Tambin puede ser suficiente para evitar
tratamiento farmacolgico en el caso de la hipertensin ya que al
disminuir de peso se produce un disminucin del volumen plasmtico y
de las concentraciones plasmticas de insulina y adrenalina en
ausencia incluso de sodio. En cuanto a la hiperlipidemia, la prdida de
peso mejora el perfil lipdico, por lo que ser el objetivo de tratamiento
inicial en el caso de nuestra paciente.
3. Cules son las necesidades nutricionales de esta paciente?
108
Para saber con exactitud las necesidades nutricionales de Pilar, empezaremos

calculando su gasto energtico.
El gasto energtico total (GET) de un individuo depende de su gasto
metablico basal (GEB), el gasto por actividad (GA) y el efecto trmico de los
alimentos (ETA).
El GET lo podemos calcular usando ecuaciones como la de Harris Benedict:
GET = GEB + GA + ETA
GEB (hombres) = 66,5 + (13,7 * peso (kg) ) + ( 5 * talla ( cm) ) ( 6,8 * edad)
GEB (mujeres) = 655 + (9,6 * peso ( kg) ) + ( 1,7 * talla (cm) ) ( 4,7 * edad )
GA se aplica un factor u otro dependiendo del grado de actividad fsica: (tabla
3)
ETA: 10% del GEB
Aplicando la frmula en el caso de Pilar obtenemos un total de 1.500 caloras
/da.
4. Que objetivos de prdida de peso le propondremos a Pilar?

Se considera un xito, la prdida de un 10% del peso inicial y mantener esta
prdida en un periodo de 3 a 5 aos, lo que ha demostrado en numerosos
estudios efectos beneficios para la salud. Se estima que un ritmo adecuado
corresponde a una prdida de 300 a 1000 gramos semanales, dependiendo del
grado de obesidad.
En cualquier caso, lo importante es que se planteen objetivos individuales de
acuerdo a las posibilidades de cada paciente en relacin con el tiempo invertido
en la prdida de peso partiendo de un balance energtico negativo diario de
500 1000 kcal.
La prdida de peso de Pilar estar controlada mediante una

encuesta diettica en profundidad, que se realizar
trimestralmente, para descartar que la disminucin de peso no sea
a consecuencia de una recidiva de su enfermedad.
5. Si el gasto energtico total de Pilar son de 1.500 kcal, qu dieta

prescribiremos?
La dieta hipocalrica de Pilar ser de 1.200 kcal, aunque tericamente tendra
que ser de 1000 Kcal , ya que la paciente nos comenta que una dieta de 1000
caloras se ve incapaz de seguirla porque le da flojedad.
En nuestra opinin, una dieta hipocalrica debera tener tres caractersticas:
109
-Aportar menos energa de la requerida para mantener el peso corporal del

paciente obeso.
-Aportar todos los elementos plsticos y reguladores necesarios.
-Ser aceptadas por el paciente.
En la prctica se intenta adivinar cual ser la ingesta energtica ms adecuada
en cada caso dentro de los valores de 800-1500 kcal/da y se observa la
prdida de peso a intervalos de 3-4 semanas, prescribindose las correcciones
pertinentes.
La restriccin de la ingestin grasa en el tratamiento de la obesidad, actitud que
tambin se recomienda para prevenir cardiopatas, es la piedra angular del
tratamiento de la obesidad.
Una dieta hipograsa automticamente ser hipocalrica. El alcohol y el azcar
refinado aportan energa pero no nutrientes equivalentes, por lo que las dietas
adelgazantes bien diseadas tambin suelen restringirlos.
El tercer requerimiento es que la dieta resulte aceptable al paciente lo que
supone un pacto: Una dieta que, pese a no ser la que el paciente elegira
libremente, como mnimo sea tolerable y consideradas preferible respecto a
una alternativa (los inconvenientes de no conseguir adelgazar).
Las posibilidades de xito son mucho mayores si se modifica la alimentacin de
toda la familia para reducir la tentacin de transgredir la dieta.
Que reparto de nutrientes debera de establecerse en la dieta

hipocalrica de Pilar?
Una vez sabemos las energa diaria que tiene que consumir Pilar, hay que
distribuirla entre los distintos nutrientes energticos que son carbohidratos (4
caloras por gramo), lpidos (9 caloras por gramo) y protenas (4 caloras por
gramo).
Que hablemos de dieta hipocalrica, no es en absoluto sinnimo de dieta
disociada, dieta rara o milagrosa generalmente con dficit de algn nutriente o
imposibles de seguir a medio plazo.
VITAMINAS Y MINERALES; con una alimentacin saludable y variada, es decir
consumiendo alimentos de todos los grupos en las proporciones adecuadas, no
son necesarios suplementos.
FIBRA: las recomendaciones son de 20 a 30 gramos al da, adems de ser
importante para la funcin gastrointestinal la fibra es capaz de producir
sensacin de saciedad muy beneficiosa para el paciente obeso.
AGUA: la ingesta hdrica suficiente para cubrir las necesidades suele ser de
1500 2000ml/ da. Muchas personas con obesidad, evitan beber agua,
porque cree que retiene lquidos, como nos comenta Pilar a lo largo de la
encuesta diettica, concepto falso como otros muchos, por ej.: tomar la fruta
antes de las comidas, no mezclar los colores de los alimentos en las comidas,
tomar un zumo de limn al levantarse para eliminar grasa,..
110
Cmo podemos alcanzar estos objetivos?

En el caso de Pilar, como en otros obesos, disponemos de varias opciones
teraputicas con el siguiente orden:
A. Dieta y ejercicio.
B. Frmacos
C. Ciruga .
A1. DIETA:
Para la confeccin de la dieta, hay que realizar una encuesta diettica y de
estilo de vida para intentar adaptarnos lo mejor posible a sus gustos.
En la historia diettica y de estilo de vida, Pilar nos contesta lo siguiente:
Es la primera vez que va a hacer

dieta?
Por qu quiere hacer dieta, por

motivos de salud por esttica?
No, he intentado otras veces con

pastillas (preparaciones magistrales) y
con dietas disociadas, que me dieron
resultados al principio pero cuando lo
dejaba recuperaba ms peso.
Por motivos de salud, estoy muy
limitada para realizar cualquier
esfuerzo, adems no me gustara
tomar ms frmacos.
Recuento 24 horas:
DESAYUNO
LECHE SEMIDESNATADA + 1
FRUTA
M. MAANA
1 CORTADO CON SACARINA
COMIDA
ENSALADA + PECHUGA PLANCHA +
1 FRUTA
MERIENDA
1 ZUMO DE MELOCOTN.
CENA
1 TOMATE + 1 YOGURT
DESNATADO
ANTES DE DORMIR
1 VASO DE LECHE
SEMIDESNATADA
Pica entre comidas dulce salado? Alguna vez. Salado.
Trabaja?
S, en una tienda de comestibles de mi
propiedad.
Cocina usted en casa, para todos
S, cocino para 5 personas de distintas
igual?
edades.
Come en los mismos horarios que su No, porque el comercio no se puede
familia?
dejar solo y hacemos turnos.
111
Cantas veces come fuera de casa a Ninguna.

la semana?
Bebe alcohol?
No. Me tomo algn bitter.
Hace algn tipo de deporte?
No, estoy muchas horas de pie al da y
luego no me apetece salir a caminar,
antes s que lo hacia.
Cree que su familia le va a ayudar al No, porque a ellos no les gustan las
seguimiento de la dieta?
verduras.
Si hacemos el recuento energtico de la ingesta que Pilar nos refiere,

obtenemos aproximadamente unas 1000 Kcal; obviamente, si tomara esta
cantidad, no habra llegado al peso actual. Por tanto, la paciente consciente
inconscientemente nos esta dando una informacin falsa, hecho muy tpico en
el abordaje de la obesidad.
Numerosos estudios clnicos hechos a mujeres obesas demuestran que creen
comer aproximadamente un 30 a un 50 % menos de las caloras que
realmente comen.
El paso siguiente es confeccionar la dieta.
Repartimos las tomas en 4-5 al da, ya que Pilar habitualmente lo hace de esta
manera.
Seleccionaremos los alimentos para la realizacin de la dieta, que son:
PRODUCTOS LCTEOS (leche, yogur, queso) DESNATADOS.

CARNES, preferiblemente magras, quedando fuera los embutidos grasos.
PESCADOS , toda clase , excepto conservas.
HUEVOS, cocidos, en tortilla francesa revueltos con la verdura.
CALDOS Y CONSOMES, desgrasados.
ARROZ/ PASTA/ LEGUMBRES/ PATATAS/ PAN, diario.
VERDURAS, todas las clases.
FRUTAS, todas las clases.
AZCAR, mximo 1 cucharada de caf al da.
ACEITE : el ms aconsejable es el aceite de oliva por sus beneficios para el
perfil lipdico, pero su valor energtico es el de todas las grasas por lo que
debe respetarse la cantidad de cada dieta.
La siguiente relacin de alimentos es la que tendr que tomar Pilar, en
cantidades ajustadas a las caloras totales y con predominio de ciertas
tecnologas culinarias (horno, vapor, plancha, cocido, parrilla,..)
ALIMENTO
RACION DIARIA.
112
PRODUCTOS LCTEOS
CARNES/ PESCADO /HUEVOS
ARROZ /PASTA /PATATAS
/LEGUMBRES /PAN
VERDURAS
FRUTAS
AZUCAR
ACEITES Y GRASAS
2-3 raciones diarias (leche: 200cc 2

yogures 100 g de queso)
2 raciones diarias (100 g de carne
125 g de pescado 1 huevo 60 g de
jamn serrano cocido)
2-3 raciones diarias (arroz: 30g, pasta
30 g, patatas: 100g, legumbres: 40 g,
pan: 40 g)
2 raciones diarias (una en crudo:
ensalada y otra cocinada: acelgas,
espinacas,)
3 raciones diarias: ( 100 g de
manzana, melocotn, pera, 200g de
meln,)
1 cucharada pequea de caf.
2 raciones diarias (1 cucharada sopera
de aceite mayonesa, )
EJEMPLO DE LA DIETA DE PILAR PARA UNA SEMANA;

LUNES
MARTES
DESAYUNO ALMUERZO COMIDA

Leche
1 pieza de
Sopa de
desnatada + fruta.
fideos +
2 galletas
salmn
tipo mara
plancha +
1 fruta +
ensalada
Leche
1 yogur
Guisado
desnatada + desnatado de
2 biscottes
merluza
de pan con
(patata +
una
menestra
cucharada
+ merluza)
pequea de
+
mermelada
ensalada
+ 1 fruta.
MERIENDA
2 yogures
desnatados
CENA
Pur de
verduras
+ queso
fresco + 1
fruta.
1 vaso de
leche
desnatada.
Hervido
de judas
+ 1 tortilla
francesa
+ 1 fruta.
113
MIERCOLES 1 vaso de
leche
desnatada +
1 fruta
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO
20 g de pan
+ 30 g de
fiambre de
pavo
1 vaso de
1 fruta
leche
desnatada +
1 cucharada
sopera de
cereales sin
azcar
aadido.
1 vaso de
1 yogur
leche
desnatado
desnatada +
2 biscottes +
1 charada
pequea de
aceite.
1 vaso de
1 fruta
leche
desnatada +
2 galletas
tipo mara
1 vaso de
2 frutas
leche
desnatada +
1 cucharada
sopera de
cereales
Arroz con 2 yogures

desnatados
pollo(sin
piel) y
verduras +
ensalada
+ 1 fruta
Esprrag
os verdes
al
plancha +
pechuga
plancha +
1 fruta
Lentejas
1 vaso de
Berenjen
con
leche + 2
a rellena
verdura y galletas tipo con carne
jamn
mara
picada +
serrano
cebolla +
(60 g) +
tomate
ensalada.
natural +
1 fruta
Guisado
1 vaso de
Crema de
de ternera leche
calabacn
(patata +
desnatada
(+ vaso
menestra
de leche
+ ternera)
desnatad
+
a) +
ensalada
lenguado
+ 1 fruta.
plancha +
1 fruta.
Asado de 2 yogures
Espinaca
pollo +
desnatados s con
ensalada
huevo + 1
+ 1 fruta
fruta.
Calabacn 1 vaso de
plancha + leche
sepia
desnatada
plancha
con ajo y
perejil + 1
fruta
Ensalada
+ 1 huevo
cocido +
1 fruta.
ANLISIS NUTRICIONAL:
CALORAS : 1.200
PROTEINAS: 71 g
LPIDOS: 41 g
HIDRATOS DE CARBONO: 120 g
A2. EJERCICIO FISICO.

114
El ejercicio fsico es un parte importante para el tratamiento de la obesidad,

pero no de forma aislada.
La recomendacin de aumentar la actividad fsica en el paciente obeso tiene
una serie de efectos beneficiosos:
1. INCREMENTA EL GASTO ENERGTICO TOTAL (GET): del grado de
actividad fsica dependern las caloras totales que puede consumir nuestra
paciente.
2. MODIFICACIN DE LA COMPOSICIN CORPORAL: durante la restriccin
calrica se pierde tanto tejido adiposo como masa magra. La inclusin del
ejercicio se ha relacionado con una menor prdida proporcional del tejido
magro.
3. MEJORA DE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA OBESIDAD:
Se ha comprobado que la prctica de ejercicio fsico se asocia a un mejor perfil
lipdico, mejora en el control de la HTA y efectos beneficiosos sobre el
metabolismo de la glucosa.
4 MODULA EL APETITO: suele decirse que hacer ejercicio para bajar peso es
un error porque abre el apetito. Es cierto que en individuos no obesos hay un
aumento de la ingesta para compensar la energa consumida. Sin embargo,
este comportamiento no se observa en pacientes obesos. Incluso hay estudios
en animales que relacionan el ejercicio con una menor seleccin de alimentos
con alto contenido en grasa.
En el caso de Pilar nos interesa ejercicio aerbico, el ms indicado por su
edad es andar, natacin, bicicleta, al menos 60 minutos cinco das a la
semana.
B. FRMACOS:
Dentro de este apartado solo hablaremos de 2 frmacos (Sibutramina y
Orlistat), que son los nicos aprobados en Espaa para el tratamiento de la
obesidad.
Sibutramina, inhibe de forma potente la recaptacin de serotonina y
noradrenalina que da lugar a una reduccin de la ingesta de alimentos por una
aparicin precoz de la sensacin de saciedad.
Orlistat, acta como un potente inhibidor de las lipasas gastrointestinales , lo
que impide la hidrlisis y absorcin de grasas .
La mayora de los medicamentos pastilla naturales que nos suelen ofrecer
clnicas de adelgazamiento, herboristeras y en anuncios de televisin
prensa constituyen un fraude y, en ocasiones, pueden afectar directamente a la
salud.
En el caso de Pilar, aconsejaramos el frmaco en la segunda tercera visita si
pierde menos peso del que nos hemos planteado como objetivo, teniendo en
cuenta su efecto complementario a la dieta.
C. CIRUGA.
115
A pesar de que tericamente con el tratamiento anterior sera suficiente para

alcanzar un peso saludable, lo cierto es que un porcentaje muy bajo lo
consiguen por la dificultad de seguir una dieta hipocalrica durante al menos
dos aos. Es en este momento donde todo lo anterior ha fracasado cuando nos
planteamos la ciruga baritrica. Los criterios de seleccin de los candidatos a
ciruga , estn consensuados desde 1991 (National Institutes of Health.
Consensus Development Conference Panel).
Las indicaciones son:
IMC mayor de 40 kg/m2
IMC mayor de 35 kg/m2 si va acompaado de problemas cardiopulmonares,
dislipemia grave, diabetes mellitus refractarios al tratamiento mdico o que
ponen en peligro la vida del paciente.
El rango de edad en el que se indica este tipo de ciruga es de 18 a 60 aos
Hay otros factores que son de gran importancia y que pueden determinar que
un paciente en el que inicialmente estara indicada la ciruga no llegue a ser
intervenido como son un soporte multidisciplinario, constituido por
endocrinlogo, dietista, cirujano y psiclogos y una infraestructura que permita
hacer frente a las posibles contingencias que se derivan del manejo o
tratamiento de estos pacientes.
8. Estara indicada la ciruga baritrica en el caso de Pilar?

No, porque dentro de las contraindicaciones para la ciruga bariatrica se
encuentra las neoplasias malignas ( tabla 4), a pesar de que entre en el rango
de edad (18-60 aos) y del grado de obesidad indicado.
Conclusin, Pilar tiene que formar parte de ese pequeo porcentaje de
pacientes con obesidad mrbida que consigue perder peso sin el tratamiento
quirrgico. Un descenso de peso moderado y realista sera suficiente para
mejorar las enfermedades derivadas de su obesidad, hipertensin, hiperlipemia
e hiperglucemia. Hablamos de conseguir y mantener una prdida de 8 10 kg.
Ms adelante, aunque ni Pilar ni nosotros estamos planteando objetivos
exclusivamente estticos, podemos abordar nuevas metas.
Tabla 1. Clasificacin de la obesidad. Sociedad espaola para el estudio de la

obesidad
( SEEDO)
Peso insuficiente
Normopeso
> 18,5
18,5 - 24,9
116
Sobrepeso grado I
Sobrepeso grado II
Obesidad tipo I
Obesidad tipo II
Obesidad tipo III ( mrbida)
Obesidad tipo IV
25 - 26,5
27-29,9
30- 34,9
35 39,9
40 49,9
> 50
Tabla 2. Tabla de valores medios de peso en relacin con la talla en hombres

espaoles de 16 a 70 aos.
Talla ( cm)
Peso ideal ( Kg)

Media
DE
153
60,53
5,01
154
61,90
8,27
155
63,00
3,85
156
63,00
8,25
157
63,14
4,45
158
63,90
9,74
159
64,56
5,50
160
65,28
7,08
161
65,45
5,84
162
67,17
7,97
163
68,10
8,43
164
69,89
9,77
165
69,85
8,63
166
69,50
8,33
167
69,47
8,53
168
69,89
7,22
169
71,36
9,43
170
71,66
8,40
171
73,76
9,14
172
73,69
9,49
173
74,32
7,97
174
73,28
8,36
175
76,41
10,70
176
76,78
7,81
177
77,76
9,38
178
80,02
9,39
179
80,11
8,55
180
80,57
9,46
181
81,00
9,41
182
81,06
8,80
183
82,90
8,81
184
83,33
1,24
185
83,55
6,41
186
83,83
8,57
187
86,00
8,00
Tomada de Alastrue et al. 1982.DE : desviacin estndar.
117
Tabla 3. Factores aplicados para el grado de actividad fsica

Actividad fsica ligera
Actividad fsica moderada
Actividad fsica intensa
1,55 (v); 1,56 (m)

1,78 ( v) ; 1,64 ( m)
2,1 ( v) ; 1,82 ( m)
Tabla 4 . Contraindicaciones para la ciruga baritrica.

CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
Enfermedad inflamatoria intestinal
Neoplasias malignas
Enfermedades sistemicas ( lupus, cirrosis heptica , Cushing e
insuficiencia cardiaca)
Drogadiccin y alcoholismo.
Psicosis grave ( paranoia , conversin histrica, depresin severa
,intento autolitica, bulimia nerviosa)
Embarazo
Entorno social familiar desfavorable.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Ulcera pptica
Enfermedad coronaria
Bronconeumopata crnica obstructiva ( BNCO)
Esclerosis mltiple
BIBLIOGRAFIA:
B. Moreno , F.J. Ranera , A.I. Jimnez . Tratamiento Farmacolgico de la
Obesidad. En Sobrepeso y Obesidad. Ed M. A Gargallo Fernndez , B. Moreno
Esteban.
Editado por Drug Farma , Madrid 2001.
T. Martn Folgueras . Dieta, ejercicio y modificacin de la conducta. En Manual
del Residente en Endocrinologa y Nutricin. Ed . B, Moreno.
Editado por GSK , Madrid 2001.
J. lvarez, S. Monereo y E. Cancer. En Manual de Recomendaciones
nutricionales al alta hospitalaria. Eds. Len , M. Celaya, S.
Editado por Novartis Consumer Health.
Barcelona 2.001 . Isbn 84-931841-4-4.
A. Jimnez , P. Cervera, M. Bacardi . Tabla de composicin de los
alimentos. Editado por Sandoz Nutrition, 1990.
Martn Salinas, C. Motilla Valeriano T. Valoracin del estado Nutricional. En:
Martn C, Daz J, Motilla T, Martnez M. Nutricin y Diettica. Enfermera S 21.
Ediciones DAE S.L. Madrid. Octubre 2000 .
118
CASO N 15.CNCER DE ESFAGO. ESOFAGUECTOMA

PARCIAL. FIEBRE EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO CON NPT.
AUTORES
Dra. Rosa Burgos Pelez. Mdico Adjunto. Unidad de Soporte Nutricional
Dra. Carolina Puiggrs Llop. Mdico Adjunto. Unidad de Soporte Nutricional
Dra. Merc Planas Vil. Jefe Clnico. Mdico Coordinador: Unidad de Soporte
Nutricional
Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona
OBJETIVOS
Valorar el estado nutricional del paciente operado por cncer de esfago.
Valorar las necesidades nutricionales del paciente operado por cncer de
esfago.
Planificar una estrategia de soporte nutricional en el postoperatorio del cncer
de esfago
Discutir las posibles complicaciones del tratamiento nutricional.

Caso clnico: Manuel tiene dificultad para tragar slidos
Manuel es un varn de 50 aos, fumador de 20 cigarrillos al da desde hace 30
aos y con hbito enlico de 80 g de alcohol/da. Trabaja en la construccin, y
no tiene antecedentes patolgicos de inters. Siempre ha sido una persona
muy delgada, aunque no sabe precisar su peso habitual. Hace ocho meses
empez a notar dificultad para tragar, inicialmente los alimentos ms slidos
como la carne o el bocadillo de media maana. Adems, ha apreciado que su
peso ha disminuido. Por este motivo consult a su mdico de cabecera, quien
prescribi la prctica de un trnsito esfago-gastro-duodenal, que mostr una
estenosis de la luz esofgica en su tercio medio, de aspecto irregular. Se
realiz una fibrogastroscopia, que evidenci una lesin vegetante y ulcerada en
tercio medio esofgico. La biopsia confirm el diagnstico de carcinoma
escamoso de esfago. El paciente fue remitido al Servicio de Oncologa de su
Hospital de referencia. En el momento de la consulta Manuel pesaba 67 kg
(talla 1.82 m, IMC 20.2kg/m2). Se complet el estadiaje de la enfermedad con
TAC torcico, establecindose el diagnstico de carcinoma escamoso de
esfago estadio II. El paciente inici protocolo de tratamiento con quimioterapia
(4 ciclos de cisplatino + 5-fluorouracilo) y radioterapia neoadyuvante. Durante el
tratamiento precis soporte nutricional. Inicialmente se prescribi dieta lquidapastosa completa con alimentos convencionales. Al no conseguir cubrir sus
requerimentos nutricionales se recomend suplementacin por va oral con un
119
producto polimrico concentrado. No obstante, al progresar la disfagia hasta

hacerse absoluta, se inici nutricin enteral por sonda nasogstrica. Una vez
completado el tratamiento, Manuel ingresa para ciruga programada. Se realiza
esofaguectoma parcial y plastia gstrica. La intervencin se ha prolongado por
problemas tcnicos, y se decide no colocar yeyunostoma de alimentacin
como es habitual en estos casos. En el postoperatorio, se realiza consulta a la
Unidad de Soporte Nutricional de nuestro hospital. El paciente presenta un
peso de 62 kg, IMC 18.7, y analticamente destaca una albmina de 2.1 g/dl.
Se inici nutricin parenteral total por va central (catter de tres luces en vena
subclavia colocado en quirfano). Al sexto da del postoperatorio el paciente
present un pico febril de 39C, acompaado de tiritonas francas. Se curs
hemocultivo a travs del catter y hemocultivos perifricos, y el resultado
confirm una infeccin de catter por un Stafilococo plasmocoagulasa
negativo. Precis recambio del catter, y nutricin parenteral durante 14 das
hasta que el paciente pudo reiniciar ingesta oral y cubrir sus necesidades
nutricionales de forma adecuada.
PREGUNTAS
Cul es el estado nutricional de este paciente?
Este paciente presenta una desnutricin severa, dado que ha perdido un 7.4 %
de su peso corporal en un mes, y que las cifras de albmina son inferiores a
2.5 g/dl (ver tabla 1).
La prevalencia de desnutricin en el cncer gastrointestinal es elevada,
del orden de un 80%. El tipo de desnutricin suele ser calrico-proteica, y su
etiologa multifactorial:
Efectos locales del tumor
Efectos sistmicos del tumor, con liberacin de citoquinas proinflamatorias
Consecuencias del tratamiento
Resecciones quirrgicas
Toxicidad de la radioterapia y quimioterapia
La desnutricin en estos casos se asocia con:
Disminucin de la respuesta al tratamiento con radio-quimioterapia
Disminucin de la tolerancia al tratamiento con radio-quimioterapia
Aumento de la morbi-mortalidad postoperatoria por afectacin de:
Msculos respiratorios y cardaco
Estructura y funcin gastrointestinal
Cicatrizacin herida quirrgica
Respuesta inmunitaria
Por ello, es imprescindible la deteccin precoz de los pacientes desnutridos o
con riesgo de desnutricin, adems de una valoracin y seguimiento nutricional
de todos los pacientes diagnosticados de cncer de esfago.
120
Qu estrategia de apoyo nutricional elegira en este caso?

En este caso la estrategia de apoyo nutricional viene condicionada por la falta
de acceso enteral va yeyunostoma. La colocacin de una sonda de
yeyunostoma debera ser una prctica habitual dentro del tratamiento
quirrgico del cncer esofgico, ya que permite nutrir al paciente de forma
adecuada durante todo el curso postoperatorio y as cubrir las necesidades
energticas y proteicas elevadas.
Ante la falta de acceso enteral, debe utilizarse la nutricin parenteral ya que el
paciente est desnutrido y la previsin de ayuno es superior a los 10 das. Una
vez el paciente reinicie peristaltismo intestinal y se recupere del leo postquirrgico, se iniciar dieta oral progresiva segn tolerancia, y se disminuirn
progresivamente los aportes por va parenteral. La nutricin parenteral se
retirar cuando el paciente pueda cubrir sus requerimientos nutricionales en
ms de sus partes por va oral, utilizando, si es preciso, suplementos
nutricionales.
Qu necesidades nutricionales tiene el paciente en este momento?
Las necesidades calricas del paciente sometido a ciruga por cncer de
esfago las podemos establecer en 30-35 Kcal/kg de peso. No obstante, en
este caso debemos tener en cuenta el estrs quirrgico y el estrs debido a la
situacin de sepsis por catter, que pueden incrementar las necesidades
calricas hasta 35-40 Kcal/kg de peso/da.
Las necesidades proteicas se establecern en funcin del peso y del estrs
metablico, y oscilarn entre 1.2 y 2 g/protena/kg peso/da.
Qu complicaciones pueden surgir relacionadas con el soporte
nutricional?
La nutricin parenteral (NP) produce atrofia de la mucosa intestinal y
disminucin de la actividad enzimtica del enterocito. Ello provoca:
Alteracin de la flora intestinal por ausencia de nutrientes en el intestino.
Alteracin de la permeabilidad de la barrera intestinal, induciendo la
translocacin bacteriana.
Disminuye los niveles de IgA
Mayor nmero de complicaciones y ms graves
Costes directos muy elevados
El 50 % de las complicaciones de la NP resultan de complicaciones mecnicas
derivadas de la implantacin y mantenimiento del acceso venoso central, y
adems son las responsables del 50 % de las muertes causadas por
complicaciones de la tcnica (tabla 2).
Las complicaciones infecciosas son el segundo grupo de complicaciones
ms importantes de la nutricin parenteral, y en ocasiones suponen un reto
para el mantenimiento de la va venosa.
Tipos de infecciones relacionadas con el catter
121
Colonizacin del catter: se dice que un catter est colonizado cuando

existe un cultivo positivo de la porcin distal del mismo. Segn el mtodo
empleado los criterios son los siguientes: si es un cultivo semicuantitativo > 15
UFC (Mtodo de Maki) o > 103 en cultivo cuantitativo (Mtodo del lavado
intraluminal del catter).
Infeccin del orificio de salida del catter: eritema e induracin en los 2 cm
de piel alrededor del orificio de salida del catter, en ausencia de bacteriemia y
sin purulencia.
Bacteriemia asociada al lquido de infusin: crecimiento concomitante del
mismo microorganismo en el lquido de infusin y en los hemocultivos, sin otro
foco aparente de infeccin.
Bacteriemia/fungemia asociada al catter: crecimiento de microorganismos
en al menos un hemocultivo de sangre perifrica en un paciente con
manifestaciones clnicas de infeccin (ej. fiebre, hipotensin, escalofros, etc), y
sin otro foco aparente de bacteriemia salvo el catter. Debe cumplirse uno de
los siguientes supuestos:
Cultivo semicuantitativo (> 15 UFC) o cuantitativo (> 103 ) positivo de un
segmento del catter que coincida en especie y antibiograma con el aislado en
el hemocultivo de sangre perifrica
Hemocultivos cuantitativos simultneos con un gradiente > 5:1 central vs
perifrica
Tiempo de crecimiento diferencial de los hemocultivos obtenidos en sangre
central vs perifrica de > 2 horas.
En nuestro caso el paciente present un episodio de bacteriemia por catter.
Dado que la previsin de la Nutricin Parenteral era de corta duracin, se opt
por retirar el catter y cambiarlo por una va central insertada por va perifrica,
que se mantuvo hasta la finalizacin del tratamiento. En caso de Nutricin
Parenteral de larga duracin (por ejemplo, Nutricin Parenteral Domiciliaria), se
debe intentar esterilizar el catter. Para ello, existen pautas de tratamiento
antibitico administrado por va perifrica de forma sistmica, asociado al
sellado del catter con antibiticos.
122
Tabla 1
GRADO DE DESNUTRICIN SEGN LA PRDIDA DE PESO Y LAS CIFRAS DE

ALBMINA
Grado
desnutricin
Calrica
Prdida
Normonutricin
D. ligera
D. Moderada
D. Severa
Proteica
de
Tiempo
Albmina g/dl
0%
6 meses
3,4
< 5%
6 meses
< 3,4 y 3
5 10%
6 meses
< 3 y 2,5
> 5%
> 10%
1 mes
6 meses
< 2,5
123
Tabla 2
COMPLICACIONES MECNICAS
AL INSERTAR EL CATTER
Malposicin del catter
Neumotrax
Lesin arterial (hemottax)
Lesin del plexo braquial
Lesin del conducto torcico
Embolismo areo
Embolia del catter
COMPLICACIONES MECNICAS TARDAS:
Obstruccin del catter
Trombosis venosa. Flebitis
Desconexin accidental
Retirada inadvertida del catter
COMPLICACIONES BIOQUMICAS
Hipoglucemia
Hiperglucemia
Estado hiperosmolar
Dficit de electrolitos
Sndrome de realimentacin (refeeding)
Por aporte excesivo de protenas y lpidos
Dficits nutricionales especficos
Enfermedad hepato-biliar
Enfermedad sea metablica
BIBLIOGRAFA
Tayek JA. Nutritional and Biochemical aspects of the cancer patient. In:
Nutritional Oncology. Heber D, Blackburn GL, Go VL editors. Academic Press
1999, pag. 519-536.
Zarazaga A, Garca de Lorenzo A, Culebras JM. Implicaciones de la ciruga en
el enfermo oncolgico. En: Soporte nutricional en el paciente oncolgico.
Gmez Candela C, Sastre A. editors. BMS, 2002. Pag. 151-166.
124
CASO N 16. CNCER DE ESTMAGO. VALORACIN Y APOYO

NUTRICIONAL PERIOPERATORIO.
Cuerda Comps MC, Mdico Adjunto Unidad de Nutricin Clnica y Diettica.
HGU Gregorio Maran.
Garca Peris P, Jefe Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. HGU Gregorio
Maran.
Bretn Lesmes I, Mdico Adjunto Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. HGU
Gregorio Maran.
Camblor Alvarez M, Mdico Adjunto Unidad de Nutricin Clnica y Diettica.
HGU Gregorio Maran.
Bacarizo Aparicio P, Mdico Interno Residente Servicio de Endocrinologa.
HGU Gregorio Maran.
Objetivos:
Valorar el estado nutricional del paciente con cncer de estmago durante el
perioperatorio
Identificar los pacientes en riesgo nutricional
Identificar las causas de malnutricin en estos pacientes
Planificar una estrategia de apoyo nutricional en este caso durante el perodo
perioperatorio
Calcular las necesidades nutricionales de estos pacientes
Prevenir y/o tratar las posibles complicaciones del tratamiento propuesto
Presentacin del caso:

Paloma es una mujer de 48 aos. Trabaja como administrativo en una empresa
y no tiene antecedentes de inters. Desde hace tres meses la enferma refiere
anorexia, digestiones pesadas y prdida de peso de 5 Kg. Por este motivo
acude a la consulta de Digestivo donde se le realiza una endoscopia en la que
se observa una lcera en antro gstrico con aspecto maligno que se biopsia. El
resultado de la biopsia es de adenocarcinoma, por lo que la paciente es
remitida al Servicio de Ciruga.
La exploracin fsica es la siguiente: Peso actual: 45 Kg, Peso habitual: 50 Kg,
Talla: 155 cm, BMI: 18,7 Kg/m2, TA: 110/60 mmHg, frecuencia cardaca: 100
lpm.
Consciente, orientada. Cabeza y cuello: normal. Auscultacin cardiopulmonar:
sin hallazgos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpacin, no se
palpan masas ni visceromegalias. Extremidades: sin edemas.
Exploraciones complementarias: Hb: 11 g/dl, Hcto: 32%, VCM: 75 fl,
leucocitos y plaquetas: normales. Bioqumica: glucosa: 90 mg/dl, urea: 30
mg/dl, creatinina: 1 mg/dl, sodio: 140 mEq/l, potasio: 4 mEq/l, protenas totales
7,2 g/dl, albmina: 3,6 g/dl. Transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina, GGT,
125
amilasa y coagulacin normales. Rx trax, abdomen y electrocardiograma sin

hallazgos significativos.
Ante el diagnstico de cncer gstrico y la referida anorexia y prdida de
peso de la enferma, el Servicio de Ciruga solicita una valoracin nutricional al
Servicio de Nutricin previa a la ciruga programada.
Preguntas:
Cul sera la valoracin nutricional que hara en este caso?
La valoracin del estado nutricional incluye la determinacin de diversos
parmetros nutricionales. Estos parmetros guardan correlacin con el
pronstico postoperatorio y han sido validados en diferentes estudios clnicos y
experimentales. Entre estos parmetros destacan los siguientes:
Historia clnica y exploracin fsica general:
Es imprescindible en todos los enfermos y en el caso que nos ocupa haremos
especial hincapi en la prdida de peso, los sntomas digestivos, en la
presencia o no de edemas, etc.
Historia diettica:
Incluir una encuesta diettica en la que se refleje su alimentacin habitual y
los posibles cambios ocurridos en los ltimos meses y la razn de los mismos.
La paciente refera una disminucin de la ingesta espontnea de alimentos en
los ltimos meses debido a la presencia de anorexia y plenitud gstrica. No
haba tenido necesidad de realizar cambios en la textura de los alimentos.
Parmetros antropomtricos:
El porcentaje de prdida de peso es el parmetro que ha mostrado mejor
correlacin con la morbimortalidad postoperatoria. Est consensuado que una
prdida igual o superior al 10% del peso habitual en los ltimos 6 meses
constituye un criterio de desnutricin. Nuestra paciente presentaba una prdida
de peso del 10%.
En la valoracin antropomtrica se deberan incluir al menos dos pliegues,
tricipital (PT) y subescapular (PSE) como medida indirecta de la masa grasa.
La circunferencia media muscular del brazo (CMMB) es til como medida
indirecta de la masa muscular.
La enferma presentaba un PT 17 mm (P10), un PSE 14 mm (P10) y una CMMB
16 cm (P10).
Protenas viscerales:
Las protenas viscerales que habitualmente se incluyen en la valoracin
nutricional son la albmina, transferrina y prealbmina.
Dado que la etiologa de la hipoalbuminemia es multifactorial, en la actualidad
se considera que la albmina es siempre un parmetro pronstico y en algunas
circunstancias un marcador nutricional. Por este motivo, otras protenas de vida
126
media ms corta, como la transferrina y la prealbmina deben de incluirse en

esta valoracin.
La paciente presentaba una albmina, transferrina y prealbmina dentro de los
lmites normales.
Micronutrientes:
Sera importante hacer una determinacin de de calcio,magnesio ,zinc,
vitamina B12, flico y ferritina . El dficit de algunos de estos micronutrientes
esta descrito que da lugar a problemas en los pacientes quirurgicos (
alteraciones en la cicatricacin, mayor infeccin, etc. ). Ademas es conveniente
tener unos valores previos a la ciruga ya que en en este tipo de enfermos y
por la ciruga que se realiza es frecuente el tratamiento sustitutivo a la largo
plazo con hierro, B12 , etc
Test inmunolgicos:
La malnutricin se acompaa siempre de una alteracin tanto de la inmunidad
celular como humoral. En los enfermos quirrgicos esto puede ser de gran
importancia desde el punto de vista pronstico. La determinacin de los
linfocitos totales se debera incluir en toda valoracin nutricional.
Los test cutneos de hipersensibilidad retardada (TCHR) hoy en da estn en
desuso.
La enferma presentaba unos niveles normales de linfocitos totales.
Test funcionales:
La dinamometra manual constituye un mtodo sencillo para valorar la fuerza
del msculo esqueltico. En estudios realizados en pacientes sometidos a
ciruga mayor ha demostrado una mayor capacidad pronstica que la prdida
de peso o la albmina plasmtica.
Valoracin subjetiva global (VSG):
La VSG se compone de datos obtenidos mediante la historia clnica y la
exploracin fsica del paciente (Figura 1). Este test sencillo permite a un
observador bien entrenado clasificar a los pacientes en bien nutridos (grado A),
moderadamente malnutridos (grado B) o gravemente malnutridos (grado C).
La VSG incluye dentro de los datos de la historia clnica los cambios en el peso
corporal, en la ingesta diettica, sntomas gastrointestinales, capacidad
funcional y grado de estrs debido a la enfermedad de base.
Dentro del examen fsico se valora la prdida de masa grasa y muscular y la
presencia de edemas y ascitis.
Este test est validado para enfermos quirrgicos.
Nuestra paciente presentaba una VSG grado B.
ndices pronsticos nutricionales:
Se han elaborado diferentes ndices pronsticos y de riesgo nutricional para los
pacientes quirrgicos, combinando parmetros antropomtricos, bioqumicos e
inmunolgicos (Tabla 1). Los ndices con mayor capacidad pronstica son el
127
Indice pronstico nutricional (PNI) de Mullen, el Indice de riesgo nutricional

(NRI) de Buzby y la Valoracin nutricional instantnea (INA).
2. Qu consecuencias tiene la malnutricin en el paciente quirrgico?
Las consecuencias de la malnutricin en el enfermo quirrgico se muestran en
la Tabla 2.
3. Cules son las necesidades nutricionales de este paciente?
El clculo de los requerimientos nutricionales se realiza habitualmente
mediante diversas ecuaciones, siendo la ms utilizada la ecuacin de HarrisBenedict (Tabla 3). En los casos en los que est disponible resulta ms exacto
el clculo de los requerimientos mediante calorimetra indirecta.
En caso de que fuese necesario un soporte nutricional. Cul sera la

opcin preferida en este caso?
Nuestra paciente presentaba una malnutricin moderada. Segn las
recomendaciones de la Sociedad Americana de Nutricin Parenteral y Enteral
(A.S.P.E.N.) de 2002, en el perodo preoperatorio de los enfermos con
malnutricin moderada o severa est indicado siempre un soporte nutricional
(grado de recomendacin A).
Respecto a la segunda parte de la pregunta, dado que la paciente presenta una
va digestiva funcionante, aunque una alimentacin espontnea disminuida en
los ltimos meses, creemos que est indicado optar por el inicio de
suplementos nutricionales (SN) (Figura 2).
Existe evidencia cientfica de que en pacientes malnutridos los SN resultan
beneficiosos (Figura 3). Dentro de las recomendaciones generales de los SN
est la de adaptar el horario de los mismos a las caractersticas del paciente,
intentando siempre que stos no disminuyan la ingesta de alimentos; ya que
los SN constituyen un complemento y nunca una sustitucin de la alimentacin
oral.
Dada la gran variedad de SN (Tabla 4) que existen en el mercado, su eleccin
debera individualizarse en cada caso, teniendo en cuenta la patologa de base
del paciente, su estado nutricional, la funcionalidad del intestino, etc.
En cuanto a las caloras aportadas como SN, deben tambin individualizarse y
siempre teniendo en cuenta la ingesta espontnea de alimentos del enfermo.
Si iniciase un soporte nutricional.Cunto tiempo lo mantendra y qu
beneficios esperara obtener?
Segn las recomendaciones de la Sociedad Americana de Nutricin Parenteral
y Enteral (A.S.P.E.N.) de 2002 son necesarios un mnimo de 7-14 das de
soporte nutricional preoperatorio para conseguir algn beneficio.
Los objetivos que se persiguen al prescribir SN son:
Aumentar la ingesta calrica total
128
Mejorar y/o mantener el estado nutriconal

Mejorar y/o mantener el estado funcional
En el caso de nuestra paciente, dado que presentaba una malnutricin
moderada, los objetivos seran intentar mejorar el estado nutricional
aumentando la ingesta calrica total, para prevenir las complicaciones
postoperatorias.
Qu controles nutricionales realizara?

Los mismos test de la valoracin nutricional inicial, para ver si han cambiado
positivamente y si ello se traduce en un mejor pronstico.
Qu complicaciones pueden surgir con este tratamiento?

Aunque los SN son generalmente bien tolerados, en algunos casos si se
ingieren rpidamente pueden producir sensacin de plenitud, nusea,
epigastralgia, distensin abdominal, etc.
Tabla 1.VALORACION SUBJETIVA GLOBAL

Nombre:
HISTORIA CLINICA
1. peso corporal
perdida en los ltimos 6 meses
total.............%................
variaciones en las ltimas 2
semanas
Aumento
Sin cambio
disminucin
2. cambios en el aporte diettico

NO
SI
duracin .................semanas
dieta oral slida insuficiente
dieta con alteracin de la
consistencia
ayuno
suplementos
si
3. Sntomas gastrointestinales
(duracin > 2 semanas)
ninguno
anorexia
no
nuseas
vmitos
disfagia
dolor abdominal
129
diarrea
4.- Capacidad funcional
Completa
Disfuncin
Trabajo limitado
No sale de casa
Encamado
5.- Enfermedad de base
no estrs
estrs bajo
estrs moderado
estrs alto
EXMEN FSICO
(0= normal 1+= leve
moderado 3+ grave)
2+=
prdida de grasa subcutnea

(triceps, trax):............
prdida de masa muscular
(deltoides, cudriceps):...........
edemas maleolares.......
edemas sacros.........
ascitis.........
VALORACIN SUBJETIVA
GLOBAL
A = bien nutrido
B = moderadamente malnutrido
C = gravemente malnutrido
130
Tabla 2. ndices combinados de valoracin nutricional

1. ndice pronstico nutricional (PNI) de Mullen
PNI %: 158- 16,6 (alb g/dl)- 0,78 (PT mm)- 0,2 (TRF mg/dl)- 5,8 (DH)
2. ndice de riesgo nutricional (NRI) de Buzby
NRI: 1,519 x (alb g/dl) + 0,417 x (Peso actual/Peso habitual) x 100
3. Instant nutritional assessment (INA)
albmina < 35 g/l : complicaciones x 4, mortalidad x 6
linfocitos < 1.500 : complicaciones x 1,8, mortalidad x 4
albmina < 35 g/l + linfocitos < 1.500: complicaciones x 4, mortalidad x 20
DH: test cutneos de hipersensibilidad retardada, alb: albmina, PT: pliegue
tricipital, TRF: transferrina
131
Tabla 3 - Efectos adversos de la malnutricin en el resultado quirrgico

Deterioro de la cicatrizacin: dehiscencia de la incisin o de la anastomosis.
Menor resistencia a la infeccin: neumona, herida quirrgica, va urinaria.
Incapacidad para adaptarse a los cambios impuestos por la ciruga.
Tabla 4. Ecuacin de Harris-Benedict

Gasto calrico basal (GCB) para la mujer (Kcal/da):
GCB= 655 + ( 9,6 x Peso kg) + ( 1,7 x Talla cm) ( 4,7 x edad aos)
Gasto calrico basal (GCB) para hombres (Kcal/da):
GCB= 66 + ( 13,7 x Peso kg) + ( 5 x Talla cm) ( 6,8 x edad aos)
OJO. ESTE TEMA LLEVA TRES TABLAS EN ARCHIVO DE POWER
POINT
132
Bibliografa:
1.- Guirao X, Sitges-Serra A. Soporte nutricional en ciruga. En: Tratado de
Nutricin Artificial, tomo II. Ed Celaya S. Grupo Aula Mdica S.A., Madrid 1998:
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2.- A.S.P.E.N. Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force.
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3.- Newton JN, Halsted CH. Clinical and functional assessment of adults.
En: Modern Nutrition in Health and Disease. 9th ed. Shils ME, Olson JA, Shike
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5.- Rolandelli R, Buckmire M. Enteral nutrition in surgical patient. En: Clinical
Nutrition: enteral and tube feeding. Rombeau J, Rolandelli R eds. Saunders
Compamy 1997: 268-285.
6.- Campos ACL, Meguid MM. A critical appraisal of the usefulness of
perioperative nutritional support. Am J Clin Nutr 1992; 55: 117-30.
133
CASO N 17. ACTITUD NUTRICIONAL EN PACIENTE CON

CNCER GSTRICO IRRESECABLE
AUTORES: Prez de la Cruz AJ1 Lobo Tmer G1, Gutirrez Saiz J2,
Hernndez Fontana A3, Vallecillos Capilla P4
1Unidad de Nutricin Clnica y Diettica, 2Servicio de Ciruga, 3Unidad de
Cuidados Intensivos, 4Servicio de Farmacia - Hospital Universitario Virgen de
las Nieves, Granada
OBJETIVOS
Analizar las connotaciones fisiopatolgicas cuando la ingesta es imposible
Estrategia a seguir en casos de atencin domiciliaria
Caractersticas de la infusin yeyunal respecto a la gstrica
Problemas ligados a la hiperalimentacin y a la infusin masiva accidental de la
mezcla de Nutricin Parenteral
Considerar las implicaciones de la renutricin en el paciente desnutrido
Aspectos ticos del soporte nutricional en el paciente en estados oncolgicos
avanzados

BDC de 64 aos de edad acude al mdico por presentar epigastralgia de 6
meses de evolucin, astenia, anorexia y perdida de 8 kilogramos de peso en
los ltimos cuatro meses. El dolor epigstrico aumenta con la ingesta y no se
calma con anticidos y en las ltimas semanas se irradia a la espalda.
Antecedentes personales. No alergias medicamentosas conocidas. Fumador
de 40 cigarrillos da desde hace 30 aos.
Hipertensin arterial y EPOC severo. Operado de fractura de humero hace 40
aos.
Exploracin. Peso 53 Kg, estatura 176 cm, IMC 17. Enfermo desnutrido,
palidez de piel y mucosas. Auscultacin pulmonar con hipoventilacin
generalizada.
Abdomen a menor nivel que trax. No adenopatas cervicales ni
supraclaviculares. Se palpa masa epigstrica fija, hepatomegalia de 2 traveses
a expensas de lbulo izquierdo. No esplenomegalia. No hernias ni cicatrices de
intervenciones anteriores.
Extremidades inferiores sin edemas, ni signos de insuficiencia venosa.
Analtica: hemates 3.030.000 hemoglobina 9,6 gr/dL, hematocrito 28%,
Leucocitos 6700, neutrfilos 78, linfocitos 12, monocitos 8, eosinfilos 2, VSG
45 / 93. Glucosa 108 mg/dL, urea 43 mg/dL, cretinina 0,74 mg/dL, sodio 136
mEq/L, potasio 4,1 mEq/L, Colesterol total 110 mg/100 mL, Albmina 2,7
gr/dL, Transferrina 70 mg/100 dL, prealbmina 7 mg/dL y CEA 12 ng/dL.
Se realiza endoscopia digestiva alta, aprecindose esfago sin
anormalidades. Gran masa gstrica excrecente que ocupa cuerpo gstrico
134
afectando toda la curvadura menor. Se toman biopsias que se informan como

adenocarcinoma moderadamente diferenciado.
El estudio de extensin con TAC informa de gran masa intragastrica que
ocupa cuerpo gstrico y parte del fundus, infiltrando lbulo heptico izquierdo y
cara anterior pancretica. Mltiples adenopatas en curvadura menor y mayor e
hlio esplnico.
Estudio preoperatorio ASA 3.
Con diagnstico de adenocarcinoma gstrico localmente avanzado se
propone para laparotoma exploradora y evaluar resecabilidad, encontrndose
gran tumor gstrico que infiltra lbulo heptico izquierdo y cara anterior
pancretica, mltiples adenopatas en ambas curvaduras, en hlio esplnico y
heptico y cinco ndulos metastsicos en ambos lbulos hepticos. Se
considera el tumor irresecable y se realiza yeyunostoma alimentaria paliativa.
Preguntas
1. Qu datos de la historia clnica consideramos ms relevantes de
cara al apoyo nutricional?:
Enfermedad de base: Evidentemente maligna y de mal pronstico dado
la evolucin tan fulminante.
Edad: Est en el lmite de la ancianidad, lo que condiciona las medidas
teraputicas a seguir, su lmite, su agresividad, nutricin domiciliaria, nutricin
enteral o parenteral, etc.
Peso: El paciente presenta un ndice de Masa Corporal en el rango del
peso considerado como bajo. La prdida de peso rpida ms all de lo que
corresponde a la disminucin de la ingesta, nos puede inducir a pensar en una
posible implicacin de las citocinas. Obligatorio renutrir lentamente con
atencin especial a evitar sobrecargas nutricionales.
Parmetros bioqumico-nutricionales: Se encuentran claramente por
debajo de la normalidad. El descenso de albmina implica desnutricin crnica,
a largo plazo; mientras que los valores de transferrina y prealbmina
corresponden a desnutricin aguda. Otras datos como la anemia o el nivel de
colesterol son menos especficos.
Hallazgos quirrgicos y anatomopatolgicos: En principio nos hablan de
que las medidas a tomar tienen que ser paliativas por el tamao del tumor, el
tipo anatomopatolgico y la extensin. La decisin de no aplicar radioterapia o
quimioterapia, disminuye las complicaciones nutricionales de stas tcnicas.
Yeyunostoma: Introduce cambios diferenciales respecto a la infusin
gstrica en cuanto a cualidad de la frmula y ritmo de infusin, que permitan
mejorar la tolerancia.
2. Que condicionamientos tiene la infusin duodenal respecto a la
gstrica?
Desde un punto de vista prctico cuando se decide nutricin enteral a
travs de yeyunostoma, hay que contar que de entrada se anula el papel de
reservorio alimenticio que posee el estmago, y que permite la liberacin
135
progresiva de su contenido al ploro. La desaparicin de sta funcin puede

afectar negativamente la tolerancia a las frmulas, pudiendo determinar si la
infusin es muy rpida o hiperosmolar sntomas de dumping.
Aunque puede ser vlida una frmula estndar, se suele comenzar con
una frmula peptdica teniendo en cuenta que la infusin es postduodenal, por
lo que el estmulo para la secrecin de enzimas digestivos, y la cantidad total
de stas pueden estar disminuidas, lo que condicionara la tolerancia y la
absorcin. Una frmula ms elemental que las peptdicas puede ser tambin
vlida, pero a riesgo de aumentar la osmolaridad y por tanto comprometer la
tolerancia. Posteriormente se ir ensayando el paso progresivo a una frmula
estndar incluyendo la fibra.
De igual modo, al principio es recomendable la infusin continua
mediante bomba, con o sin descanso nocturno. Con ello se pretende conseguir
una mejor tolerancia obviando los problemas que representa la infusin
postpilrica que salva la retencin gstrica fisiolgica. Ello puede ser
interesante en presencia de diarreas osmticas.
Ulteriormente puede probarse la infusin discontinua bien mediante
goteo rpido o mediante jeringa; lo cual es especialmente til en pacientes que
conservan una buena capacidad de deambular.
Nunca son recomendables las frmulas culinarias tanto por su difcil
equilibrio nutricional como por el alto riesgo de obstruccin de la sonda.
Con respecto a la Nutricin Parenteral, solamente la utilizaramos como
medida transitoria en caso de que se le hubiera prescrito en el periodo
perioperatorio, hasta que la tolerancia por yeyunostoma fuera de una 1500
kcal/da. Hasta entonces se puede mantener una pauta mixta en la que el
aumento de tolerancia digestiva se correspondera con una disminucin del
aporte por va parenteral.
3. Qu elementos son necesarios considerar para la planificacin de la
Nutricin Enteral Domiciliaria?
1 Entorno de los cuidados (domicilio, residencia,...).
2 Adiestramiento del cuidador (manejo de sondas, bombas, sistemas,
modo y ritmo de infusin, hoja de control y balances, ...)
3 Incorporacin al circuito asistencial de Atencin Primaria (suministro
de recetas, revisiones mdicas y de enfermera, asistente social...)
4 Adscripcin a la unidad de Cuidados Paliativos.
5 Establecimiento de signos de alarma para que la familia contacte de
inmediato con el dispositivo asistencial.
En toda sta sistemtica es esencial el papel de enfermera como
administradora de los cuidados prescritos, adiestramiento de los familiares y
coordinacin con los dispositivos de enfermera de Atencin Domiciliaria y
Cuidados Paliativos.
4. Qu problemas nutricionales pueden derivarse del uso de analgesia
en casos de dolor intenso?
A menudo se presenta estreimiento por disminucin del peristaltismo a
consecuencia del tratamiento con opiceos, y que en casos extremos puede
136
llegar al leo paraltico. Se puede intentar corregir bien utilizando procinticos

tipo metoclopramida o cisaprida (nunca est indicada la eritromicina),
preparados de lactulosa o similares o incrementar el aporte de fibra y agua. En
casos necesarios puede ser necesario disminuir la analgesia o utilizarlos de
tipo no opiceo.
La Nutricin Parenteral debe constituir una medida excepcional
consensuado por todo el equipo mdico, familiares y enfermo.
5. Qu dilemas ticos se nos plantea a la hora de decidir el
soporte nutricional?
La actitud desde el punto de vista nutritivo estar en funcin del
pronstico oncolgico y de la situacin de partida, as como edad, tiempo de
supervivencia previsto y calidad de vida. Si se ha decidido una yeyunostoma
alimentaria es porque se espera una supervivencia a medio plazo y no se trata
de un paciente terminal. En stos casos, actuaremos bajo las siguientes
premisas:
El paciente oncolgico debe de fallecer a consecuencia de su proceso
tumoral pero nunca de hambre
Puede mejorar el estado nutricional y la respuesta al tratamiento
oncolgico
Puede disminuir las complicaciones ligadas a la malnutricin
Puede mejorar la respuesta del tumor al tratamiento antitumoral
Puede disminuir las complicaciones asociadas al tratamiento antitumoral
Con respecto a la nutricin parenteral tendremos en cuenta los
siguientes aspectos:
La Nutricin Parenteral es una medida de soporte, no una medida
teraputica.
Puede estar indicada cuando permite mejorar el pronstico de
intervenciones paliativas o curativas sobre el tumor.
Puede ser valorada con el objetivo de mejorar la calidad de vida.
En el paciente con cncer, considerar exclusivamente la malnutricin,
independientemente del contexto global de la enfermedad, puede prolongar el
sufrimiento del enfermo y la angustia de los familiares y de personal que lo
atiende.
Por todo ello hay que ser tremendamente cautos a la hora de tomar sta
medida pues los lmites entre prescripcin o no prescripcin, no son ntidos.
Lo mejor es tomar la decisin conjunta con el resto del equipo asistencial
as como implicar si es posible a los familiares en estas decisiones extremas.
6. Cual sera la complicacin ms temida si durante la fase de nutricin
parenteral se produce accidentalmente la infusin muy rpida?
Evidentemente que se podra producir un fenmeno de sobrecarga
hdrica; pero un corazn y unos riones normales pueden ser capaces de
superar ste problema sin que aparezcan signos de congestin o edema
pulmonar.
137
Tambin es lgica la presencia de una hiperglucemia aguda con la

hiperosmolaridad correspondiente que determinar cifras elevadas de glucosa
y diuresis osmtica respectivamente. Esta situacin es transitoria y se resuelve
con el tiempo pudiendo ser til ayudar a su control con la infusin de insulina
a bolus o continua.
El problema fundamental, que puede representar una emergencia que
incluso determine el paso a la Unidad de Cuidados Intensivos, es el riesgo de
hiperpotasemia grave que determine trastornos severos del ritmo cardaco,
incluyendo taquicardia ventricular e incluso fibrilacin ventricular que requieren
cardioversin. Ello es debido a que con frecuencia las mezclas nutritivas
incluyen cantidades elevadas de potasio, de 70-100 mEq. sobretodo en los
estados de anabolismo proteico en donde su entrada en la clula es mayor, y
por tanto aumentan los requerimientos. La infusin de cantidades superiores a
los 60 mEq. de CLK en una hora son peligrosas y precisan la monitorizacin
electrocardiogrfica continua.
El aporte intravenoso de insulina, que
favorece su paso al interior de la clula, la utilizacin de resinas de intercambio,
y sobretodo la hemodilisis pueden ser medidas necesarias para su control.
7. Qu problemas podra presentar el aporte de 200 kcal/gr de
Nitrgeno?
La infusin de altas cantidades de energa no supone obligatoriamente
una utilizacin correcta de ella, pues sobretodo cuando se trata de hidratos de
carbono, independientemente de que se aporte insulina, el destino de la
glucosa puede ir ms que hacia su oxidacin en el ciclo de Krebs, hacia el
almacenamiento como glucgeno y posteriormente desviada hacia la sntesis
de grasa.
Otro riesgo importante del exceso de carbohidratos es que puesto que
su destino final es la produccin de energa en forma de ATP junto a la de agua
y CO2, la eliminacin de ste CO2 por los pulmones obliga a un sobreesfuerzo
respiratorio, que los pacientes desnutridos con prdida de masa muscular,
incluido el diafragma y musculatura respiratoria, supone un esfuerzo en la
ventilacin que puede determinar un fracaso respiratorio, habindose descrito
varios casos en la literatura cuando se utilizaba la hiperalimentacin parenteral.
Especial importancia tienen stos hechos en el paciente que tratamos
puesto que en la historia se recoge un tabaquismo activo e importante desde
hace 30 aos.
Otros problemas pueden derivar de la presencia del sndrome de
Realimentacin que se produce al renutrir rpidamente a un paciente
desnutrido en el que son especialmente destacable la presentacin de una
hipokaliemia por paso rpido de potasio al interior de la clula, pero menos
llamativa y no menos importante es la presentacin de hipofosforemias
mayores que va AMP-cclico determinan problemas severos a nivel
respiratorio, inmunitario o cerebral.
8. Una vez establecido el soporte nutriticional el paciente presenta
vmitos Cmo actuaramos farmacolgicamente? Y desde el punto de
vista de la nutricin enteral?
138
Teniendo en cuenta que debe de existir una oclusin creciente de la luz

digestiva por el crecimiento tumoral, seguramente se tratar de contenido
digestivo alto, pues independientemente de la ingesta, se produce al da sobre
1500 ml de saliva y 1000 ml de jugo gstrico que, de no existir trnsito, es
vomitado por rebosamiento.
En stos casos los antiemticos y los procinticos tendran poco valor y
como la infusin es postestenosis, se puede continuar el aporte digestivo sin
problemas. La implantacin de una sonda nasoenteral puede aliviar los
vmitos. No existe indicacin de Nutricin Parenteral.
9. El paciente continua sin recuperar peso A qu lo atribuiramos?

Probablemente estaramos en presencia de un cuadro de caquexia de
origen tumoral debido a la liberacin de mediadores humorales en especial
interleukinas 1, 2, 4 y 6, alfa y beta interferon y especialmente el TNF que
determinan:
1 Anorexia: Por alteracin de la leptina, neuropptido Y y
melanocortinas.
2 Hipermetabolismo con aumento de Gasto Energtico en reposo.
3 Alteracin del metabolismo de los carbohidratos a travs del Ciclo de
Cori.
4 Alteracin lipdica por Descenso actividad de la LPL, de la
lipognesis aumento del factor inductor de la liplisis.
5 Alteracin protenas por descenso sntesis, aumento degradacin
(NF-B), de los Reactantes de Fase Aguda y del Factor Inductor de Liplisis.
10. Qu ocurre desde el punto de vista fisiopatolgico cuando el

paciente deja de ingerir alimentos por vmitos incoercibles?
Se ponen en marcha todos los mecanismos de adaptacin a la situacin
del ayuno pero con la connotacin del estrs adicional que conlleva ser
portador de un proceso oncolgico grave.
Los tejidos no glucodependientes como msculos esqueltico y cardaco
utilizan las reservas grasas almacenadas.
Por el contra el cerebro en los estadios iniciales solo utiliza glucosa
como sustrato. Al ser las reservas de stas (como glucgeno heptico y
muscular) muy escasas, se agotan en 48 horas lo que privara de suministro
energtico al cerebro y se producira la muerte.
Para evitar esto se pone en marcha la neoglucognesis que convierte
las protenas en glucosa, mecanismo antieconmico que supone una prdida
de alrededor de 75 gr de protenas al da.
Esta prdida de masa muscular conlleva a una disminucin progresiva
de la masa muscular con debilidad progresiva que puede conllevar al sndrome
de encajamiento en el que la vida del paciente queda reducida al tringulo
cama-bao-silln.
139
Solo cuando han transcurrido unas semanas el cerebro es capaz de

consumir cuerpos cetnicos procedentes de las reservas de triglicridos con lo
que disminuye la neoglucognesis y por tanto el catabolismo muscular.
El msculo diafragmtico es especialmente sensible a la desnutricin de
modo que su efectividad se ve alterada con lo que disminuyen los volmenes
pulmonares, la fuerza tusgena y aumenta la retencin de secreciones y el
riesgo de neumona
Otros rganos tambin se ven afectados por la desnutricin destacando
las atrofia de las vellosidades intestinales con el consiguiente riesgo de
translocacin bacteriana y fallo multiorgnico (comentado en otros casos
clnicos).
BIBLIOGRAFA
Fearon KCH. Nutritional support in cancer. Clin Nutr 2001; 20 (Supl 1): 187-90
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Schwarte A. Ethical decisions regarding nutrition and the terminally ill.
Gastroenterol Nurs 2001; 24 (1): 29-33
140
CAPTULO 18. GASTRECTOMA TOTAL. APOYO NUTRICIONAL

DESDE LA NPT HASTA EL ALTA HOSPITALARIA.
Autores:
Bretn Lesmes I, Mdico Adjunto Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. HGU
Gregorio Maran.
Camblor Alvarez M, Mdico Adjunto Unidad de Nutricin Clnica y Diettica.
HGU Gregorio Maran.Cuerda Comps MC, Mdico Adjunto Unidad de
Nutricin Clnica y Diettica. HGU Gregorio Maran.
Garca Peris P, Jefe Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. HGU Gregorio
Maran.
Ana Zugasti Murillo. Mdico Interno Residente Servicio de Endocrinologa.
HGU Gregorio Maran.
Objetivos:
Valorar el estado nutricional del paciente.
Calcular los requerimientos nutricionales del paciente tras una ciruga mayor.
Planificar la estrategia del soporte nutricional.
Diagnosticar y tratar las posibles complicaciones del soporte nutricional.
Conocer las recomendaciones de dieta oral al alta hospitalaria.

Varn de 67 aos al que se le ha realizado una gastrectoma total con
anastomosis en Y de Roux hace 24 horas y sube a planta desde la unidad de
reanimacin donde ha permanecido sin incidencias.
El paciente era fumador de un paquete diario, bebedor de menos de 40g/da de
alcohol y haba sido diagnosticado de un cncer gstrico haca un mes.
Presentaba un sndrome constitucional con prdida de 7 kg en los seis meses
previos. No tena otros antecedentes de inters.
A su llegada a la planta presentaba la siguiente exploracin fsica: TA 140/85
mmHg, T 36.8 C, frecuencia cardaca 86 lpm, frecuencia respiratoria 16 rpm.
Diuresis de 1750 ml/24 horas. Consciente, orientado, ligera palidez de piel y
mucosas sin edemas perifricos. Abdomen postquirrgico reciente con
laparotoma media supraumbilical sin ruidos hidroareos y no dispone de
enterostoma. Tiene una va central en subclavia derecha y recibe sueroterapia.
Porta una sonda nasoentrica con un dbito de 180 ml en las ltimas 24 horas.
Aporta una analtica realizada la vspera en la unidad de reanimacin que
muestra: hemoglobina 11.2 g, leucocitos 12.000, pH 7.35, bicarbonato 16,
glucemia 135 mg/dl, creatinina 1.1, urea 48, sodio 135, potasio 4.2.
141
Preguntas
Cul es el estado nutricional del paciente? Se encuentra el paciente
en situacin de riesgo nutricional? Necesita soporte nutricional?
Al paciente se le realiza una historia clnica dirigida. Su peso habitual era de 65
kg para una talla de 165 cm con un ndice de masa corporal (IMC) de 23.3
kg/m2. Seis meses previos al ingreso comenz con un cuadro progresivo
constitucional, astenia, anorexia, nuseas, vmitos ocasionales y prdida
ponderal de 7 kg. A la exploracin fsica presenta un peso de 58 kg (IMC 21.3
kg/m2), una circunferencia muscular de brazo de 20 cm (percentil 20) y un
pliegue tricipital de 5 mm (percentil 10). Su fuerza muscular aparentemente
est conservada y se confirma que no tiene edemas en zonas declives.
Se realiz una analtica en la planta que muestra los siguientes resultados:
bilirrubina total 1.2 gm/dl , GOT 22 UI/L, GPT 30 UI/L, GGT 44 UI/L, FAL 200
UI/L, colesterol total 130 mg/dl, LDL 100 mg/dl, HDL 44 mg/dl, triglicridos 166
mg/dl, protenas totales de 5,8 g/dl, albmina 2,8 g/dl, calcio 9.6, fosfato 3.2
mg/dl, magnesio 1.99 mg/dl, prealbmina 12 mg/dl , transferrina 125 mg/dl,
ferritina 20 , vitamina B12 200 pg/ml, folato 3.4 ng/ml.
A pesar de que su IMC actual se encuentra en lmites normales, el paciente ha
presentado una prdida ponderal de un 10,8% de su peso previo, acompaado
de un cuadro constitucional y deterioro funcional. Utilizando la Valoracin
Subjetiva Global, consideramos que el paciente presenta una situacin de
malnutricin moderada. La medida de los pliegues y circunferencias muestra
valores descendidos con respecto a la poblacin de referencia. Adems
presenta un descenso leve de las protenas viscerales. Por lo tanto,
consideramos que el paciente tiene una malnutricin energtico proteica levemoderada.
Por otro lado, dado que el paciente ha sido sometido a una gastrectoma total,
se estima un periodo de dieta absoluta de aproximadamente 7 das, si no
existen complicaciones. Por este motivo pensamos que el paciente estara en
riesgo nutricional y se debera considerar un soporte nutricional.
Qu tipo de soporte nutricional elegira? Qu va emplearemos?

En este caso concreto elegiramos la nutricin parenteral total, ya que la va
oral no es recomendable en el postoperatorio inmediato y no disponemos de un
abordaje enteral distal al lecho quirrgico. La yeyunostoma con catteres finos
colocada en el acto quirrgico permite iniciar la nutricin enteral de forma
precoz en este tipo de ciruga.
En cuanto a la va de acceso, nos inclinamos por la utilizacin de la va
central que ya porta el paciente. La va perifrica permite la administracin de
soluciones de baja osmolaridad y es muy probable que no fuera posible
alcanzar de este modo los requerimientos nutricionales del paciente.
Cules son sus requerimientos nutricionales?
142
Utilizando la ecuacin de Harris-Benedict y su peso actual el gasto energtico

basal de 1236 Kcal/d . Dado que el paciente haba presentado perdida de
peso, consideramos que este valor probablemente infraestima su gasto
energtico real.
En la situacin actual del paciente (postoperatorio inmediato de ciruga
mayor, sin fiebre ni otras complicaciones, con actividad fsica muy reducida),
asumimos un factor de estrs de 1,3. El gasto energtico total estimado sera
de 1606 Kcal/d. En cuanto a los requerimientos proteicos, consideramos
adecuado 1,5 g/kg/da (87 g de protenas o 14 g de Nitrgeno).
143
Composicin de la nutricin parenteral:

Volumen: teniendo en cuenta el balance hdrico previo
pautamos 2500 ml. Se modificar diariamente segn su
evolucin.
Nitrgeno: 14 g
Glucosa: considerando unas caloras no proteicas de 1256, y
una proporcin de hidratos de carbono /grasas del 60/40,
administraramos (teniendo en cuenta la facilidad de la
preparacin de la mezcla en el servicio de Farmacia), una
cantidad de 200 g/dia.
Grasa: Teniendo en cuenta las mismas consideraciones que
en el apartado anterior, administraramos 50 g de grasa,
empleando emulsiones de triglicridos de cadena larga o bien
enriquecidas en oleico.
Electrolitos:
Sodio: 100-120 mmol/da
Potasio: 60 mol/da (aproximadamente 1mmol/kg/da)
Fsforo: 15 mmol/da (10-20 mmol/1000 Kcal glucdicas)
Magnesio: 12-15 mEq/da
Zinc: 6-9 mg/da
Calcio: 10-15 mmol/da
Vitaminas y oligoelementos
Qu tipo de controles realizara?
En los pacientes sometidos a soporte nutricional es necesario realizar
una serie de controles que permitan evaluar la eficacia del soporte nutricional y
la posibles complicaciones.
Se debe recalcar la necesidad de pesar y tallar al enfermo inicialmente y
realizar controles del peso frecuentes durante su estancia en el hospital. Ello
nos permite calcular mejor los requerimientos de cada paciente y nos ayuda al
balance hdrico. Diariamente se debera realizar un balance hdrico del paciente
que tuviese en cuenta todos los lquidos infundidos y todas las prdidas
(diuresis, drenajes, prdidas insensibles..). Adems se deben controlar las
constantes vitales habituales, tensin arterial, pulso y temperatura. No
olvidemos que una de las complicaciones de la nutricin parenteral es la sepsis
del catter que se manifestar generalmente por fiebre en picos. Es muy
importante la deteccin precoz de hiperglucemia pues se asocia a un aumento
del riesgo de infecciones, adems de los trastornos metablicos que conlleva.
Se deben monitorizar con frecuencia los niveles plasmticos de sodio,
potasio, urea, creatinina, equilibrio cido-base, dependiendo de las
caractersticas de cada paciente.
Se recomienda que semanalmente se realice un control de la evolucin
de las protenas viscerales, preferentemente de las de vida media ms corta:
prealbmina y transferrina. La albmina , cuya vida media es de 14-20 das,
nos servir para ver la evolucin a ms largo plazo.
144
Adems se deben realizar controles de micronutrientes, calcio, fsforo,

magnesio, zinc, y cobre, en todos los enfermos. Los niveles plasmticos de
potasio, magnesio y fsforo pueden descender con la realimentacin.
El tercer da del soporte nutricional el paciente presenta una glucemia
plasmtica de 210 mg/dl.
La nutricin parenteral es un soporte nutricional complejo que puede
originar mltiples complicaciones. (tabla I)
Una de las complicaciones ms frecuentes es la hiperglucemia. Ocurre
hasta en un 20% de los pacientes que reciben NPT. Las causas que la pueden
provocar son el aporte elevado hidrocarbonado, la excesiva velocidad de
infusin de la NPT y el aumento de hormonas contrainsulares (cortisol,
glucagn y catecolaminas) secundario a sepsis, intervenciones quirrgicas,
cardiopata isqumica, ACVA, etc.
Es recomendable no aportar cantidades excesivas de hidratos de
carbono en la NPT ya que pueden incrementar la produccin de CO2 y agravar
la insuficiencia respiratoria de pacientes broncpatas. Tambin pueden
desencadenar un estado hiperosmolar o una hepatopata secundaria a hgado
graso.
Para evitar la aparicin de estas complicaciones se debe monitorizar los
niveles de glucosa capilar, intentando prevenir el desarrollo de hiperglucemia.
Las ltimas recomendaciones de la ASPEN aconsejan no sobrepasar los 200
mg/dl. Sin embargo, estudios recientes en pacientes quirrgicos demuestran
una menor morbimortalidad cuando las glucemias se mantienen en tornoa 110
mg/dl.Si se desarrolla hiperglucemia :
Iniciar tratamiento con insulina: de tipo regular en la bolsa de NPT (dosis inicial
de 0.5 u/g de glucosa administrada) y/o subcutnea cada 6 horas
Reducir la velocidad de infusin de la NPT
Disminuir el aporte de glucosa en la NPT (no deben sobrepasarse los 5
mg/kg/min)
Con este tratamiento el paciente estabiliza sus cifras de glucemia en torno a
120-140 mg/dl.
El octavo da del soporte nutricional, cuando el paciente ya haba comenzado
la tolerancia oral, comienza con fiebre de 39,5C, escalofros, sin otros datos
que sugieran focalidad infecciosa.
Otras complicaciones frecuentes son las infecciosas.
La CDC define varios tipos de infeccin asociada a catter

Colonizacin del catter
Contaminacin del catter
Infeccin del orificio de salida
145
Infeccin del tnel

Infeccin del bolsillo del reservorio
Bacteriemia asociada a catter
Sepsis de catter
La bacteriemia y la sepsis asociada a catter son las ms frecuentes y las ms
graves.
Los microorganismos que producen la infeccin con mayor frecuencia son los
gram positivos (fundamentalmente el estreptococo coagulasa positivo),
seguidos de los gram negativos o los hongos
El origen de la infeccin puede ser la diseminacin desde la piel, contaminacin
de la conexin, contaminacin de las bolsas de NPT o diseminacin
hematgena desde otro foco.
El diagnstico microbiolgico se realiza mediante cultivos de sangre perifrica o
de la propia va central. Una vez realizado el diagnstico, se decidir si es o no
necesario retirar la va central (tabla II). En cuanto al tratamiento antibitico se
deben emplear antibiticos de amplio espectro que cubran tanto los
microorganismos gram positivos como los gram negativos, hasta que tengamos
resultados de los cultivos. Se suele emplear Vancomicina o Teicoplanina +
Aminoglucsido o Aztreonan o Cefalosporina de 3 generacin. Se recomienda
infundir los antibiticos a travs de la va central durante 2 semanas, y hasta 46 semanas si existen complicaciones (endocarditis,tromboflebitis).
En nuestro caso, dado que el paciente presentaba tolerancia oral y
estaba pendiente de la suspensin de la NPT, decidimos retirar el catter y
continuar con dieta oral.
Qu recomendaciones de dieta oral dara al alta hospitalaria?
La dieta oral tras una gastrectoma por neoplasia gstrica debe adaptarse
progresivamente con la finalidad de disminuir la incidencia de sntomas
digestivos (nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal...), manteniendo o
mejorando el estado nutricional previo.
Tras la gastrectoma pueden ocurrir una serie de alteraciones que pueden
deteriorar el estado nutricional:
Saciedad precoz, que puede disminuir la ingesta global. S. Dumping precoz,
que origina malestar general, dolor abdominal y diarrea. En su desarrollo
influye la llegada rpida de alimentos al yeyuno, en ocasiones con elevada
osmolaridad.
S. Dumping tardo, o hipoglucemia que se produce 1-2 horas despus de la
ingesta. La digestin rpida de los hidratos de carbono conduce a un aumento
de la secrecin de insulina, que puede ocasionar una hipoglucemia reactiva.
Maldigestin. La mezcla inadecuada de las secreciones biliares y pancreticas
con los alimentos y la deficiente activacin de los enzimas pancreticos por la
falta de pepsingeno y cido clorhdrico puede producir maldigestin de
macronutrinentes, especialmente las grasas, dando lugar a esteatorrea y
prdida de peso.
Otros: sndrome de asa ciega...
La dieta tras la gastrectoma, una vez comprobada la tolerancia digestiva tras la
ciruga, se inicia con alimentos triturados o blandos en cantidades crecientes
(Tabla III).
146
Se recomienda efectuar varias comidas (6-7/da) de escasa cuanta, segn la

tolerancia individual.
Se debe evitar la leche durante las primeras semanas y probar primero los
derivados lcteos, que tienen un menor contenido en lactosa. Algunos
pacientes no toleran la leche de forma permanente.
Es importante que el paciente intente tomar los lquidos separados de las
comidas principales.
Se recomienda limitar la ingesta de alimentos grasos. Dado que las grasas
aportan muchas caloras a la dieta, es necesario aumentar de forma paralela el
consumo de otros alimentos ricos en hidratos de carbono (legumbres, arroz,
pastas, pan...) y protenas (carne, pescado, leche huevos...)
Utilizar tcnicas culinarias sencillas (hervidos, plancha, asados..) evitando los
platos muy condimentados y las salsas.
Guardar un reposo relativo despus de las comidas en posicin semisentada.
No se debe comer en decbito.
Evitar la ingesta de bebidas alcohlicas. El alcohol sufre un metabolismo de
primer paso en la pared gstrica e intestinal por la accin de la alcohol
deshidrogenasa. Tras la gastrectoma pueden aumentar sus efectos txicos o
la posibilidad de adiccin.
Durante el seguimiento se debe prestar atencin a la suplementacin con
micronutientes para prevenir el desarrollo de deficiencias.
Vitamina B12. Se debe administrar por va intramuscular (1000 mcg/1-2 meses)
durante toda la vida.
Hierro. La absorcin de hierro disminuye tras la gastrectoma y puede aparecer
anemia ferropnica, especialmente si concurren otras causas (ciruga,
metrorragias...).
Calcio. La absorcin de calcio ocurre fundamentalmente en duodeno. Se ha
descrito descenso de la masa sea y mayor riesgo de fracturas en pacientes
con gastrectoma.
Otros: folato, tiamina, que se absorben tambin en duodeno.
Bibliografa
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Vestergaard P. Bone loss associated with gastrointestinal disease: prevalence
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Tabla I
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL
A.- COMPLICACIONES MECNICAS
Neumotrax
Lesin de la arteria subclacia
Malposicin del catter
Embolia grasa
Oclusin del catter
Trombosis venosa
Otras: rotura del catter, lesin del plexo braquial, puncin del conducto
torcico, enfisema subcutneo...
B.- COMPLICACIONES INFECCIOSAS
C.- COMPLICACIONES METABLICAS
Hiperglucemia
Hipoglucemia
Dficit de electrolitos
Sndrome de realimentacin
Hipofosfatemia
148
Hipopotasemia
Hipomagnesemia
Sobrecarga hdrica
Dficit de micronutrientes: tiamina
Alteraciones hepatobiliares
Enfermedad metablica sea
Tabla II
Situaciones en las que se puede intentar conservar un catter intravascular
-catteres difcilmente reemplazables
-cultivo negativo de piel y conexin y ausencia de signos de infeccin local
-bacteriemia que desaparece a las 72 horas de iniciado el tratamiento
antibitico
-microorganismos sensibles
-ausencia de signos de metstasis spticas
Situaciones en las que es necesario proceder a la retirada de un catter
intravascular
-catteres de fcil sustitucin y con signos de infeccin local (por ejemplo
infeccin del tnel en los catteres tunelizados)
-persistencia de fiebre o bacteriemia despus de 48-72 horas de iniciado el
tratamiento antibitico
-existencia de metstasis spticas (embolia pulmonar, endorcaditis) o
tromboflebitis sptica
-shock sptico
-infecciones causadas por hongos o microorganismos difcilmente tratables con
antibiticos (S. aureus, Pseudomonas..), o polimicrobianas.
149
Tabla III
Tipo de alimento aconsejado

Cereales
Lcteos
Vegetales
Pan, pasta,
arroz, maiz,
harinas,
galletas
Leche
desnatada o
semidesnatad
a y derivados.
Queso fresco
Patatas,
verduras y
hortalizas
cocidas.
Frutas
Legumbres
Consumo
ocasional
Desaconsejado
Bollera
Cereales integrales
Quesos
semicurados
Quesos curados y
blandos, quesitos,
nata
Evitar si existe
intolerancia a la
lactosa
Ensaladas o
verduras
crudas
Aguacate
Evitar aquellos que

producen flatulencia
Legumbres
enteras
Carne y
derivados
Carnes
magras
(ternera, pollo
sin piel, pavo,
conejo)
Pescado
Huevos
Pescado
blanco
(merluza,
pescadilla,
lenguado
clara
Azcar y
Sacarina y
comentario
Cortes magros
de cerdo
(lomo,
solomillo).
Fiambres
pobres en
grasa
mero
Prepararlas sin
grasa. Pueden
tolerarse mejor
en pur
Cortes grasos del
cerdo. Cordero y
pato. Embutidos y
fiambres. Pat
Salchichas
Sardinas, atn,
salmn, pulpo,
pescados en aceite
Huevo entero
Mariscos de forma
ocasional
Segn tolerancia
individual. Se
puede utilizar la
clara en sopas...
Azcar y miel
150
sucedneos
dulces
Bebidas
Sopas y cremas
similares
Agua,
infusiones,
zumos de
fruta diluidos
desgrasadas
Zumos de
fruta, bebidas
carbnicas sin
azcar
Chocolate,
mermelada
Bebdas alcoholicas
y carbnicas con
azcar aadido
Cremas con nata o
queso
151
CASO 19(I). ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGA

PANCRETICA POR AMPULOMA
J Alvarez Hernndez*, V Rodrguez Campuzano&, R A Ausbaugh
Engudanos&, , M Gil Sastre&, E Maqueda Villaizan**.
*Jefe de la Seccin de Endocrinologa y Nutricin; ** MIR Seccin
de Endocrinologa y Nutricin; &Enfermera de la Unidad de
Nutricin Clnica y Diettica.
Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares.
Madrid.
OBJETIVOS:
1.- Identificar pacientes en riesgo nutricional con patologa orgnica y
funcional pancretica.
2.- Estimar los cambios en los requerimientos nutricionales durante las
diferentes etapas peroperatorias.
3.- Evaluar la capacidad funcional residual del pncreas intervenido.
4.- Disear la estrategia nutricional peroperatoria.
5.- Establecer las pautas de seguimiento a largo plazo.
PRESENTACIN del CASO CLNICO
Carmen se ha puesto amarilla.
Carmen es una mujer de 77 aos de edad que acudi al Servicio de
Urgencias del Hospital por presentar un cuadro de ictericia y dolor
abdominal. Interrogada dirigidamente refera que desde una semana antes
de su ingreso vena presentando hiporexia, prdida de peso no cuantificada
y un progresivo tinte ictrico en piel y mucosas, acompandose de heces
hipoclicas y dolor abdominal casi continuo como un cinturn que le
oprimiese en mesogstrico.
AP: Menarquia a los 13 aos. Menopuausia a los 53 aos.
G/A/V: 2/0/2. No antecedentes de Diabetes Gestacional. HTA de
larga evolucin, en tt con IECAS. No alergias medicamentosas
conocidas.
A la exploracin Carmen estaba consciente, orientada, bien
hidratada y sin signos groseros de desnutricin, con marcada
152
ictericia en piel y mucosas, afebril, con una TA: 140/80 mmHg, FrC:
74 l.p.m.; Talla:1.58 m, Peso: 53,6 kg .
Cabeza y cuello: Ausencia de alguna pieza dentaria, faringe normal.
No adenopatas. No aumento de tamao del tiroides. Torax: ACP:
Normal. Abdomen: blando depresible y doloroso a la palpacin en
hipocondrio drcho. No se palpaban masas ni visceromegalias.
Extremidades: No signos de trombosis venosa profunda. No
edemas. Pulsos perifricos conservados.
Se le realiz en el mismo Servicio de Urgencias un estudio
hematolgico y una bioqumica elemental sangunea, que no
mostraban ningn parmetro alterado salvo el valor de bilirrubina
que estaba elevado. Y una ECO abdominal que permita reconocer
un aumento de la cabeza del pncreas, con dilatacin de la va biliar
pancretica. Sin colelitiasis.
Con la sospecha diagnstica de cuadro de Ictericia Obstructiva en
probable relacin con masa en cabeza pancretica (probable
ampuloma), la paciente fue ingresada en el Servicio de Digestivo
del Hospital.
PREGUNTAS
Crees que esta paciente se beneficiara de una valoracin
nutricional?
Realmente el caso as descrito podra hacernos pensar que se
trataba de una mujer con un buen estado nutricional hasta al menos
una semana antes del ingreso, por lo que podramos pensar que no
sera necesaria una valoracin ms exhaustiva. Sin embargo la
referencia de la hiporexia y la no cuantificada prdida de peso y la
condicin de ingreso hospitalario, nos pone sobre aviso sobre la
necesidad de hacer una valoracin nutricional completa.
Hoy sabemos de la trascendencia que tiene la desnutricin del
paciente hospitalizado, influyendo negativamente en el curso
evolutivo de la enfermedad, aumentando los ndices de
morbimortalidad. Adems los datos iniciales de evaluacin clnica
de la paciente obligan a realizar durante su ingreso una serie de
pruebas complementarias que cuando menos precisaran periodos
intermitentes de ayunas para su realizacin.
El consejo de Europa hace hincapi en llamar la atencin
sobre el cuidado integral de la enfermedad y atender la prevencin
de la desnutricin hospitalaria desde las medidas ms elementales
como es la identificacin de pacientes en riesgo nutricional y la
optimizacin de los sistemas de alimentacin hospitalaria.
153
Es muy importante recordar que todas las estadsticas

mundiales en materia de desnutricin hospitalaria ponen de
manifiesto como el ingreso hospitalario produce desnutricin
iatrognica cuando no se considera el cuidado de alimentacin de
los pacientes ingresados. Las razones que influyen en el deterioro
nutricional de los pacientes hospitalizados son diversos pero han
sido bien analizados. Probablemente merezca la pena destacar
aquellos relacionados con la propia patologa y su evolucin en el
tiempo (vmitos, diarrea, anorexia, obstruccin intestinal etc...) y
con la propia organizacin hospitalaria (horarios de la cocina
hospitalaria, interrelacin con servicios centrales como, laboratorios,
rayos etc.), siendo estos ltimos aspectos los menos atendidos por
ser los menos sospechados, simplemente porque no se medita lo
suficiente sobre estos aspectos tan importantes.
Carmen tuvo la suerte de caer en manos de un clnico
sensible al cuidado de estos aspectos de la enfermedad que avis a
la Unidad de Nutricin Clnica y Diettica del centro hospitalario
para su valoracin.
Cul sera la valoracin nutricional y la estimacin de los
requerimientos energticos y proteicos de Carmen?
La enfermera y la mdico de la Unidad de Nutricin tras
revisar su historia clnica reinterrogaron a Carmen a cerca de sus
actividades bsicas en la vida diaria para evaluar su funcionalidad.
Adems despus de realizar una historia diettica exhaustiva
pudieron saber que la paciente realizaba habitualmente una dieta
equilibrada comiendo todos los das de todos los grupos de
alimentos, aunque desde haca un mes haba disminuido las
cantidades de forma llamativa.
Los parmetros antropomtricos mostraron :
- IMC: 21,5 Kg/m2. Peso habitual: 56 kg; Prdida del 4,2% de
su peso habitual.
- Pliegue del triceps (PT): 11,2 mm.
- Circunferencia del brazo (CB): 21,63.
- Circunferencia Muscular Media del Brazo (CMMB): 18,13
cm.
Los valores de proteinas viscerales fueron: albmina: 3,08
gr/dl; Transferrina: 201 mg%; Prealbmina: 15 mg%: Proteina
Ligada al retinol (PLR): 6 mg%.
154
La valoracin subjetiva global de la paciente inclua a la

paciente en la categora B interpretada como paciente con
desnutricin leve-moderada o en riesgo de desnutricin.
La estimacin de requerimientos energticos mediante la
frmula de Harris Benedict mostr un Gasto Energtico Basal
(GEB) de 1079 cal/d
que tras la aplicacin de un ndice de ests de 1,2 estimaba el
Gasto Energtico Total (GET) en de 1295. Y unos requerimientos
de nitrgeno de 10,29 gr/d (64,3 gr de proteinas/d)
Estaran indicados los suplementos en este momento de la
historia clnica de este paciente ?
El diagnstico de desnutricin leve energtico-proteica

requera de una vigilancia diaria ya que algunos das saltara alguna
toma alimentaria para poder realizarle las pruebas que tena
pendiente y probablemente de suplementacin, para optimizar el
estado nutricional prequirrgico.
El registro alimentario de la paciente durante las primeras 48
horas mostraba un dficit de un 50% de ingesta calrico-proteca
sobre la estimada necesaria, por lo que se decidi recomendar
suplementacin para preservar su estado nutricional
intrahospitalaria sobretodo considerando la posibilidad teraputica
quirrgica a corto plazo. Aunque no existe en la actualidad un
consenso en la indicacin y el uso de los suplementos aceptado, el
caso de Carmen se podra incluir en el de aquellos pacientes que
pueden verse beneficiados con esta medida por insuiciente ingesta
alimentaria (Tabla 1).
La frmula elegida (Prosure ) era hiperproteica- hipercalrica
y presentaba un reparto energtico con bajo aporte graso (G 18,8%
VCT; CH 59,6% VCT; P 21,6% VCT) enriquecida con cidos
grasos de la serie omega 3 (EPA 1,0 gr/240 ml), vitaminas y
minerales especialmente antioxidantes (30% ms de los
estndares). Los ensayos clnicos con esta frmula en pacientes
con neoplasia de pncreas han demostrado beneficios expresados
como reduccin de la prdida de peso e incluso ganancia de peso
significativa a las 3- 7 semanas, con ganancia de masa magra, y
descenso del gasto energtico en reposo.
Durante los das posteriores a nuestra paciente le fueron
realizadas las exploraciones complementarias que mostraron:
Hemograma: 4100 leucocitos (con frmula normal).; Hbg: 13,3 gr/dl;
Plaquetas: 223000. Estudio de coagulacin: Normal.
155
Bioqumica: Glucosa: 94 mg%; creatinina: 0,9 mg%; colestrol: 201

mg5; triglicridos: 143 mg%; GOT: 155 UI; GPT: 162 UI; GGT; 215;
FA: 949 ; LDH: 432 UI/l; B Total: 13; Bdir: 11,9;.
Alfa fetoporteina: 2,0 (<15); CEA: 1,7 (<5); Ca 19,9: 1772 (< 35).
Virus Hepatitis A, B, C: negativos.
CT Abdominal: Dilatacin de la va biliar pancrtica. Posible
tumoracin periampular.
CPRE (Colangiografa pancretica retrgrada endoscpica): Posible
ampuloma. Citologa + Biopsia: No valorable.
Con la sospecha diagnstica de posible ampuloma su mdico
present el caso al Servicio de Ciruga General y de Aparato
Digestivo del centro programando la intervencin tras el visto bueno
del Servicio de Anestesia.
A los 3 das Carmen fue intervenida realizndole una
DUODENOPANCREATECTOMIA ceflica (tcnica de Whipple) con
preservacin de ploro y colecistectoma.
Como planteara el abordaje teraputico nutricional ms
adecuado en el postoperatorio de este paciente?
La duodenopancreatectoma es una tcnica quirrgica muy
agresiva que desencadena una respuesta metablica tambin muy
agresiva. El soporte nutricional, la prevencin y el control de las
complicaciones asociadas son fundamentales para la buena
evolucin de los pacientes a corto, medio y lago plazo.
La Nutricin Clnica es una disciplina que pertenece al mbito
de la medicina moderna que ha tenido un desarrollo espectacular
en los ltimos 30 aos. Poco a poco la investigacin clnica y los
avances tecnolgicos nos han permitido aproximarnos al hecho de
la alimentacin artificial como una herramienta al uso en el
cuidado habitual de nuestros pacientes desnutridos o en situacin
de riesgo.
Frente al auge de la Nutricin Parenteral (NP) en los aos 70
y 80 con el mejor conocimiento de la fisiologa del tubo digestivo
irrumpe con fuerza la Nutricin Enteral (NE) como medida de
primera eleccin salvo contraindicaciones. Poco a poco se ha hecho
famoso entre la comunidad cientfica anglosajona el aforismo if the
gut works, use it que podramos traducir como si el tubo digestivo
funciona, salo.
La NE ha demostrado ser ms segura y ms coste efectiva que la NP
en muchas situaciones. Diversos estudios han evidenciado que la NE
reduce el nmero de complicaciones infecciosas en pacientes con traumas
graves frente a la NP. En la mayora de los estudios la NE demuestra ser
156
menos costosa que la NP incluso cuando se considera en el coste de las

complicaciones la neumona por aspiracin como complicacin de la NE.
La NE ha demostrado en modelos animales y humanos ser
capaz de prevenir la translocacin bacteriana, es decir el paso de
bacterias intestinales a travs de la barrera intestinal. La falta de
aporte de sustratos a nivel intestinal predispone al desarrollo de
atrofia de las vellosidades intestinales, situacin observada durante
periodos prolongados de NPT.
El beneficio de la nutricin enteral en el periodo postoperatorio
ha sido discutido desde hace mucho tiempo. La nutricin enteral en
el postoperatorio inmediato es una medida que se ha hecho muy
popular desde hace 10 15 aos.
Nos gustara resaltar que el nfasis en el ahorro del coste y
los beneficios derivados para el paciente por la posibilidad de
realizar altas hospitalarias precozmente requieren una cuidadosa
seleccin de pacientes.
Los candidatos ms apropiados para la nutricin enteral
precoz son aquellos malnutridos que han sido sometidos a una
ciruga mayor, o un trauma grave o bien aquellos que estando bien
nutridos se sospeche que no sean capaces de cubrir sus
requerimientos va oral de forma voluntaria entre los 5 y 7 das
despus de la ciruga.
No se ha comunicado ningn beneficio de la administracin de
nutricin enteral, en el postoperatorio inmediato, es decir a las 6
horas posteriores a la intervencin, en un grupo de pacientes bien
nutridos sometidos a esofaguectoma o duodenopancreatectoma.
Un estudio similar tampoco encontr ningn beneficio de la
administracin de la nutricin enteral precoz utilizando una frmula
con nutrientes inmunomoduladores en un grupo de pacientes con
cncer esfago- gstrico sometidos a ciruga.
Con lo que hemos comentado podemos inferir que nuestra
paciente era una candidata a NE precoz. Y as fue, el cirujano que
atendi a Carmen, en el mismo acto quirrgico dej una
yeyunostoma para poder realizar un adecuado soporte nutricional.
Durante los das posteriores se recibi el informe de anatoma
patolgica de la pieza que deca: pieza de
duodenopancreatectoma con ampuloma (adenocarcinoma
pobremente diferenciado, con reas de tipo difuso), que infiltra la
capa muscular de la papila y del duodeno, sin alcanzar la grasa
circulante. Cinco ganglios linfticos, no evidencindose metstasis
en ninguno. Bordes quirrgicos libres. Pncreas y resto del
segmento duodenal sin lesiones significativas. Colecistitis crnica.
157
Epiplon sin alteraciones relevantes. El estadiaje del paciente se

defina como un T2N0M0.
Qu factores considerara para elegir el tipo de frmula enteral
para tratar a esta paciente?
La eleccin de la frmula enteral en cada caso depende de la
definicin que mejor se ajuste a la patologa base y los
requerimientos del paciente en cada momento.
Ante la imposibilidad de poder realizar una calorimetra
indirecta, gold standard, en la consideracin de requerimientos
energticos en la agresin. Los requerimientos de Carmen fueron
recalculados en el postoperatorio inmediato al considerar la nueva
situacin catablica postquirrgica con la misma metodologa que
al principio del caso y aplicndole un ndice de estrs de 1,4. El
GET pas a ser de 1510 Kcal/d y las necesidades protecas
aumentaron a 12,8 gr de N (80 gr de proteinas) Relacin Cal /N =
118
En esta paciente es mandatorio considerar varios aspectos a
la hora de elegir la frmula enteral. En primer lugar debemos
recordar que se trata de iniciar una infusin en yeyuno, por lo que
un aspecto de inters debe ser conocer la osmolaridad de la
frmula para evitar cuadros de intolerancia y diarreas relacionados
con este punto. En segundo lugar la frmula debe ser capaz de
cubrir los requerimientos en macro y micronutrientes. Y en tercer
lugar deber considerase la posible alteracin metablica
acompaante a esta ciruga, que podra asociar una inicial
resistencia insulnica relacionada con el estrs postquirrgico a una
situacin de permanencia de hiperglucemia en relacin con una
diabetes mellitus secundaria a pancreatopata por tanto
insulinopriva y por ello siempre se deber tratar con insulinoterapia.
Ante esta eventualidad se recomienda la utilizacin de frmulas
definidas para tal fin.
Desde hace aos existe controversia para definir cual es la
frmula enteral ideal en el paciente diabtico. La discusin se centra
en la sustitucin del aporte de grasas saturadas por grasas
monoinsaturadas o por hidratos de carbono.
Los estudios prolongados con las dietas ricas en cidos
grasos monoinsaturados tanto en pacientes con hiperglucemia de
estrs como con Diabetes tipo2 en domicilio o en residencias
geritricas muestran un mejor control de la glucemia con estas
dietas frente a las ricas en carbohidratos.
158
En los pacientes con Diabetes Mellitus tipo2 y en la

hiperglucemia de estrs con nutricin enteral se postula cada da
con mayor fuerza el uso de frmulas ricas en MUFA (cidos Grasos
Monoinsaturados), pero en los pacientes diabticos tipo1 y en los
diabticos tipo 2 con altos rendimientos previos de insulina sera
ms rentable utilizar dietas con una composicin ms intermedia.
En nuestro caso la paciente podra ser considerada en la primera
opcin comentada eligiendo por tanto una frmula con un elevado
porcentaje de MUFA.
Las ltimas Guidelines de la ASPEN publicadas en enerofebrero de 2002 establece que la composicin de macronutrientes
de la NE o la NP en pacientes diabticos debe ser individualizada,
evitando siempre el exceso de caloras. Igualmente recomienda que
los valores de glucemia deben mantenerse entre 100 y 200 mg%.
Como administrara la frmula?
Otro aspecto importante en el xito de la tolerancia y aceptabilidad
de la NE depende de la forma de administrarse. Aunque no existe consenso
en cual debe ser el momento apropiado para iniciar la NE en el periodo
postoperatorio inmediato parece que las tradicionales guideline lo sitan
a las 48 72 h despus de la ciruga, sin embrago en la actualidad de
distintos autores, en sus comunicaciones, animan a adelantar este tiempo a
las 6 12 o 24 horas de la ciruga.
Las nutriciones administradas a yeyuno deben ser
administradas a un ritmo fijo controlado con nutribomba. En el caso
de Carmen iniciamos la NE a travs de yeyunostoma con
Nutribomba a 21 ml/h las primeras 24 horas, y fuimos aumentando
el ritmo de perfusin diariamente hasta alcanzar el aporte total a las
72 horas.
Durante los 3 das que tardamos en conseguir que la paciente
tolerase toda la enteral necesaria para cubrir sus requerimientos
energticos y proteicos la mantuvimos con una parenteral total que
le aportase la glucosa, la grasa y sobretodo el nitrgeno necesario,
adems de los micronutrientes. Los aportes que se deban
administrar va parenteral y va enteral fueron recalculados
diariamente. En nuestra opinin esta forma de nutrir que bien
podramos llamar nutricin mixta enteral-parenteral asegura una
mejor respuesta a largo plazo nutricional, ya que en los pacientes
postoperados no es infrecuente que tras introducir la nutricin
enteral en periodos ms o menos prolongados de tiempo, ante la
aparicin de molestias abdominales, distensin etc..., habitualmente
durante los primeros das sea necesario, en algn momento, reducir
159
los ritmos de infusin e incluso llegar a parar la nutricin enteral, no

pudiendo as asegurar la cobertura de los nutrientes requeridos en
su totalidad.
Se debe sospechar la aparicin de hiperglucemia? Si es as cmo la
controlara?
Es esperable que, como ya hemos comentado, la respuesta

metablica inicial y la prdida de tejido pancretico condicionen la
aparicin de hiperglucemia.
Es bien conocida la influencia negativa de la hiperglucemia
en el sistema inmunolgico del paciente por el deterioro e ineficacia
de la respuesta inmune a la agresin. Por todo esto deberemos
establecer pautas preventivas teraputicas con el objetivo de
optimizar el control metablico y a corto plazo mantener glucemias
plasmticas entre 150 200 mg% en las fases de estrs agudo y
entre 100 150 mg% cuando la situacin clnica est en una fase
ms estable. No podemos olvidar que las glucemias de estos
pacientes que estamos midiendo son postpandriales tanto si son
tratados con NPT como con NE continua.
En el protocolo de manejo nutricional de Carmen junto con las
pautas de administracin ya comentadas, los cuidados de la
yeyunostoma para evitar complicaciones mecnicas y las medidas
generales de cuidados, se determin la realizacin de glucemias
capilares cada 6 horas y se estableci una pauta de tratamiento con
insulina de accin rpida que como tal est protocolizada en
nuestro centro (Tabla 2).
Carmen mantuvo controles de glucemia capilar aceptables en
los lmites establecidos anteriormente. A partir del 18 da del
postoperatorio la paciente inici tolerancia oral . En ese momento
los valores de albmina se mantenan en 3,01 g/dl; tranferrina
190mg%; prealbmina: 13 mg/dl y PLR (proteina ligada al retinol):
5,1 mg/dl , por lo que se consider conveniente mantener un aporte
de nutricin enteral suplementario que tras la 4 semana del
postoperatorio fue continuo y durante 3 semanas ms se hizo de
forma intermitente, preferentemente nocturna, lo que nos permiti
mejorar su estado nutricional y normalizar los valores de proteinas
viscerales.
Cuando comenz a comer a pesar de mantener un aporte
inicialmente continuo y posteriormente de forma intermitente
nocturna, nos oblig a plantear otra pauta de control glucmico
utilizando mezclas de insulina de accin intermedia (NPH) con
rpida antes del desayuno y cena y aadir insulina rpida de
160
rescate antes de la comida de medio da. Cuando la administracin

de la NE se haca durante el periodo nocturno se requiri modificar
el aporte de NPH antes del desayuno y cena, descendiendo y
aumentando las dosis respectivamente.
Y ahora qu puedo comer?
Carmen comenz a tolerar por va oral inicialmente con
lquidos y posteriormente con una dieta semiblanda sin azcares
solubles. En esta dieta se incluan alimentos de consistencia blanda
poco elaborados (cocidos en su jugo, con poca cantidad de aceite
en su elaboracin, no estofados etc.), habitualmente la dieta
contena caldo vegetal y una crema o pur de verduras con pollo o
pescado, en los postres se inclua fruta triturada, compotas,
manzana asada y lcteos elaborados sin azcar y con leche
desnatada.
A partir de las 36 horas la paciente paso a seguir una dieta
blanda sin azcares solubles. Compuesta con alimentos de
consistencia blanda, no grasos, poco elaborados, cocidos, asados
en su jugo, guisados sin mucha condimentacin, con un control
estricto de la cantidad de aceite utilizado.
A partir de este momento las enfermeras de la Unidad de
Nutricin comenzaron a diario a trabajar desde el punto de vista
educativo con la paciente. Era fundamental que entendiese que
precisaba la NE continua y luego nocturna para optimizar su estado
nutricional durante un periodo de tiempo razonable que vendra
marcado por su evolucin. En segundo lugar
deba comprender que la ciruga pancretica determinaba su
insuficiencia exocrina y endocrina pancretica, y que para tratar
esta patologa sera necesario por un lado medicacin ( enzimas
pancreticos e insulina) y por otro cambios bsicos en su
alimentacin.
A diario se le inform sobre los beneficios que en ella tendra
el evitar los alimentos con alto contenido en grasa (Leche entera y
derivados, crema, nata, embutidos, carne grasa, etc) y la
elaboracin de mens sencillos en donde el aceite estuviera
siempre cuantificado. Se complet la educacin alimentara con el
abordaje del manejo calrico y de los hidratos de carbono ,
inicindose la formacin en el resto de los temas de inters para
una paciente recin diagnosticado de diabetes, como son los
sntomas de alarma de los grandes sndromes hipo e hiperglucemia,
los autoanlisis, las autoinyecciones de insulina, las complicaciones
macro y microangioptica y neuropticas y su prevencin como el
161
autocuidado de los pies. Recomendndole que al alta acudiera a

nuestra consulta externa de educacin diabetolgica para completar
todo el programa formativo.
La paciente fue dada de alta a las 4 semanas de la ciruga
tras la buena evolucin, manteniendo tratamiento con las
recomendaciones alimentarias ya comentadas, NE nocturna por
yeyunostoma (1000 cc/24h) Dieta especfica Diabetes, Enzimas
pancreticos e insulizacin con una pauta modificada de I NPH
mezclada con I Rpida antes de desayuno y cena y una pauta de
rescate de rpida antes de la comida de medio da.
A la sptima semana de la intervencin en una revisin
ambulatoria tras confirmar la normalizacin de parmetros
nutricionales se decidi suspender la NE, ajustar la pauta de
insulinizacin y retirar la yeyunostoma.
La paciente sigui acudiendo a nuestro centro a la revisiones del
Servicio de Ciruga y a las nuestras completando el programa de
educacin diabetolgica.
A los 2 meses del alta, tras comprobar que la ganancia de
peso de Carmen se haba detenido y que mantena heces
estatorreicas, se le realiz un estudio de principios inmediatos en
heces que mostr restos de fibras proteicas no digeridas y grasa. El
test de Van de Kamer mostr > 40 gr de grasa en heces. Los
niveles de vitamina A y D, y el estudio de coagulacin estaban
dentro de la normalidad. Por ello se le insisti a la paciente en que
adems de tomar adecuadamente las enzimas pancreticas
debera ser ms estricta con la ingesta de grasa habitual en su
alimentacin que probablemente no estara realizando de forma
correcta. Y se le propuso aadir al tratamiento MCT (Triglicridos de
Cadena Media) permitindonos con esta medida aumentar el valor
calrico total de su alimentacin sin gravar los sntomas de la
maldigestin-malabsorcin que condiciona la insuficiencia exocrina
pancretica.
Tabla 1. Indicaciones del uso de suplementos nutricionales

1.- Pacientes en situacin de malnutricin leve o moderada, calrica
o proteica y que puedan utilizar el tubo digestivo.
2.- Pacientes que tengan requerimientos especiales de energa y
nutrientes.
3.- Pacientes que no cubren el 50% de la energa estimada, o bien
mantienen ingestas < 1000 Kcal/d o inferior a 30 gr de protenas.
162
4.- Pacientes que precisan alimentos especiales por tener una

capacidad limitada funcional del tubo digestivo o alteracin
metablca y no son capaces de mantener un buen estado nutriconal
slo con cambios en la alimentacin natural.
Tabla 2. Protocolo de administracin de Insulina Rpida en
pacientes con NE continua
1.- La administracin de la NE se realizar mediante nutribomba al
ritmo establecido por el facultativo responsable.
2.- Se realizarn controles de glucemia capilar cada 6 horas
3.- Se administrar Insulina Rpida Subcutnea cada 6 horas
segn controles segn pauta:
- 140 180 poner 4 UI
- 181 220 poner 5 UI
- 221 250 poner 6 UI
- 251 280 poner 7 UI
- 281 - 300 poner 8 UI
- 301 350 poner 10 UI
- 351 400 poner 14 UI
- Si menos de 80 o mayor de 400 Avisar a mdico de
guardia.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1.- ASPEN Board of Directors and The Clinical Guidelines Task
Force. Guidelines fro the Use parenteral and Enteral Nutrition in
Adult and Pediatric Patients. JPEN 26 (1 Suppl): 54SA-56SA.
2.- Charney P. Enteral Nutrition: indications, options and
fromunlations. In: The Science and Practice of Nutrition Support.A
case Based Core Curriculum. ASPEN. Kendall/Hunt Publishing
Company 2001. Pg: 141-166.
3.- Barber MD, Ross JA, Voss AC et al. The effect of an oral
nutritional supplement enriched with fish oil on weight-loss in
patients with pancreatic cancer. Br J Nutr 1999; 81: 80-86.
4.- E Venegas, A Soto, MV Czar, JL Pedreira, H Romero, PP
Gracia-Luna. Suplementos nutricionales orales. Son tiles?. Nutr
Hosp 2000; XV suppl: 49-57.
5.- A Sanz. Diabetes y Nutricin. Nutr Hosp. 2000; XV suppl: 58
68
163
6.- N Virgili, Fisac C. Dieta controlada en triglicridos de cadena

larga y en triglicridos de cadena media. En: Nutricin y diettica
clnica. J salas, A Bonada, R Trallero, ME Sal eds. DOYMA
Scientific Medical Communications ed; Barcelona, 2000. Pg: 39346
7.- Hurley DL, Neven AK, McMahon Mc. Diabetes Mellitus.In: The
Science and Practice of Nutrition Support.A case Based Core
Curriculum. ASPEN. Kendall/Hunt Publishing Company 2001. Pg:
663-676.
CASO N 19(II): NUTRICIN Y CNCER DE PANCREAS.

CIRUGA CON INTENCIN CURATIVA.
AUTORES:
. Pilar Riob Servn: Jefe Asociado de Endocrinologa y Nutricin
. Beln Fernndez de Bobadilla Pascual: Mdico Adjunto, Servicio de
Endocrinologa y Nutricin, Hospital de Valdepeas
. Noem Gonzlez Prez de Villar: Mdico Especialista en Endocrinologa y
Nutricin
OBJETIVOS:
. Valorar el estado nutricional del paciente con ciruga abdominal mayor
. Planificar una estrategia de apoyo nutricional para el caso propuesto
. Calcular las necesidades nutricionales de este paciente
. Conocer lo que se denomina la Nutricin enteral precoz
. Conocer las sondas de Moss que, colocadas durante la ciruga, permiten la
aspiracin gstrica con simultnea nutricin en yeyuno
. Prevenir y/o tratar las posibles complicaciones de la cruja con reseccin
intestinal
. Identificar las causas de malnutricin en los pacientes oncolgicos
CASO CLNICO.
Varn de 48 aos de edad, que acude al servicio de Urgencias por dolor
abdominal e ictericia
Entre sus antecedentes personales destacan: hiperuricemia, fumador de
20 cigarrillos al da, bebedor moderado
Historia actual: desde hace 1 mes, el paciente refiere dolor abdominal
difuso y, en ocasiones, irradiado a la espalda, que mejora con la flexin del
tronco. Se acompaa de sensacin nauseosa y ocasionales vmitos, con
importante prdida de peso (6 kilogramos) en los ltimos 3 meses.
Exploracin fsica: consciente y orientado, leve ictericia conjuntival,
apirtico, TA 125/80. Auscultacin cardiopulmonar: normal. Abdomen blando,
164
dolor difuso a la palpacin, ms intenso en epigastrio, sin signos de irritacin

peritoneal. Extremidades inferiores sin hallazgos.
Pruebas complementarias en Urgencias: Bioqumica: normal excpeto
hiperbilirrubinemia. Hemograma con 6000 Leucocitos con 74% de Neutrfilos y
18% de Linfocitos, Hemoglobina 14 g/dl, Hematocrito 42, VCM 90 fl y 250000
Plaquetas. Radiografa simple de abdomen normal. Ecografa abdominal en la
que se observaba una probable masa en cabeza de pncreas.
Con el Juicio Clnico de masa pancretica a estudio es ingresado en el
Servicio de Aparato Digestivo.
En la Exploracin fsica de la sala, peso de 67 Kg, talla de 170 cm e
Indice de masa corporal (IMC) de 23,18 Kg/m2, siendo el resto de la
exploracin similar a la realizada en Urgencias.
Pruebas complementarias en Sala: TAC abdominoplvico:
calcificaciones pancreticas, probablemente secundarias a pancreatitis crnica,
y masa de aproximadamente 4 cm de dimetro mayor, en cabeza pancretica,
que comprime la va biliar y el duodeno. Dudosas adenopatas a nivel del hilio
heptico. Ante la confirmacin de masa pancretica se decide realizar biopsia
por aspiracin percutnea guiada por TAC, obtenindose material que se enva
a Anatoma Patolgica y que es informado como Adenocarcinoma ductal
pancretico con moderado grado de desdiferenciacin. Como estudio de
extensin, a parte del scanner, se realiza Radiografa de trax que fue normal.
Ante la confirmacin diagnstica de Neoplasia maligna pancretica sin
aparentes metstasis a distancia y, comentado el caso con el Servicio de
Ciruga digestiva, se decide tratamiento quirrgico y se solicita valoracin para
soporte nutricional postoperatorio al Servicio de Nutricin. El paciente es
intervenido el dcimo dia del ingreso mediante duodenopancreatectoma
ceflica y se aprecian multiples adenopatas ene l hilio heptico. Tambin se
coloca ,en el mismo acto quirrgico, catter de yeyunostoma para soporte
nutricional postoperatorio (tabla 1). En la Anatoma Patolgica de la pieza
quirrgica se confirma el diagnstico y se confirma la afectacin de los ganglios
linfticos del hilio heptico.
165
RESPUESTAS
1.- CMO REALIZARA LA VALORACIN NUTRICIONAL DE ESTE
PACIENTE?
Para la correcta valoracin nutricional de cualquier paciente debemos seguir el
siguiente esquema y sopesar todos los datos en conjunto:
-HISTORIA CLNICA incidir en aquellas situaciones que que
pueden favorecer malnutricin previa (enfermedad de base e intercurrentes,
dificultad para deglucin, frmacos que alteren la biodisponibilidad de
nutrientes, ... ).
- ENCUESTA DIETTICA Y PESO HABITUAL antes de la
enfermedad actual.
- PARMETROS ANTROPOMTRICOS: talla, peso, IMC (peso
(Kg)/talla (m)2), pliegue cutneo tricipital (PCT), permetro braquial (PB),
circunferencia muscular braquial (CMB= PB - (PCT x 0,314) y porcentaje de
variacin respecto al peso ideal ( %PI= (peso actual/peso ideal) x 100).
- PARMETROS BIOQUMICOS: protenas plasmticas:
albmina, transferrina, prealbmina y protena ligada al retinol (RBP);
Creatinina en orina e Indice de Creatinina-Altura (I.C.A.), para valoracin de la
protena muscular y urea en orina para valoracin de balance nitrogenado.
Las protenas plasmticas se usan como marcadores indirectos de
sntesis proteca en el hgado, pero sus niveles pueden verse influenciados por
factores metablicos, as por ejemplo la albmina puede alterarse en
hepatopatas o estar falsamente disminuda en situaciones de hiperhidratacin,
la prealbmina y el RBP estn condicionadas por situaciones agudas de estrs.
En la prctica clnica el mtodo ideal para la valoracin del estado
nutricional del paciente oncolgico debe ser sencillo, tener una buena relacin
coste-efectividad, y debe tener capacidad de predecir los pacientes que se van
a beneficiar de una intervencin nutricional, y reproducible. La deteccin precoz
y el tratamiento de los sntomas relacionados con la nutricin pueden
estabilizar o revertir entre el 50 al 80% de casos oncolgicos.
El mtodo ms aceptado actualmente para pacientes oncolgicos es el
Subjective Global Assessment (SGA), que ha sido validado por Detsky, Baker,
Jeejeebhoy en pacientes quirrgicos para determinar de una forma prospectiva
la necesidad de soporte nutricional preoperatorio.
Ottery, en 1993 lo modific para permitir la autovaloracin del paciente
oncolgico. Este cuestionario es el Patient-Generated Subjective Global
Assessment (PG- SGA). Puede ser utilizado por cualquier clnico en el paciente
ingresado, ambulatorio o domiciliario. (tabla 2)
Incluye una parte que el paciente autorrellena, de 4 tems en la que se recogen
los datos de cambios de peso, ingesta alimentaria, sntomas referentes a las
ltimas 2 semanas y capacidad funcional. Posteriormente, es completado por el
clnico con informacin de la enfermedad de base y el examen fsico (prdida
de tejido graso subcutneo, de masa muscular y la presencia de edemas).
Gracias a esta informacin los pacientes se clasifican en: estado A: bien
nutridos, estado B: moderadamente o con sospecha de estar malnutridos,
estado C: severamente malnutridos. En base a la categora se decidir la
necesidad de intervencin y soporte nutricional.
166
Tabla 1. VALORACIN NUTRICIONAL

PARMETRO
(unid)
Dia -2
(preoperatorio)
Da +15
(postoperatorio)
IMC (Kg/m2)
%PI (%)
PCT (mm)
PB (cm)
CMB (cm)
Albmina (g/dl)
Prealbmina
(mg/dl)
RBP (mg/dl)
Transferrina
(mg/dl)
Leucocitos
(n/mm3)
23,18
98
13
29
24,92
3,4
17
23,87
101
11
28
24,5
3,7
19
2,7
220
3,6
260
1200
1300
Tabla. 2. Test de Valoracin Global Subjetiva (SGA) del Estado Nutricional.(PG-SGA)

(Para el paciente: por favor, seale el recuadro o rellene el espacio tal y como se indica
en las siguientes 4 secciones)
A. Historia
1. Cambio de peso:
Resmen de mi peso habitual y actual
Yo peso normalmente alrededor de____ Kg
Mido alrededor de ________ cm
Hace un ao pesaba alrededor de ____ Kg
Hace 6 meses pesaba alrededor de____ Kg
En las 2 pasadas semanas, mi peso ha
disminuido mantenido
aumentado
167
2. Consumo de alimentos:
En comparacin con lo habitual, yo clasificara
mi consumo de alimentos como:
inalterado
cambiado: mayor de lo habitual
menor de lo habitual
Ahora estoy comiendo:
poca comida slida slo suplementos nutr.
slo lquidos si algo, muy poco
3. Sntomas:
Durante las pasadas 2 semanas, he tenido los siguientes problemas que me han
impedido comer lo bastante:
sin problemas para comer
sin apetito, simplemente no me apeteca comer
nauseas vmitos
estreimiento diarrea
llagas en la boca boca seca
dolor (dnde)?___________________
las cosas saben raro, o no tienen sabor
los olores me molestan
otro ___________________________
4. Capacidad funcional:
En el pasado mes, valorara mi actividad como:
la habitual, sin limitaciones
no la habitual en m, todo y que logro mantener mis actividades habituales
sin fuerzas para hacer la mayor parte de cosas, pero en cama menos de la mitad del
da
capaz de realizar poca actividad y pasarme la mayor parte del da entre el silln y la
cama
ms bien encamado, rara vez fuera de la cama
5. A. Historia (continuacin)
Enfermedad y su relacin con los requerimientos nutricionales
Diagnstico principal (especificar)________________________(Estado, si se
conoce)_________________________________
Demanda metablica (estrs) sin estrs estrs bajo estrs moderado estrs
elevado
B. Exploracin fsica (para cada aspecto especificar: 0= normal, 1= leve, 2= moderado,
3= severo)
___ prdida de grasa subcutnea (trceps, trax) ___ prdida muscular (cuadrceps,
168
deltoides)
___ edema maleolar ___ edema sacro ___ ascitis
C. Clasificacin de la Valoracin Global Subjetiva (seleccionar uno)
A: bien nutrido
B: moderadamente (o sospecha) mal nutrido
C: severamente mal nutrido
(El resto de este formulario debe ser cumplimentado por su doctor, enfermera o
terapeuta)
2.- EN ESTE CASO HABRA ESTADO INDICADO SOPORTE

NUTRICIONAL PREOPERATORIO?
No parece adecuado retrasar la ciruga, en este caso. Sin embargo, en
pacientes quirrgicos, previamente malnutridos, el soporte nutricional
preoperatorio mejora la morbimortalidad de la intervencin, existiendo una
correlacin positiva entre incidencias de complicaciones y gravedad de la
malnutricin. La indicacin de nutricin preoperatoria depende no slo de la
severidad de la intervencin sino adems del estado nutricional previo,
naturaleza y gravedad de la patologa de base, enfermedades intercurrentes y
extensin del periodo de establecimiento de una alimentacin suficiente (antes
de los 7-10 dias postoperatorios). Segn la valoracin nutricional preoperatoria,
este paciente presentaba una leve depleccin proteca, grasa y muscular
(Tabla 4),Tabla 3 pero no desnutricin. Por lo general, se acepta que es
necesario el soporte nutricional preoperatorio, mediante NE o NPT, en aquellos
pacientes con desnutricin moderada-severa. No obstante se debe contemplar
el aporte de suplementos orales en aquellos en que se prevea una ingesta oral
inferior al 60% de los requerimientos calculados durante el periodo
preoperatorio (generalmente debido a tiempo de ayuno o semiayuno por
pruebas diagnsticas, horarios de comidas inapropiados, abuso de sueros
isotnicos como nico aporte,...) para asegurar un aporte mnimo de nutrientes.
No habra sido mala opcin indicar a nuestro paciente entre 500 y 900 cc de
una dieta enteral estndar o de suplementos por va oral, con un aporte
calrico de 1Kcal/cc.
Tabla 3. GRADO DE DEPLECCIN DE PROTENAS
PLASMTICAS
NORMAL
D. LEVE D.
D.
MODERAD GRAVE
A
Albmina (g/dl) 3,5-4,5
2,8-3,5
2,1-2,7
< 2,1
Transferrina
(mg/dl)
150-250
100-150
< 100
250-350
169
Prealbmina
(mg/dl)
18-28
15-18
10-15
< 10
RBP (mg/dl)
2,6-7
2-2,6
1,5-2
< 1,5
3.-CMO CALCULARIA LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?

Evolucin postquirrgica: se calculan las necesidades energticas segn la
ecuacin de Harris-Benedict:
VARONES: 66,47+ (13,75 Peso en Kg) + (5 Altura en cm) - (6,76 Edad en aos).
MUJERES: 655,1 + (9,56 Peso en Kg) + (1,85 Altura en cm) - (4,68 Edad en aos)
Se multiplic el resultado por 1,4 como factor de agresin, resultando un

total de 2120 Kcal/d. A las 12 horas de la intervencin se inici nutricin enteral
precoz por el catter de yeyunostoma. A ritmo de 20 ml/h
4. POR QU SE REALIZ YEYUNOSTOMIA?
En este paciente era probable que precisara soporte nutricional a largo plazo;
por eso en el mismo acto quirrgico se realiz un abordaje que permitiiera un
fcil acceso a la va enteral. Debido al tipo de ciruga realizada, una
duodenopancreatectoma, lse intent un abordaje distal, que no interfiriera con
la misma. En la tabla 4 se exponen las indicaciones de yeyunostoma
Tabla 4. INDICACIONES DE YEYUNOSTOMIA
Proteccin de anastomosis digestivas.
Ciruga abdominal de alto riesgo.
Ciruga oncolgica y politraumatismos.
Quimioterapia y radioterapia postoperatoria.
Desnutricin previa.
Ayuno prolongado postoperatorio.
Prevencin de fstulas digestivas altas.
Enfermedad crnica con riesgo de complicaciones.
5.- QUE FRMULA ENTERAL ELEGIRIA PARA ESTE CASO?

Se utiliz una dieta polimrica energtica, hiperproteica, y baja engrasas,
con una densidad calrica de 1,23 Kcal/cc (Tabla 5). Se comenz mediante
infusin continua con bomba peristltica a una velocidad de 15 ml/h, a las 24
horas de la ciruga, aumentandola cada 8 horas segn tolerancia digestiva,
hasta alcanzar la velocidad definitiva para el aporte calrico total (80 ml/h) en
las primeras 72 horas.
Tabla 5: Composicin en macronutrientes de la dieta
170
Protenas:
66.5 g/l
Grasas:
25.6
Carbohidratos
183
Frutocoligosacaridos 11
Energa
123
21.6% del VCT

18.8 % del VCT
59.6 % del VCT
Se eligi esta dieta debido a la importante y rpida prdida de peso

experimentada por el paciente. Esta dieta tiene una densidad energtica
elevada y es hiperproteica, lo cual podra favorecer el anabolismo. Debido a su
contenido en grasas de tipo omega 3 puede compensar las alteraciones
meteblicas que propician la prdida de peso en pacientes oncolgicos (ver
ms adelante), ya que disminuye la produccin de citoquinas proinflmatorias.
En un estudio clnico realizado por Barber en paceitnes con cncer de
pncreas, el consumo medio de 2 latas de esta dieta los pacientes
experimentaron un aumento de peso significativo a las 4 y 7 semanas,
invirtindose la curva habitual de prdida de peso de los pacientes que venan
perdiendo una media de 2.0 Kg /mes
6.- CONOCE LAS INDICACIONES DE SOPORTE NUTRICIONAL

ARTIFICIAL EN PACIENTES ONCOLGICOS ?
Est indicado el soporte nutricional en todos los pacientes con
desnutricin moderada-severa que van a someterse a alguna terapia
oncolgica. De igual modo que se trata la diabetes o la insuficiencia cardiaca,
tambin se debe tratar la desnutricin en estos pacientes. Sin embargo, en
pacientes terminales no est indicado rutinariamente el soporte con nutricin
artificial, sino que hay que valorar previamente la repercusin de dichas
tcnicas sobre la calidad de vida del paciente. No obstante podemos intervenir
de forma paliativa mediante consejos dietticos y suplementos. El soporte
nutricional intentar corregir la falta de ingesta, o incluso el trastorno metablico
asociado al cncer pero no es un tratamiento del cncer en s mismo.
Se han realizado mltiples estudios evaluando la eficacia clnica del soporte
nutricional en pacientes con cncer recibiendo tratamiento quimio o
radioterpico sin resultados concluyentes y estableciendo grandes
controversias al respecto. En este sentido se han realizado al menos 40
ensayos clnicos y dos metaanlisis, que incluan muchos de estos estudios
concluan que el uso de soporte nutricional adyuvante no demostraba claros
efectos beneficiosos. Las limitaciones ms importantes de estos estudios son:
1/ los pacientes incluidos constituyen una poblacin heterognea con diferentes
tipos de tumor y en diferentes estadios de su enfermedad, lo cual puede
enmascarar los posibles beneficios en algn subgrupo de pacientes,
2/ muchos estudios excluyen pacientes con malnutricin severa
3/el tratamiento anti-tumoral vara entre estudios,
4/ la composicin, duracin y controles del soporte nutricional no es
homognea entre estudios,
5/los objetivos planteados son muy limitados y hacen referencia a variables
como tasa mortalidad o de complicaciones a corto plazo, que son poco
171
influenciables por el soporte nutricional. Se deberan plantear otros objetivos

como la calidad de vida
En general, el soporte nutricional en pacientes oncolgicos, eligiendo en
cada caso la va ms adecuada y realizando una valoracin individual de cada
caso, est indicado fundamentalmente:
- Pacientes que presentan desnutricin grave antes de iniciar el
tratamiento o a consecuencia del mismo.
- Reciben ingesta insuficiente y van a someterse a tratamiento
oncolgico.
- Presentan una situacin de estrs metablico aguda por la que se
prevea una ingesta inferior a sus necesidades calrico-proteicas..
La va oral es la ms segura y eficaz siempre que funcione el tracto
gastrointestinal y que el paciente sea capaz de mantener ingesta calricoproteica adecuada. La va enteral es preferible a la NP al ser ms barata, ms
fisiolgica, mantener la integridad de la mucosa intestinal y evitar la
traslocacin bacteriana. La nutricin parenteral slo debe ser utilizada en
pacientes con buena respuesta al tratamiento oncolgico, con tracto
gastrointestinal no funcionante y en los que se prevea una morbilidad elevada
debida a la malnutricin. En pacientes oncolgicos bien nutridos no ha
demostrado beneficios en prolongar la supervivencia y, adems, en estos
pacientes el riesgo de complicaciones secundarias a la colocacin del catter
es mayor.
7.- CUL SERIA EL OBJETIVO FUNDAMENTAL DEL SOPORTE
NUTRICIONAL EN ESTE PACIENTE CON CNCER AVANZADO?
Aunque el soporte nutricional en el cncer pueda mejorar el deterioro
nutricional e inmunolgico y normalizar algunos ndices metablicos,
difcilmente revierte la desnutricin preexistente, como tampoco mejora la
supervivencia ni las complicaciones hematolgicas ni gastrointestinales
secundarias al tratamiento antineoplsico. Es evidente que el soporte
nutricional intentar corregir la falta de consumo de nutrientes pero no es un
tratamiento del cncer en s mismo. Sobre todo, persigue mejorar la calidad de
vida del paciente al mejorar su relacin social, capacidad fsica y sus funciones
psicolgicas. Adems disminuye la morbilidad asociada a la desnutricin
(escaras de decbito, edemas,...), previene el fallecimiento prematuro
secundario a desnutricin y a las alteraciones inmunolgicas asociadas a sta
y conlleva una ms precoz alta a su domicilio.
8.- DE QU FACTORES DEPENDE LA MALNUTRICIN ASOCIADA AL
CNCER?
La malnutricin en los pacientes oncolgicos se caracteriza por una prdida de
peso y depleccin de protenas somticas y viscerales lo cual lleva a una
alteracin funcional. Es ms, se ha demostrado que la prdida de peso predice
la respuesta al tratamiento, reduce la supervivencia y y la calidad de vida La
malnutricin tiene un impacto negativo en el paciente con cncer pues se
asocia con un peor pronstico y calidad de vida con un aumento en la morbimortalidad. Tambin en los pacientes que reciben tratamiento quirrgico,
172
supone un mayor riesgo de complicaciones infecciosas, dehiscencia de

suturas,etc.
La malnutricin se debe a factores humorales liberados por el tumor y por el
husped, adems de la disminucin de la ingesta y alteraciones metablicas.
Se ha estudiado la liberacin de determinadas sustancias por algunas
neoplasias, como la bombesina y la neurotensina en el cncer de pulmn o la
Toxo-hormona-L en otros tumores, pero en la mayora de los casos no se han
podido aislar, lo que ha llevado a pensar que los principales responsables de la
malnutricin en el cncer y de su forma ms grave, la CAQUEXIA, son factores
liberados por el propio husped inducido por el tumor, dichos factores son las
llamadas citocinas (IL-1, IL-6, TNF, INF, Factor D).
Adems, en los pacientes oncolgicos existe disminucin de la ingesta
favorecido por alteraciones en al gusto y el olfato, retraso del vaciamiento
gstrico mediado por TNF y disminucin del apetito debida a una situacin de
hiperestimulacin serotoninrgica secundaria a un aumento en las
concentraciones plasmticas de Triptfano. Adems en pacientes tumorales se
producen alteraciones metablicas en todos los niveles que conducen a una
situacin de hipercatabolismo y aumento del gasto energtico (Tabla 6). En
resumen, la causa de la malnutricin en el cncer es multifactorial,
interviniendo factores humorales, metablicos y gastrointestinales secundarios
tanto al tumor como a tratamientos antineoplsicos (Tabla 7 y Esquema 1).
Tabla 6. ALTERACIONES METABLICAS EN EL CNCER
173
CARBOHIDRATOS
PROTENAS
LPIDOS
Turnover de glucosa
Neoglucognesis
Sntesis de lactato
Turnover proteico
Catabolismo
muscular
Sntesis heptica.
Catabolismo
heptico
Turnover de Ala y
Gln
Consumo heptico
de Gln
Turnover de glicerol
Oxidacin de
grasas.
Turnover de AG
Triglicridos
Supresin glucosa
endgena
Balance
Nitrogenado
Sntesis muscular
Gln muscular
Gln plasmtica
Actividad
lipoproteinlipasa
: disminucin;: aumento; Gln: glutamina; Ala: alanina; AG: cidos

grasos
174
Tabla 7. CAUSAS DE MALNUTRICIN EN EL

CNCER
1. ANOREXIA
2. TUMOR
Obstruccin esofagogstrica, disfagia,
odinofagia.
Fstulas, infeccin.
Ulceraciones y hemorragias digestivas.
Obstruccin intestinal, malabsorcin, diarreas
3. CIRUGA
Hipercatabolismo, ayuno posquirrgico.
Atona gstrica, leo prolongado.
Fstulas, malabsorcin, sndrome de intestino
corto.
Sndrome postgastrectoma.
Obstruccin intestinal.
4. QUIMIOTERAPIA
Anorexia, nuseas, vmitos, diarrea.
Anosmia, disgeusia.
Ulceraciones orofarngeas,esofagitis,colitis.
Alteracin de la mucosa intestinal.
Alteracin de motilidad gstrica.
5. RADIOTERAPIA
Mucositis, Xerostoma.
Enteritis, colitis, fstulas, malabsorcin.
6. ALTERACIONES METABLICAS
175
CNCER
Catabolismo:
carbohidratos,
lpidos,
protenas.
Factores tumorales:
-lipolticos
-productos de degradacin
del tumor.
CAQUEXIA
Citoquinas:
-IL-1
-IL-6
-TNF
-INF
Gasto
energtico
Factores
acompaantes:
-infeccin
-anemia
-hipoxia
-desrdenes
neurolgicos
-desrdenes
metablicos
-deshidratacin
-drogas
ASTENIA
ESQUEMA 1.MECANISMOS ENVUELTOS EN EL COMPLEJO CAQUEXIAANOREXIA.
9.- CONOCE ALGUNA ESTRATEGIA FARMACOLGICA PARA EL

TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA-CAQUEXIA CANCEROSA?
El Acetato de Megestrol es un derivado sinttico de la progesterona que ha
demostrado efectos beneficiosos en la caquexia en pacientes con cncer.
Produce aumento efectivo en el depsito de la grasa corporal, aumenta el
176
apetito y, en algunos estudios, se ha sealado que puede inhibir algunas

sustancias liberadas por el tumor asociadas a la caquexia como el TNF. Entre
sus principales inconvenientes destacan los efectos secundarios
trombognicos y la interferencia con la accin de las gonadotropinas as como
su elevado coste. Los corticoesteroides mejoran el apetito y la sensacin de
bienestar de pacientes oncolgicos pero no aumentan el peso corporal. Su
efecto sobre la anorexia parece ser de corta duracin (3-4 semanas).
El Dronabinol es un derivado del Cannabs que se utiliza en el tratamiento de
nuseas y vmitos refractarios y, adicionalmente, aumenta el apetito y el peso
corporal, sin embargo provoca efectos adversos importantes sobre el sistema
nervioso central (alteracin de la coordinacin y concentracin, ansiedad,
confusin) y perifrico (taquicardia, vasodilatacin). (tabla 8)
Tabla 8. ESTRATEGIAS FARMACOLGICAS

FRMACO
Acetato de megestrol
Corticoides
Dronabinol
Ciproheptadina
Sulfato de hidracina
ACCIN
EFECTOS SECUNDARIOS
Peso, apetito y
sensacin de bienestar.
Nuseas
Apetito y sensacin de
bienestar.
Nuseas.
No modifica el peso
Alteraciones menstruales.
Impotencia.
Trombognesis.
Inmunosupresin.
Debilidad, osteoporosis,
miopata.
Hiperglucemia,
cushingnizacin.
Ansiedad, confusin,
incoordinacin disminucin
de la concentracin.
Taquicardia, vasodilatacin.
Apetito y peso.
Nuseas y vmitos
refractarios.
Apetito.
Somnolencia.
Nuseas y vmitos.
No modifica el peso.
Mejora parmetros
nutricionales.
Neuropata perifrica.
NO mejora calidad de vida.
10. DARIA ALGUN CONSEJO DIETETICO SOBRE LA DIETA

ORAL PARA EL ALTA?
El asesoramiento nutricional es fundamental para lograr una ingesta
adecuada e incluye la utilizacin de suplementos orales. En los estudios
clnicos se ha demostrado que los pacientes que reciben consejos dietticos
aumentan su ingesta energtica en aproximadamente un 10%. Sin embargo, a
pesar del incremento de la ingesta de caloras, el aumento del peso corporal no
fue estadsticam,ente significativo a los 5 meses. Es ms, las tasas de
177
supervivencia tambin fueron similares. Los consejos dieticos para los

pacientes con cancer se resumen en la tabla.
Adems de los consejos dietticos (tabla 9) a este paciente, cuando fue dado
de alta se le pautaron 2 botes al da (237 cc cada uno) de Prosure
Tabla 9. CONSEJOS DIETTICOS PARA ENFERMOS

ONCOLOGICOS
ANOREXIA
Comidas variadas, cantidades pequeas y frecuentes y

cocinado ligero (hervido, plancha, etc)
NUSEAS/VMITOS
Alimentos secos al inicio del da; evitar lquidos durante

comidas, alimentos poco grasos y salados, no mezclar
comidas frias y calientes.
DIARREA
Evitar lcteos, frutas (salvo manzana rallada) y verduras.

Hidratacin abundante entre comidas mejor con
limonada alcalina.
ESTREIMIENTO
Hidratacin. Fibra. Ejercicio regular.
ALTERACIN DEL
OLFATO
Evitar alimentos de aroma intenso. Comidas frias.

Mezclar alimentos con gelatinas.
ALTERACIN DEL GUSTO
Zumos de frutas. Comidas de olor/sabor penetrantes.

Salsas.
MOLESTIAS BUCALES
Textura ligera. Alimentos frios. Evitar cidos y vinagre.
DISMINUCIN DE SALIVA
Higiene bucal. Caramelos cidos y chicles sin azcar.
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179
CASO N 20. CNCER DE PNCREAS(II). CIRUGA PALIATIVA

AUTORES
Dra. Rosa Burgos Pelez. Mdico Adjunto. Unidad de Soporte Nutricional
Dra. Carolina Puiggrs Llop. Mdico Adjunto. Unidad de Soporte Nutricional
Dra. Merc Planas Vil. Jefe Clnico. Mdico Coordinador. Unidad de Soporte
Nutricional
Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona
OBJETIVOS
Valorar el estado nutricional de un paciente afecto de cncer de pncreas
avanzado, sometido a ciruga paliativa.
Planificar la estrategia de apoyo nutricional.
Discutir los aspectos ticos de la retirada del apoyo nutricional

Caso clnico: Juan tiene dolor abdominal despus de las comidas, y ha perdido
peso
Juan es un varn de 48 aos de edad, ex-fumador de 20 cigarrillos al da y con
enolismo de 50g de alcohol/da hasta hace 3 aos. Como antecedentes
patolgicos destaca un episodio de hemorragia digestiva alta por ulcus
duodenal hace 3 aos, que precis ingreso hospitalario y transfusin de dos
concentrados de hemates. Desde entonces segua tratamiento con 20 mg de
omeprazol al da, de forma irregular. Desde hace un mes presenta dolor
centroabdominal de predominio despus de las comidas, a pesar del
omeprazol que ha empezado a tomar diariamente. El dolor es mayor con
comidas copiosas, y por ello ha ido disminuyendo su ingesta de forma
progresiva, por lo que no le ha extraado la prdida de peso que se ha hecho
evidente (aproximadamente 8 kg, prdida de peso del 10 % de su peso
habitual). Ha consultado con su digestlogo, quien ha indicado una
fibrogastroscopia que ha puesto en evidencia una estenosis duodenal con
aspecto de compresin extrnseca. Analticamente destaca una anemia
microctica e hipocroma (Hb 10 g/l, HTO 30 %, VCM 70, HCM 25), unas cifras
de albmina bajas (2.3 g/dl) y un incremento en las cifras de amilasa en
plasma. Se ha realizado una TAC abdominal, que ha mostrado una tumoracin
de gran tamao y de aspecto necrtico situada en cabeza de pncreas que
comprime y estenosa duodeno, acompaado de mltiples adenopatas hiliares
y lesiones ocupantes de espacio hepticas, sugestivas de metstasis. Se
decide intervencin quirrgica paliativa, realizndose una gastro-yeyunostoma.
En el postoperatorio el paciente recibe nutricin parenteral total durante 14
das, hasta que se reinicia dieta oral progresiva. El paciente es dado de alta
con dieta blanda personalizada. A pesar del soporte nutricional Juan presenta
180
un deterioro progresivo de su estado general debido a la progresin de su

enfermedad, con intensa anorexia y avanzado estado de caquexia. Dado que
los registros dietticos demuestran que no se cubren los elevados
requerimientos nutricionales con dieta convencional, se prescriben
suplementos calrico-proteicos especficos para situaciones de anorexia. Se
intenta adems tratamiento orexgeno con acetato de megestrol, con escasa
respuesta. No se consiguen cubrir los requerimientos nutricionales por va oral
porque la ingesta desencadena dolor al paciente. Juan debe ingresar de
urgencia por presentar sangrado digestivo en forma de melenas copiosas. En
el hospital, se inicia tratamiento con somatostatina en perfusin contnua,
transfusin de concentrados de hemates, omeprazol, dieta absoluta, y
nutricin parenteral total. A pesar de ello, su estado hemodinmico es inestable
y persiste el sangrado digestivo. El paciente entra en situacin de insuficiencia
heptica con signos de encefalopata, situacin considerada como irreversible
por ocupacin heptica por metstasis. Por ello, y de acuerdo con la familia, se
decide mantener nicamente el tratamiento de confort, retirar la nutricin
parenteral y no colocar sonda nasogstrica para nutricin enteral. A los 6 das,
el paciente es dado de alta del hospital, siendo controlado por el equipo de
atencin domiciliaria para, bsicamente, tratamiento del dolor. Juan fallece, en
su domicilio 1 semana despus de ser dado de alta.
181
RESPUESTAS
Cul es el estado nutricional del paciente antes de la intervencin?
El paciente presenta una situacin de desnutricin severa, teniendo en cuenta
la prdida de peso de un 10 % de su peso habitual en un mes. Adems, las
cifras de albmina son bajas, indicando una situacin de desnutricin proteica
aadida.
La prevalencia de malnutricin en el carcinoma de pncreas es elevada,
algunos estudios la cifran alrededor del 80 % de los casos. La prdida de peso
involuntaria del 10 % del peso habitual en un paciente oncolgico ha
demostrado ser un factor de riesgo independiente para la supervivencia.
Los factores causantes de la prdida de peso y caquexia en pacientes con
cncer pueden clasificarse en dos grandes grupos:
Incapacidad para asimilar nutrientes: ocurre cuando la presencia del tumor o
los tratamientos administrados producen anorexia, obstruccin gastrointestinal
o malabsorcin. En nuestro caso la anorexia y la malabsorcin son los factores
que ms han contribuido al cuadro de caquexia, ya que la obstruccin intestinal
se solucion con la ciruga de derivacin gastroentrica.
Anomalas en el metabolismo de los macronutrientes. Estas anomalas estn
causadas por alteraciones en las hormonas implicadas en el metabolismo y las
citoquinas. En el carcinoma de pncreas avanzado, y sobre todo despus de
ciruga derivativa, se pierde uno de los estmulos ms importantes para la
secrecin de enzimas pancreticos, que es la llegada de alimento al duodeno.
Anorexia: disminucin espontnea de la ingesta de causa multifactorial
(disgeusia, aumento de serotonina, efecto de la quimioterapia, etc....) En la
anorexia del paciente oncolgico se han implicado algunas citoquinas como el
Tumor Necrosis Factor-, inteferon gamma, interleukina-6,....
Causas relacionadas con el tratamiento quirrgico: hipercatabolismo, ayuno,
leo, malabsorcin, sndrome postgastrectoma.
2. Dado el estadiaje de la neoplasia y el tipo de ciruga que se ha

realizado, Cul es la estrategia nutricional ms indicada?
Los objetivos del soporte nutricional en el paciente oncolgico deben ser:
Proporcionar las caloras, protenas y micronutrientes adecuados
para cubrir las necesidades del enfermo y preservar la masa magra
corporal.
Mejorar la tolerancia al tratamiento oncolgico.
Disminuir la morbilidad, aumentar la supervivencia y la calidad de
vida del paciente.
En este caso el objetivo de la ciruga ha sido paliar los sntomas de oclusin
intestinal por parte de la masa tumoral, realizndose una derivacin
gastroentrica. Este tipo de ciruga permite un trnsito fluido del alimento desde
la cavidad gstrica hasta yeyuno, pero tiene el inconveniente de que separa la
182
secrecin biliopancretica del contenido gstrico. Ello dificulta el

tamponamiento de la acidez gstrica por parte del bicarbonato presente en las
secreciones pancreticas, a la vez que dificulta la actuacin de los enzimas
proteolticos y lipolticos. Como consecuencia de esta alteracin anatmica, el
paciente presentar diferentes grados de maldigestin y malabsorcin
intestinal.
Formar parte importante del abordaje general del paciente el tratamiento
antiemtico y del dolor. Adems, se debe considerar la utilizacin de frmacos
orexgenos con el objetivo de incrementar la ingesta del paciente. El acetato de
megestrol, en dosis de 160 a 1600 mg/da, induce un aumento del apetito y del
peso corporal en pacientes neoplsicos a expensas de masa grasa, aunque no
se han estudiado sus posibles efectos sobre la supervivencia.
El paciente oncolgico terminal con una calidad de vida aceptable y tracto
gastrointestinal funcionante puede ser nutrido por la va oral. En este caso,
debe indicarse una dieta individualizada que tenga en cuenta las necesidades
nutricionales y los sntomas que tiene el paciente. Si la alimentacin tradicional
es insuficiente, o el paciente presenta disfagia, se deben recomendar alimentos
modificados de textura. En numerosos casos, las recomendaciones dietticas
son insuficientes para cubrir las necesidades nutricionales y se debe recurrir a
suplementos nutricionales. Los suplementos nutricionales son preparados
completos o no desde el punto de vista de su composicin en macro y
micronutrientes, que complementan una dieta oral insuficiente. Entre las
ventajas que aportan estn su composicin bien definida y sus aportes
nutricionales optimizados, adems de su facilidad de uso y su diversidad. La
eleccin del suplemento nutricional se har en base a la evaluacin del estado
nutricional del paciente, el clculo de necesidades calricas y proteicas, y
teniendo en cuenta la ingesta del paciente valorada mediante encuesta
diettica. Se pueden utilizar suplementos energticos, proteicos o especficos
para algunas patologas. En la actualidad se dispone de algunos suplementos
especficamente diseados pacientes neoplsicos, con diversos objetivos:
Modular los mecanismos de defensa del husped
Modular la respuesta inflamatoria
Mejorar la funcin de barrera intestinal
Mejorar la oxigenacin tisular
Mejorar el balance nitrogenado
Mejorar la reparacin de las lesiones de isquemia-reperfusin
As, se estn ensayando suplementos enriquecidos en diversos
inmunonutrientes. arginina, nucletidos, cidos grasos omega-3. En este
sentido, el aceite de pescado por su contenido en cido eicosapentanoico
(EPA), se est utilizando gracias a su capacidad de accin sobre ciertos
moderadores de la caquexia cancerosa.
Cuando no estn claros los beneficios del soporte nutricional, es vlido realizar
tratamientos de prueba limitados en el tiempo. La decisin de retirar el soporte
nutricional no significa que se retire la dieta oral. Los pacientes que conservan
la capacidad de comer seguirn recibiendo alimentos por va oral.
183
3.Cundo se debe retirar el apoyo nutricional a un paciente afecto de

neoplasia avanzada?
Se trata de un tema muy polmico en el que se imbrincan el campo de la
biotica, la medicina y las tradiciones socioculturales, y el dilema parte de las
diferencias en cuanto a la consideracin de la nutricin artificial como un arma
teraputica o como una medida de soporte.
En situaciones en las que la nutricin artificial se considera un arma
teraputica, en general existe el acuerdo de que no debe ser administrada a
pacientes en situaciones irreversibles o terminales. Cuando la nutricin es
considerada medida de mantenimiento de las necesidades normales del
individuo que no puede utilizar la va oral, debe tenerse en cuenta que la
nutricin, adems de medida de mantenimiento, contribuye a alargar la vida. El
gran dilema est precisamente en que la nutricin e hidratacin artificial, por s
mismas sin otras consideraciones, son etiquetadas por unos como tratamiento
y por otros como cuidado bsico humano.
La decisin no es fcil y debe ser tomada teniendo en cuenta las voluntades
del paciente, consultando estas voluntades a la familia si el paciente no est en
condiciones de hacerlo en el momento actual y no las manifestado
previamente.
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184
CASO N 21. HEPATOMA MULTICENTRICO. TRASPLANTE

HEPATICO. APOYO NUTRICIONAL EN EL TRASPLANTE
HEPATICO HASTA EL ALTA HOSPITLARIA.
B. Olivn Palacios*
A. Simal Antn**
*Mdico Adjunto del Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Puerta de

Hierro. Madrid
** Mdico Adjunto del Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Puerta
de Hierro. Madrid. Profesor Asociado de la Facultad de Medicina. Universidad
Autnoma de Madrid.
Objetivos:
Establecer las indicaciones de trasplante heptico (TH) en pacientes con
hepatocarcinoma.
Valorar el estado nutricional del caso propuesto.
Identificar las causas de malnutricin en pacientes con insuficiencia
hepatocelular grave que precisan TH.
Planificar la estrategia de apoyo nutricional antes y despus del TH.
Prevenir y/o tratar las posibles complicaciones a corto y largo plazo tras el
trasplante.

A Javier se le realiza un trasplante heptico (TH)
Javier es un varn de 56 aos, economista de profesin, diagnosticado hace 3
aos de cirrosis debida a hepatitis por virus C. Entre sus antecedentes
personales nicamente destacaba sobrepeso grado II antes del comienzo de
su enfermedad. Su madre y una ta materna tenan obesidad grado I y diabetes
mellitus (DM) de tipo 2 para la que precisaban tratamiento con antidiabticos
orales. No haba otros antecedentes familiares de inters.
El paciente evolucion hacia insuficiencia hepatocelular grave por lo que fue
remitido para valoracin de trasplante heptico hace 5 meses entrando en
protocolo del mismo. En una de las revisiones, el paciente refera discreto dolor
abdominal en hipocondrio derecho. Se practic RMN abdominal que mostraba
hepatomegalia heterognea con 2 lesiones ocupantes de espacio (LOES) en el
185
lbulo heptico derecho, con dimetros de 2 y 1,5 cm sugestivas de

hepatocarcinoma. El diagnstico se confirm por citologa (PAAF). Ya que el
porcentaje de recurrencias del tumor tras el trasplante es mnimo cuando
existen menos de 3 ndulos con un tamao inferior a 3 cm cada uno y sin
evidencia de enfermedad extraheptica, el paciente continu en lista de espera
de trasplante que se realiz 1 mes ms tarde.
La historia diettica mostraba una disminucin del apetito y saciedad precoz en
el ltimo ao que haba empeorado en los ltimos tres meses por lo que se
haba consultado con el Servicio de Nutricin 3 meses antes de la realizacin
del TH. No presentaba nuseas, vmitos ni diarrea. El peso durante los ltimos
meses haba sido fluctuante como consecuencia de ascitis y edema de
extremidades inferiores, pero refera prdida de masa grasa y muscular. No
tena dificultad para la deglucin. En la exploracin fsica el paciente estaba
consciente y orientado, presentaba discreta ictericia cutneo-mucosa y no
haba signos de encefalopata heptica. La TA era de 135/80 mm Hg y la
frecuencia cardaca era de 80 lpm. La cabeza, el cuello 000y el examen
cardiorrespiratorio no mostraban hallazgos patolgicos. El abdomen
presentaba hepatomegalia, ascitis grado III/IV y edemas en extremidades
inferiores grado II/IV.
La valoracin nutricional fue la siguiente: peso 70 kg, talla 172 cm, IMC 23,7,
circunferencia muscular del brazo: 23 cm y pliegue tricipital: 9 mm. Entre los
datos analticos destacaban linfocitos totales de 800 (mm3), t de protrombina
40 %, albmina 2.6 g/dL, transferrina 130 mg/dL, prealbmina 13 mg/dL, Bi
total 3 mg/dL y GPT 78 U/L. El diagnstico nutr0icional fue de malnutricin
calrico-proteica de grado moderado. La encuesta diettica indicaba que el
paciente consuma aproximadamente 1000-1500 kcal/da por lo que se le
recomend un suplemento nutricional estndar por va oral de 1000 Kcal/da
hasta la realizacin del TH.
Al paciente se le realiz trasplante ortotpico de hgado. Durante el acto
quirrgico, no se apreciaron incidencias significativas. Tras la intervencin
presentaba estabilidad hemodinmica y pulmonar y signos iniciales de
adecuada funcin del injerto heptico, inicindose tratamiento inmunosupresor.
En el momento del trasplante el peso era de 72 kg y los datos analticos y
antropomtricos eran similares a los obtenidos en la valoracin nutricional
previa al trasplante antes referida. Debido a las deficiencias nutricionales
existentes antes de la ciruga se indic un apoyo nutricional precoz y se
recomend a los cirujanos que colocaran durante el acto quirrgico una sonda
nasoyeyunal para la administracin de NE. La alimentacin yeyunal comenz a
las 18 horas del final de la intervencin por bomba peristltica a un ritmo de 10
ml/h y se aument de forma progresiva a 20 ml/h el primer da postciruga, 40
ml/h el da 2, 60 ml/h el da 3 y 85 ml/h el da 4. Se administr una dieta
polimrica estndar y el objetivo fue el aporte de 30 kcal/kg/da.
El paciente no present complicaciones postoperatorias. A los 5 das
postrasplante el paciente comenz alimentacin oral que se aument de forma
progresiva reducindose simultneamente la NE que se suspendi a los 8 das.
Los parmetros analticos de funcin heptica alterados se normalizaron, pero
comenz con hiperglucemia que requiri tratamiento con insulinoterapia
durante el ingreso y tras el alta hospitalaria.
186
Preguntas:
1. Cundo est indicado el trasplante heptico en pacientes con
hepatocarcinoma?
Segn el criterio de Miln (1996), el ms utilizado, est indicado el trasplante
heptico en el hepatocarcinoma cuando hay un ndulo nico con un dimetro
inferior a 5 cm o cuando existen menos de 3 ndulos, con un dimetro cada
uno igual o menor de 3 cm.
Ms recientemente, el criterio de San Francisco (2001), establece la indicacin
de trasplante cuando se trata de un ndulo nico con un dimetro menor de 6,5
cm o cuando existen menos de 3 ndulos siendo la suma de los dimetros de
todos inferior a 8 cm y el dimetro del ndulo mayor, menor de 4,5 cm.
2. Cul es el estado nutricional de este paciente?

La valoracin nutricional en pacientes con insuficiencia hepatocelular que
precisan trasplante heptico es difcil. Algunos parmetros antropomtricos
como el peso son un mal indicador del estado nutricional por la presencia de
edemas, ascitis, etc. El pliegue cutneo y la circunferencia muscular del brazo
se afectan menos por la retencin hidrosalina, por lo que pueden ser
parmetros ms fiables en la valoracin de la reserva grasa y proteica. Las
protenas de sntesis heptica como la albmina, la prealbmina y la
transferrina estn alteradas por la propia enfermedad, independientemente del
estado nutricional. El recuento de linfocitos as como la respuesta a otras
pruebas de la funcin inmunitaria estn disminuidas en pacientes con
insuficiencia heptica debido a la situacin de inmudepresin existente.
Por tanto, en este paciente debe emplearse un ndice que rena varios
parmetros nutricionales, como la anamnesis, la exploracin fsica, los pliegues
cutneos y la circunferencia muscular del brazo. En este sentido, el test de
valoracin subjetiva global (tabla I) es una de las pruebas que aporta mayor
fiabilidad. Aplicando este mtodo junto al pliegue tricipital y la circunferencia
muscular del brazo, Javier presentaba una malnutricin moderada.
3. Cules son las causas de malnutricin en pacientes con

insuficiencia heptica severa?
Los pacientes con hepatopata suelen presentar desde algn grado de
deficiencia nutricional hasta malnutricin claramente establecida. La incidencia
en la insuficiencia heptica severa vara del 10 al 80 % en pacientes con
hepatopata no alcohlica, siendo mayor en pacientes con hepatopata
alcohlica y cuando son mayores de 60 aos.
La malnutricin afecta desfavorablemente a la funcin heptica y al
pronstico. Los pacientes con peor estado nutricional tienen mayor riesgo de
desarrollar complicaciones despus del trasplante. Las causas ms frecuentes
de malnutricin (tabla II) son la disminucin de la ingesta de alimentos, las
alteraciones de la digestin y la absorcin, el aumento de las necesidades
energticas y las alteraciones del metabolismo, entre las que destaca un
catabolismo proteico aumentado.
187
4. Se requiere apoyo nutricional antes del trasplante?

Se ha demostrado que un buen estado nutricional previo al TH
disminuye la mortalidad perioperatoria, acorta el tiempo de recuperacin
postrasplante, mejora la cicatrizacin de las heridas y aumenta la defensa
inmunolgica. Durante el tiempo de espera hasta recibir el trasplante, el estado
nutricional empeora frecuentemente. Por tanto, se debera indicar apoyo
nutricional segn la valoracin realizada con el fin de mantener su estado
nutricional y prevenir una mayor depleccin de nutrientes. Mejorar su estado
nutricional es difcil ya que el hgado ha perdido su capacidad de sntesis
metablica. Las principales recomendaciones de apoyo nutricional
pretrasplante se resumen en la tabla III.
Qu va de apoyo nutricional se elegira despus de la realizacin del

TH?
Despus del TH se pueden utilizar las tres modalidades de apoyo nutricional
existentes. Los pacientes que no estn malnutridos y que son capaces de
comer a los pocos das del trasplante no necesitan apoyo nutricional
postciruga. Se inicia una dieta lquida 3-4 das despus del TH progresando a
una dieta general.
Los enfermos sin malnutricin que no van a comer antes de 7 das o los que
tienen malnutricin, deben recibir nutricin artificial precoz por medio de
nutricin enteral (NE) o parenteral (NPT). La nutricin enteral es la de primera
eleccin por ser ms fisiolgica, presentar menos complicaciones graves
(ninguna relacionada con el catter central), permitir la prevencin de las
alteraciones intestinales inducidas por el ayuno y tener menor coste que la
nutricin parenteral. Debido al leo gstrico postoperatorio, la nutricin debe
administrarse a travs de una sonda nasoyeyunal o por yeyunostoma,
insertadas durante la ciruga. Los resultados son comparables a los descritos
con la nutricin parenteral.
Hay 4 estudios que evalan el apoyo con NE en pacientes con trasplante
heptico. En 2 de ellos, se compara la nutricin enteral con la parenteral,
demostrndose que con la primera se inici el apoyo nutricional y se consigui
la ingesta oral adecuada antes, sin encontrarse diferencias significativas en
otros parmetros. Wicks y cols. compararon el resultado a corto plazo de 10
pacientes con NPT frente a 14 pacientes a los que se les administr nutricin
enteral total tras el trasplante heptico. No se hallaron diferencias significativas
entre los dos grupos con respecto a la supervivencia, episodios infecciosos,
das con ventilacin mecnica, duracin de la estancia hospitalaria, funcin
intestinal o medidas antropomtricas. Recientemente, Hasse y cols , estudiaron
la alimentacin enteral precoz tras el trasplante heptico frente a pacientes que
recibieron lquidos IV. Los pacientes que recibieron NE precoz tuvieron menor
nmero de infecciones que los enfermos del grupo control. Comparando las
infecciones bacterianas y virales, slo la diferencia en infecciones virales fue
estadsticamente significativa.
Nuestro paciente presentaba malnutricin moderada previa al TH por lo que se
recomend la colocacin intraoperatoria de una sonda nasoyeyunal,
inicindose NE precoz con un preparado polimrico estndar.
188
6. Cundo se iniciara?
El TH origina una respuesta catablica aguda que puede requerir apoyo
nutricional en el postoperatorio inmediato. Su propsito es proporcionar los
nutrientes necesarios para tratar el catabolismo y favorecer un adecuado
proceso de cicatrizacin, mantener un correcto equilibrio hidroelectroltico y
conseguir un control adecuado de la glucosa sangunea. Los movimientos
peristlticos del intestino delgado comienzan a las 6-8 horas de la ciruga y la
funcin de absorcin est preservada incluso en ausencia de peristalsis
haciendo posible la infusin precoz de nutrientes despus de la ciruga. En
nuestro caso la alimentacin yeyunal con bomba de perfusin, se comenz a
las 18 horas de haber terminado el trasplante a un ritmo de 10 ml/h que se fue
aumentando de forma progresiva. Nuestro paciente no present diarrea,
distensin abdominal ni cualquier otro efecto secundario que pudiera estar
relacionado con el apoyo nutricional yeyunal.
7. Cules seran los requerimientos nutricionales postrasplante?

El TH normaliza la funcin heptica si la funcin del injerto es adecuada, por lo
que las caractersticas iniciales del apoyo nutricional son similares a las
requeridas en otros procesos catablicos.
Se recomienda un aporte calrico entre 1.3-1.5 veces el gasto
energtico basal (GEB) calculado por la ecuacin de Harris-Benedict. En
general 30-35 kcal/kg/d son adecuadas.
Los carbohidratos deben proporcionar el 50-70 % de las caloras no proteicas y
los lpidos el 30-50 %.
El aporte proteico recomendado es de 1.5-2 g/kg/da. Existe un aumento del
catabolismo proteico por el estrs quirrgico y las altas dosis de
corticoesteroides. Adems, se requiere una administracin adecuada de
protenas para la cicatrizacin y prevencin de la infeccin y puede haber
prdidas adicionales por drenajes quirrgicos, fstulas, heridas etc. Desde que
Fischer y Baldessarini propusieron la teora del papel potencial de los falsos
neurotransmisores en la patognesis de la encefalopata heptica, se han
investigado las posibles ventajas de la utilizacin de preparados ricos en
aminocidos de cadena ramificada sobre la utilizacin de aminocidos
estndar. Aunque algunos estudios han encontrado mejora en el balance de
nitrgeno tras la utilizacin de aminocidos de cadena ramificada, la mayora
no han demostrado ningn beneficio, por lo que se recomienda la utilizacin de
soluciones estndar. nicamente se emplean preparados de aminocidos de
cadena ramificada en los enfermos con encefalopata heptica.
Los electrolitos deben monitorizarse cuidadosamente y aportarlos segn los
controles analticos. Es recomendable incrementar el aporte de vitaminas, Zn y
Mg por la frecuencia de deficiencias previas al trasplante. La utilizacin de
ciclosporina, tacrlimus o diurticos pueden acelerar la prdida de Mg. Los
efectos nutricionales de la medicacin inmunosupresora se resumen en le
Tabla IV.
189

La tcnica realizada en el TH, es el trasplante ortotpico, es decir, el rgano
enfermo se extirpa y el hgado del donante se coloca en posicin normal. El
conducto biliar del hgado del donante se puede conectar directamente a la
porcin distal del conducto biliar del receptor o en una rama de la Y de Roux
del yeyuno llevada hasta el hgado. La complicacin ms frecuente, hasta el 29
% de los casos, est relacionada con las anastomosis biliares (taln de
Aquiles del trasplante de hgado). Otras complicaciones postoperatorias del
TH se relacionan con el injerto heptico. As puede ocurrir el fallo primario, el
rechazo o problemas vasculares. La complicacin ms grave es el fallo
hepatocelular severo con encefalopata heptica. Desde el punto de vista
nutricional en este caso estara indicada la utilizacin de soluciones
modificadas de aminocidos con incremento de los aminocidos ramificados y
disminucin de los aromticos. En ocasiones puede haber disfuncin renal o
cardaca por lo que ser necesario un control del aporte hdrico para evitar
situaciones de sobrecarga. En nuestro paciente no se produjo ninguna
complicacin importante por lo que no hubo que tomar ninguna medida
especial.
Qu recomendaciones dietticas se le deben aportar al alta?
En los pacientes con trasplante heptico, igual que en el resto de trasplantes
de rganos slidos, hay una alta incidencia de desarrollo de alteraciones
metablicas que por orden de frecuencia son la HTA, la hiperlipemia, la
obesidad y la diabetes mellitus. Todas ellas se presentan en mayor medida que
en la poblacin general. La meta del tratamiento nutricional postrasplante es
evitar la obesidad y prevenir la aparicin y el desarrollo de los factores de
riesgo CV.
La HTA es la alteracin ms prevalente. En los distintos estudios oscila entre
un 45 y un 81 %. Ocurre ms frecuentemente en pacientes tratados con
ciclosporina, aunque tambin se asocia con el tratamiento con glucocorticoides
o con tacrlimus, solos o en combinacin. Aunque no hay pruebas clnicas que
confirmen la efectividad de una dieta restringida en sodio, se recomienda la
ingesta de aproximadamente 2-4 g de sodio postrasplante.
La hiperlipemia es la siguiente en frecuencia. La prevalencia de
hipercolesterolomia oscila entre el 45 y el 81 %. Cifras similares o
discretamente superiores ocurren en la hipertrigliceridemia. La
hipercolesterolemia tiende a ocurrir entre 1 y 3 meses postrasplante y la
hipertrigliceridemia ms tarde. Los corticoides, la ciclosporina y en menor
medida el tacrlimus tienen un efecto hiperlipemiante, potencindose con el
uso combinado.
La prevalencia de la obesidad en pacientes trasplantados de hgado oscila
entre un 47 y un 64 %. La causa de la obesidad postrasplante es multifactorial
y depende de factores genticos, estilo de vida y de las acciones de la
medicacin inmunosupresora. La obesidad antes del comienzo de la
enfermedad heptica predice obesidad postrasplante. En general tiende a
ocurrir a los dos aos del TH. La mayora de los pacientes recuperan el apetito
con aumento de la ingesta y sin embargo en muchas ocasiones continan con
un estilo de vida sedentario.
La DM en pacientes trasplantados ocurre del 6 al 37 % segn las series. Junto
al tratamiento inmunosupresor, sobre todo los corticoides, otros factores
190
predictores del desarrollo de DM son la historia familiar de diabetes, la

intolerancia a la glucosa pretrasplante y la obesidad.
Nuestro paciente presentaba un sobrepeso de grado 2 antes del diagnstico de
la cirrosis y tena antecedentes familiares de DM, por lo que tena un mayor
riesgo de desarrollar problemas de exceso de peso e hiperglucemia o DM.
Tras el inicio del tratamiento inmunosupresor, en el postoperatorio precoz,
comenz con cifras elevadas de glucemia que aumentaron progresivamente.
Diagnosticado de DM precis tratamiento con insulina para su control lo que se
consigui con su administracin en 2 pinchazos antes de desayuno y cena. Las
recomendaciones dietticas al alta fueron ingesta moderada de energa, de
grasa, de azcar y de sal, as como un programa de ejercicio regular con el fin
de prevenir el desarrollo de otros factores de riesgo de enfermedad CV.
Tabla I. VALORACIN SUBJETIVA GLOBAL PARA LA EVALUACIN

NUTRICIONAL EN PACIENTES CANDIDATOS AL TRASPLANTE HEPTICO
Anamnesis
Cambios en el peso (considerar la influencia de los edemas y la ascitis)
Apetito
Alteraciones del gusto y saciedad precoz
Encuesta diettica (caloras, protenas...)
Problemas GI (nusea, vmito, diarrea, estreimiento, dificultades para
masticar o tragar)
Exploracin fsica
Prdida de masa muscular
Depleccin de reserva grasa
Ascitis o edema
Patologa existente
Patologa que puede influir sobre el estado nutricional como encefalopata
heptica, hemorragia GI, insuficiencia renal, infeccin etc.
Valoracin nutricional segn los parmetros anteriores
Bien nutrido
Moderadamente o sospechoso de estar malnutrido
Severamente malnutrido
191
Tabla II. CAUSAS DE MALNUTRICIN EN LA INSUFICIENCIA HEPTICA

SEVERA.
Disminucin de la ingesta
Anorexia
Nusea
Abuso de alcohol
Restricciones dietticas
Alteraciones metablicas
Protenas, carbohidratos y lpidos
Vitaminas: B12, folato, B6, tiamina, vitamina D
Maldigestin y Malabsorcin
Colestasis
Insuficiencia pancretica
Alteraciones de la mucosa intestinal
Disminucin de la absorcin de vitaminas A, D, E, K
Efectos del tratamiento farmacolgico
Colesteramina: diarrea, deficiencia de vitaminas liposolubles
Lactulosa: diarrea, deficiencia de cinc
Diurticos: deficiencia de potasio, cinc y magnesio
192
Tabla III. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PRETRASPLANTE

NUTRIENTES
Caloras
Mantener peso
Ganar peso
Perder peso
1,2-1,3 x Gasto energtico basal (GEB). 30 kcal/kg/da

1,5 x GEB. 35-40 kcal/kg/d
Dficit de 500-1000 kcal/d segn ingesta y ejercicio
Protenas
Mantener
Replecin
Encefalopata
0,8-1,2 g/kg/d
1,3-2 g/kg/d
Considerar uso de suplementos Aa de cadena ramificada
Vitaminas
A
B6
B12
Niacina
Tiamina
D
Folato
Electrolitos y
minerales
Hierro
Magnesio
Fsforo
Potasio
Sodio
CONSIDERACIONES Y RECOMENDACIONES
Dficit por esteatorrea, alcoholismo, produccin heptica

inadecuada de la protena que liga al retinol
Dficit por alcoholismo
Inadecuada 25-hidroxilacin heptica del colecalciferol y del
ergocalciferol
Dficit por sangrado crnico

Exceso si hemocromatosis
Dficit por alcoholismo o diurticos
Dficit por diurticos
Puede ser necesaria la restriccin
193
Tabla IV. EFECTOS NUTRICIONALES DE LA MEDICACIN

INMUNOSUPRESORA.
FRMACO
Glucocorticoides
Ciclosporina
FK 506
OKT 3
Micofenolato
Azatioprina
EFECTOS
Aumento del catabolismo
Hiperglucemia
Hiperlipemia
Retencin de sodio
Alteraciones electrolticas
Aumento de la calciuria
Incremento del apetito
Hiperglucemia
Hiperlipemia
Hipomagnesemia
Hiperpotasemia
Hiperglucemia
Hiperpotasemia
Nusea y vmitos
Nusea y vmitos
Diarrea
Prdida de apetito
Diarrea
Nusea y vmitos
Alteracin del gusto
Sequedad de la cavidad bucal
Anemia macroctica
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TPN after liver transplantation. Lancet 1994; 344: 837-40.
195
CASO N 23. APOYO NUTRICIONAL EN UN CASO DE

RESECCIN MASIVA DE INTESTINO DELGADO.
M ngeles Salas
ngela Vicente
M Luz Lpez Jimnez
Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de
Albacete. Universidad de Castilla La Mancha.
OBJETIVOS
Valorar la severidad del sndrome de intestino corto en funcin de las
caractersticas del intestino remanente
Calcular las necesidades nutricionales del paciente
Conocer el papel de los nutrientes especficos en el sndrome de intestino corto
Planificar la estrategia de apoyo nutricional en el sndrome de intestino corto
Discutir el papel de la dieta en la fase tarda del sndrome de intestino corto

A Manolo lo tienen que operar de urgencia
Manolo es un varn de 52 aos, fumador de 20 cig/da, y que trabaja
como contable, sin antecedentes patolgicos de relevancia que acude al
Servicio de Urgencias por dolor abdominal.
Refiere dolor abdominal, inicialmente de tipo clico, de 2 das de
evolucin que se ha hecho mucho ms intenso en las ultimas 2 horas,
acompandose de vmitos de contenido bilioso.
La exploracin fsica es la siguiente: Talla 175 cm. Peso 70 kg. TA
110/60, FC 110 lpm, FR 20 rpm. Consciente, orientado, impresiona de
gravedad. Cabeza y cuello sin hallazgos. Auscultacin cardiopulmonar normal.
Abdomen: Vientre en tabla, muy doloroso a la palpacin. No edema en
miembros inferiores.
Exploraciones complementarias en Urgencias: Hemograma:
Hemoglobina: 12,5 g/dl, VCM 82 fl. Leucocitos: 19000 (78% Neutrfilos, 5%
formas inmaduras). Plaquetas 420000. Bioqumica: Glucosa 123 mg/dl, Urea
120 mg/dl. Cretinina 1.4 mg/dl. Sodio 145 mMol/l. Potasio 4.8 mMol/l. Amilasa
267 mUI/l. Gasometra. pH 7,28. PO2 98 mmHg, PCO2 17 mm/Hg, HCO3- 12
mEq/l. Rx Abdomen: Sin hallazgos significativos.
196
Con el diagnstico de abdomen agudo Manolo fue intervenido de

urgencia, realizndose una laparotoma media. Se encontr un vlvulo de
intestino delgado con trombosis arterial mesentrica y necrosis de yeyuno y
parte del leon, que fueron resecados, realizndose una anastomosis
terminolateral entre el duodeno distal y el leon distal. El examen del segmento
de intestino delgado resecado mostr la existencia de una masa de unos 2 cm
de dimetro, posible origen del vlvulo, que posteriormente fue informado como
adenocarcinoma.
Dos das despus, una vez que el paciente ha sido estabilizado, desde
la UCI quirrgica se avisa a la Unidad de Nutricin Clnica para iniciar el apoyo
nutricional del paciente.
Respuestas
Qu va de apoyo nutricional elegir para este paciente?
Inicialmente utilizaremos la va parenteral, pues nos encontramos en el
postoperatorio inmediato de una ciruga abdominal en la que probablemente
todava existe leo, al menos gstrico, y adems se ha realizado anastomosis
de asas intestinales.
Necesitaremos una va central para poder suministrar a nuestro paciente
todos los macro y micronutrientes que va a necesitar durante un plazo de
tiempo previsiblemente largo.
Aunque iniciaremos el apoyo nutricional en forma de nutricin parenteral
no debemos olvidar que si, con carcter general, la nutricin enteral tiene
ventajas sobre la nutricin parenteral, en el caso que nos ocupa, el sndrome
de intestino corto, es imprescindible el comenzar la infusin de nutrientes en la
luz intestinal lo antes posible, pues va a ser fundamental la presencia de estos
para lograr una adaptacin del intestino remanente de forma que nuestro
paciente sea capaz, en algn momento, de cubrir todas sus necesidades
nutricionales con aquellos nutrientes absorbidos por su intestino, y no precise
nutricin parenteral domiciliaria para el resto de su vida (o un trasplante
intestinal).
Cuales son las necesidades nutricionales del paciente?
Cuando vemos a Manolo en la UCI quirrgica se encuentra estable
hemodinmica y metablicamente, gracias al trabajo de nuestros compaeros
anestesistas. Se trata de un paciente con un cuadro medico-quirrgico muy
grave pero que en este momento no es un paciente crtico.
Podemos utilizar la ecuacin de Harris y Benedict para calcular su gasto
energtico basal (GEB):
GEB= 66 + (13.7 x 70) + (5 x 175) (6.8 x 52) = 1546
197
Manolo est encamado con el cuadro clnico ya comentado. Utilizaremos

un factor de 1.3 para calcular las necesidades energticas diarias:
GET = 1546 x 1.3 = 2010 Kcal/da
Aunque la ecuacin de Harris y Benedict es muy til en el trabajo diario
para calcular las necesidades energticas de nuestros pacientes, si deseamos
ms exactitud en su clculo, o se Manolo tuviera patologas previas que
restaran validez a esta ecuacin, como obesidad mrbida, parapleja, o
hipertiroidismo no controlado, sera muy til la realizacin de una calorimetra
indirecta para la estimacin de sus necesidades diarias.
Respecto a las necesidades de protenas, necesitamos aportar unos 1.2
- 1.5 g/Kg de peso y da, lo que supone 84 - 105 g/da.
Dado que la glutamina es un aminocido que, aunque no es esencial en
condiciones normales, puede serlo cuando sus necesidades estn
aumentadas, y es el principal sustrato para la neoglucognesis del enterocito,
parte de las necesidades de protenas (aminocidos en el caso de la nutricin
parenteral) tendremos que proporcionarlas en forma de glutamina.
Cmo formulara la nutricin parenteral inicial de Manolo?
Partimos de la base de que tendremos que aportar unas 2000 Kcal y 85100 g de aminocidos, con un volumen de 3000 ml (mximo que cabe en una
bolsa de nutricin parenteral). Dependiendo de la prdidas tendremos que
aadir solucin de cloruro sdico al 0.9% en cantidad suficiente para mantener
un baleance hidroelectroltico neutro (como Manolo conserva el colon
probablemente las prdidas de lquidos no sern tan cuantiosas como lo seran
si hubiera perdido el intestino grueso).
Aunque no hay acuerdo entre los autores sobre si las caloras
proporcionadas por los aminocidos hay que tenerlas en cuenta dentro del
clculo de caloras totales, a nosotros nos parece que por analoga con la
nutricin enteral y la alimentacin oral s que tenemos que contemplarlas.
Adems, esta consideracin disminuye el riesgo de la sobrenutricin.
Nuestro solucin de nutricin parenteral total aportar 100 gramos de
aminocidos, de los cuales 20 o 40 gramos sern de dipptido de alaninaglutamina (forma de aportar glutamina a nuestra solucin).
Un 30% de las caloras totales, es decir 600 las aportaremos en forma
de lpidos. Una emulsin de lpidos al 20% proporciona 10 Kcal por gramo de
lpido, por lo tanto nuestra frmula contar con 60 g de lpidos.
El resto de las caloras las aportar la dextrosa. Como los aminocidos
nos van a proporcionar 400 Kcal y los lpidos 600 Kcal, la dextrosa nos tiene
que aportar las 1000 restantes. Un gramo de dextrosa aporta 3.4 Kcal (no 4
Kcal, pues se trata de una molcula hidratada). Por lo tanto nuestra frmula
contendr 300 g de glucosa.
198
Obsrvese que hemos redondeado las cantidades de macronutrientes a

cifras cercanas. Esto es as porque teniendo en cuenta que las estimaciones de
las necesidades tanto calricas como proteicas son aproximaciones (se estima
que en individuos sanos la precisin de Harris-Benedict es del 14%) no parece
muy sensato que hagamos que el farmacutico que tiene que preparar la
frmula (que es un miembro ms del equipo de Nutricin Clnica) tenga que
aadir a la mezcla 128.72 ml de una determinada solucin.
Respecto a los micronutrientes aportaremos 160 mEq de sodio (cifra que
podemos variar en funcin de las prdidas)y 60 mEq de potasio. El sodio y el
potasio podemos aportarlos en forma de cloruro o de acetato. La relacin entre
los iones cloruro y acetato ser de 1:1, aunque si nuestro paciente tiene
tendencia a la acidosis aumentaremos la proporcin de acetato y si tiene
tendencia a la alcalosis aportaremos ms cloruro.
Las necesidades de fsforo las cubriremos con 15 mMol de fosfato, las
de magnesio con 12 mEq y las de calcio con 10 mEq.
Adems nuestra frmula contendr vitaminas y minerales en cantidad
suficiente para cubrir las necesidades diarias. Para ello el farmacutico aadir
la cantidad necesaria de la solucin de multivitaminas y de la solucin de
oligoelementos que utilicemos en nuestro hospital.
Finalmente aadiremos heparina 1 UI/ml de frmula para disminuir la
posibilidad de trombosis de catter, y podemos aadir insulina, inicialmente 20
UI, para disminuir la probabilidad de hiperglucemia que puede aparecer por la
infusin de glucosa hipertnica a un paciente sometido a estrs. En este
sentido tambin podra ser til disminuir la cantidad de dextrosa a 200 g
aumentando los lpidos a 90 g, con lo que las caloras totales prcticamente se
mantendran.
Cada da, inicialmente, y unas dos veces por semana despus,
dependiendo de las condiciones del paciente, solicitaremos determinacin de
los parmetros bioqumicos habituales, incluyendo sodio, potasio, magnesio, y
fsforo, haciendo las modificaciones necesarias en la composicin de la
frmula en funcin de los resultados. Cada da haremos controles de glucemia
capilar para ajustar la cantidad de insulina de nuestra frmula, intentando
mantener glucemias lo ms cercanas posible a la normalidad.
La peticin de determinacin de prealbmina, transferrina y albmina,
protenas de vida media corta, media y larga, respectivamente, nos servirn
para decidir si en algn momento tenemos que modificar el aporte de
aminocidos.
En el caso de que Manolo no sea capaz de obtener, a medio y largo
plazo, todos los nutrientes que necesita por va digestiva, requerir la
administracin de nutricin parenteral domiciliaria, algo que debemos evitar
procurando favorecer al mximo la adaptacin de su intestino.
199
Cando iniciar la nutricin enteral del paciente? Cmo?

La respuesta es simple: lo antes posible. Es fundamental el contacto de
nutrientes con la mucosa intestinal para evitar la atrofia de esta y conseguir su
adaptacin a la nueva situacin, en la que hay que procurar que el intestino
que queda haga las funciones del intestino perdido.
Por tanto, debemos iniciar la nutricin enteral en el momento que las
anastomosis sean seguras, inicialmente en infusin continua mediante sonda
nasogstrica (u ostoma si disponemos de ella) para aumentar la tolerancia.
El primer da podemos infundir solucin glucosalina, de la utilizada para
uso intravenoso, a un ritmo de unos 25 ml/h, para a continuacin pasar a una
frmula de nutricin enteral oligomrica enriquecida en glutamina, que se
administrar inicialmente ms diluida de la dilucin estndar recomendada por
el fabricante (las frmulas enterales enriquecidas con glutamina se
comercializan en forma de polvo para reconstituir con agua hasta obtener una
suspensin que aporta 1 Kcal/ml).
En funcin de la tolerancia iremos aumentando la velocidad de infusin,
y una vez alcanzado el mximo volumen de nutricin enteral deseado,
aumentaremos la concentracin de la frmula enteral hasta alcanzar el 100%
de las caloras que queremos administrar (teniendo en cuenta que en Manolo,
por su sndrome de intestino corto, calorinas administradas no es lo mismo que
caloras absorbidas).
A la vez que iniciamos la nutricin enteral, y si el estado del paciente lo
permite, se pueden introducir en la dieta del paciente lquidos de fcil digestin
como caldos desgrasados o infusiones, que beber a pequeos sorbos.
Naturalmente en esta fase el paciente sigue siendo dependiente de la
nutricin parenteral para cubrir sus necesidades nutricionales, y la va digestiva
se utiliza ms para lograr la adaptacin del intestino que por los nutrientes que
va a aportar a Manolo.
Utilizar frmacos junto al tratamiento nutricional de Manolo?
En cierto modo podemos decir que Manolo ha tenido suerte, ya que
conserva el colon y la vlvula ileocecal, adems de parte del leon, que es la
parte del intestino delgado con ms capacidad de adaptacin.
La presencia de colon va a permitir la absorcin de los grandes
volmenes de agua y electrolitos que van a escapar al intestino delgado,
disminuyendo la probabilidad de deshidratacin. Adems el colon tiene cierta
capacidad absortiva como veremos ms adelante.
Por otra parte, la vlvula ileocecal funcionante va a enlentecer el trnsito
digestivo, permitiendo un mayor tiempo de contacto de los nutrientes con la
mucosa intestinal, y por lo tanto una mayor absorcin.
200
No obstante, algunos frmacos pueden ayudarnos en el manejo del

sndrome de intestino corto de Manolo.
En las fases iniciales el octretido puede disminuir la secrecin
gastrointestinal, con lo que van a disminuir los fluidos perdidos.
El omeprazol, primero intravenoso, y ms tarde oral, a dosis de 40 mg
da, disminuir la secrecin gstrica. La prdida de hormonas intestinales,
sobre todo yeyunales, que inhiben la secrecin gstrica, hacen que en las
fases iniciales del sndrome de intestino corto la secrecin gstrica pueda ser
varios litros al da mayor de la fisiolgica. Esto no slo supone una mayor
cantidad de fluido a absorber por el intestino remanente, sino que su pH cido
puede desconjugar las sales biliares o inhibir la lipasa pancretica,
empeorando todo ello la diarrea.
Tambin administraremos loperamida y, en caso necesario, codena,
para enlentecer el peristaltismo intestinal mejorando la absorcin de nutrientes.
En caso de que Manolo haya perdido parte, pero no todo, el leon
terminal, dnde se produce la absorcin de las sales biliares, habra un paso de
parte de estas sales a colon, donde produciran diarrea de tipo coleriforme
(distinta de la esteatorrea que se produce en los paciente sin ileon terminal en
la que la prctica ausencia de sales biliares produce malabsorcin de grasas).
Para evitarlo administraramos resinas tipo colestiramina para quelar las sales
biliares.
No olvidaremos administrar suplementos de vitaminas y minerales,
inicialmente de forma emprica y, a medio y largo plazo, basndonos en las
determinaciones peridicas de micronutrientes que nos indicarn qu vitaminas
o minerales debemos suplementar de forma especial.
Cmo ser la dieta de Manolo en el hospital?
Como hemos comentado, iniciaremos la dieta de Manolo tan pronto
como sea posible, mientras an est recibiendo nutricin parenteral y enteral,
con la administracin de agua, caldos e infusiones.
Posteriormente la dieta ir progresando introduciendo alimentos pobres
en grasa que se repartirn en 6 o 7 tomas a lo largo del da, de pequea
cuanta. Inicialmente se evitar la administracin de lactosa.
Pregunta 7: Cmo debe ser la dieta de Manolo cuando salga
del hospital?
Cuando Manolo salga del hospital, y ya en la fase estable de su
sndrome de intestino corto, tendr que seguir unas recomendaciones
dietticas.
La presencia de colon va a facilitar mucho la vida de nuestro paciente,
pues su ausencia le obligara a beber cantidades importantes de bebidas
201
isotnicas (isotnicas de verdad, como la solucin de la OMS, no las bebidas

isotnicas para deportistas que en realidad son hipotnicas) que suelen ser
mal aceptadas por su sabor.
Manolo har una dieta rica en carbohidratos y pobre en grasas. La razn
para seguir este tipo de dieta es que la absorcin de las grasas es proporcional
a la cantidad que se ingiere. Por lo tanto, cuanto ms grasa se come ms
grasa se absorbe pero tambin es mayor la cantidad de grasa que llega a la
bolsa de ileostoma (lo que no es mayor problema) o al colon, donde producir
esteatorrea (lo que si es muy incmodo). Por lo tanto restringiremos la grasa en
la dieta de Manolo (y la aumentaramos si Manolo no tuviera colon). En cuanto
a los carbohidratos, aquellos que no puedan ser digeridos y absorbidos en el
intestino delgado van a pasar a colon, donde la flora intestinal los va a
fermentar produciendo cidos grasos de cadena corta (actico, propinico,
butrico) que, adems de ser utilizados como nutrientes por la flora tambin van
a ser sustrato energtico para el colonocito e incluso sern absorbidos y
llegarn por la circulacin portal hasta el hgado donde pueden ser utilizados
para producir energa. La utilizacin de carbohidratos (o fibra fermentable) en la
dieta del paciente con sndrome de intestino corto que conserva al colon
permite salvar diariamente ms de 700 Kcal, lo que puede ser ms de un tercio
de las necesidades del paciente. La mayora de los autores recomiendan
aumentar los carbohidratos ms que a fibra fermentable, pues aunque esta es
igualmente transformada en el colon, y adems enlentece el vaciamiento
gstrico y el trnsito intestinal, puede disminuir el contacto de los nutrientes con
la mucosa inetstinal, empeorando su absorcin.
Los alimentos sern introduciendo en la dieta de Manolo de forma
progresiva, segn la tolerancia a cada uno. Respecto a los lcteos, primero
introduciremos el queso, por no tener prcticamente lactosa, a continuacin se
probar el yogur y finalmente se puede introducir la leche.
Tambin recomendaremos una dieta baja en oxalatos, pues el aumento
de oxalato libre en la luz intestinal, debido a que el calcio se conjuga con cidos
grasos no absorbidos, aumenta su absorcin con la consiguiente eliminacin
urinaria que aumenta el riesgo de nefrolitiasis.
Es probable que tengamos que aadir suplementos orales con frmulas
de nutricin enteral para cubrir el 100% de las necesidades nutricionales y que
Manolo no pierda peso.
Qu dificultades prev en el cumplimiento de las normas
dietticas por parte de Manolo?
Probablemente no tendremos muchos problemas en el cumplimiento
diettico de Manolo pues, como hemos dicho, la presencia de colon aumenta
mucho la calidad de vida del paciente y hace menos compleja su dieta.
Quiz a Manolo le sea difcil hacer 6 o 7 comidas al da como se le ha
recomendado, pero es importante para aprovechar el intestino que queda
durante muchas horas al da.
202
Si precisa la administracin de colestiramina tendremos que convencerlo

de que aunque sea incmodo tomarlas por su sabor a tierra son
imprescindible para evitar la diarrea por esteatorrea.
Como hemos dicho, Manolo debe hacer una dieta pobre en grasas. Las
grasas aportan la palatabilidad a la comida, el sabor, por lo que la dieta que
seguir Manolo al volver a casa probablemente sea menos sabrosa que la que
segua antes de sufrir el vlvulo.
La mayor dificultad, en todo caso, en los pacientes con intestino corto
que no presentan colon, est en la hidratacin, pues las prdidas de lquido por
la ileostoma son de varios litros al da, que hay que reponer en forma de
solucin isotnica de la OMS. Debido al sabor muchos pacientes lo sustituyen
por bebidas comerciales hipotnicas, lo que incluso empeora el problema e
ingresan peridicamente deshidratados.
203
BIBLIOGRAFA
Fukuchi S, Bankhead R, Rolandelli R. Parenteral Nutrition in Short Bowel
Syndrome. En Rolandelli R. Clinical nutrition: parenteral nutrition. 3rd edition.
Philadelphia, 2001, pp 282-303
Jeppesen PB, Mortensen PB. Colonic digestion and absorption of energy from
carbohydrates and medium-chain fat in small bowel failure. J Parenter Enteral
Nutr. 1999 ;23:S101-5
Nightingale JM. Management of patients with a short bowel. Nutrition.
1999;15:633-7
Sundaram A, Koutkia P, Apovian CM. Nutritional management of short bowel
syndrome in adults. J Clin Gastroenterol. 2002;34:207-20.
Wasa M, Takagi Y, Sando K, Harada T, Okada A. Long-term outcome of short
bowel syndrome in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr. 1999
;23:S110-2
204
CASO N 24. CNCER DE COLON. VALORACIN

PREOPERATORIA. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PRE Y
POSTOPERATORIO.
Autores:
Jos Chamorro Quirs. Encarnacin Cern Fernndez.
Unidad de Nutricin Clnica. Complejo Hospitalario de Jan.

Rafael, de 68 aos, administrativo jubilado, sin ningn antecedente personal de
inters, bebedor ocasional de cerveza y vino. Seis meses antes presenta
sintomatologa de tenesmo, incremento del nmero de deposiciones de poca
cantidad, alternando con perodos de estreimiento. En los ltimos dos meses
las deposiciones se acompaan de moco y sangre. Prdida de 5 Kg de peso
desde el comienzo de los sntomas.
Remitido al Servicio de Ciruga por el Servicio de Digestivo, con el diagnstico
de adenoma mucosecretor de colon sigmoideo. Tras la realizacin de
radiografa de trax, ecografa heptica y TAC abdominal y plvico, se
descartan metstasis a distancia, decidindose intervencin quirrgica.
En la exploracin fsica, la TA, frecuencia de pulso, frecuencia respiratoria y
auscultacin cardiopulmonar son normales.
Por ciruga se pide hoja de consulta a la Unidad de Nutricin para valoracin
del estado nutricional, dieta y soporte nutricional durante preoperatorio,
postoperatorio y dieta hasta su alta hospitalaria.
Inicialmente tolera dieta oral de cocina, sin residuos, que se mantiene hasta el
da previo a la intervencin, junto a suplementacin enteral normoprotica y
normocalrica con objeto de paliar los perodos de ayuno por exploraciones u
otras causas.
Siete das antes de la intervencin realizamos valoracin global subjetiva, no
detectndose, salvo la prdida de peso, otros factores de desnutricin.
Realizamos valoracin nutricional habitual (parmetros antropomtricos y
protenas plasmticas), como queda reflejado en la tabla I (1, 2 y 3). La
valoracin nutricional preoperatoria fue normal.
205
TABLA I
VALORACIN NUTRICIONAL PREOPERATORIA
Peso
Talla
IMC
PCT
CB
CMB
79
172
2670
13
30
2590
Protenas
Totales
690
Albmina
Prealbmina
Transferrina
448
28
382
Ind creat. /
alt.
124
Linfocitos
totales
3.200
Toda la bioqumica fu normal (glucemia, uremia, creatinina, cido rico, hierro,

calcio, fsforo, magnesio, cloro, potasio, GGT, GOT, GPT, bilirrubinemias
directa y total, fosfatasa alcalina, LDH, colestero total y fraccionado (HDL y
LDL) y triglicridos.
El hemograma manifiesta hemoglobina de 112 g/dl y hematocrito de 354 %.
El preoperatorio completado por el Servicio de Anestesia fue normal (ECG, Rx
trax, coagulacin sangunea y gasometra arterial).
El ndice Pronstico Nutricional, modificado de Muller-Buzby, para ciruga
digestiva indicaba riesgo nutriconal bajo (4).
El da de la intervencin se realiza nueva valoracin nutricional (tabla II),
tambin normal.
TABLA II
VALORACIN NUTRICIONAL (DA DE LA INTERVENCIN)
Peso
Talla
IMC
PCT
CB
CMB
78
172
2636
12
28
2423
Protenas
Totales
710
Albmina
Prealbmina
Transferrina
456
29
376
Ind creat. /
alt.
11040
Linfocitos
totales
3.100
La bioqumica fue, asimismo, normal. En hemograma, hemoglobina de 10,9

g/dl y hematocrito de 34 %.
Los datos de referencia de valoracin nutricional antropomtrica se apoyan en
las tablas de Alastrue (5) y los parmetros bioqumicos segn la valoracin de
nuestro laboratorio de Anlisis Clnicos (tabla III).
TABLA III. Parmetros bioqumicos de referencia

206
Protenas Totales
Albmina
Prealbmina
Transferrina
65 85 g/l
35 5 g/l
18 30 mg/dl
250 400 mg/dl
Bajo anestesia general se realiza intervencin quirrgica programada, mediante

laparotoma media supra e infraumbilical, con diseccin del canal parietoclico
izquierdo, liberacin de colon izquierdo, aprecindose carcinoma de sigma
localmente avanzado con proceso inflamatorio peritumoral. Se reseca el tumor,
se cierra el muon terminal, dejando colostomia terminal en fosa ilaca
izquierda (tcnica de Hartmann). Se deja catter de subclavia derecha de doble
va, para instauracin de Nutricin Parenteral Total postoperatoria.
A la salida de Quirfano pasa a la Unidad de Reanimacin posquirrgica,
donde se perfunde NPP la tarde y noche siguientes a la intervencin,
comenzando con NPT al da siguiente, aplicndose la frmula siguiente:
Protenas: 020 025 g de Nitrgeno / kg peso / da = 17 g Nitrgeno
Kilocaloras /da: 120 150 Kcal x g Nitrgeno = 2000 Kcal/da
El reparto de las 2.000 Kcal no proteicas diarias se realiza con 60 % de
carbohidratos, en forma dextrosa 50 % (600 ml = 1200 Kcal) y un 40 % de
emulsin lipdica LCT / MCT 50 % (400 ml de LCT / MCT 50 % = 800 Kcal) a la
mezcla elaborada (tabla IV) en el Servicio de Farmacia, en cmara de flujo
lminar, donde adems de solucin de aminocidos (17 g de Nitrgeno),
carbohidratos y emulsin lipdica se le aditan oligoelementos, electrolitos y
vitaminas en cantidades estandarizadas.
TABLA IV
COMPOSICIN DE NUTRICIN PARENTERAL TOTAL ELABORADA EN
FARMACIA
Volumen Total
Dextrosa 50 % (300 g - HC)
LCT / MTC 20 % (4444 g)
Solucin AAs (17 g N2)
Electrolitos, vitaminas y oligoelementos
Relacin Kcal no proticas / gN2
2.120 ml
600 ml
400 ml
1.000 ml
120 ml
1176
Se perfunde NPT a travs de un catter venoso central de doble va, una

sellada y nica para NPT y otra para fluidoterapia y medicacin iv. La entrada
total de lquidos fue de 3.120 ml (2.120 ml de NPT y 1.000 ml de glucosalino).
La perfusin de lquidos iv vendra determinada por el balance hdrico diario y
las modificaciones de la NPT se derivaran del clculo del balance nitrogenado.
Se mantuvo al paciente con NPT durante cuatro das, y tras iniciar tolerancia a
lquidos orales y con aparicin de nauseas, meteorismo y vmitos se decidi
207
mantener tres das ms las NPT, tolerando la dieta lquida y pautamos dieta
oral de cocina con abundante fibra.
En nueva valoracin nutricional al sptimo da despus de la intervencin (tabla
V) manifest un buen estado nutricional.
TABLA VI
VALORACIN NUTRICIONAL (7 DAS DESPUS DE LA INTERVENCIN)
Peso
Talla
IMC
PCT
CB
CMB
76
172
2595
11
26
2255
Protenas
Totales
690
Albmina
438
Prealbmina
27
Transferrina
364
Ind creat. /
alt.
10820
Linfocitos
totales
2.800
El resto de bioqumica, idntica a la de los das -7 y 0, relacionados con la

intervencin fue, asimismo normal. En el hemograma , hemoglobina de 108
g/dl y hematocrito de 342 %.
El paciente es entrenado por un estoma-terapeuta y tras tres das de dieta oral
con fibra, se da de alta sin ninguna complicacin reseable.
PREGUNTAS:
SE DEBE REALIZAR VALORACIN NUTRICIONAL Y SEGUIMIENTO
NUTRICIONAL A LOS PACIENTES INTERVENIDOS DE CARCINOMA
COLO-RECTAL?
Evidentemente la valoracin nutricional debe ser una prueba de obligado
cumplimiento en estos pacientes, para conocer si esta normonutrido o
desnutrido y valorar el grado y tipo de desnutricin. Tambin lo debe de ser el
seguimiento nutricional como ha quedado reflejado hasta su alta hospitalaria.
Ambulatoriamente estar indicado el seguimiento nutricional si el paciente
oncolgico va a precisar tratamiento quimioterpico y/o radioterpico.
CUAL ES LA CAUSA DE DESNUTRICIN?
La causa de la desnutricin del paciente canceroso es la caquexia, junto al
grado de anorexia, determinados por disminucin de la ingesta de alimentos,
incremento del gasto energtico (con alteraciones complejas del metabolismo
de carbohidratos, lpidos y protenas), junto a la accin de mediadores
producidos por el paciente con tumoracin maligna (inerleucinas, interferon,
TNF, factor inductor de proteolisis ...) que actan sobretodo a nivel central,
disminuyendo la sensacin de hambre y tambin a nivel local, alterando el flujo
sanguneo de la zona.
208
EN EL PRE Y POSTOPERATORIO SE DEBE REALIZAR SOPORTE

NUTRICIONAL?
No existen evidencias cientficas de que en estos enfermos, bien nutridos,
demuestra eficacia el soporte nutricional preoperatorio y postoperatorio. Sin
embargo en nuestra experiencia la evolucin de los pacientes, vigilando su
estado y evolucin nutricional y garantizado una adecuada dieta preoperatoria
suplementada enteralmente y una Nutricin Parenteral posquirrgica, durante
el perodo de ayuno ulterior, facilita su buena evolucin, con estancias
hospitalarias posquirrgicas de 7-12 das, caso de no encontrar
complicaciones.
S hay evidencia cientfica de la necesidad de soporte nutricional en pacientes
con carcinoma colorrectal que presentan desnutricin (6 y 7).
CUALES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE NUESTRO
PACIENTE EN EL PRE Y POSTOPERATORIO?
Las necesidades nutricionales dependern del estado nutricional. Si el paciente
esta bien nutrido o la desnutricin sea leve, deberemos de vigilar las ingestas
de la dieta oral y la suplementacin enteral en el preoperatorio procurando una
adecuada preparacin del colon de cara a su intervencin. Si el enfermo esta
con mayor grado de desnutricin el soporte nutricional preoperatorio es
obligado as como el postquirrgico. Recomendamos Nutricin Parenteral total
o perifrica en posquirrgicos que se prevean ms de siete das sin poder
comer.
QU CONTROLES NUTRICIONALES REALIZARAMOS AL PACIENTE?
Evidentemente el peso del paciente es obligado, valorando la prdida de peso
en relacin con el tiempo. Nosotros como Unidad de Nutricin, desde el
momento que nos hacemos cargo del estado nutricional del paciente, en su
seguimiento realizamos semanalmente valoracin del estado nutricional y
balance nitrogenado, as como balances hdricos y electrolticos. Se debe
controlar glucemia de dedo, una, dos o tres veces al da.
Al TRMINO DEL SOPORTE NUTRICIONAL SE PRESCRIBE DIETA
ESPECFICA?
Inicialmente a los pacientes intervenidos quirrgicamente, una vez finalizado el
soporte nutricional, la tolerancia a dieta oral se inicia con dieta lquida seguida
de dieta blanda de asimilacin y una vez tolerada se prescribe la dieta idnea
para su situacin concreta, generalmente prevista en el cdigo de dietas del
Hospital. Es importante que al alta hospitalaria, las patologas especficas,
lleven dietas especficas y seguimiento nutricional si fuera necesario.
BIBLIOGRAFA:
Celaya S. Estudio de relacin entre presuntas variables antropomtricas y
bioqumicas de la nutricin y la respuesta inmune en el enfermo quirrgico.
Tesis Doctoral. Universidad de Zaragoza, 1983.
209
Celaya S. Gua prctica de Nutricin Artificial (2 edicin, 1996). Ed. Pharmacia

& Upjohn.
Chamorro J y Arraiza C. Valoracin del Estado Nutricional. JANO, vol. LVII, n
1324, 10-16 Diciembre 1999. (Pg 51-54).
Mullen JL, Buzby GP, Waldman Mtet al. Prediction of operative morbility and
mortality by preoperative nutritional assesment. Surg Forum 1979; 30: 80-82.
Alastru A, Rull M, Campos Y, Ginesta C, Melus MR y Salv A. Nuevas normas
y consejos en la valoracin de los parmetros antropomtricos en nuestra
poblacin: ndice adiposomuscular, ndices ponderales y tablas percentiles de
los datos antropomtricos tiles. Med Clin 1980; 91: 223-236.
Consensus Statement of ESPEN. Perioperative nutrition: the rationale for
nutritional support. Clin Nutr 1996, 15:155.
Consensus Statement of ESPEN. Perioperative artificial nutrition in elective
adult surgery. Clin Nutr 1996, 15:223.
210
CASO N 25. CNCER DE COLON ASCENDENTE.

DEHISCENCIA DE SUTURA. PERITONITIS EN EL
PREOPERATORIO SPTICO. APOYO NUTRICIONAL EN UCI.
Autores: Jos Chamorro Quirs. Encarnacin Cern Fernndez
Complejo Hospitalario de Jan
Objetivos:
Discutir los cambios metablicos y nutricionales que caracterizan a los
pacientes crticos
Establecer las indicaciones de soporte nutricional en estos pacientes
Planificar adecuadamente el momento de inicio, va, tipo y caractersticas de
soporte nutricional en estas situaciones
Prevenir y tratar las complicaciones que pueden ocurrir en el apoyo nutricional
del paciente sptico
CASO CLNICO:
Andrs, de 59 aos, camarero de profesin, acude a consulta
de Ciruga General por clnica de cierto malestar general, anemia y
prdida de peso. El mdico de cabecera por su persistente anemia
ferropnica le solicita presencia de sangre en heces con resultado
positivo, motivo por el que lo deriva al Servicio de Ciruga.
En los antecedentes personales, intervenido de apendicitis
con 18 aos, fumador de unos 10-12 cigarrillos da, estreimiento
crnico e hipertensin arterial, en tratamiento con enalapril, bien
controlada. Moderado bebedor de cerveza y vino. Sndrome
varicoso
en
extremidades
inferiores
sin
tratamiento.
Hipertrigliceridemia e hiperuricemia no tratadas dietticamente ni
con frmacos.
El enema opaco manifiesta una imagen en corazn de
manzana, realizndose posterior colonoscopia que confirm la
presencia de adenocarcinoma diferenciado de colon ascendente.
No se manifiesta extensin tumoral en radiografa de trax,
ecografa heptica y TAC.
Se programa intervencin quirrgica y durante el preoperatorio se
realiza valoracin nutricional, mediante valoracin global subjetiva,
que detect la prdida de peso entre 6-8 Kg en los ltimos meses.
Se procedi a medicin de parmetros antropomtricos y
211
bioqumicos (Tabla I).

VALORACIN NUTRICIONAL PREOPERATORIA
Peso
Talla
IMC
PCT
CB
CMB
83
168
2940
18
36
2988
Prot. tot.
686
Alb.
442
Prealbmina
26
Transferrina
368
Ind creat. /
alt.
118
Linfocitos tot.
3.140
TABLA I
La radiografa de trax, ECG y exploracin fsica no detect
nada anormal salvo varices incipientes en MMII, no palpndose
masa abdominal ni adenopatas.
La bioqumica bsica fue toda normal, con excepcin de
hipertrigliceridemia (236 mg/dl) e hiperuricemia (72 mg/dl). El resto
de las lipoprotenas fue normal, as como las funciones hepticas y
renal. En hemograma, el hematocrito era bajo 342 %, as como la
hemoglobina 108 g/dl.
El estudio de la coagulacin fue normal.
El da de la intervencin se realiza nueva valoracin del
estado nutricional, tambin normal.
VALORACIN NUTRICIONAL (DA DE LA INTERVENCIN)

Peso
82
Prot. tot.
678
Talla
168
IMC
2905
Albmina
440
PCT
16
Prealbmina
26
CB
34
CMB
2897
Ind creat./alt.
114
Transferrina
348
Linfocitos tot.
3.118
TABLA II
La bioqumica fu similar a la del da del preoperatorio,
persistiendo hipertrigliceridemia e hiperuricemia, con hemoglobina
(106 g/dl) y hematocrito (338 %) en el hemograma.
212
Protenas Totales
Albmina
Prealbmina
Transferrina
65 85 g/l
35 5 g/l
18 30 mg/dl
250 400 mg/dl
TABLA III. Parmetros bioqumicos de referencia

Se procedi a intervencin quirrgica bajo anestesia general
con laparotoma media supra e infraumbilical, diseccin del canal
parietlico derecho y liberacin del colon. Se realiza hemicolectomia
derecha con extirpacin del tumor y ltima porcin del ileon, con
iliotransversotomia, con anastomosis laterolateral mediante sutura
mecnica. Se coloc catter venoso central de doble va y el
enfermo pas a la Unidad de Reanimacin posquirrgica, donde se
inici NPD.
Al da siguiente, con el paciente en planta de Ciruga, se le
inicia Nutricin Parenteral Total por va exclusiva y sellada del
CVC, dejando la otra va para fluidoterapia y medicacin i.v.
La pauta de NPT sigui los criterios siguientes:

Protenas: 020 025 gN2 x kg peso /
da = 17 gN2
Kcaloras / da: 110 150 Kcal x grN2
= 2.000 Kcal / da
Las 2.000 Kcal se reparten en 65 % de carbohidratos y un 35
% de lpidos (650 ml de Dextrosa 50 % y 350 ml de emulsin
LCT/MCT 20 %) junto a solucin de Aminocidos (17 gN2 x 1.000
ml), junto a formulaciones estndar de electrolitos, vitamina y
oligoelementos (Tabla IV).
COMPOSICIN DE NUTRICIN PARENTERAL TOTAL

ELABORADA EN FARMACIA
Volumen Total
2.120 ml
213
Dextrosa 50 % (300 g - HC)

LCT / MTC 20 % (90 g)
Solucin AAs (17 g N2)
Electrolitos, vitaminas y
oligoelementos
Relacin Kcal no proteicas / gN2
600 ml
400 ml
1.000 ml
120 ml
1176
TABLA IV
Se perfunde mediante bomba de infusin continua por una va
sellado del CVC a 88 ml/h.
Con los controles habituales de glucemia de dedo dos o tres
veces al da, balances hdricos diarios, el postoperatorio y la NPT
cursan sin problemas hasta el tercer da de la intervencin.
En la madrugada del tercer da de postoperatorio inicia cuadro
de nuseas, distensin y dolor abdominal, falta de ruidos
intestinales, fiebre elevada (39 C), leucocitosis (22.000) e
hipertrigliceridemia (340 mg/dl), uremia de 76 mg/dl, creatinina de
13 mg/dl y electrolitos normales.
TA: 85/60 mm Hg, taquicardia (130 sx), hiperventilacin, PVC de -4
cm H2O.
En gasometra arterial: pH -722, Pa CO2: 29 mm Hg, Pa O2:
69 mm Hg y EB de -7. El estudio de coagulacin, manifiesta una
cifra de 98.000 plaquetas, fibringeno de 18 g/l, bajo tiempo de
protombina y alargamiento del tiempo de cefalina. Hematocrito de
30 % y hemoglobina de 97 g/dl. En radiografa de abdomen se
observan niveles hidroareos en asas intestinales.
Se decide intervencin quirrgica urgente ante la sospecha de
peritonitis, detectndose una fuga de anastomosis ileoclica, en una
pequea
zona
necrosada
de
la
sutura
mecnica
(iliotransversotomia), con peritonitis fecaloidea. Se limpia la cavidad,
se procede a resuturar la iliotransversotomia, dejndose dos
drenajes, uno en canal parietlico derecho (cerca de la sutura) y
otro en fondo de saco de Douglas. Durante la intervencin se
expande volumen para recuperar hemodinmica, transfundindose,
adems, dos concentrados de hemates.
Pasa a UCI en el postoperatorio inmediato, donde termina de
recuperar TA y PVC. Se corrige acidosis metablica. Tras varias
horas en ventilacin mecnica, una vez despierto se extuba sin
problemas, dejndose con mascarilla de oxgeno (FiO2 - 03). El
enfermo queda con sonda nasogstrica y aspiracin a bajo vaco y
sonda uretral con medicin horaria de diuresis.
214
Estabilizado el paciente queda con la misma NPT que se

perfunda antes de la intervencin.
Al da siguiente se redisea la NPT con el paciente en UCI (Tabla
V).
COMPOSICIN DE NUTRICIN PARENTERAL TOTAL

EMPLEADA EN UCI
Volumen Total
Dextrosa 50 % (300 g)
LCT / MTC 20 % (5555 g)
Solucin AACR (F-080) 18 gN2
Electrolitos, vitaminas y
oligoelementos
Relacin Kcal no proteicas / gN2
2.470 ml
600 ml
250 ml
1.500 ml
120 ml
95 Kcal / gN2
TABLA V
La NPT, por razones que luego comentaremos, queda en
1.700 Kcal y 18 gN2 , con solucin de AACR, en perfusin continua
con bomba a un ritmo de infusin de 103 ml, por la misma va de
subclavia.
El tratamiento se completa con antibioterapia, vitamina K,
omeprazol y fluidoterapia i.v., ajustada a diuresis, aspiracin
nasogstrica y los dos drenajes quirrgicos.
Se controlaban glucemias cada 8 h., balances hdricos y de
electrolitos diariamente.
A las 48 horas de su ingreso en UCI ha mejorado toda la
sintomatologa, TA, frecuencia de pulso, frecuencia respiratoria,
coagulacin, menores leucocitosis y desviacin izquierda.
Glucemias entre 130-150 mg/dl, urea, creatinina y electrolitos
normalizados. Febrcula de 37-375 C. Los drenajes peritoneales
recogen poca cantidad y se reinicia el trnsito intestinal. Gasometra
arterial normalizada. El aspirado gstrico es de 360 ml / 24 h. y las
diuresis son superiores a 2.000 ml/da. Hematocrito de 36 % y
hemoglobina de 112 g/dl. Triglicridos (246 mg/dl).
El balance nitrogenado es de +1, aplicando la siguiente frmula:
BN = N2 aportado (l. orina 24 h x urea g/l x 056) +
215
10 % + prdidas extras
Al da siguiente es dado de alta a planta de Ciruga,
continuando con la misma NPT y un da despus se realiza nueva
valoracin nutricional (Tabla VI).
VALORACIN NUTRICIONAL 4 DAS TRAS LA

REINTERVENCIN
Peso
79
Talla
168
Prot. tot.
642
IMC
2799
Albmina
430
PCT
16
Prealbmina
22
CB
34
CMB
2891
Ind creat./alt.
110
Transferrina
342
Linfocitos tot.
2.980
TABLA VI
En los tres das siguientes (una semana despus de la
reintervencin), se retira aspiracin nasogstrica, sonda uretral y los
dos drenajes abdominales, para dos das ms tarde iniciar dieta
lquida y al da siguiente dieta blanda de aspiracin, con aceptable
tolerancia y restablecimiento del trnsito intestinal.
Se retira NPT, CVC, dejndose va venosa perifrica.
Apirtico y sin leucocitosis es dado de alta, doce das despus
de ser intervenido.
PREGUNTAS:
Cul es el metabolismo en la sepsis?
Bsicamente, ante la agresin sptica, existe un incremento de

la proteolisis y gasto energtico. Se produce neoglucognesis
heptica, con utilizacin de protena muscular, fenmeno que no se
corrige con la administracin endovenosa de glucosa. El mayor
consumo proteico se realiza a expensas de AACR, lo que explica su
216
disminucin en el aminograma plasmtico, con predominio de

AAAA. La glucemia suele elevarse en la agresin sptica, debido a
la liberacin de hormonas contrainsulares (glucagn, catecolaminas
y corticoides), resistencia a la insulina y el incremento de la
produccin de glucosa sangunea con la gluconeognesis, tras la
conversin heptica de aminocidos, glicerol y lactato en glucosa.
Ocurre tambin incremento de la liberacin de cidos grasos y
glicerol por parte del tejido adiposo. Los cidos grasos se oxidan en
el hgado y el glicerol se transforma en glucosa. Los niveles de
cidos grasos sanguneos se encuentran aumentados en la sepsis y
tambin la cifra de triglicridos, como consecuencia de la
disminucin de la actividad de la enzima lipoproteinlipasa.
Algunos electrolitos, fundamentalmente intracelulares (fosfato,
potasio y magnesio) pueden verse disminuidos en la sepsis.
Como replantear el soporte nutricional ante un cuadro sptico?
En primer lugar decidir la va adecuada de soporte nutricional, digestiva
o parenteral. Evidentemente en el paciente que nos ocupa la NPT

es la recomendada.
En segundo lugar hay que adaptarse la evolucin clnica del
paciente. En la sepsis podemos encontrarnos con fallos
hemodinmicos, de coagulacin, respiratorios, hepticos, renales y
el temible fallo multiorgnico (FMO). El soporte nutricional habr de
adaptarse a cada situacin clnica evolutiva. Como regla general,
debemos de tener en cuenta a la hora de programar NPT en
spticos, preservar lo mejor posible la protena muscular,
facilitando su sntesis y disminuyendo su degradacin o proteolisis.
Otra prioridad es intentar actuar nutricionalmente sobre las vas
metablicas alteradas por la sepsis, procurando aportar los
sustratos ms convenientes que nos permitan aportar mejora del
sistema inmunolgico y del proceso de restauracin de las heridas.
Que tipo de nutrientes se emplearan en este paciente?
El aporte calrico no proteico que se consigue administrando

carbohidratos y lpidos, vendr condicionado por la hiperglucemia y
el incremento de la liplisis, con niveles plasmticos elevados de
cidos grasos circulantes y elevacin de triglicridos, que en Andrs
ya estaban elevados antes de su ingreso hospitalario. Optamos por
aportar 1700 Kcal no proteicas al da, 1200 Kcal en forma de
glucosa hipertnica (con controles estrechos de glucemias) y 500
Kcal como emulsin lipdica LCT/MCT 20 %. Esta emulsin lleva
triglicridos de cadena media (MCT) que se metabolizan ms
217
rpidamente, junto a triglicridos de cadena larga (LCT) para

garantizar el aporte de cidos grasos esenciales. Las emulsiones de
LCT/MCT, estructuradas o no, van bien en la sepsis, vigilando que
su perfusin no supere los 12 mg/Kg/m. Tambin podemos
emplear una emulsin lipdica derivada del aceite de oliva, rica en
cido oleico con menor respuesta proinflamatoria.
En un paciente sptico como este, la relacin Kcal/gN2 debe de
estar en
tre 80-150 Kcal/gN2/da. En nuestro caso se opt por aportar 95
Kcal/grN2/da. Del total de las 1700 Kcal diarias aportadas no
proteicas, el 705 % se hizo como glucosa hipertnica y el 295 %
en forma de emulsin LCT/MCT.
La solucin de AA escogida fu la F-080, enriquecida en AACR,
para compensar el dficit plasmtico de los mismos (demostrado en
el aminograma del paciente sptico), intentando favorecer la
sntesis proteica, sobre todo muscular y disminuir la proteolisis
(degradacin). El aporte fu de 18 gN2/da, que no ayude a
compensar la proteolisis y el estado hipercatablico del paciente,
sopesando adems las prdidas proteicas aadidas por los
drenajes. Los AACR sirven de precursores en el proceso de
neoglucognesis y pueden ser metabolizados en el tejido muscular.
Existen otras formulaciones de AACR en estrs pero tambin tienen
ms efectos secundarios. La glutamina, administrada en forma de
dipptido de glutamina en dosis de 20-22 g/da, es otra opcin en
stos pacientes y ha demostrado su eficacia en la NPT de
enfermos con TMO. Es importante mantener un balance
nitrogenado positivo a travs de la NPT.
Son adecuadas las formulaciones estandarizadas de electrolitos, vitaminas y
oligoelementos que se aditan en NPT en la sepsis?
Generalmente las formulaciones de electrolitos, vitaminas y oligoelementos
suelen cumplir las recomendaciones de la AMA (American Medical Association)
y las RDA, en cuanto a requerimientos estandarizados. No existen
formulaciones especficas para situaciones de sepsis. En estas agresiones las
necesidades deben de ser mayores que las estandarizadas, y es lgico pensar
unos requerimientos mayores de vitaminas del complejo B, vitaminas C, A y E.
Especial vigilancia hay que tener con algunos oligoelementos como Zinc,
Cobre, Hierro, Manganeso, Selenio, Cromo y Molibdeno. En cuanto a los
electrolitos, en la NPT de los pacientes con sepsis, debemos de incluir aporte
suficiente de Fsforo, Potasio, Sodio, Calcio y Magnesio.
La mejor recomendacin es monitorizar los micronutrientes que

se pueda, extremando el cuidado del Fsforo y el Potasio (pues en
la sepsis disminuyen sus concentraciones plasmticas). El Potasio
puede ver incrementadas sus prdidas, adems, por diuresis
abundantes y los drenajes, prdidas que habrn de reponerse por el
peligro que conlleva una deplecin severa de este in.
218
Qu complicaciones pueden ocurrir en el soporte nutricional de un paciente

sptico?
La primera consideracin hay que hacerla con las

hiperglucemias. Ya hemos comentado su riesgo en la sepsis. Si
alcanza cifras elevadas debemos de recurrir a la administracin de
Insulina y si no la podemos controlar disminuir el aporte
hidrocarbonado de la mezcla de NPT.
Cuando el proceso sptico mejora, las glucemias se empiezan a
normalizar, pero en el caso de empeoramiento debemos de adaptar
la NPT a la situacin hemodinmica, respiratoria, heptica y renal
que el paciente demande. A veces hay que suspender la NPT y
tratar de recuperar al paciente de su fracaso y una vez remontado
reiniciar la perfusin de NPT.
Respecto a los lpidos, la oxidacin heptica de los cidos
grasos, acta
como importante sustrato metablico en la sepsis, y debemos vigilar
no sobrepasar la cifra de perfusin de 12 mg/Kg/m, para no
provocar cetosis. Si la cifra de triglicridos plasmticos se nos
dispara podemos reducir la perfusin y disminuir su aporte en la
NPT.
Y la mejor recomendacin respecto a los micronutrientes es su
monitorizacin en la medida que ello sea posible, para evitar
depleciones o para adecuarlos en situaciones de fallos de rganos
en la sepsis.
BIBLIOGRAFA:
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antropomtricas y bioqumicas de la nutricin y la respuesta inmune
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219
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CASO N 29.APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA NO

HODGKIN
Marn Caro M. Lic. en Nutricin, Gmez Candela C. Jefe de Seccin, Cos
Blanco A.I. Medico Adjunto, Bentez Cruz S. Medico, Muoz Octavio de Toledo
E. Dietista. Unidad de Nutricin Clnica y Diettica.
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
OBJETIVOS
Valorar el estado nutricional del paciente con anorexia y mucositis moderada
Identificar las causas de malnutricin en los pacientes con linfoma no hodgkin
Planificar una estrategia nutricional para el paciente, con el fin de evitar la
desnutricin.
Calcular las necesidades nutricionales de este paciente
Prevenir y/o tratar las posibles complicaciones del tratamiento con
quimioterapia, a la vez que mejorar la tolerancia a este tipo de tratamiento y
favorecer su eficacia.
Mejorar la calidad de vida del paciente.

Me siento incapaz de comer
Jos tiene 76 aos, presenta desde abril de 2002 una alteracin del trnsito
intestinal de forma intermitente que alterna con perodos prolongados de
estreimiento con despeos diarreicos. La colonoscopia evidenci una
220
poliposis colnica mltiple entre las que destaca una neoformacin de aspecto
neoplsico a 60 cm de margen anal. Se realizaron biopsias tanto de los plipos
como de la neoformacin. El informe de antecedentes patolgicos refleja la
presencia de un linfoma no hodgkin de bajo grado asociada a hiperplasia
folicular linfoide difusa. Segn el estudio de extensin, destaca la presencia de
conglomerados adenopticos supra e infradiafragmticos sin afectacin del
parnquima. La biopsia de MO esta libre de enfermedad. As es
diagnosticado de linfoma no Hodgkin folicular de clulas B de bajo grado en
estadio IIIA. Presenta sintomatologa de neuropata sensitiva perifrica grado 2
en plantas y grado 1 en palmas pero con carcter intermitente. Se observan
placas puntiformes de Muguet en paladar blando y mucositis en grado
moderado asociada a la administracin de 4-Epirrubicina, presentando adems
anorexia.
Antecedentes personales y Familiares: Sin inters
Resultados de los Anlisis: Leucocitos 7.590 , Creatinina 1.10, Neutrfilos
4.730, Linfocitos 1.990, Hemoglobina 12.50, Plaquetas 302.000, Urea 31,
Albmina 3.5
Peso Actual: 74Kg Talla: 163cm
IMC (ndice de Masa Corporal)=74 / 1.632 =28Kg/m2 (Sobrepeso)
Peso habitual: 76Kg %Prdida de peso =(76 74)/ 76 = 2.6 % en tres meses.
Preguntas
Cmo podemos, con facilidad, acudir a conocer el estado nutricional
del paciente?
Completamos la Valoracin Global Subjetiva, generada por el mismo paciente,
y determinamos el riesgo de desnutricin al que puede estar sometido. Este
mtodo se utiliza para realizar un screening de malnutricin, predice que
pacientes requieren una intervencin nutricional y quienes se beneficiaran de
un soporte intensivo; es una herramienta sensible, especfica, que puede ser
realizada por cualquier miembro del equipo de especialistas que evala el
paciente, y que presenta poca variabilidad.
(Figura 1)
Figura 1. VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA GENERADA POR EL
PACIENTE
DATO CLNICO
A
B
C
Estado Actual
Prdida de peso
<5%
5-10%
>10%
Come menos
Alimentacin
Normal deterioro levedeterioro
Pocos slidos
moderado
grave
Impedimentos para NO
leves-moderados
graves
Falta de
ingesta
apetito,
nuseas,
vmitos,
estreimiento
, diarrea,
hipogeusia,
221
Deterioro de
actividad
Edad
lceras por
presin
Fiebre / corticoides
Tto antineoplsico
NO
leve-moderado
grave
65
NO
>65
NO
>65
S
NO
bajo
riesgo
leve / moderada
medio riesgo
elevada
alto riesgo
Prdida adiposa
Prdida muscular
Edemas / ascitis
NO
NO
NO
leve / moderada
leve / moderada
leve / moderados
30-35
elevada
elevada
importante
s
<30
15-18
<15
B= 5
C= 1
Albmina (previa al >35

tto)
Prealbmina (tras
>18
tto)
TOTAL
A= 4
plenitud
gstrica,
Menor de lo
habitual
73 aos
No tiene
No tiene
Quimioterapia
(4Epirrubicina)
No
No
No
3.4
VALORACIN GLOBAL
A: buen estado nutricional
B: malnutricin moderada o riesgo de malnutricin
C: malnutricin severa
Aunque, aparentemente el paciente no presenta malnutricin, incluso est en
sobrepeso, tras la valoracin (VGS-GP), esta nos ofrece que el paciente est
en riesgo de desnutricin, al presentar distintos factores que estn dificultando
su ingesta. Por otra parte, est recibiendo un tratamiento que se cataloga de
riesgo moderado, en cuanto a su repercusin sobre el estado nutricional, ya
que el citosttico utilizado tiene un riesgo moderado a alto, por su potencial
ematgeno.
2 - Qu circunstancias de su enfermedad pueden ocasionar
desnutricin?
El Diagnstico. Los Linfomas no Hodgkin (LNH), constituyen un grupo de
sndromes del sistema linftico. Puede decirse que es un cncer que se incluye
en las neoplasias de este sistema. El paciente posee un Linfoma de bajo grado
que generalmente responde bien a la terapia inicial, aunque un porcentaje
elevado de los pacientes recaen en un plazo ms o menos breve. Est en un
estadio III, en el que se suelen utilizar diversos tratamientos, y an no se ha
encontrado uno que sea totalmente eficaz. Este tipo de Linfoma tiene un tipo
de crecimiento muy lento y los pacientes pueden vivir mucho tiempo y sin
sntomas.
La Anorexia. Presente en el paciente, es un sntoma muy frecuente en los
pacientes con cncer. Se considera una consecuencia del tratamiento, en este
222
caso vinculada a la quimioterapia. Tambin puede asociarse a depresin y en

algunos casos est mediada por el mismo tumor; mediada por interleukinas y
otros factores de produccin tumoral.
La Diarrea. Consecuencia directa de la alteracin en el ritmo intestinal, es una
complicacin frecuente de la toxicidad por quimioterapia y se manifiesta
generalmente en forma de episodios autolimitados de pocos das de duracin.
El Estreimiento. Debido a la alteracin del ritmo intestinal que ha venido
presentando, tambin puede asociarse a una alimentacin pobre en residuos,
baja actividad fsica y disminucin de la motilidad intestinal por la edad. As
mismo puede ser un efecto secundario de sedantes, analgsicos opiceos y
antagonistas serotoninrgicos.
La Mucositis. Presente en el paciente, se debe al tipo de quimioterapia que
recibe como tratamiento. En muchas ocasiones, algunos frmacos
quimioterpicos afectan hasta a un 40% de los pacientes que la reciben. La
severidad de la mucositis puede variar desde un ligero eritema o lceras
indoloras -(mucositis grado 1)- a lesiones eritematosas, edematosas,
ulceradas, que impiden por completo la alimentacin oral -(mucositis grado 4)-.
Estas alteraciones aparecen a los das de comenzada la quimioterapia y
pueden persistir varias semanas tras finalizar el tratamiento.
Es importante, incluir medidas de higiene bucal y tratamiento de los problemas
dentales como enfermedad periodontal, caries, prtesis mal adaptadas etc.
Teniendo en cuenta la edad del paciente, se deben vigilar aspectos importantes
que pueden condicionar su estado nutricional:
Disminucin de secreciones digestivas y de absorcin de nutrientes, de la
autonoma y de la actividad fsica, los cambios en la composicin corporal, los
hbitos sociales (aislamiento, soledad...), y los recursos econmicos.
3 - Cuales son las necesidades nutricionales de este paciente?

Determinadas al inicio, por medio de la VGS-GP, en la cual hemos clasificado
al paciente en la categora B, con riesgo de malnutricin; tenemos en cuenta: la
dificultad que tiene para la ingesta, el tratamiento que recibe y adems que en
un principio no presenta dficit nutricional.
Calculamos sus necesidades nutricionales basndonos en su peso y
especficamente, segn su peso ajustado:
P. Ajustado = *Peso ideal + (peso actual- peso ideal) = 66.33+ (74kg-66.339kg)
=68.24Kg
4
(*Peso ideal obtenido de las tablas de A. Alastrue Vidal et al. Valoracin de los
parmetros antropomtricos en nuestra poblacin. Med Cln. Barcelona 1982;
78:407-415.)
223
De acuerdo a las siguientes frmulas establecemos los requerimientos

nutricionales del paciente:
1 ) Se calcula el gasto energtico en reposo y luego lo multiplicamos por el
factor de actividad y el factor de agresin. (Tabla 1 y 2)
2 ) Se calculan las necesidades de protenas (el paciente no evidencia
catabolismo proteico)
1) GER**: P.Ajustado x24kcal/da = 68.24x24= 637.76kcal/da

N.energticas: GEB (factor de actividad)(factor de agresin)=
1637x1,2x1,1= 2342
Kcal/da
2) N. proteicas: P. ajustado x 1,2gr/da = 68,24 x 1,2 = 82g/da
Factor de actividad segn la FAO/WHO. (9).
Factor de agresin modificado de Long (10)
**GER: gasto energtico en reposo, calculado en base a la frmula de Grande
Covian.
Tabla. 1. Incremento de las necesidades energticas en funcin de la actividad
fsica
Movimie
Actividad
Deambul
Reposo
Actividad
Actividad
n-tos en
a-cin en
moderad
total en
intensa
cama o
ligera
a
casa
cama
silla
Hombr
1
1,2
1,3
1,55
1,78
2,1
es
Tabla 2. Factores de agresin
Malnutric
Canc
in
er
Fa
0,7
0,9cto
1,3
r
Ciruga
mayor
1,2-1,3
Sepsis
Ciruga menor
1,4-1,6
1,1-1,2
4 - Qu estrategia de apoyo nutricional utilizaramos?

Orientada en dos aspectos:
224
1) Educar al paciente y a su familia, con recomendaciones dietticas que

ayuden a disminuir la sintomatologa que presenta el paciente, que son debidas
al tratamiento y que pueden condicionar claramente su estado nutricional, y
repercutir a s mismo en la evolucin de su enfermedad.
En la Anorexia
Concienciar al paciente, de la importancia del tratamiento nutricional, como uno
ms de sus tratamientos habituales, y conseguir su colaboracin.
Es necesario, estimular la alimentacin oral mejorando la preparacin culinaria
y la presentacin de los platos, variando con frecuencia los alimentos y la forma
de preparacin.
Modificar el horario de las comidas, ya que el momento del da en que se
ofrecen los alimentos, es de vital importancia. Generalmente, los pacientes con
cncer, tienen ms apetito por la maana que va disminuyendo a medida que
avanza el da. Es necesario fraccionar las tomas, y llegado el caso, utilizar la
noche para completar el aporte calrico, con alimentos de mayor densidad
calrica con poco volumen.
No omitir ninguna comida ni sustituir las comidas principales por suplementos
nutricionales.
Utilizar alimentos energticamente densos como legumbres, pasta, y
estofados. Aumentar el aporte energtico con natillas, flanes, helados o batidos
naturales de leche, elaborados con: frutos secos, fruta, nata, leche en polvo y
azcar.
Adecuar la textura de las comidas, hacindolas suaves para disminuir el
esfuerzo que representa la ingesta, tomando los alimentos cocidos, blandos y
troceados.
Cuidar el ambiente en el que se realizan las comidas, que sean en un lugar
agradable, tranquilo, relajado y libre de olores fuertes; en compaa de sus
familiares y/o amigos.
En la Diarrea
El tratamiento de la diarrea por quimioterapia, debe consistir en la ingestin de
lquidos abundantes, preferiblemente como limonada alcalina (agua con una
cucharada de azcar, el zumo de un limn, una punta de cuchillo de sal y otra
de bicarbonato). Si la diarrea es muy importante, se puede utilizar Sueroral
para mantener la hidratacin.
Se deben evitar los alimentos con fibra insoluble -(verduras, legumbres enteras,
cereales o pan integral, frutas con piel)- utilizando una dieta astringente a base
de arroz, pur de patata y zanahoria, , huevo cocido o en tortilla, pescado
hervido, pollo cocido o jamn york. Como postre podr utilizarse yogur natural,
preferiblemente con Lactobacilos, manzana pelada y rallada, papillas de arroz y
manzana, frutas asadas y membrillo.
En el caso de diarrea persistente, puede ser til una dieta rica en fibra soluble,
elaborando purs de legumbres, papillas con cereales de arroz. O utilizando
preparados comerciales de fibra soluble, y aadirlos a los alimentos, para
promover la absorcin de agua en el colon mediada por los cidos grasos de
cadena corta generados en la fermentacin de la misma.
Suministrar las comidas de manera frecuente y en pocas cantidades.
En algunos casos se hace necesario limitar la ingestin de leche y se debe
probar la tolerancia a otros productos lcteos como yogur, queso, y leches
225
bajas en lactosa. Si la intolerancia a la lactosa es severa se puede utilizar leche

sin lactosa.
En el Estreimiento
Los pacientes con estreimiento deben realizar una dieta con abundantes
lquidos y fibra tanto insoluble como soluble para lo cual se recomienda tomar
frutas con piel, cereales integrales, verduras y legumbres.
Utilizar suplementos de fibra insoluble en forma de salvado que se puede
aadir a diversos alimentos, tales como: cereales del desayuno, sopas o
algunos guisos y al yogur. Tambin pueden ser aadidos preparados
comerciales de fibra soluble.
Consumir productos lcteos con lactobacilos.
Son importantes algunas medidas higinicas, como establecer unos hbitos
regulares que faciliten el reflejo clico, o aumentar la actividad fsica.
En la Mucositis.
Se debe evitar la irritacin qumica de la mucosa: excluyendo alimentos cidos,
amargos, picantes, muy salados o muy dulces; la irritacin mecnica: producida
por los pequeos fragmentos de alimentos como galletas, granos de sal o
partculas de fibra que son difciles de eliminar de la boca y la irritacin trmica:
por alimentos a temperaturas extremas.
Se deben utilizar alimentos de consistencia cremosa o triturados muy finamente
con una batidora, pueden estar mezclados con lquidos o salsas suaves.
Debido a la manipulacin que conlleva este tipo de preparaciones, puede existir
una prdida de protenas, que se corrige con algn suplemento proteico o con
clara de huevo que pueden ser aadidos a diversos alimentos.
Es preferible realizar varias comidas pequeas durante el da ya que el
esfuerzo de comer puede ser agotador.
Se debe minimizar el tiempo de contacto de los alimentos con la mucosa oral,
enjuagndose la boca especialmente cuando hay xerostoma asociada.
2) Elaboracin de un Plan Nutricional, basado en una dieta equilibrada
(Hidratos Carbono 50 60% Lpidos 30 35% Protenas 15- 20% Fibra 25-30
g /da Vitaminas y minerales RDA: Recommended Dietary Allowances) que
cubra el 75% de todos los requerimientos nutricionales en macro y
micronutrientes, con texturas suaves de fcil masticacin, y fraccionada.
Suplementada con un producto nutricional hipercalrico- hiperproteico, que
cubra el resto de la alimentacin.
Recomendaciones Nutricionales: Dieta Equilibrada de 2346 Kcaloras, 1/3 de
ellas en forma de suplemento nutricional. (Figura 2)
Figura 2. Dieta de 1500 caloras con 50 g protena y 2 suplementos
nutricionales de 400 caloras y 18 g de protena cada uno.
MEN BASE
Ejemplo de Men
100 g Fruta (1pieza
Zumo de Fruta u hortaliza no cida.
pequea)
(Melocotn con uva; Manzana y
Desayu
zanahoria; Pera)
no
200 cc Leche (1 taza) 2
Yogures
Triturado de Leche Entera con galletas o
226
Media
Maan
a
40 g Pan (2 rebanadas) 30
g Cereales 6 u. Galletas
20 g de magdalenas
1 Yogur 100 cc Leche (
taza)
20 g Pan (1 rebanada) 15
g Cereales 3 u. Galletas
Suplemento Nutricional
200 g Verdura (1 plato)

200 g Patata 60 g Pasta
80 g Legumbre (1 Cazo
en cocido)
Comida 75 g Carne Pescado Azul
100 g Pescado Blanco 2
Huevos
1 Cucharadas de Aceite
Oliva
cereales de desayuno o magdalenas o

bizcochos
Triturado de Yogur con mermelada o miel
o azcar con galletas o cereales.
Pequeos sorbos durante toda la maana
Triturados de Patata con Verdura
o de Legumbre con Patata y Verdura
Con protenas: carne (no muy fibrosa para
que el pur quede uniforme), pescado
(azul o blanco, elegir los que no tengan
espinas) o huevo (hacer una tortilla
primero y echarlo al pur) Aadir Aceite de
Oliva en crudo al final de la preparacin.
Pieza Fruta (triturada, en zumo o compota
de las no cidas)
Merien
da
Cena
A. C.
200 g Fruta (1 pieza grande)

2 Yogur 200 cc Leche (1
taza)
Suplemento Nutricional
200 g Verdura (1 plato)
150 g Patata (1 Cazo en
cocido)
75 g Carne Pescado Azul
100 g Pescado Blanco 2
Huevos
1 Cucharadas de Aceite
Oliva
Leche Entera
Batido pequeos sorbos durante toda la
tarde
Triturados de Patata con Verdura.
Y protena: carne, pescado o huevo (como
en la comida). Aadir Aceite de Oliva en
crudo al final de la preparacin.
Pieza Fruta (triturada, en zumo o compota
de las no cidas)
200 g Fruta (1pieza grande)

2 Yogures 200 cc Leche (1 2 Yogures
taza)
Indicaciones:
Tomar 2 batidos/da a pequeos sorbos y en las horas que influya lo menos
posible a las comidas tradicionales: en este caso pueden ser en la
mediamaana y merienda, combinndolo con leche o yogur.
Utilizar hielo picado para aliviar el dolor producido por la mucositis, o hacer
cubitos de hielo con el yogur la leche de la media-maana y merienda.
Utilizar fruta no cida: aguacate (fruta que podemos aadir a distintos purs
para suavizarlos), albaricoques, fresas, frambuesas, manzana (fruta
astringente), melocotn, meln, pera, pltano (fruta astringente), uva. Y
cualquier fruta que hallamos sometido a tratamiento trmico: como las
compotas, la fruta al horno o al microondas. Se aconsejan las frutas en
almbar.
227
5 - Que va de eleccin elegiramos y que posibles actitudes

teraputicas tendramos?
En un principio se define una va oral segn la tolerancia del paciente,
condicionada a la mucositis y a la anorexia. Principalmente, debe ser suficiente
en macro y micronutrientes, siguiendo las normas de una alimentacin
saludable, que incluya una gran variedad de alimentos, preparados de diversas
formas culinarias, y con una textura suave y homognea. Incluso, adems de
utilizar los triturados de alto valor nutricional, planteados en el ejemplo de
men, podemos utilizar la Alimentacin Bsica Adaptada (ABA), que es un tipo
de alimentacin modificada para hacerla apta en pacientes con dificultad de la
deglucin o masticacin, y en general cuando queremos asegurar una
suficiencia nutricional, sobre todo en pacientes mayores. Consiste en
preparados para comidas y cenas en forma de purs (a base de carnes,
pescados, huevos, legumbres, etc) y para utilizar en media-maana y
meriendas (a base de cereales y frutas) ya listos para consumir, en forma de
pur instantneo, liofilizado, que se encuentra en polvo, y solo requiere
reconstituirse con caldo, agua, leche o aceite. Tambin incluye, enriquecedores
de la dieta (con mdulos especficos de nutrientes) y modificadores de la
textura (espesantes, agua gelificada).
En la VGS-GP, se determin que el paciente, aunque no presenta un dficit en
el estado nutricional, tiene dificultades para la ingesta y su tratamiento es de
riesgo moderado.
En dos semanas, de haber instaurado el tratamiento nutricional con una dieta
personalizada a sus requerimientos, se verifica la tolerancia va oral y si se ha
alcanzado una suficiencia nutricional mediante encuesta diettica. Se valoran
sus hbitos de vida y se recogen datos de frecuencia de consumo de
alimentos. Adems se recogen datos de antropometra nutricional (Pliegue
trceps, circunferencia braquial) importante para la valoracin de la grasa
corporal y el compartimento muscular; y se completa la evaluacin nutricional,
con una analtica de seguimiento, que indique parmetros nutricionales, tales
como: albmina, transferrina, linfocitos, niveles de vitaminas y minerales, entre
otros.
En caso, de que la alimentacin oral indicada no pueda ingerirse por dificultad
en la deglucin, se puede indicar una nutricin enteral va oral, de tipo
polimrica. Y si los lquidos no llegan a ser tolerados, se instaura una nutricin
por sonda nasogstrica utilizada cuando la alimentacin enteral va oral no
alcance los requerimientos del paciente o que debido a la mucositis, se impida
la ingesta oral.
La eleccin de este tipo de alimentacin por sonda, es una buena alternativa en
pacientes con buen nivel de conciencia, con un estmago anatmicamente y
funcionalmente conservado, y que no precisan reposo pancretico ni sufran
enfermedad intestinal alta.
6 - Cules son las posibles complicaciones que pueden surgir?
Nuseas y vmitos.
228
Debida por la quimioterapia puede producir emesis aguda, en las 24 horas

posteriores a su administracin; emesis tarda, despus de las primeras 24
horas tras la administracin de la misma o incluso, emesis anticipada, como
una conducta condicionada a los efectos txicos de los frmacos.
Para evitar el posible rechazo, que pueda surgir a algunas comidas, es
importante tener en cuenta, ciertas medidas dietticas:
Tomar alimentos fros y evitar alimentos cidos, grasos, fritos, muy
condimentados o con sabores muy intensos. Se recomienda la toma de
alimentos ms bien secos o con poca agua para que no se induzca la plenitud
gstrica.
Realizar comidas frecuentes y de pequeo volumen, evitando las bebidas
durante stas, e ingirindolas en pequeos volmenes. Es importante, que el
paciente permanezca sentado durante una o dos horas despus de comer
Utilizar un mismo alimento o bebida antes de la quimioterapia, para concentrar,
de esta forma, la aversin adquirida en ese nico alimento, impidiendo el
posible rechazo a otros alimentos, que pueden ser importantes en la dieta del
paciente.
Para mantener el aporte de lquidos, cuando el paciente se encuentra en
situacin de hiperemesis, administrar zumos dulces, caldos ligeros de carne,
pescado y verduras e infusiones a pequeos. Si el paciente tiene buena
toleracia a la leche, sta puede ser una buena alternativa nutricional, y sobre
todo combinada con otros alimentos, en forma de batidos caseros y aumentar
de esta manera la densidad nutricional.
Ageusia, hipogeusia y disgeusia.
Producidas generalmente como efecto secundario de la quimioterapia, los
pacientes perciben sabor cido o metlico en la boca, induciendo en stos,
alteraciones de los sentidos del gusto, del olfato y de la percepcin de los
olores de los alimentos, que pueden desencadenar vmitos cuando se
perciben, y condicionando con ello, prdida del apetito y aversin a algunas
comidas.
Si surge una aversin a las carnes, especialmente las rojas, puede ser
necesario, sustituirlas por otras, como pollo, pavo y jamn; o bien alimentos
ricos en protenas como pescado, huevos y especialmente productos lcteos
que son una buena alternativa nutricional, ya que son poco rechazados.
Se recomienda, cocer muy bien la carne con frutas o verduras o previamente
marinarla para aumentar su tolerancia. Utilizar sustancias que aumenten el
sabor como la sal y las especias.
7 - Qu beneficios se esperan del tratamiento?
Mediante la elaboracin inicial de la dieta, que potencia la alimentacin
tradicional y con un suplemento nutricional (producto hipercalrico e
hiperproteico), se pretende lograr:
Impedir la prdida de peso
Mantener una respuesta eficaz al tratamiento de quimioterapia
229
Disminuir los problemas que ocasionan, la dificultad de la ingesta, y que estn

condicionando moderamente el consumo de alimentos.
Incrementar la apetencia por los alimentos y saciar con stos, lo menos
posible, mediante un manejo adecuado de la densidad de nutrientes, y el
fraccionamiento de la alimentacin.
Evitar el estmulo de la sensacin naseosa, que se puede llegar a producir,
por el mismo alimento o por la distensin gstrica que induce la ingesta.
Facilitar la deglucin modificando la consistencia de los alimentos, suavizando
la textura de los mismos, y realizando tomas pequeas.
Disminuir el dolor producido por la mucositis, y recuperar o mejorar el sabor de
los alimentos, con la finalidad de aumentar la ingesta calrica.
Alcanzar una suficiencia nutricional en macro y micronutrientes, que en un
principio se pretende lograr por medio, de una alimentacin adecuada y
suplementada, que debe vigilarse, por si llegado el momento, requiere otro tipo
de alimentacin, considerando la posibilidad que sea artificial, por va enteral.
Teniendo en cuenta todos estos aspectos, el principal beneficio que se espera
es el incremento de la calidad de vida del paciente.
230
BIBLIOGRAFA
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paciente oncolgico, pag 63- 73; Control de Sntomas relacionados con la
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231

LEUCEMIA AGUDA
AUTORES: Prez de la Cruz AJ1, Lobo Tmer G1, Jurado Chacn M.2, Prez
Villares JM, Machaco Ramrez MJ
1Unidad de Nutricin Clnica y Diettica,
2Servicio de Hematologa,
3Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada
OBJETIVOS
Determinar las principales causas de anorexia.
Evitar posibles estados carenciales o la presencia de desnutricin.
Prevenir o revertir la aparicin de complicaciones gastrointestinales asociadas
al tratamiento qumico y/o farmacolgico.
Preparar nutricionalmente al paciente en caso de posible transplante de mdula
sea.

Paciente varn de 48 aos de edad con el antecedente de Enfermedad de
Hodgkin tratada con poliquimioterapia 4 aos antes y en remisin de dicho
proceso. Consulta por sangrado mucoso a nivel bucal, epistaxis, hematomas y
prpura diseminada de dos semanas de evolucin, as como fiebre de 38,5C,
tos y dificultad importante para la deglucin.
A la exploracin fsica destaca un paciente normohidratado, con sensacin de
enfermedad moderada. La TA es de 120/60, temperatura axilar 38,2, frecuencia
respiratoria 21 rpm, pulso 80.
Orofaringe: lesiones blanquecinas en mucosa oral e hipertrofia gingival con
sangrado fcil.
La Actividad Respiratoria revela crepitantes finos en base derecha.
Actividad Cardiaca: tonos puros y rtmicos. Abdomen: hepatomegalia de unos 4
cm, esplenomegalia de 6 cm brc.
MMII: no signos de TVP, pulsos pedios conservados. No adenopatas en
territorios ganglionares accesibles. Piel: prpura a nivel de tronco y hematomas
en 1/3 distal de MMII.
En ambos MMSS destacan lesiones papuloeritematosas de 1x0.5 cm, algo
dolorosas a la presin.
Exploraciones Complementarias:
Hemograma: Hemates 3.800.000, Hemoglobina 11.7, VCM 84 Hematocrito 34,
Leucocitos 1.600 (40% de formas inmaduras en el frotis de sangre perifrica),
Plaquetas 5.000.
Estudio de Coagulacin: AP 54%, TTPA 41/32, Fibringeno 110, PDF +10-40.
Bioqumica: destaca cido rico 9, LDH 960, resto dentro de la normalidad.
Los marcadores de hepatitis, serologa viral, VIH, hemocultivos seriados y
estudio de autoinmunidad eran negativos.
Cultivo de frotis bucal: crecimiento moderado de C. albicans.
232
Rx de trax: imagen de condensacin en base derecha.

Eco abdominal: hepatoesplenomegalia.
Aspirado de mdula sea: se observa un 58% de monoblastos con una t (9;11)
en el estudio citogentico.
Biopsia de piel: infiltracin por clulas hematopoyticas inmaduras.
Sin antecedentes familiares de inters.
Diagnsticos:
1.- Leucemia Aguda Monoblstica
2.- Coagulopata de consumo
3.- Infiltrado pulmonar de posible origen infeccioso
4.- Candidiasis orofarngea
Con el diagnstico de Leucemia Aguda Monoblstica se inicia un protocolo de
poliquimioterapia con citarabina, idarrubicina y VP-16, previa implantacin de
un catter venoso central de doble luz. Adicionalmente hiperhidratacin,
alcalinizacin de la orina, antiemticos, antibiticos de amplio espectro y
fluconazol iv. Por la CID asociada a su hemopata recibe Plasma fresco,
crioprecipitado y antifibrinolticos El paciente queda apirtico y mejora
inicialmente de su odinofagia, pero una semana despus y encontrndose en
una situacin de aplasia severa, presenta un nuevo episodio febril que requiere
la adicin de antifngicos, dolor e inflamacin de la mucosa oral, epigastralgia,
dolor abdominal difuso y diarrea lquida con coprocultivos negativos. Tres
semanas despus de la finalizacin de la quimioterapia el paciente muestra
una recuperacin clnica y hematolgica completa desapareciendo todos sus
sntomas.
Al realizar la evaluacin nutricional, el paciente refiere prdida de peso de 10
kilos en los ltimos 4 meses, a expensas de la masa muscular, principalmente
en miembros superiores e inferiores. El peso actual es de 73,000 kilos y la talla
1,75 cm. La valoracin antropomtrica no muestra disminucin de las reservas
grasas al igual que el anlisis de la composicin corporal determinada por
bioimpedancia elctrica. Se registraron cifras de albmina srica de 3,25 g/dl y
transferrina de 200 mg/dl, reflejando una desnutricin proteica de gravedad
leve.
No come porque
Al diagnstico: por la enfermedad de base, la candidiasis y la infeccin
pulmonar
Con la quimioterapia: por las nauseas y vmitos asociadas al tratamiento
Tras la quimioterapia: por el cuadro febril y la mucositis (dolor e inflamacin de
la mucosa del tubo digestivo secundario a la quimioterapia, as como diarrea).
Se puede complicar la cosa ms, por ejemplo con una tiflitis, etc.
Preguntas
Cules son los principales factores de riesgo nutricional que presenta
este paciente?
233
En lneas generales, los factores que contribuyen a la desnutricin son la

anorexia, nuseas y/o vmitos, dificultad para masticar o tragar, acceso
limitado a los alimentos, presencia de depresin o ansiedad, fatiga, dietas
restrictivas, estado hipermetablico debido a la propia enfermedad y sus
manifestaciones clnicas (por ejemplo fiebre, sepsis).
Por otra parte, la combinacin de quimioterapia de citoreduccin o citotxica
frecuentemente est asociada con toxicidad del aparato digestivo que se
manifiesta con ulceraciones de la cavidad oral y en algunas ocasiones del
tracto digestivo (mucositis), anorexia, nuseas, vmitos y diarrea, esta toxicidad
reduce la ingesta alimentaria conduciendo a un deterioro nutricional.
Todo paciente puede ser considerado en riesgo nutricional principalmente por
la toxicidad del tratamiento que puede afectar una ingesta adecuada por un
mnimo de 3 a 4 semanas.
Qu aspectos se deberan considerar al realizar una valoracin
nutricional exhaustiva?
Valoracin fsica:
Se determinar el estado nutricional incluyendo los compartimentos grasos y
musculares y la retencin hdrica.
El peso del paciente es el adecuado para la talla?
Presenta retencin de lquidos?
Se observa de manera evidente la prdida de masa muscular?
Requiere oxigeno, silla de ruedas u otro tipo de asistencia?
El paciente est alerta y orientado?
Valorar el grado y distribucin de las deficiencias.
Evaluar el grado y distribucin de la prdida de grasa y msculos y la retencin
hdrica.
Examinar el color y textura de la piel as como la presencia de equimosis,
telangiectasia, etc.
Valorar los sntomas de deficiencias nutricionales en el pelo, uas y dems
faneras.
Evaluar la cavidad oral para determinar problemas dentales o signos de
deficiencias vitamnicas.
Historia: Determinar la causa, grado y duracin de las deficiencias
nutricionales.
Obtener de la historia clnica el tipo, grado, duracin y tratamiento de las
complicaciones asociadas a la enfermedad.
Evaluar la funcin fsica del paciente.
Obtener una completa historia diettica para determinar la adecuada ingesta
alimentaria.
Valorar la presencia de sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea,
saciedad precoz) y otros factores que afectan la ingesta o el apetito.
Evaluar las interacciones droga nutrientes.
El paciente consume suplementos nutricionales, suplementos vitamnicos o
minerales, hierbas medicinales?
Establecer las condiciones econmicas y psicosociales para determinar el
cumplimiento del rgimen diettico prescripto.
234
Medidas antropomtricas: Aportar medidas objetivas para luego monitorizar los

cambios y progresos.
La retencin de lquidos puede infravalorar dichas mediciones?
Estas medidas son muy sensibles pero resultan de utilidad en el monitoreo a lo
largo del tiempo.
Deben ser realizadas por un mismo observador.
Otras medidas tales como puede utilizarse para valorar de forma indirecta las
reservas proteicas.
Anlisis de laboratorio:
Las concentraciones sricas de las protenas se afectan por varios factores no
nutricionales (estado hdrico, funcin heptica y renal, estado vitamnico).
Los test urinarios (balance de nitrgeno, ndice creatinina-altura) tambin
pueden estar alterados por los factores mencionados previamente.
Los test inmunolgicos (recuento de linfocitos totales) se alteran por las drogas
utilizadas en el tratamiento.
Cules seran los requerimientos nutricionales?
Se tendr en cuenta principalmente el aporte calrico y proteico.
Caloras:
Mantener el peso: 1,2 a 1,3 x GEB (Gasto energtico basal, determinado por la
ecuacin de Harris Benedict) y dependiendo del grado de actividad.
30 kcal x Kg
Lograr una ganancia de peso: 1,5 x GEB
35 a 40 kcal x Kg
Favorecer la prdida de peso: Dficit de 500 a 1.000 kcal/da dependiendo de
la ingesta, ejercicio.
La estimacin de la energa en el perodo neutropnico debera considerar
adems, una serie de factores incluyendo el estado nutricional inicial, la
severidad del tratamiento y su toxicidad.
Protenas: Para mantener las reservas proteicas se aportarn entre 0,8 a 1,2
g/kg/da y si se desea una replecin, se darn entre 1,3 a 2,0 g/kg/da.
Se tendr en cuenta si el paciente recibe corticoides ya que la administracin
de estos produce aceleran la prdida proteica.
Qu tipo de dieta estara indicada en caso de inmunosupresin?
Las dietas de inmunosupresin se ofrecen a los pacientes con neutropenia con
el objeto de disminuir la contaminacin con microorganismos provenientes de
las fuentes alimentarias. La educacin a los pacientes y sus cuidadores sobre
seguridad alimentaria es una prioridad y se hace extensiva a las restricciones
dietticas.
Lcteos: Todos pasteurizados, leche y productos lcteos envasados, quesos
elaborados con leche pasteurizada, yogurt, helados. Se evitarn la leche,
quesos o yogurt elaborados con leche no pasteurizada o cruda, quesos
elaborados con mohos (roquefort, gorgonzola), quesos fuertes (brie,
camembert).
235
Carnes y productos crnicos: Todas bien cocinadas (ternera, cerdo, aves,

pescados y mariscos, jamn, bacn, salchichas), fiambres comerciales bien
envasados. Se evitarn todos los productos crudos, en especial los pescados,
fiambres de elaboracin casera, ahumados. Si se consumen alimentos
precocinados, la coccin se hervirn por un tiempo mnimo de 5 minutos.
Frutas y frutos secos: Frutas y zumos envasados comercialmente, en caso de
frutas crudas, estas deben estar bien lavadas y peladas, los alimentos de
invernadero se lavarn bien y luego se pelarn. Los frutos secos deben estar
envasados previamente y en caso de ser necesarios, tostados. No se
consumirn las frutas con piel, en mal estado.
Vegetales: Todos cocinados, refrigerados, bien lavados y pelados previamente,
hierbas y especies envasadas comercialmente.
Legumbres, granos y cereales: Todos, bien cocinados, si se consumen crudos
(cereales de desayuno), envasados comercialmente, se evitarn los granos
crudos.
Bebidas: Agua de grifo, embotellada, bebidas energticas, caf instantneo o
de mquina (preferiblemente sin cafena), ts y otras infusiones envasados
comercialmente y realizadas con agua hirviendo. Se evitarn las aguas de pozo
o de fuentes, ts fros elaborados con agua sin hervir, zumos no pasteurizados.
Postres: Todos refrigerados, comerciales o de elaboracin casera, no
consumirlos cuando no estn refrigerados o rellenos con crema pastelera.
Qu aconsejaramos en caso de anorexia?
Cuando el paciente presenta anorexia o saciedad temprana (secundarias a
hipomotilidad del tracto gastrointestinal complicada por la terapia, nutricin
parenteral prolongada, drogas, enfermedad heptica, ansiedad o depresin,
aversin a los alimentos, etc), se monitorizar la adecuada ingesta de
nutrientes mediante la administracin de suplementos orales, tomas frecuentes
de poco volumen, alimentos bajos en grasa (debido a su gran poder de
saciedad),
Si el paciente presentara depresin o antecedentes de desrdenes de la
ingesta, se realizar consulta con los servicios de psicologa o psiquiatra.
Qu tipo de alimentacin se recomienda en caso de nuseas y vmitos
y cules son las causas de los mismos?
En caso de nuseas o vmitos, provocados por la terapia, algunas drogas
administradas, infeccin gastrointestinal o sistmica, aumento de las
secreciones salivales, se debe determinar la frecuencia y volumen de los
mismos y su relacin con la ingesta oral, asegurar un rgimen antiemtico
mediante la administracin de lquidos claros y fros, tomas en pequeas
cantidades y ofrecidas de forma frecuente e incluyendo alimentos bajos en
grasa. Se administrar algn frmaco antiemtico incluyendo tambin
inhibidores de la actividad y acidez gstrica, si dicha administracin no fuera
suficiente, se aportar la nutricin parenteral, aportando lquidos adicionales
para mantener un adecuado estado de hidratacin. Si los sntomas persisten se
realizar una evaluacin endoscpica para descartar posible infeccin del
tracto gastrointestinal.
236
237
Cules son las principales complicaciones nutricionales de los

frmacos utilizados durante el tratamiento?
Frmaco
Bisulfan
Carmustina
Cisplatino
Ciclofosfamida
Citosina arabinosa
Etoposide (VP-16)
Fluorouracil
Ifosfamida
Interferon
Interleukinas
Aciclovir
Anfotericina
Fluconazol
Gentamicina
Vancomicina
Corticoides
Ciclosporina
Metotrexato
Implicaciones nutricionales
Nuseas moderadas, vmitos, anorexia, mucositis,
hepatotoxicidad, absorcin inadecuada de nutrientes.
Nuseas moderadas o severas, vmitos, anorexia,
mucositis, esofagitis, hepatotoxicidad, nefrotoxicidad.
Nuseas severas, vmitos, diarrea, nefrotoxicidad,
prdida de K, Mg, Zn, sensacin metlica en boca
Nuseas moderadas o severas, vmitos, mucositis,
esofagitis, nefrotoxicidad, cardiotoxicidad.
Nuseas severas, vmitos, anorexia, diarrea, mucositis,
esofagitis, hepatotoxicidad, nefrotoxicidad.
Nuseas moderadas, vmitos, mucositis, diarrea.
Mucositis severa, esofagitis, diarrea, hepatotoxicidad.
Nuseas moderadas o severas, vmitos, prdida de
electrolitos, nefrotoxicidad.
diarrea, hepatotoxicidad.
hepatotoxicidad, prdidas capilares (retencin hdrica).
Dao renal, efecto sinrgico con otras nefrotoxinas.
Nefrotoxicidad, hipokalemia, hipomagnesemia, anorexia,
nuseas y vmitos.
Nuseas, vmitos, diarrea, hepatotoxicidad,
nefrotoxicidad.
Hepatotoxicidad, nefrotoxicidad.
Nuseas
Retencin de lquidos y Na, hiperfagia, ganancia de peso,
hiperglucemia, prdida de masa muscular, gastritis, reflujo
esofgico, hipokalemia, osteoporosis, hiperlipidemia.
Nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, hipomagnesemia,
hipokalemia. Evitar zumos de uva, pia, pomelo y bebidas
carbonatadas.
Anorexia, mucositis, esofagitis, nuseas, vmitos,
nefrotoxicidad, hepatotoxicidad.
238
Sera posible pautar algn tipo de nutricin artificial?

Las nuseas y vmitos (persisten mientras se administra quimioterapia de
citoreduccin y se presentan durante 3 a 6 semanas), la mucositis y las
molestias asociadas a ella son las principales causas de no ingesta durante la
fase de neutropenia. El uso de medicamentos por va intravenosa puede
ocasionar leo intestinal, tambin estos pacientes suelen presentar diarrea y
dolor abdominal, por lo que la clnica determinar cundo se intervendr con
algn tipo de soporte nutricional y cul ser la estrategia a seguir.
La va del soporte nutricional se realizar de acuerdo a la funcin
gastrointestinal, el estado del paciente para recibir alimentos, considerando
adems las necesidades de soporte nutricional.
La nutricin parenteral total o perifrica se indicar en caso de ingesta oral
inadecuada o exista riesgo nutricional, cuando el tracto gastrointestinal no est
funcionante, en caso de mucositis y diarrea persistente.
Macronutrientes:
Dextrosa:
Adultos ( 18 aos)
< 5mg/kg/min
Adolescentes (12 a 7 aos)
7 10 mg/kg/min
Nios (RN a 11 aos)
15 mg/kg/min
Aminocidos: De acuerdo al peso corporal y el grado de estrs metablico.
Lpidos:
Mnimo 4 a 8% del total de caloras para prevenir deficiencia de
cidos grasos esenciales.
Normalmente se administrar el 30% de las caloras totales.
En nios la dosis de administracin se ajustar de acuerdo al peso
corporal.
Electrolitos: Incluir los envases estndares ms los adicionales personalizados.
Minerales traza: Incluir los envases estndares ms los adicionales
personalizados.
Vitaminas: Incluir los envases estndares ms los adicionales personalizados.
La alimentacin por va enteral se indica cuando la ingesta oral es inadecuada,
el tracto gastrointestinal est funcionando bien, en caso de intolerancia a la
ingesta oral y cuando existe riesgo de aspiracin.
La localizacin de la sonda se determinar en funcin de la duracin del
soporte nutricional, la seleccin de la frmula se har en funcin de la edad,
condicin mdica y la va de soporte, asegurando la adecuada administracin
de macro y micronutrientes y de lquidos, considerando adems los
requerimientos extras de agua, se evitar el sndrome de realimentacin.
Se valorar la tolerancia considerando los efectos de la medicacin en el tracto
gastrointestinal.
El uso de suplementos orales se recomienda en caso de ingesta de nutrientes
inadecuada, especialmente protenas, cuando exista intolerancia a la lactosa,
malabsorcin de grasas o insuficiencia pancretica. Se utilizarn cuando la
tolerancia a los alimentos es baja.
BIBLIOGRAFA
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transplantation. JPEN 2001; 25 (3): 111-3
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240
CASO N 26. : APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON

MIELOMA Y TRASPLANTE DE MDULA SEA (TMO) QUE
CURSA CON AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CNDIDA
ALBICANS EN SANGRE.
Sanz Pars A*, Rubio Flix D**, Gracia Gimeno P*, Caverni Muoz A*, Albero
Gamboa R*.
**Servicio de Hematologa Clinica y TMO
Hospital Miguel Servet de Zaragoza
Objetivos
1-Conocer en qu consiste el TMO y valorar los factores que inciden en su
evolucin.
2-Diferenciar el TMO autlogo: tcnica, caractersticas diferenciales respecto a
su incidencia sobre el estado nutricional del paciente y sus complicaciones.
3-Eleccin de la va de administracin de la nutricin
4-Importancia del aporte de glutamina, como soporte nutricional especializado
en las tres vas: oral, enteral y parenteral.
Caso clnico:
Maria Jos acude a la consulta del traumatlogo por dolor en la cadera
izquierda.
Maria Jos es una mujer de 53 aos, profesora de Conocimiento del Medio en
una escuela de Primaria. No refiere antecedentes familiares de inters. Los
antecedentes personales son abundantes pero no parecen relacionarse con su
dolor de cadera: en 1982 le operaron de un quiste mamario; dos aos despus
sufri una infeccin por hepatitis A, sin secuelas; un ao despus present una
neumona basal bilateral con baciloscopias y cultivos de esputos negativos que
remiti con eritromicina y desde hace aos refiere estar a dieta porque suele
presentar hipercolesterolemia y est diagnosticada de diabetes mllitus tipo 2,
que solo se exacerba cuando requiere tratamiento ocasional con corticoides
por infecciones respiratorias. Por lo dems, no refiere antecedentes de
alergias medicamentosas conocidas y se declara bebedora de cerveza solo en
las comidas.
Acude en julio de 2002 a traumatologa por dolor en la cadera izquierda, que
apareci en marzo, de carcter mecnico porque nunca le duele en reposo. A
la exploracin, pesa 50 Kg. y mide 152 cm. PA 95/45 mmHg, frecuencia
cardiaca 65 ppm, consciente, orientada, sin signos a la exploracin general, ni
en la zona del dolor que presenta buena movilidad, pero con dolor a la
movilizacin tanto activa como pasiva.
En radiografa simple se observan imgenes gedicas en ambos techos
trocantreos e imgenes qusticas en ambos cuellos femorales. Con
241
gammagrafa se detecta leve hipercaptacin en cadera izquierda y snfisis de

pubis. Se realiza resonancia nuclear magntica que evidencia una lesin
metafisaria de 35 mm de dimetro, hipointensa en T-1, hiperintensa en T-2 y
capta gadolinio intensamente. Ante estos hallazgos, se decide realizar biopsia
sea que da como resultado un plasmocitoma. El estudio con tomografa axial
computerizada (TAC) de la regin torcico abdominal fue normal.
La analtica sangunea inicial es la siguiente(entre parntesis se indican los
lmites de normalidad): glucosa 115 mg/dl (110-70), creatinina 0.83 mg/dl (1.50.3), urea 38 mg/dl, cido rico 4.5 mg/dl (1.5-7), colesterol total 272 mg/dl,
triglicridos 155 mg/dl, protenas totales 7.3 g/dl, fosfatasa alcalina 109 UI/l (40200), GOT 22 UI/l (2+35), GPT 21 UI/l (2-38), LDH 323UI/l (240-480), He 4.14 x
106 /microl. (3.8-5.4), Hb 13.8 g/dl (11-16), Hto 39.9% (35-47), VCM 96.4 fl (8095), HCM 33.3 pg (27-32), Pq 239 103 /microl (150-500), Leu 7 G/l (4-10), Neu
2.7 G/l (2-7.5), Eos 0.12 G/l (<0.6), Basof 0 G/l (<0.2), Linf 3.7 G/l (1.5-4.5),
Mon 0.48 G/l (<0.8).
Tras el diagnstico de Mieloma mltiple BJ Kappa se le administraron 6 ciclos
de quimioterapia con esquema VAD, que fueron bien tolerados.
El da 30 mayo de 2003 ingresa en Hematologa procedente de su domicilio
para la realizacin de TMO autlogo de progenitores hematopoyticos en la
Unidad de Flujo Laminar con rgimen de aislamiento estricto. A su ingreso la
paciente se halla asintomtica, siendo la exploracin fsica normal. La analtica
sangunea al ingreso es la siguiente: glucosa 90 mg/dl (110-70), creatinina 0.6
mg/dl (1.5-0.3), urea 14 mg/dl, cido rico 3.3 mg/dl (1.5-7), colesterol total 224
mg/dl, triglicridos 126 mg/dl, protenas totales 4.8 g/dl, GOT 36 UI/l (2+35),
GPT 42 UI/l (2-38), Hb 11.7 g/dl (11-16), Hto 35% (35-47), Pq 192 g/l (150500), Leu 3 G/l (4-10), Neu 2 G/l (2-7.5).
Se realiza tratamiento de acondicionamiento con Melfaln los das 3 y 2. La
tolerancia analtica es satisfactoria, pero la paciente est nerviosa, con dolor de
estmago y prcticamente solo toma tila y manzanilla. Presenta nuseas, a
pesar del tratamiento preventivo con ondansetrn, por lo que no come casi
nada y solo toma refrescos de cola.
Con fecha 2 de Junio de 2003 (da 0) se procede a la infusin de los
precursores hematopoyticos previamente crioconservados. La paciente est
ms animada y come bien.
Al da siguiente, sigue comiendo bien, pero le duele el estmago y as al da
siguiente ya tiene poco apetito e incluso vomita la cena.
El da 5 sigue con nuseas y solo cena. Es el da +3 del TMO la paciente est
en agranulocitosis. Adems, padece disnea a pequeos esfuerzos, con
radiografa de torax sin condensacin parenquimatosa. La funcin respiratoria
muestra un dficit obstructivo con respuesta negativa a broncodilatadores y
descenso de la capacidad funcional.
Al da siguiente no vomita y va comiendo, pero est muy nerviosa y con tos. El
cultivo de la punta de cateter da como resultado cndida parapsilosis y en
hemocultivos tambin aparece cndida parapsilosis. Se inicia tratamiento con
Difluvan y se procede a la retirada del cateter. Se inicia suplementacin oral
con Alitraq por su riqueza en glutamina.
El da 7 presenta un dolor abdominal clico muy intenso con nuseas. Se le
realiza radiografa y ecografa abdominal, que son normales y la paciente solo
ingiere lquidos. Corresponde con el nadir granulocitario.
242
Al da siguiente persisten las nuseas y aparece diarrea, por lo que solo toma
caldos, nutricin enteral e infusiones. A pesar de que la mucositis oral es muy
leve, se sospecha la existencia de mucositis gastrointestinal y se instaura
nutricin parenteral total, que se mantuvo hasta el da 16, cuando la ingesta es
ya casi adecuada. Durante la administracin de nutricin parenteral aparecie
hiperglucemia en torno a 225-350 mg/dl, que precisa insulinoterapia.
El da 19 se le da de alta a su domicilio, sin hiperglucemia y sin mucositis
oroesofgica.
En tabla 1 adjunta se expresan los resultados analticos de parmetros
sanguneos ms representativos en diferentes fechas.
Preguntas
En qu consiste un trasplante de mdula sea?
Nuestro paciente acude a urgencias por dolor en una cadera. Tras el
diagnstico de un mieloma recibe tratamiento ablativo y trasplante de mdula
sea (TMO). Lo primero es conocer en qu consiste esta tcnica, su grado de
agresividad y sus implicaciones sobre el estado nutricional del paciente.
El TMO es un procedimiento teraputico sofisticado que consiste en la
administracin de altas dosis de quimioterpicos seguidos de la infusin
intravenosa de clulas madre hematopoyticas para reestablecer la funcin de
la mdula sea en pacientes que la tienen defectuosa o daada. La
quimioterapia previa, que se denomina tratamiento acondicionador tiene por
objetivo la destruccin de las clulas neoplsicas del receptor, pero adems
produce una inmunosupresin del husped, necesaria para que se injerte la
mdula sea nueva que se trasplanta.
En los ltimos 20 aos, el TMO ha hecho curable una larga y variada lista de
enfermedades neoplsicas, hematolgicas, inmunolgicas y hereditarias, que
hasta hace pocos aos presentaban una evolucin muy negativa. (Tabla 2)
En funcin del donante, existen dos tipos de TMO: alognicos y autlogos. El
TMO alognico consiste en la infusin de clulas madres de un donante
humano, que puede ser familiar o no. El autlogo utiliza las propias clulas
hemotopoyticas del paciente para autoinfundirlas tras una ablacin previa de
la mdula.
El nmero de TMO que se realizan en Espaa a pacientes con mieloma como
Mara Jos va aumentando ao a ao, como vemos en la figura 1. En la
mayora de los casos se trata de TMO autlogo, como el de Maria Jos, pero
tambin puede ser utilizado un aloinjerto. Segn la patologa de que se trate,
se suele utilizar un TMO autlogo o aloinjerto, como vemos en la tabla 3
La mayor ventaja del TMO autlogo es la fcil disponibilidad de clulas madre y
la ausencia de enfermedad de injerto contra husped, que se traduce en menor
morbilidad, mortalidad y costo econmico. La mayor desventaja es la posible
contaminacin de las clulas tumorales en el injerto, con un mayor riesgo de
reaparecer la neoplasia. La otra desventaja es la ausencia de un efecto injerto
contra tumor.
Cules son los factores que inciden en la evolucin del paciente con
TMO?
Nuestro paciente presenta factores de buen pronstico como una enfermedad
de gravedad moderada, con evolucin corta y se le realiza un TMO autlogo.
243
Pero tambin presenta factores negativos como el rgimen de

acondicionamiento mieloablativo, la clula madre es de sangre perifrica, tiene
ya 53 aos y los niveles de protenas plasmticas antes del TMO han bajado.
As pues, los factores pronsticos son los siguientes:
Patologa de base
Estadio de la enfermedad de base
Tipo de TMO: autlogo, alognico de familiar, alognico de nofamiliar)
Grado de histocompatibilidad del donante
Rgimen de preparacin del TMO (mieloablativo vs no mieloablativo)
Origen de la clula madre (mdula sea, sangre perifrica, sangre de
cordn)
Edad del receptor
Tratamientos previos
Estado nutricional inicial
El trasplante de clulas progenitoras de sangre perifrica consiste en la infusin
autloga o alognica de clulas madre hematopoyticas recogidas de sangre
perifrica. Las clulas son recoleccionadas tras la administracin de factores
de crecimiento hematopoytico asociados o no con quimioterapia. Sus
ventajas potenciales sobre el TMO alognico son que la recoleccin de las
clulas madres se realiza sin la necesidad de anestesia general o de
aspiraciones repetidas de mdula sea, que son muy dolorosas, adems el
injerto es mas rpido, particularmente para las plaquetas y menor
contaminacin tumoral. Por estas razones, esta tcnica se puede realizar de
forma segura en pacientes ancianos y en enfermedades autoinmunes graves.
En el caso de Maria Jos, fue el que utilizamos.
El trasplante de clulas de cordn umbilical consiste en la infusin de clulas
madre hematopoyticas procedentes de la sangre del cordn umbilical y
placenta inmediatamente tras el parto. Comparado con las clulas
progenitoras de la mdula sea, estas son fenotipicamente diferentes,
funcionalmente mas inmaduras y tienen un potencial proliferativo mayor. En la
actualidad, el trasplante de sangre del cordn de donantes HLA similares o no
e incluso sin relacin familiar, se realiza fundamentalmente en nios, pero
tambin en adultos, para tratar la leucemia y otras enfermedades
hematolgicas. La incidencia y severidad de la enfermedad de injerto contra
husped parece ser menor con esta tcnica que con TMO
Cules son las complicaciones digestivas importantes para la
intervencin nutricional en el TMO autlogo?
Como hemos visto con Maria Jos, los regmenes de acondicionamiento de la
mdula sea del paciente receptor, tienen unas consecuencias adversas
tremendas sobre la integridad anatmica y funcional del tubo digestivo. Sin
embargo, existen diferencias importantes en el efecto sobre el estado
nutricional producido por el TMO autlogo o alognico. De hecho, aunque los
candidatos al TMO autlogo reciben altas dosis de quimioterapia, el uso de
clulas madre perifricas y factores de crecimiento ha reducido
significativamente el tiempo de injerto, la duracin de la neutropenia profunda a
menos de 7 das y en consecuencia, la duracin de la mucositis neutropnica.
Es ms, en estos pacientes, la ingesta de comida por va oral suele ser
244
suficiente, lo que puede reducir significativamente la necesidad de NPT, a

menos que aparezcan complicaciones graves.
En nuestro caso, aparecieron primero vmitos y luego diarreas, que
difucultaron la ingesta oral, llegando a necesitar nutricin parenteral total (NPT).
Hay que tener en cuenta que la paciente ya comienza a presentar sntomas
digestivos desde el ingreso, por lo que el componente ansioso puede ser
fundamental. Los pacientes ingresan en habitaciones aisladas con visitas muy
restringidas y con severas medidas de asepsia, que dificultan el contacto
humano y dan mayor sensacin de riesgo vital.
En la tabla 1 vemos como nuestra paciente ingres en Hematologa con unos
niveles de protenas plasmticos normales, que se deterioran con el
tratamiento acondicionador previo al TMO y empeoran ms con el propio TMO
a pesar de la suplementacin de la dieta oral con nutricin enteral primero y
parenteral despus. El tratamiento nutricional debera de haber sido ms
agresivo y precoz.
Qu va de administracin de la nutricin elegiremos?
Tradicionalmente, la NPT ha sido la primera opcin en el soporte nutricional del
paciente con TMO. En aos recientes, la indicacin de NPT se ha ido
reduciendo de forma clara a favor de la nutricin enteral.
Sin embargo, la nutricin parenteral se usa todava ampliamente en el TMO,
principalmente por las complicaciones gastrointestinales asociadas. La
toxicidad gastrointestinal inducida por las altas dosis de quimioterapia no
permite la ingesta ptima de nutrientes ni su absorcin. Las nuseas, vmitos
y mucositis oroesofgica hacen que se tolere muy mal la colocacin de una
sonda nasogstrica. Es ms, todos los pacientes a los que se les realiza un
TMO portan un catter venoso central, a travs del cual se puede administrar la
NPT de forma segura. Adems, la NPT permite la administracin de fluidos,
electrolitos y macronutrientes en cantidades importantes, lo que es de vital
importancia cuando aparecen complicaciones como la enfermedad de injerto
contra husped aguda o la enfermedad venooclusiva heptica.
Por el contrario, estos pacientes con TMO reciben gran cantidad de medicacin
por va intravenosa y el uso de la NPT est limitado por el volumen de fluidos a
perfundir. Se requiere utilizar frmulas muy concentradas, aumentando el
riesgo de producir hiperglucemia asociada a esta nutricin parenteral.
Adems, es clsica la relacin entre la administracin de NPT en pacientes
bien nutridos que no la necesitan, con la mayor incidencia de infecciones,
fundamentalmente de catter.
Por el momento, no se ha podido demostrar que se mejore la evolucin de los
pacientes con TMO mediante el uso de NPT, en parte porque es difcil
conseguir estudios con garantas metodolgicas. Es una situacin clnica con
condiciones rpidamente cambiantes, en la que se utilizan como tratamiento
coadyuvante factores de crecimiento y frmacos catabolizantes tan potentes
como los corticoides a dosis muy altas.
Las ventajas de la va enteral sobre la parenteral para el soporte nutricional en
el paciente con TMO no estn totalmente definidas, pero la NPT se asocia a
ms complicaciones directamente relacionadas con la va de administracin,
como son las infecciones de la va venosa. Adems, est claramente
demostrado que la nutricin enteral tiene un papel trfico sobre la mucosa
intestinal que ayuda a mantener su integridad. En la actualidad, existen varios
trabajos que muestran el xito del uso de la va enteral en estos pacientes y
245
algunos autores recomiendan la va enteral como primer paso en el soporte

nutricional. Sin embargo, existen muy pocos trabajos que comparen estas dos
vas de nutricin en el paciente con TMO.
Existen dos trabajos de 1987 (Szeluga et al y Weisdorf et al) en los que la tasa
de supervivencia y la ganancia de peso de los pacientes con TMO mejor
cuando se administr nutricin parenteral total, aunque la tasa de infeccin y el
costo econmico fue mayor que en los que se les administr soporte nutricional
por va enteral. Adems, en algn trabajo se observa una tendencia a mayor
estancia hospitalaria con la NPT. As pues, la revisin de Murray SM y
Pindoria S en el Cochrane library de 2002 con los trabajos que encuentra sobre
este tema, solo puede concluir que se debe tener cautela en la utilizacin
rutinaria de NPT en estos pacientes con TMO por el riesgo de infeccin de va
venosa y que los beneficios de la va enteral sobre los de la parenteral no estn
todava claros, reclamando ms estudios en esta lnea de trabajo.
En nuestra paciente hemos ido utilizando primero la va oral, luego la hemos
complementado con nutricin enteral y al final instauramos la NPT. Hemos ido
aumentando la complejidad del soporte nutricional, al ritmo que marcaba la
tolerancia digestiva de la paciente. El problema es que no disponemos de un
marcador pronstico claro que indique la va nutricional a elegir a priori. Al
final de este captulo presentamos un rbol de decisiones.
Existe un soporte nutricional especializado?
El soporte con nutricin artificial ha evolucionado en los ltimos aos desde un
simple cuidado de mantenimiento del estado nutricional hacia una terapia con
importancia propia por sus potenciales beneficios metanutricionales derivados
de una intervencin nutricional especfica que pretende:
Mejorar la tolerancia a la quimioterapia
Prevenir o reducir la mucositis
Reducir las complicaciones spticas
Mantener la inmunocompetencia
Modular la respuesta biolgica
Dado que el soporte nutricional se administra tras el TMO durante la delicada
fase de injerto y restitucin de la mdula sea, es comprensible que sustratos
metablicamente activos administrados durante ese momento pudieran influir
en las respuestas biolgicas, tales como tiempo y xito de injerto, aparicin y
severidad de la mucositis, de la enfermedad de injerto contra husped o de la
enfermedad venooclusiva heptica. Esta idea se basa en la evidencia de que
algunos sustratos nutricionales parecen interferir con determinados
mecanismos fisiolgicos y fisiopatolgicos o al menos proteger la mucosa
intestinal de la agresividad de la quimioterapia y radioterapia. A este respecto,
la glutamina representa una de las vas de trabajo con mejores perspectivas.
Algunos autores, como Ziegler recomiendan su uso en todos los pacientes con
TMO que presentan desnutricin protica, inmunodeficiencia, mucositis o
complicaciones gastrointestinales graves.
La glutamina es un aminocido no esencial ampliamente distribuido por el
organismo, que puede llegar a ser esencial en determinados procesos
patolgicos. Por ello, su estudio en los ltimos treinta aos ha dado como
resultado multitud de trabajos de investigacin que comparan su eficacia tanto
246
por va oral, como enteral o parenteral, cuyos resultados se resumen en la tabla

4.
Nosotros utilizamos en nuestra paciente una frmula de nutricin enteral
enriquecida en glutamina, porque este aminocido tiene un papel relevante en
el sistema inmune por sus condicin de sustrato metablico de la sntesis de
mltiples vas:
Donante de nitrgeno para la sntesis de purinas y pirimidinas,
Formacin de NAD y aminoazcares,
Sustrato para la formacin de arginina;
Sustrato energtico para los enterocitos,
Sustrato energtico de linfocitos y macrfagos.
En el caso de los pacientes con TMO, uno de los principales papeles de la
glutamina es como sustrato energtico de clulas de replicacin rpida como
las de la mucosa intestinal (enterocitos y colonocitos) que fundamenta su papel
protector e incluso restaurador del tubo digestivo. La administracin de
glutamina ayuda a minimizar la atrofia de la mucosa intestinal asociada a
nutricin parenteral total, as como el dao producido por la quimioterapia o
radioterapia.
A pesar de que el intestino es el rgano principal en la captacin de glutamina,
dada la importancia de la glutamina para las clulas de la barrera intestinal. Sin
embargo, se ha observado que su aporte es deficiente, produciendo la
conocida atrofia intestinal con el consiguiente aumento de la permeabilidad
intestinal, que se pueda paliar con el aporte exgeno de glutamina. En
estudios en humanos se ha demostrado que el aporte de glutamina a la
nutricin parenteral mantiene la estructura gastrointestinal y se ha asociado a
menor permeabilidad de la barrera intestinal, lo cual es de vital importancia, ya
que el aumento de esta permeabilidad se ha asociado con el sndrome de
disfuncin multirgano en el enferme crtico.
La nutricin enteral suplementada con glutamina es eficaz?
Existe en el mercado un nmero reducido de frmulas de nutricin enteral
enriquecidas en glutamina (Tabla 5), de las que nosotros elegimos para nuestra
paciente las ms enriquecida.
Es difcil valorar su eficacia de manera aislada, porque la mayora son trabajos
con frmulas de nutricin enteral comerciales en las que encontramos
mezclados distintos inmunonutrientes como glutamina, arginina, nucletidos y
cidos grasos n-3. Las Guas de la Sociedad Norteamericana de Nutricin
Parenteral y Enteral (ASPEN) hacen referencia a su utilizacin en diferentes
situaciones, como el cncer, sida, quemados, enfermo crtico o post quirrgico,
pero siempre como nutricin enteral enriquecida con esta mezcla de
inmunonutrientes. Sin embargo, en ninguno de estos casos aparece referencia
al uso de frmulas enterales inmunomoduladoras en sus recomendaciones.
Disponemos de una revisin muy reciente publicada por un grupo de expertos
espaoles. En este trabajo se revisa la utilidad del uso de glutamina en
nutricin enteral en diferentes situaciones clnicas. Consideran que a la vista de
los trabajos publicados, la administracin de glutamina oral mejora
significativamente la mucositis en pacientes con TMO autlogo con leucemia y
tumores slidos (grado B de recomendacin). Concretamente, valoran la
disminucin de la duracin y gravedad de la mucositis valorada por el consumo
de opiodes para tratar el dolor asociado. Por el contrario, en los pacientes con
247
TMO alognico, el aporte de glutamina oral produjo una mejora que no lleg a
ser significativa (recomendacin grado C). Esta falta de eficacia la relacionan
los autores a que en este tipo de TMO se usa metotrexate como profilaxis de la
enfermedad de injerto contra husped y la mucositis es mas grave. Esta
revisin concluye que la glutamina mejora la mucositis en los pacientes con
TMO autlogo, aumentando la calidad de vida de los pacientes y reduciendo la
percepcin de gravedad.
Adems, disponemos de un producto denominado Adamin G (Laboratorios
SHS) que son sobres con cinco gramos de glutamina para uso oral o por
sonda, que se puede utilizar para enriquecer una dieta estndar. .
Su utilidad para tratar o prevenir la mucositis oral post quimioterapia en
pacientes tumorales con transplante de mdula sea es muy controvertida.
Aunque la revisin de la Cochrane Library de 2002 considera que el lavado oral
de una solucin con glutamina redujo los das de neutropenia en 6.8 das
comparado con placebo.
La nutricin parenteral suplementada con glutamina es mejor que la
estndar?
Las frmulas convencionales no contienen glutamina por ser muy inestable, as
que la forma de suplementarla es mediante la adicin de una ampolla de un
mdulo comercial denominado Dipeptiven (Laboratorios Fresenius-Kabi), que
contiene N2-L-alanil-L-glutamina. Se presentan en ampollas de 50 y 100 ml,
que contienen 10 y 20 gr de N2-L-alanil-L-glutamina, respectivamente. Hay que
tener presente que la ampolla de 100 ml, contiene en realidad 13,46 gramos de
L-glutamina y los restantes 8,2 gr son de alanina
Las recomendaciones recientes de las Guas ASPEN 2002, slo hacen
referencia a la glutamina como suplemento de la nutricin parenteral en el
transplante de mdula sea y en el paciente crtico. Esta es de las pocas
referencias en estas Guas a un soporte nutricional especfico para una
patologa concreta, de ah su importancia, dado que su uso ha demostrado una
reduccin significativa de la morbilidad y la duracin de la estancia hospitalaria
en el trasplante de mdula sea.
Aunque las Guas ASPEN 2002 hacen referencia a los trabajos de Ziegler et al
y Schloerb y Amare, no los consideran concluyentes en cuantos a su efecto
sobre la tasa de infecciones o la estancia hospitalaria por presentar grupos
heterogneos de pacientes y no analizar los intentos de tratar ni aclarar los
criterios de alta hospitalaria. As, al revisar las seis recomendaciones para el
paciente con transplante de mdula sea en la pgina 84SA, solo hace
referencia a la glutamina en sentido negativo: no se deberan usar dosis
farmacolgicas de glutamina en pacientes con trasplante de mdula sea.
Estas conclusiones quedan un tanto escasas si las comparamos con la revisin
de Murray y Pindoria para la Base de datos Cochrane. Analizan siete trabajos
que comparan la nutricin parenteral con glutamina frente a la estndar. Cuatro
de estos consideran que son repeticin del mismo publicado por Ziegler et al en
1992, por lo que slo utiliza los estudios de Ziegler et al, Brown et al y Schloerb
y Amare, que en conjunto presentan 108 pacientes. En estos estudios se
encuentra una reduccin de la duracin de la hospitalizacin (9.7-3.47,
p=0.00004) y en los hemocultivos positivos, aunque no encuentra diferencias
en cuanto a la gravedad de la mucositis, peso, duracin de la nutricin
parenteral, neutropenia o supervivencia a los 100 das.
248
Por otra parte la Fderation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer
en sus Recomendaciones de 2002 valora la administracin de glutamina por
va parenteral segn criterios metablicos y clnicos. Evala los mismos
trabajos que Murria y Pindoria en Cochrane, pero con diferente criterio: acepta
tanto la validez de los trabajos de Ziegler et al de 1992, Brown et al y Schloerb
y Amare, como los de Ziegler et al de 1998 y Scheltinga et al que no aceptaba
Murray y Pindoria. Llega a la conclusin de que las conclusiones de todos
estos estudios son fiables, aunque reconoce que los 200 pacientes
presentados en su conjunto, no son suficientes y en sus recomendaciones
finales deja su uso como opcional.
Por ltimo, en sendas revisiones bibliogrficas de Muscaritoli et alen 2002 y de
Wilmore et al en 1999 valoran los trabajos ya comentados y concluyen que la
administracin de glutamina parenteral en las fases cruciales de aplasia y
reconstitucin de la mdula sea, puede influir en la evolucin clnica de estos
pacientes, aunque se requieren estudios clnicos ms amplios.
En nuestra prctica diaria habitual utilizamos NPT suplementada con
glutamina, aunque no podemos presentar estudios propios y seguimos las
recomendaciones internacionales.
Conclusin
El TMO es una tcnica teraputica que puede ser muy estresante, tanto clnica
como psicolgicamente y requiere un seguimiento nutricional clnico y analtico
muy intensivo para evitar que nuestros pacientes se desnutran. Resultara
paradjico que en un ambiente tan complejo y de un coste tan elevado, nos
olvidsemos lo ms bsico: la nutricin.
Tabla 1: Evolucin analtica de los parmetros sanguneos
Glucemi Creatinin Colester
Triglicrido
a
a
ol Total
s
Julio
115
0.83
272
02*
Abril
107
0.7
291
03**
4 Junio 90
0.6
224
03***
9
75
0.7
371
Febrer
o 04
*Diagnstico en Julio de 2002
**Ingresa el 30 de Mayo de 2003
***Se realiza TMO el da 2 de Junio de 2003.
Albmin
a
155
Proten
as
totales
7.3
5.8
190
4.2
126
4.8
3.4
463
5.8
3.3
249
Tabla 2: Enfermedades tratadas con TMO

Neoplasias hematolgicas
Tumores slidos
Otras patologas
Leucemia mieloide aguda
Cncer de mama
Anemia aplsica severa
Leucemia mieloide crnica
Cncer de testculo Beta talasemia
Leucemia aguda linfoide Cncer de ovario Inmunodeficiencia combinada
severa
Leucemia crnica linfoctica
Glioma
Enfermedades autoinmunes
Enfermedades mieloproliferativas Neuroblastoma
Amiloidosis
Mieloma mltiple
Cncer pulmn
Enfermedades metablicas
Linfoma noHodgkin
Enfermedad de Hodgkin
OJO LA TABLA 3 EST EN ARCHIVO DE POWER POINT APARTE
Tabla 4 Efectos metanutricionales de la glutamina en la evolucin del paciente

con TMO
**
Profilaxis y modulacin de la enfermedad venooclusiva heptica
*
Prevencin o reduccin de la mucositis intestinal
**
Prevencin o reduccin de la mucositis oral
***
Mejora del balance nitrogenado
***
Reduccin de las complicaciones spticas
**
Mayor supervivencia
***
Reduccin de la estancia hospitalaria
**
Reduccin de la necesidad de nutricin parenteral
___________________________________________________________
*Si es solo una hiptesis de trabajo.
**Si existe evidencia documentada con uno o mas estudios de un solo grupo de
trabajo.
***Si existe evidencia documentada con uno o mas estudios de varios grupos
de trabajo.
Nombre
comercial
Kcal/cc Protenas
(gr/100 ml)
Grasas
(gr/100 ml)
Carbohidratos Osmolarida Arginina

(gr/100 ml)
d
(gr/100
(Osm/l)
ml)
250
Gl
(gr
2.56
18.33 (59.6%) 474
(18.8%)
16.2% MCT
0.22
Gl
5.3 (31%)
17.9 (46%)
9.43% MCT
564
0.87
....
Gl
1.5 (14%)
53%MCT
2.76 (25%)
27%MCT
9.37
(55.6%)
25%MCT
16.4 (65%)
480
0.45
13.4 (53%)
477-519
1.25
10.6 (27.9%)
384
.....
1.4
Gl
1.1
Gl
....
Gl
6.7 (20.5%) 3.7 (25.4%) 17.7 (54.1%)

40%MCT
308
0.85
Prosure
1.23
6.65
(21.6%)
47%
hidrolizado
9 (23%)
22% aa
libres
5.27 (21%)
42%pptido
5.6 (22%)
Resource
Support
1.55
Alitraq
Impact
Oxepa
1.52
6.25
(16.5%)
Perative
1.3
Tabla 5: Composicin de las frmulas comerciales completas de nutricin

enteral con componentes inmunoactivos
Todos los datos se presentan en gr. por 100 ml de producto. Adems, aparece
entre parntesis el porcentaje del valor calrico total de protenas, grasas y
carbohidratos. En el caso de las grasas, tambin aparece el porcentaje de
grasas que son triglicridos de cadena media (MCT). En el caso de los cidos
grasos omega 3 (n-3) aparece su concentracin en gramos por 100 ml de
productos y debajo el cociente omega 6 frente a omega 3 (ratio n-6/n3). RNA
(cido ribonuclico). GLA (cido gammalinolnico). Pentaset intensive ha sido
retirado del mercado recientemente.
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252
CASO N 27.: APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON

TRANSPLANTE DE MDULA SEA QUE CURSA CON
ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUSPED.
Sanz Pars A*, Rubio Flix D**, Gracia Gimeno P*, Caverni Muoz A*, Albero
Gamboa R*.
**Servicio de Hematologa Clinica y TMO
Hospital Miguel Servet de Zaragoza
Objetivos
1-Conocer en qu consiste el TMO alognico, sus posibles complicaciones y su
relacin con el estado nutricional.
2-Valorar la importancia de la enfermedad de injerto contra husped
3-Insistir en la importancia del soporte nutricional sobre la evolucin del
paciente
4-Revisar los parmetros de valoracin nutricional
5-Eleccin de la va de administracin de la nutricin
6-Importancia del aporte de cidos grasos omega 3 , como soporte nutricional
especializado

Jos Luis acude a urgencias por presentar episodios de rectorragias con
mareo y cuadro catarral.
Se trata de un paciente varn de 39 aos, que trabaja en una planta productora
de hormign como tcnico de calidad. Como hbitos txicos destacan que
fuma 20 cigarrillos al da y toma alguna cerveza los fines de semana. En sus
antecedentes personales destacan ulcus gstrico hace aos, que no le produce
sintomatologa en la actualidad y estudio familiar por posible dficit de factor XI
de la coagulacin en examen preoperatorio de una hija.
Acude a urgencias el 13/4/2003 por presentar desde hace un mes rectorragias
no mezcladas con las heces, que al principio eran espordicas, pero ahora
aparecen con cada defecacin. No le dio importancia porque sufre de
hemorroides, pero ahora siente sensacin de mareo, con fro, acfenos e
intensa astenia. Adems, en las ltimas horas le han aparecido moraduras en
todas las extremidades y manchas negras en la lengua. Por las maanas
ahora tiene tos con expectoracin hemoptica por las maanas, pero no
hematuria. Hace dos aos present otro cuadro de rectorragias y le llegaron a
realizar una colonoscopia, donde le diagnosticaron de lcera, que le trataron
con frmacos que no recuerda. Est en tratamiento con hierro y no refiere
otros antecedendes.
A la exploracin est consciente, orientado, algo nervioso, bien hidratado, con
petequias en la piel de todo el cuerpo. Adems, se palpa ndulo submamario
no doloroso. Auscultacin cardiopulmonar normal, pulso 100 lpm, abdomen
253
blando, depresible, no doloroso y sin visceromegalias. Peso 80 Kg, talla 172

cm. TA 120/80 mmHg, temperatura 37.5C. Refiere haber perdido 2-3Kg en el
ltimo mes. En el tacto rectal se observan las hemorroides, pero no hay
sangre.
Se realiza analtica sangunea en urgencias(entre parntesis se indican los
lmites de normalidad): glucosa 92 mg/dl (110-70), creatinina 1.05 mg/dl (1.50.3), urea 35 mg/dl, cido rico 4.31 mg/dl (1.5-7), colesterol total 129 mg/dl,
triglicridos 91 mg/dl, protenas totales 6.3 g/dl, fosfatasa alcalina 79 UI/l (40200), GOT 22 UI/l (2+35), GPT 53 UI/l (2-38), LDH 618UI/l (240-480), He 1.8 x
106 /microl. (3.8-5.4), Hb 6.6 g/dl (11-16), Hto 19.3% (35-47), VCM 104.2 fl (8095), HCM 35.8 pg (27-32), Pq 13 x 103 /microl (150-500), Leu 76.69 x 103
/microl (4-10), Neu 0.19 (2-7.5), Eos 0.04 G/l (<0.6), Basof 2.43 G/l (<0.2), Linf
64.71 G/l (1.5-4.5), Mon 0.11 G/l (<0.8). Tiempo de cefalina 42 segundos, de
Quick 11.8 segundos, actividad de protrombina 96% y fibringeno 5.2 g/l. Se
observa gran disminucin de los hemates y plaquetas, con leucocitosis,
neutropenia y linfocitosis.
Ingresa en Hematologa con el diagnstico de Leucosis aguda para
trasfusiones sanguneas. Tras aspirado medular con estudio de citogentica e
inmunofenotipo se llega al diagnstico de Leucemia aguda bifenotpica mieloide
y T.
El paciente se halla en situacin de agranulocitosis por infiltracin por lo que se
inicia tratamiento con idarrubicina, arabinsido de citosina y etopsido (ICE).
Este tratamiento es eficaz y el da +21 se objetiva recuperacin granulocitaria,
pero desde el primer da de tratamiento aparecen naseas y vmitos que le
hacen perder al menos una comida al da. Adems aparecen diarreas y
febrcula. Ante esta situacin se suplement la dieta con AlitraqR por su
riqueza en glutamina.
El da +20 aparece fiebre de 39.5C, que no remite con antibioterapia emprica.
Se realiza TAC torcico y aparecen mltiples opacidades pulmonares de
distribucin bilateral con presencia de halo perifrico en vidrio deslustrado que
se acompaan de reas de ocupacin del espacio areo sugestivas de
Aspergilosis pulmonar invasiva. Se estableci tratamiento antifngico que fue
exitoso. Con la desaparicin de la fiebre, el paciente se encuentra mejor y
come ms.
El da +26 se inicia tratamiento de consolidacin con arabinsido de citosina y
tioguanina. Esta segunda tanda de quimioterapia produce agranulocitosis al
quinto da, que se mantiene durante 17 das, pero es mejor tolerada que la
primera.
Se realiza estudio de HLA del paciente y sus familiares, encontrando una
hermana candidata a ser donante, aunque con incompatibilidad mayor ABO. El
paciente est muy recuperado y se le da de alta el 11/7/2002 suplementando la
dieta con Prosure, programndose realizacin de trasplante alognico en
octubre de 2002.
Reingresa el 21/10/2003 asintomtico y habiendo recuperado su peso habitual
para realizar el TMO alognico. Se constata en ese momento recada de su
proceso de blastosis perifrica y medular, por lo que se suspende el TMO y se
repite la poliquimioterapia con ICE. Tras remisin se efecta quimioterapia de
consolidacin finalizndose en enero de 2004 y se programa imediatamente el
TMO alognico. Durante esta segunda tanda de quimioterapia con ICE el
paciente present diarreas desde el principio, que al asociarse a vmitos
254
biliosos y dolor abdominal agudo, requiri nutricin parenteral total (NPT) desde
el da +14 al +28.
El 11/2/2004 se inicia acondicionamiento con ciclofosfamida y busulfn, as
como profilaxis de la enfermedad de injerto contra husped (EICH) con
ciclosporina y methotrexate. Esto es bastante bien tolerado por el paciente y
come bien.
El 18/2/2004 se realiza el TMO alognico y ya comienzan los vmitos y
molestias gstricas que le harn suprimir una comida al da Se inicia
suplementacin con Prosure para intentar conseguir un efecto antiinflamatorio y
ante la favorable evolucin domiciliaria. El dolor oroesofgico se intensifica,
requiriendo cloruro mrfico. Se diagnostica una mucositis muy intensa con
crisis de dolor abdominal agudo en relacin con EICH intestinal. Adems, se
asocia a reaccin cutnea eritematosa generalizada con prurito intenso. El da
+6 se instaura NPT, que se mantiene hasta el dia +24, en que come ya
bastante bien. Se le da de alta a los pocos das.
PREGUNTAS
Estamos ante una situacin que afecta gravemente al estado
nutricional de nuestro paciente?
La leucemia aguda que sufre nuestro paciente es una enfermedad muy grave,
como lo demuestra la prdida de peso y la analtica al ingreso, como vemos en
la tabla 1. Posteriormente, el paciente sufre un tratamiento muy agresivo que
le produce naseas, vmitos y diarreas, que suele empeorar an mas su
situacin nutricional. En el caso de nuestro paciente adems se complic con
una aspergilosis pulmonar masiva. La suplementacin de la dieta con una
dieta rica en glutamina puede que haya favorecido la mejor tolerancia de la
segunda tanda de quimioterapia. Al alta, el paciente sufre una desnutricin
proteica severa por lo que le damos suplementacin con una frmula rica en
cidos grasos omega 3.
Un segundo factor de mal pronstico es el tipo de TMO. Este tipo de
enfermedad hematolgica suele ser tratada en Espaa con TMO alognico,
como se observa en la figura 1. Como ya hemos comentado en el caso
anterior, el TMO alognico consiste en la trasferencia de mdula desde un
donante al receptor. El mejor resultado se obtiene tras el TMO de un hermano
con genotipo HLA similar, pero solo el 30% de los pacientes tienen un donante
as, como nuestro paciente. El TMO de un donante no familiar con HLA
idntico fenotpicamente o de sangre de cordn umbilical son otras opciones
para los pacientes que no consiguen un donante de su familia.
Despus que el donante est identificado, se trata al paciente con altas dosis
de radioterapia o quimioterapia o ambas, para inducir su inmunosupresin.
Esta es necesaria para evitar la destruccin del aloinjerto por clulas residuales
inmunolgicamente activas del husped. Adems, se pretende as destruir
cualquier clula neoplsica residual y proveer de espacio para la nueva mdula
que se desarrollar tras el transplante. Los regmenes preparatorios para el
TMO alognico normalmente consisten en la administracin de quimioterapia.
En nuestro paciente, a pesar de ingresar ya en buenas condiciones con la
suplementacin con Prosure, se vuelve a tratar con quimioterapia, lo que
empeora su estado nutricional, llegando a necesitar NPT. Despus, se inicia
el acondicionamiento, que lo toler bien.
255
La mayor ventaja de un injerto alognico es que las clulas que administramos

son totalmente sanas y nos aseguramos la ausencia de clulas malignas.
Adems, estas clulas sanas tienen el potencial para un efecto inmunolgico
anticancer del injerto (el injerto frente al efecto tumoral). Por otra parte, con
este tipo de TMO, tenemos la capacidad de tratar tanto las enfermedades
neoplsicas como las que no lo son.
Pero las mayores desventajas del TMO alognico son la dificultad de encontrar
un donante apropiado al HLA y la posible existencia de EICH. En nuestro caso,
el donante no fue el ideal por su incompatibilidad mayor ABO y adems
apareci EICH intestinal y cutnea. Seguidamente revisaremos las
complicaciones ms importantes asociadas al TMO alognico.
Cules son las alteraciones metablicas ms importantes en el TMO
alognico?
El TMO en general, tiene un efecto importante sobre el paciente receptor, que
afecta al metabolismo de las protenas, al energtico general y al de los
micronutrientes. Es frecuente el balance nitrogenado negativo, como una
consecuencia tanto de las prdidas intestinales por la diarrea y de los efectos
catablicos sobre el msculo esqueltico, inicialmente producido por la
enfermedad de base, como por el rgimen acondicionador quimioterpico y
posteriormente por las posibles complicaciones del TMO, tales como la sepsis
y la enfermedad de injerto contra husped. Aunque los datos sobre el
metabolismo basal tras el TMO son poco claros, se asume de forma general
que los pacientes con TMO tienen un aumento de los requerimientos
energticos. En nuestro paciente no medimos estos parmetros, pero es
llamativa la rpida disminucin de los niveles de protenas plasmticas. Hay
que resaltar que se asocian por un lado la ingesta escasa por los vmitos, con
el aumento de las prdidas por la fiebre y la diarrea.
Se puede afectar el metabolismo hidrocarbonado con intolerancia a la glucosa
relacionada con la administracin de ciclosporina o esteroides, o con la
aparicin de complicaciones spticas. El TMO puede tener tambin un efecto
negativo sobre la funcin de la clula beta pancretica. En nuestro paciente
tuvimos la fortuna de no encontrar hiperglucemia en ningn momento y solo
con la administracin de NPT las glucemias se elevaron a 147 mg/dl sin llegar
en ningn momento a necesitar insulinoterapia.
Las anomalas en el metabolismo lipdico son menos frecuentes en las fases
iniciales tras el TMO, aunque se suelen observar unos niveles elevados de
colesterol y triglicridos plasmticos en pacientes con tratamientos prolongados
con ciclosporina por una enfermedad crnica de injerto contra husped. Los
niveles plasmticos de triglicridos y colesterol de nuestro pacientes fueron
siempre bajos y en concordancia con la ingesta, excepto en el
acondicionamiento previo al TMO en el que se elevaron.
Nosotros no hemos valorado el estatus vitamnico y de elementos traza, pero
este puede verse alterado con el TMO, como resultado de la ingesta escasa y
la malabsorcin. Es ms, el uso de ciclofosfamida y radioterapia se ha
relacionado con el incremento de las necesidades de vitaminas antioxidantes,
tales como el alfa tocofenol, como el beta caroteno. Adems, las necesidades
aumentadas para la reconstitucin de la mdula sea puede inducir a un dficit
de estos elementos traza. En particular, el dficit de zinc ha mostrado
correlacin con la mortalidad tras el TMO.
256
Cules son los sntomas digestivos ms frecuentes?

El tratamiento quimioterpico en nuestro paciente se ha asociado
frecuentemente a diarrea. Este tipo de diarrea es por afectacin del intestino
delgado y es generalmente abundante, de tipo secretor y persiste varias
semanas despus del tratamiento. Los frmacos enlentecedores del trnsito
intestinal no deben ser utilizados porque favorecen la proliferacin de
microorganismos en el tracto intestinal. En el estudio de Cox et al, la etiologa
principal de la diarrea aguda post TMO es la reaccin del injerto contra
husped en un 48% de los casos. La segunda causa es infecciosa en un 13%,
en particular viral (Astrovirus, Adenovirus, Cytomegalovirus) o a Clostridium
difficile. En el 39% de los casos no se encontr agente patgeno, como nos
ocurri a nosotros.
Adems de la diarrea, el paciente present una mucositis intensa. Esta
complicacin representa una de las principales indicaciones de nutricin
artificial en pacientes que estn en proceso de TMO. En nuestro paciente, la
primera fase de quimioterapia produjo una mucositis leve y el paciente toler
dieta oral suplementada con nutricin enteral, pero en la segunda fase, esta fue
tan intensa que requiri NPT.
Durante los 7 a 10 das tras la quimioterapia, los pacientes casi invariablemente
desarrollan mucositis oroesofgica y toxicidad gastrointestinal. Estos dos
procesos patolgicos pueden producir reduccin de la ingesta oral, nuseas,
vmitos, diarrea, malabsorcin e incluso prdida de los nutrientes por las
heces, especialmente aminocidos, por el trastorno del tranporte
tranmembrana de nutrientes. Aunque tanto la severidad como la duracin de la
toxicidad gastrointestinal puede variar mucho entre un individuo a otro, esta
complicacin afecta a la ingesta y absorcin de comida por al menos 2-3
semanas tras el TMO.
Qu es la enfermedad de injerto contra husped
Es una complicacin grave del TMO alognico, que ocurre cuando las clulas
inmunocompetentes del injerto detectan antgenos de las clulas del receptor.
Se manifiesta inicialmente con sntomas y signos que afectan a la piel, sistema
gastrointestinal e hgado. Aunque su aparicin se pudiera considerar como un
resultado positivo porque esto normalmente implica un efecto injerto frente a
leucemia, esta es una complicacin severa que puede aparecer desde los das
7-10 hasta menos de 3 meses tras el TMO alognico en el 30-60% de los
pacientes.
Se presenta como una diarrea profusa, a menudo acompaada de una
eritrodermia. La afectacin intestinal se caracteriza por diarrea con o sin
nuseas, vmitos, dolor abdominal y ocasionalmente leo. Se produce por la
destruccin de las criptas intestinales, como consecuencia, se desarrolla una
toxicidad gastrointestinal que puede ser moderada a severa, que va desde
diarrea secretora profusa con severa prdida de nitrgeno por heces a ulceras
en la mucosa con posible perforacin y necesidad de tratamiento quirrgico
urgente. La eritrodermia acompaante aparece predominantemente sobre el
tronco, pmulos, plantas de los pies y las orejas. Adems, puede existir una
colestasis sin citlisis o una esofagitis ulcerada. La gravedad de la reaccin de
esta complicacin y su resistencia a la corticoterapia son factores de riesgo de
257
mortalidad independientes en el postTMO. Cuando se afecta el hgado,

aparece una colstasis severa como resultado de la destruccin de los ductos
biliares pequeos. La concentracin de bilirrubina srica est frecuentemente
elevada, con afectacin concomitante de otras funciones hepticas.
Qu es la enfermedad venooclusiva heptica?
Afortunadamente no la ha presentado nuestro paciente, pero es importante
conocerla para evitar su confusin con los efectos secundarios de una NPT
hipercalrica.
Esta complicacin grave puede aparecer tanto en el TMO alognico como el
autlogo y se describe en aproximadamente el 20% de los casos. La
enfermedad venooculisiva se caracteriza histolgicamente por la estenosis y
oclusin de las vnulas hepticas con dao de los hepatocitos, como un
resultado de los efectos txicos de la quimioterapia. Sus manifestaciones
clnicas aparecen dentro de las 2-4 semanas tras los regmenes
acondicionadores a altas dosis, mas frecuentemente durante la fase de
profunda pancitopenia antes de la reconstitucin de la mdula sea. Se
caracteriza por la aparicin de niveles altos de bilirrubina y transaminasas
sricas, frecuentemente seguidas de oliguria, retencin de sodio y agua,
ascitis, insuficiencia heptica y encefalopata heptica.
Es importante el soporte nutricional para la evolucin de nuestro
paciente?
La malnutricin se ha considerado como un estado inherente a la propia
enfermedad neoplsica o al tratamiento antitumoral y que, por tanto, no se
debera tratar. Este es un error fcilmente comprensible si se reconoce que en
todos los casos tratamos la diabetes o la insuficiencia cardiaca de un paciente
neoplsico como una enfermedad ms que padece el paciente. Del mismo
modo, se debe tratar la malnutricin como un sndrome de forma independiente
al cncer per s.
El TMO es una tcnica teraputica muy usada en tumores slidos y neoplasias
hematolgicas, incluidas leucemia y linfomas. Estas dos enfermedades tienen
diferentes efectos sobre el estado nutricional. De hecho, los pacientes con
neoplasias hematolgicas suelen estar bien nutridos en el momento de
iniciarse el TMO, mientras que la malnutricin es muy frecuente en los
pacientes con tumores slidos. La alteracin del estado nutricional previa al
TMO es un factor pronstico negativo para la evolucin del paciente tras el
TMO. De hecho, los pacientes mejor nutridos suelen requerir un menor tiempo
para que el injerto sea eficaz. En el estudio de Deeg et al. la supervivencia a
seis meses tras el TMO disminuye significativamente en los pacientes que
tenan un peso entre el 85 y el 95% del peso ideal, y en los pacientes que
teniendo un peso < 85% del peso ideal con respecto a aquellos cuyo peso se
situa entre el 95% y el 145%.
En las poblaciones seleccionadas una NPT ha permitido reducir el nmero de
complicaciones infecciosas y de recortar la duracin de la hospitalizacin post
TMO, pero estos estudios estn diseados para comparar dos tipos de NPT,
pero al no existir un grupo control, no podemos sacar conclusiones del uso de
NPT frente a no usarla. Murray SM y Pindoria S en el Cochrane library de
2002 revisan los trabajos que comparan la evolucin de los pacientes con TMO
258
que reciben nutricin parenteral total frente a fluidoterapia. Los estudios de los
que se disponen son de difcil valoracin, con resultados sorprendentes en
relacin a la albuminemia, que es mayor en los pacientes con fluidoterapia
simple. Sin embargo, encuentran un beneficio con la administracin de
nutricin parenteral total en la prevencin de la prdida de peso y en la
supervivencia a largo plazo.
As pues, podemos concluir que el estado nutricional inicial del paciente es un
factor pronstico de primer orden y que debemos indicar un soporte nutricional
agresivo en estos pacientes antes de que aparezcan las complicaciones
digestivas que dificulten su administracin oral o enteral.
Otro aspecto que podra influir es el estado nutricional del donante. No ha sido
estudiado porque no parece intervenir en la evolucin a corto y medio plazo de
los trasplantados, contrariamente, a lo que se sugiere en los transplantes de
otros rganos, como en el de hgado. Por otra parte, se suele conseguir de
donantes sanos, que no suelen presentar ningn signo de desnutricin
aparente.
Cmo realizaremos la evaluacin del estado nutricional de nuestro
paciente?
La prevalencia de desnutricin moderada o severa previa a la realizacin del
TMO no ha sido evaluada con precisin. En una tesis del Servicio de
Hematologa del Instituto Gustave-Roussy, el autor ha encontrado un 35% de
los enfermos desnutridos de manera moderada antes del TMO tanto autlogo
como aloinjerto. La desnutricin se estim por el ndice de masa corporal, los
datos antropomtricos, la albuminemia, el ndice de Buzby y la prdida de peso
en los 6 meses previos al TMO. La prdida de peso era de una media de 0.25
Kg, pero tres enfermermos de los 20 tenan una prdida de peso de mas del
5%. Un estudio de coortes holandes ha encontrado un riesgo nutricional
elevado indicando la instauracin de NPT en mas del 50% de los pacientes
antes del TMO de los dos tipos. El riesgo nutricional se evalu por la existencia
de aportes orales insuficientes (<50% de las necesidades energticas y/o por
una prdida de peso de ms del 8% previa al TMO)
La valoracin nutricional del paciente previa al TMO no diferir de la que
realizamos habitualmente en todos los pacientes, excepto en los ndices
inmunolgicos, que no son de gran valor por los efectos del proceso de base.
En nuestro paciente, aparecen al ingreso ya con la historia clnica datos
sospechosos de desnutricin, como la prdida de peso y la anorexia, que se
confirman con los datos analticos de la albmina y los lpidos plasmticos.
Otro aspecto diferente es la valoracin de la evolucin del estado nutricional de
nuestro paciente. Estamos ante una situacin clnica de rpidos cambios
clnicos y teraputicos que inciden en el estado nutricional del paciente, como
son la fiebre, diarreas, vmitos y la quimioterapia. Necesitamos un parmetro
fiable que nos indique tanto la aparicin de desnutricin en un enfermo en el
que se inici el TMO con buen estado nutricional, como la eficacia del soporte
nutricional que estamos administrando. Los ndices bioqumicos clsicos como
la prealbmina, se han mostrado poco sensibles para reflejar cambios del
estado nutricional del paciente receptor de TMO y las medidas antropomtricas
pueden verse influenciadas por los desequilibrios hidroelectroliticos. El balance
nitrogenado se considera el mtodo ms sensible para conseguir realizar una
valoracin nutricional en estos pacientes. Es la expresin del disbalance
259
existente entre el catabolismo protico y su anabolismo. Sin embargo, en la

prctica clnica, la recogida de orina de 24 horas es laboriosa y la existencia de
vmitos y diarrea puede hacer que los clculos de las prdidas de nitrgeno
sean poco fiables.
En resumen, debemos considerar todos los parmetros que hemos comentado,
en su conjunto para establecer el estado nutricional de nuestro paciente en el
momento del inicio del tratamiento. Posteriormente, el balance nitrogenado
puede ser el parmetro ms fiable para valorar la eficacia de nuestra actitud
teraputica nutricional a corto plazo. La intensidad con que las complicaciones
digestivas inciden en el estado nutricional es tal, que es fcil observar sus
efectos deletreos.
Cules son las necesidades energticas y proticas de nuestro
paciente?
Las necesidades nutricionales del paciente con TMO estn aumentadas por el
grave catabolismo que sufren. En nuestro paciente hemos observado un
efecto importante inducido por las complicaciones digestivas de la terapia
citoreductora previa al TMO, la presencia de infecciones intercurrentes, el
tratamiento acondicionador previo al TMO y por el EICH que aparece en el
aloinjerto. Adems, se ha postulado que los requerimientos nutricionales
pueden estar aumentados para conseguir la reconstitucin de las clulas
hematolgicas. Este efecto negativo se produce no solo sobre el peso y los
parmetros nutricionales habituales, sino tambin una deplecin importante
oligoelementos, como mineral y vitaminas, fundamentalmente antioxidantes.
Aunque se ha visto que la cantidad de energa eliminada por el paciente con
TMO puede variar segn sea autlogo o alloinjerto, existe un consenso de que
los requerimientos energticos del paciente receptor del transplante pueden
alcanzar hasta un 130-150% del gasto energtico basal calculado, que
corresponden a 30-50 Kcal/kg, sin embargo, si evalusemos el gasto
energtico en reposo encontraramos que las necesidades calricas tras el
TMO son solo una a dos veces el gasto energtico en reposo. De hecho, se
suele administrar 30-35 Kcal. por Kg. de peso corporal y da. Las frmulas de
Harris Benedict no se suelen utilizar en estos pacientes.
Los lpidos se pueden administrar de forma segura, tanto como triglicridos de
cadena larga, como mezclados con los de cadena media y suelen aportar el
30-40% de la energa no protica. El aporte de lpidos puede ser
especialmente til para alcanzar la cantidad de energa propuesta en un
volumen razonable y tratando de evitar la aparicin de hiperglucemia, que se
suele asociar por el uso de esteroides o la coexistencia de infecciones. Las
necesidades proticas tambin estn elevadas y generalmente se satisfacen
con un aporte de 1.4-1.5 g. por Kg. de peso corporal y da de una solucin de
aminocidos estndar.
Cmo coordinamos del soporte con nutricin artificial de nuestro
paciente?
Este aspecto es probablemente el que est menos definido de la intervencin
nutricional en el TMO. Nos encontramos ante un enfermo que se diagnostica
ya con desnutricin y que va a sufrir tratamientos muy agresivos que van a
260
incidir negativamente sobre su estado nutricional en un corto periodo de

tiempo.
Muscaritoli utiliza la NPT de forma rutinaria sin tener en cuenta el estado
nutricional, para prevenir la malnutricin secundaria tanto a la toxicidad
gastrointestinal relacionada con el rgimen de acondicionamiento, como por los
requerimientos nutricionales aumentados. Comienza su administracin tras el
primer da del TMO alognico y la mantiene durante 15 a 21 das segn la
intensidad y duracin de la mucositis. No permite la ingesta oral durante el
periodo de administracin de NPT para minimizar el riesgo de contaminacin
del intestino por la comida y as intentar evitar la diarrea. Por el contrario, no
utiliza la NPT de forma rutinaria en el TMO autlogo, excepto en los casos en
los que aparecen complicaciones, tales como una mucositis prolongada en el
tiempo. Esta pauta se basa en la observacin del diferente impacto que tienen
los dos tipos de TMO sobre la funcin digestiva y el estado nutricional.
Pero la NPT frecuentemente se considera como un procedimiento teraputico
caro y por tanto, solo se indica su utilizacin cuando es claramente necesario,
por ejemplo tras la aparicin de una mucositis grave o complicaciones
grastrointestinales extensas, con afectacin significativa de la ingesta oral de
nutrientes, que se prolonga durante ms de 5 das. Esto puede ocurrir de forma
variable tras el TMO, dependiendo de la enfermedad de base, tipo de TMO y
rgimen acondicionador. Es ms, se debera enfatizar que en la mayora de
los estudios sobre el efecto de la NPT sobre la evolucin del paciente con
TMO, esta nutricin no fue estrictamente total porque a los pacientes se les
permiti adems ingerir alimentos por va oral.
Esta es la pauta que hemos utilizado nosotros, de manera que cuando
instauramos la NPT el paciente presentaba unos niveles de protenas
plasmticas claramente inaceptables, como se observa en la tabla 1. Para
paliar este problema, se puede seguir las pautas de Muscaritoli, que administra
de forma sistemtica NPT a todos los pacientes con TMO alognico. En la
actualidad disponemos de productos de nutricin enteral (NE) que podran
suplementar la dieta oral y conseguir que el paciente no necesite NPT, como lo
hemos intentado en nuestro paciente, consiguindolo en las primeras fases.
Qu opciones de soporte nutricional se plantean en este caso?
1) Dieta oral sola frente a suplementada con NPT
Weisdorf et al valoran 137 pacientes de mas de un ao, tanto desnutridos como
no. Una parte de los pacientes recibe NPT, adems de su dieta oral, una
semana antes del TMO y durante cuatro semanas postTMO y el otro grupo de
66 pacientes solo reciben glucosado 5% intravenoso junto con su dieta oral.
Encuentra que tres de los ocho criterios evaluados son estadsticamente
mejores en el grupo con NP: supervivencia global a dos aos (55vs35%),
tiempo libre de recada (60 vs 35%) y supervivencia sin recidiva a dos aos
(41vs22%). Pero no encontr ninguna reduccin significativa de la duracin de
la estancia hospitalaria, de la incidencia de las complicaciones infecciosas ni de
la EICH. Concluye que la suplementacin con NPT reduce la mortalidad tanto
hospitalaria, como a dos aos.
Roberts et al repite el estudio en 55 pacientes con neoplasia de mama y
tratados con autoinjerto con acondicionamiento no mieloablativo, pero no
encontr diferencias estadsticamente significativas en duracin de aplasia,
estancia hospitalaria, incidencia de infecciones, nmero de hemocultivos
positivos ni en los parmetros antropomtricos.
261
En conclusin la NP parece aportar un beneficio en trminos de supervivencia

global, de tiempo hasta la progresin y de supervivencia sin recidiva, pero con
un nivel C de evidencia. El problema es que estos estudios no se realizan en
los pacientes en los que podra estar indicada la NPT rutinaria: paciente con
TMO alognico con desnutricin desde el inicio, como es el caso de nuestro
paciente.
2) Suplementacin de la dieta oral con NPT o con NE
Esta es la hiptesis que hemos utilizado en nuestro paciente con resultados
poco brillantes. Szeluga et al en un estudio randomizado no ciego, que inclua
61 pacientes, no encuentra diferencias estadsticamente significativas en la
supervivencia, estancia hospitalaria, EICH, consumo de analgesia, ni en la tasa
de contaminacin de catter. Las complicaciones asociadas al catteres ha
producido la retirada de los mismos con mas frecuencia en el grupo con NP, sin
embargo, en el grupo de NE han sido mas frecuentes los sntomas digestivos.
El problema prctico es que cuando ya aparecen los sntomas digestivos, la
dieta oral no es eficaz y la enteral es difcil de administrar. En nuestro paciente,
cuando le dimos de alta con NE domiciliaria y sin sntomas digestivos graves,
los resultados fueron espectaculares.
3) Suplementacin de la dieta oral con NPT ms NE frente a NPT sola
En nuestro paciente cuando se instaur la NPT no toleraba prcticamente la
dieta oral ni la enteral. Posteriormente, la situacin fue mejorando y se
introdujo la NE y oral, manteniendo la NPT. De esta manera aportamos los
nutrientes necesarios para mantener al paciente por va parenteral y tratamos
de mejorar la funcin digestiva e inmunitaria con el aporte de NE especfica.
Mulder et al en un estudio randomizado a doble ciego con 22 pacientes con
TMO autlogo por tumores slidos, no describe ninguna complicacin asociada
a la sonda de NE y la incidencia de vomitos era la misma en ambos grupos
(51.6 vs 40%). Este estudio evala numerosos parmetros metablicos sin
encontrar diferencias. Entre los criterios clnicos, solo el porcentaje de das con
diarrea era inferior en el grupo de NPT (26. vs 53.6%)
Existe soporte nutricional especfico?
Las complicaciones asociadas al TMO alognico son situaciones clnicas
graves que pueden llevar a un desenlace fatal por lo que es un tipo de
trasplante que se realiza con mucha menos frecuencia que el autlogo, como
se observa en la figura 2. En Aragn representan el 6.2% de los TMO
realizados desde 1996.
La situacin ideal sera conseguir un incremento en el efecto del injerto frente al
tumor y disminucin del EICH, pero por el momento los avances tcnicos no
son espectaculares. Desde el punto de vista del soporte nutricional, existe la
hiptesis de que se podra modular la respuesta inflamatoria mediante la
manipulacin del aporte de cidos grasos esenciales como los omega 3 (tabla
2)
El inters de los cidos grasos omega 3 en inmunonutricin se basa en que su
metabolizacin da lugar a los cidos eicosapentanico (EPA) y
docosahexanico (DHA), que favorecen al sistema inmune mediante
competicin con el cido araquidnico. Este cido araquidnico es un cido
graso omega 6, que a concentraciones elevadas deprime el sistema inmune y
favorece la respuesta inflamatoria. El cociente omega 3/omega 6 en las
frmulas de nutricin enteral puede ser importante para optimizar la funcin
262
inmune. La cuestin es saber cual es la proporcin ideal para que la respuesta

inmune sea la adecuada en cada momento. Lokesh et al y Boroughton et al
establecieron proporciones amplias entre 0.16 y 0.81. Este mecanismo es la
base sobre la que se asienta la hiptesis que recomienda su uso en estas
frmulas inmunomoduladoras. No obstante, conviene recordar que tambin los
omega 3 se comportan como inmunosupresores para la proliferacin
linfocitaria, actividad natural killer y presentacin de antgenos.
En la actualidad no disponemos de estudios randomizados con frmulas de
nutricin enteral enriquecidas en cidos grasos omega-3 en pacientes con
trasplante de mdula sea. Adems. la mayora de los estudios clnicos en
pacientes en los que se ha valorado una frmula enteral rica en cidos grasos
omega-3, sta estaba enriquecida tambin en los otros inmunonutrientes, como
glutamina.
Conclusin
El paciente que requiere TMO alognico est en una situacin de riesgo
nutricional muy elevado. Suele esta desnutrido desde el principio por la
gravedad de su enfermedad hematolgico. Posteriormente, con el tratamiento
quimioterpico y el acondicionador, la situacin empeora por la intolerancia
digestiva. Hay que evitar que nuestros pacientes lleguen as a la cmara para
el TMO porque la evolucin ser mucho ms trpida. El soporte nutricional
precoz con NE y NPT es la alternativa actual, pero se deberan hacer estudios
controlados para evaluar la eficacia de estas nuevas frmulas de NE ricas en
cidos grasos omega-3.
Tabla 1: Evolucin analtica de los parmetros sanguneos
Glucemi Creatinin Colester Triglicrido
a
a
ol Total
s
Diagnstico
15/4/2003
92
1.05
129
91
1Quimioterapia
24/4/2003
87
0.7
158
69
13/5/2003
79
0.89
163
121
10/6/2003
84
1.9
219
103
1/7/2003
89
0.97
162
171
En casa
30/7/2003
92
1.1
199
155
2Quimioterapia
21/10/2003
90
0.99
159
120
4/11/2003
144
0.66
110
125
18/11/2003
147
0.7
120
178
Acondicionamien
to
13/1/2003
93
0.94
221
335
10/2/2003
83
0.97
231
229
TMO
18/2/2004
87
0.76
197
157
24/2/2004
108
0.68
112
92
7/3/2004
121
0.73
130
99
Protena Albmin
s totales a
6.3
3.4
6
5.3
6.4
5.9
3.1
2.7
3.3
2.9
7.1
4.1
6
4.7
6
3
2.1
3.
7.2
6.6
4.8
3.2
5.2
5.1
6.3
2.8
2.7
3
263
15/3/04
97
0.9
157
118
6.6
3.2
Diagnstico el 13/4/2002
Primer tratamiento quimioterpico: desde el 17/4/2002 hasta el 11/7/2002:
controles analticos mensuales.
Segundo tratamiento quimioterpico desde el 21/10/2002 hasta el 7/2/2003:
control analtico inicial, al instaurar la NPT (+14) y al suspenderla (+28)
Acondicionamiento de TMO: entra en cmara el 13/1/2003, inicio
acondicionamiento el 10/2/2003
TMO el 18/2/2003: control analtico inicial, al instaurar la NPT (+6), intermedio
(+13) y al suspenderla (+24)
Tabla 2: Efectos metanutricionales de algunos nutrientes en la evolucin del

paciente con TMO
_______________________________________________________________
__________
cidos grasos n-6
**
Reduccin de la incidencia de enfermedad de injerto contra husped
agudo letal
cidos grasos n-3
*
Modulacin de las respuestas inflamatoria e inmune
*
Profilaxis y modulacin de la enfermedad de injerto contra husped
*
Profilaxis y modulacin de la enfermedad venooclusiva heptica
_______________________________________________________________
__________
*Es solo una hiptesis de trabajo.
**Existe evidencia documentada con uno o mas estudios de un solo grupo de
trabajo.
OJO ESTE TEMA LLEVA DOS FIGURAS EN ARCHIVOS DE POWER
POINT APARTE
Bibliografa
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265
CASO N 31: CNCER DE OVARIO CON DISEMINACIN

INTESTINAL Y PERITONEAL
AUTORES:
Pilar Riob Servn: Jefe Asociado de Endocrinologa y Nutricin: Fundacin
Jimnez Daz. Madrid
Beln Fernndez de Bobadilla Pascual: Mdico Adjunto, Servicio de
Endocrinologa y Nutricin, Hospital de Valdepeas
Noem Gonzlez Prez de Villar: Mdico Especialista en Endocrinologa y
Nutricin
Ricardo Sinz de la Cuesta: Jefe Asociado de Ginecologa Oncolgica
OBJETIVOS:
. Valorar el estado nutricional del paciente con ciruga abdominal mayor
. Planificar una estrategia de apoyo nutricional
. Calcular las necesidades nutricionales de este paciente
. Conocer lo que se denomina la Nutricin enteral precoz y la inmunonutricin
. Conocer las sondas de Moss que permiten la aspiracin gstrica con
simultnea nutricin en yeyuno
. Prevenir y/o tratar las posibles complicaciones de la ciruga con reseccin
intestinal

Paciente de 55 aos de edad que ingresa por cuadro de obstruccin intestinal
Anamnesis:
Presenta desde hace 1 mes dolor abdominal difuso ligeramente irradiado a la
espalda, acompaado de nuseas y vmitos ocasionales. Desde hace 3 das,
vmitos de forma casi continuada. La paciente es ingresada para estudio del
dolor abdominal, en dieta absoluta y con sueroterapia y proteccin gstrica
Exploracin fsica: consciente y orientada, eupneica, afebril, palidez cutnea.
TA 120/75, FC 82 lpm. peso 62 Kg, talla 172 cm, IMC 20,9. ACP, abdomen
doloroso a la palpacin en epigastrio, sin signos de irritacin peritoneal,
ausencia de peristaltismo. Extremidades inferiores sin edemas, pulsos
presentes, no signos de TVP. Exploracin ginecolgica: genitales externos
normales, cuello limpio. Tacto rectovaginal: se palpa una masa plvica, poco
mvil y dolorosa al tacto, que ocupa el fondo de saco posterior y que parece
infiltrar el recto (por las nodulaciones irregulares que se tocan en el tacto
rectal). Se delimitan con dificultad el tero y los anejos, ya que la masa parece
englobar estas estructuras.
Exploraciones complementarias: Hemograma: Leucocitos: 8000 (50%
neutrfilos, 41% linfocitos, 6% monocitos), Hemates: 3200000, Hb 10, Hto 27,
VCM 76, HCM 30, Plaquetas 180000.
266
Bioqumica: glucosa 100; BUN 30; Creatinina 0,8; Sodio 135, Potasio 4,5,
Calcio 9, Protenas totales 6,1. CA-125: 2700 UI / ml; CEA y CA 19.9 normales
ECG: ritmo sinusal a 80 latidos por minuto
Radiografa de trax: ndice cardiotorcico conservado, no imgenes de
infiltrados, alteracin inespecfica de la trama broncovascular.
Radiografa de abdomen: intensa dilatacin de asas abdominales con niveles
hidroareos en su interior
ECOGRAFIA ABDOMINAL: gran masa, de unos 8 cm de dimetro dependiente
de ovario derecho.
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL: tero atrfico, desplazado a la derecha. Lnea
endometrial atrfica. Gran masa compleja que parece depender de anejo
derecho. Ovario izquierdo no se visualiza. Lquido libre en fondo de saco
posterior.
TAC ABDOMINO-PLVICO: Hgado, pncreas, bazo sin alteraciones. Lquido
libre por toda la cavidad. Masa abdominal anterior e irregular que parece
depender del epipln. Retraccin del mesenterio del intestino delgado. Asas
intestinales dilatadas. Gran masa slido-qustica que parece depender de anejo
derecho, borrando los planos con el recto y el tero. Hallazgos consistentes
con una carcinomatosis peritoneal.
El resto de exploraciones complementarias quedan recogidas en la tabla 1.
Tabla 1. Exploraciones
complementarias
PARMETR VALOR
O
Glucosa
88
BUN
33
Creatinina
0,9
Sodio
133
Potasio
4,6
Calcio
9,4
Fsforo
3,2
Colesterol
104
Triglicrido
98
Protenas
5,8
Albmina
2,8
RBP
2,3
Prealbmina 7,8
Hemoglobina 12,2
Plaquetas
188 10
Hierro
50
Transferrina
Ferritina
%Sat de
transferrina
120
20
10
VALOR
NORMAL
70-110 mg/dl
7-20 mg/dl
0,6-1,3 mg/dl
136-144 mEq/l
3,2- 4,8 mEq/l
9,2-10,9 mg/dl
2,0-5,0 mg/dl
200 mg/dl
150 mg/dl
6,4-8,8 g/dl
3,0-5,5 g/dl
4-8 g/dl
10-40 g/dl
12-15 g/dl
150-35010
/mm
60,0-120,0
g/dl
200-360 mg/dl
20-300 g/dl
15-45 %
267
Se consulta con el Servicio de ginecologa oncolgica que deciden tratamiento

quirrgico realizndose a los 7 das del ingreso, exploracin bajo anestesia +
Laparotoma exploradora + Citorreduccin primaria + Omentectoma +
Reseccin de unos 50 cm de leon terminal + hemicolectoma derecha y
reanastomosis termino-lateral, funcionalmente termino-terminal + Reseccin en
bloque de tero, anejos, rectosigma y peritoneo parietal con reanastomosis del
rectosigma termino-terminal + Gastroyeyunostoma tipo "Moss", para aspiracin
gstrica y nutricin enteral postoperatoria precoz.
HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS: 5 litros de lquido asctico; epipln en
coraza; diseminacin miliar por toda la cavidad peritoneal y hemidiafragma
derecho; Masa en mesenterio del leon terminal, englobando el leon terminal,
ciego y apndice, produciendo una pseudoobstruccin casi completa a este
nivel. Gran masa plvica que obliteraba fondos de saco anterior y posterior,
produciendo una pelvis congelada. Al finalizar la ciruga se deja mayor masa
tumoral < 1 cm.
Tras permanecer 12 horas en la sala de recuperacin vuelve a la sala de
Ginecologa.
PREGUNTAS
1.- CON LOS DATOS DE LA HISTORIA, LA EXPLORACIN FSICA Y LA
TABLA 1 QU SITUACIN NUTRICIONAL CREE QUE PRESENTA EL
PACIENTE?
La situacin de la paciente es de desnutricin leve, con alteracin de
componente proteico. Para realizar una valoracin nutricional debemos
emplear parmetros clnicos (sntomas que impidan ingesta adecuada, dieta
habitual), antropomtricos (peso, IMC, pliegues cutneos), bioqumicos
(albmina, RBP, prealbmina, transferrina) y factores inmunolgicos (linfocitos,
anergia cutnea). En la prctica y en nuestro caso en concreto, podemos
valorarla de acuerdo a la y albmina srica En este caso concreto el peso
habitual, porcentaje de prdida de peso en los ltimos 6 meses, IMC no son
vlidos debido a la presencia de ascitis La situacin nutricional es de
desnutricin moderada. Hay Tabla 2.
Tabla 2. VALORACIN
NUTRICIONAL
PORCENTAJE DEL PESO
HABITUAL:
<75% desnutricin severa
75-84% desnutricin moderada
85-95% desnutricin leve
96-109% normalidad
110-120% sobrepeso
>120 obesidad
IMC (Kg/m)
< 18,5 desnutricin
18,5-24,9 normalidad
25-29,9 sobrepeso
268
30-35 obesidad II
35-40 obesidad III
>40 obesidad IV (extrema)
PORCENTAJE DE PRDIDA DE
PESO EN LOS LTIMOS 6
MESES
< 5% leve
5-10% moderado
>10% severo
ALBMINA SRICA (g/dl)
3-3,5 desnutricin leve
2,5-2,9 desnutricin moderada
< 2,5 desnutricin severa
2. CMO CALCULARIA LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?
Se asume que el gasto energtico (GE) de las personas en situacin crtica
supera al gasto energtico basal (GEB) en alrededor del 50% y ello equivale a
unos requerimientos diarios de energa de 35 kcal/kg . Sin embargo,
actualmente se tiende a proporcionar menor cantidad de energa, sobre todo
cuando se administra en forma de nutricin parenteral total. De hecho, el GEB
se muchos pacientes crticos es normal, habindose estimado en alrededor de
22-25 kcal kg-1 d-1 , como media, de los diferentes estudios en que lo han
medido . No existe ninguna ecuacin que prediga adecuadamente el GE de los
pacientes. La ms usada es la de Harris-Benedict. (tabla 2) . Por ello, cuando
no se puede medir directamente el gasto energtico con calorimetra indirecta
se aconseja calcular sobre 25- 30 kcal/kg
Tabla 2. Ecuacin de Harris Benedict para estimacin del Gasto energtico
Basal
Varones: GEB=66.5 + 13.75 P + 5.003 T - 6.775 E
Mujeres: GEB= 655.1 + 9.563 P + 1850 T 4.676 E
P: peso (Kg); T: talla (cm); E: edad (aos)
3.- CREE QUE EN ESTA PACIENTE ESTA INDICADO UN SOPORTE

NUTRICIONAL PREOPERATORIO?
La principal indicacin del soporte nutricional prequirrgico es la
situacin nutricional y el tipo de intervencin. Est indicado fundamentalmente
si hay desnutricin moderada-grave con prdida de ms del 5% del peso
habitual en el ltimo mes o ms del 10% en los ltimos 6 meses; aunque
nuestra paciente tiene un estado nutricional aceptable, va a ser sometida a una
ciruga mayor (tabla 3) que la va a incapacitar para reiniciar tolerancia oral en
un periodo no inferior a 7 das; Por ello, nuestra paciente, habra sido
subsidiaria de iniciar el soporte nutricional con una nutricin parenteral dado
que tiene un cuadro de obstruccin intestinal que impide utilizar el intestino.
Aunque no recomendamos retrasar la ciruga en esta caso particular, s que
habra sido interesante sustituir la sueroterapia en los das transcurridosdesde
el ingreso hasta la programacin de la ciruga con Nutricin parenteral total.
269
4- TRAS LA CIRUGA QU ACTITUD, DESDE EL PUNTO DE VISTA

NUTRICIONAL, TOMARA EN ESTE MOMENTO?
La paciente lleva ms de 6 das sin comer, con un cuadro de obstruccin
intestinal, nicamente con sueroterapia de mantenimiento. Es hora de
comenzar a nutrirla, lo mejor es hacerlo por la sonda de yeyuno, para evitar la
gastroparesia. Lo mas indicado sera iniciar NE por yeyuno para salvar esa
complicacin. En general, las indicaciones de soporte nutricional posquirrgico
son fundamentalmente:
pacientes bien nutridos que llevan o van a estar en ayunas ms de 7-10 das
pacientes desnutridos que llevan o van a estar en ayunas ms de 5-7 das
pacientes en los que se ha indicado una nutricin artificial preoperatoria.
Siguiendo la premisa bsica en Nutricin siempre que el intestino funcione
salo y si slo funciona parcialmente salo parcialmente, lo ms indicado, por
ser ms fisiolgica y presentar menos complicaciones y, generalmente, menos
severas, es la nutricin enteral.
Para sta existen bsicamente 2 vas de acceso: a travs de la nariz
(nasogstricas y nasoentricas) y a travs de la pared abdominal
(gastrostomas, duodenostomas y yeyunostomas), siendo el principal factor en
la eleccin de una u otra la duracin prevista de soporte, as las segundas
estaran ms indicadas si el tiempo estimado fuera igual o superior a 4-6
semanas. En este caso se utiliz la sonda de Moss, que implantada mediante
una gastrostoma al final de acto quirrgico permite, debido a que tiene 2 luces,
es posible la administracin de nutrientes directamente al yeyuno, por lo que se
evita la gastroparesia postquirrgica, y adems permite la descompresin y
aspiracin gstrica. Tambin mejora el confort de la paciente al no ser
necesaria la sonda nasogstrica de aspiracin. En esta paciente se inici
soporte nutricional por la sonda yeyunal a las 12 horas del periodo
postoperatorio, lo que se denomina nutricin enteral precoz
5.- QU TIPO DE FRMULA SERIA LA MS INDICADA?

En principio, cuando el tubo digestivo funciona la eleccin se har entre las
frmulas polimricas segn los requerimientos calricos-proteicos, la necesidad
de fibra y las limitaciones de volumen. El uso de frmulas oligomricas y
peptdicas puede restringirse a casos de malabsorcin, insuficiencia
pancretica y sndrome de intestino corto. Otros autores prefieren utilizar
frmulas peptdicas siempre que se hace la administracin en yeyuno,
basndose en el hecho de que ya se ha sobrepasado la secreccin biliar y
pancretica. En este caso, con nutricin enteral precoz, tambin se podran
utilizar las frmulas inmunomoduladoras. En diversos estudios se ha
demostrado que dietas enriquecidas con arginina,, cidos grasos -3 y
vitaminas antioxidantes, modulan la respuesta inmune y metablica por
distintos mecanismos como estimulacin de inmunidad celular, mejora de la
sntesis proteica, disminucin de la prdida de nitrgeno y aumento del trofismo
270
de la mucosa intestinal. Esto se traducira en una disminucin de las

complicaciones infecciosas y en la estancia hospitalaria. Estn especialmente
indicadas en politraumatismos, grandes quemados, sepsis y ciruga del aparato
digestivo. nicamente en el estudio multicntrico espaol se han demostrado
beneficios en la mortalidad con las dietas inmunomoduladoras. En esta
paciente, y debido a la administracin yeyunal, conjuntamente con las
resecciones y anastomosis digestivas se inici una dieta elemental,
normocalrica e hiperproteica enriquecida con gutamina libre y arginina, con la
siguiente composicin:
Protenas 21% del VCT, Grasas 15% del VCT, carbohidratos 65.4% del VCT,
con 27 g de glutamina/100 g de protena, y 8.5 g de arginina /100 g de protena.
El 42% de las protenas se aportan como pptidos y el 47% como aminocidos
libres, y tiene una osmolaridad moderada de 480 mOsm/litro.
El traumatismo severo derivado de una ciruga agresiva, como en este caso,
producen stress oxidativo y lesin celular. El estado catablico inducido se
asocia a retencin de sodio y agua y expansin del compartimiento
extracelular. Estos cambios se relacionan con la severidad de la agresin y se
deben a la liberacin de mediadores catablicos y hormonas como vasopresina
y aldosterona. El stress catablico tambin se caracteriza por aumento del
catabolismo de glutamina que excede a la sntesis. Por ello, la glutamina se ha
considerado un aminocido condicionalmente esencial. La glutamina
proporciona nitrgeno para la sntesis proteica y sirve como energa para las
clulas de crecimiento rpido. Se ha comunicado que la administracin de
glutamina en situaciones catablicas estimula los procesos intracelulares,
mejora el balance nitrogenado, preserva la funcin de la barrera
gastrointestinal, mejora la respuesta inmune y restablece la distribucin de
lquido corporal. Es ms, se ha demostrado que la nutricin enteral enriquecida
con glutamina reduce la incidencia de complicaciones infecciosas en pacientes
crticos. Los mecanismos exactos que subyacen en estos casos no estn
claros. Se ha sugerido que la administracin de glutamina lograra normalizar
las concentraciones de un importante aminocido en plasma, taurina, que es
necesario para restablecer las alteraciones osmolares que se producen tras
una trauma. Es ms, dado que la glutamina es la energa utilizada
preferentemente por los neutrfilos y como precursor de los antioxidantes
endgenos taurina y glutation, es posible que parte de los efectos beneficiosos
sobre la morbilidad infecciosa se deban a la mayor disponibilidad de
antioxidantes
6.- CAL SERIA LA FORMA DE ADMINISTRAR LA NUTRICION

ENTERAL?
Habra que iniciarla muy lentamente, a dbito continuo y baja velocidad
(30-40 ml/h), en pauta ascendente para lograr el aporte calrico calculado en
48-72 horas, ya que en las vas de acceso postpilricas, como es la sonda de
Moss, slo se puede administrar la NE de forma continua. A pesar de ello, los
movimientos intestinales en las primeras horas del postoperatorio son
incoordinados y pueden producirse diarreas. Adems siempre que se inicie
una NE precozmente se debe hacerlo a velocidades bajas para ir comprobando
la tolerancia digestiva del paciente y evitar las complicaciones.
271
En general, el ritmo de inicio y progresin de la NE hasta alcanzar el volumen

total programado se realiza en funcin de la tolerancia del paciente, que
depender fundamentalmente del tiempo de ayuno previo, de su estabilidad
clnica y de la integridad anatomofuncional del tubo digestivo. En el caso de
perfusiones en intestino delgado el flujo mximo tolerado no suele sobrepasar
los 120 ml/h. En la tabla 5 se muestran las indicaciones, ventajas e
inconvenientes de la administracin continua o intermitente de la nutricin
enteral.
TABLA 5. MODOS DE ADMINISTRACIN DE LA NE

MODO
INDICACIONES
VENTAJAS
CONTINUO
INTERMITENTE
INCONVENIENTE
S
Malnutricin severa Menor residuo
Deambulacin
Ayuno prolongado gstrico
restringida
Pacientes crticos
Menor aspiracin
Ms cara
NE en i.delgado
Menos alteraciones Mayor ndice de N.
Intolerancia a bolos metablicas
nosocomial por
sobre-crecimiento
bacteriano
Slo en estmago Ms fisiolgica
Mayor residuo
No crticos
Ms fcil
gstrico
Tubo digestivo
Ms barata
Mayor intolerancia
ntegro
Ms libertad
NE domiciliaria
La paciente recibi durante 7 das dicha frmula, presentando mejora analtica

discreta (tabla 6), por lo que se cambi a una frmula polimrica
normoproteica. Se lleg a un ritmo mximo de infusin de 100 ml/h, en el da 4
del postoperatorio el paciente tolera perfectamente la NE, con deposiciones
poco abundantes de caractersticas normales. Persiste afebril. La biopsia de la
pieza quirrgica es informada como adenocarcinoma de ovario,
moderadamente diferenciado.
Una vez que se ha conseguido una estabilidad clnica y hemos mejorado sus
parmetros nutricionales lo correcto es iniciar la tolerancia por va oral. La
transicin desde la NE a la oral debe hacerse lentamente, hasta asegurarnos
de que es capaz de ingerir al menos un 60% de las necesidades calricas
diarias. Una forma til de realizarla es mediante la NE cclica nocturna a la vez
que se estimula la ingesta oral durante el da. Una vez que retiremos la NE
pueden administrarse suplementos orales teniendo en cuenta las
caractersticas individuales de cada paciente. Sin embargo, no recomendamos
la extraccin de la sonda de gastrostoma ya que esta paciente va a recibir
quimioterapia agresiva, que es posible que le vaya a ocasionar anorexia,
nuseas y vmitos y es muy til disponer de una va de acceso al tubo
digestivo
272
En este caso, se comenz la tolerancia oral tras 10 das de NE que se

suspende definitivamente el 16 da postoperatorio, se le realiza nueva analtica
previa al alta que queda reflejada en la tabla 6.
TABLA 6. ANALTICA POSTOPERATORIA.

PARMETRO 7 DIA
16 DIA
VALORES
PO
PO
NORMALES
GLUCOSA
120
94
70-110 mg/dl
BUN
28
20
7-20 mg/dl
CREATININA 1,0
0,8
0,6-1,3 mg/dl
SODIO
137
135
136-144 mEq/l
POTASIO
4,1
4,0
3,2-4,8 mEq/l
CALCIO
9,3
9,4
8,7-10,9 mg/dl
FSFORO
3,8
4,1
2,0-5,0 mg/dl
PROTEINAS
5,7
6,2
6,4-8,8 g/dl
ALBMINA
2,5
2,9
3,0-5,5 g/dl
RBP
6
8
4-8 g/dl
PREALBMIN 12
22
10-40 g/dl
A
7.- SON ESPERABLES OTROS DEFICITS NUTRICIONALES

CIRUGA?.
DE LA
Puede producirse anemia megaloblstica por alteracin en la absorcin de la

vitamina B12 secundaria a la reseccin del ileon terminal, por lo que habr que
suplementar esta vitamina por va parenteral. Adems, puede existir diarrea
crnica con malabsorcin por distintas causas, sobre todo, trnsito rpido por
reseccin de parte de intestino y alteracin en la absorcin de calcio y vitamina
D con la consiguiente osteomalacia u osteoporosis
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274
CASO N 34: CNCER DE PRSTATA. METSTASIS

VERTEBRALES CON COMPRESIN MEDULAR L1-2.
Autores: Aycar Ruiz de Galarreta, A . Jefe Unidad de Nutricin del

Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Corua
(CHUJC).
Cordero Lorenzana, L. Mdico Especialista en UCI. CHUJC.
Quinds Varela, M. Mdico Residente de Oncologa. CHUJC
Gallegos Sancho, I. Mdico Residente de Oncologa. CHUJC
Rodrguez-Rivera Garcia, J. FEAS de Urologa. CHUJC

Paciente de 67 aos que acude a Urgencias por dolor dorso-lumbar y de
parrilla costal, con prdida de fuerza en Extremidades inferiores. Un mes antes
haba cado por una escalera al tropezar con un peldao. Se le realiza
Resonancia Magntica de urgencia, hallndose una lesin tumoral en D4 con
compresin del canal medular.
Es operado de Urgencia por Neurociruga y Trauma realizndosele
Laminectoma D3, D4, D5 y extirpacin tumoral; se lleva a cabo fijacin
vertebral. El PSA es positivo en las clulas tumorales.
Al revisar la Historia antigua, el enfermo haba presentado 4 aos antes una
retencin urinaria y al hacer un estudio protocolizado por Urologa se haba
encontrado un PSA de 12 ng/ml ( N : <5 ) ; se haba negado en esa ocasin y 2
aos ms tarde (PSA = 38) a hacerse biopsia prosttica.
Adems de la ciruga, es tratado por el Servicio de Urologa quien pauta
Grisetin cada 8 horas y Decapeptil trimestral. Se realiza Radioterapia local y es
trasladado a la Unidad de Lesionados Medulares (ULM), con un sndrome
medular sensitivo - motor incompleto (Discapacidad ASIA C), con nivel
sensitivo T6 y espasticidad de MMII.
Analtica (ingreso de urgencia): Ht 34%, Hb 13, Leucocitos, frmula
leucocitaria, pruebas de funcin heptica, Colesterol y Triglicridos normales.
Albmina 32 gr/l( N: 35 - 5 ).
Evolucin: a lo largo de su ingreso en la ULM tiene las siguientes
complicaciones: Sepsis de origen urinario (E.coli), estreimiento pertinaz y
severo y lcera sacra; presenta sndrome general y est deprimido, precisando
la visita del Psiquiatra y tratamiento antidepresivo. La Albmina es 29 gr/l,
Prealbmina 16 y Transferrina 169; Anemia importante ( 11 gr. de Hb).
Solicitan consulta a la Unidad de Nutricin. Historia diettica: el paciente
presenta como sntoma nutricional dominante, anorexia muy importante; la
ingestaes baja, unas 1300 Kcal/da de dieta ordinaria. Ha perdido desde su
ingreso en el Hospital hace 4 meses, 7 kg y antes de ingresar, en los ltimos 2
meses haba perdido 5 kg (que achac a vivir slo). Su peso habitual afirma
275
que era alrededor de 80 kg. y su altura 172 cm. El pliegue del Triceps es de 10
mm.
Preguntas
Cul es el estado nutricional?.
Antes de su ingreso el adelgazamiento de 5 Kg. en relacin con su peso
habitual suponen una prdida del 6% que sumada a la prdida durante su
ingreso, contabiliza un % de peso perdido total en seis meses del 15%. Ello,
unido a la Albmina < 3 gr./l. y la Prealbmina y Transferrina bajas, son
indicativos de una desnutricin severa que requiere la intervencin nutricional.
Las causas de este deterioro son varias. El sndrome general con anorexia y
astenia secundaria a un cncer metastsico es uno de los factores. La
desnutricin en el cncer de prstata tiene una prevalencia del 9% , pero 1/3
de los pacientes han perdido peso 1 ao antes del diagnstico; en el cncer de
prstata de mala evolucin, la prdida de peso se presenta en el 48-61% de los
casos (Eastern Cooperative Oncology Group. De Wyss 1980)
Otro factor importante es la Sepsis que cursa por lo general con gran
catabolismo y con alto gasto energtico debido a las citoquinas circulantes, que
se suman a las del propio cncer. Adems, en la lesin medular el tejido
nervioso daado comporta la produccin de citoquinas, causantes de elevadas
prdidas nitrogenadas (1,2). La lcera sacra puede ser consecuencia de las
alteraciones neurgenas, pero la desnutricin por este catabolismo exarcebado
es un factor importante, y a la vez causa de prdida nutricional.
La depresin es un elemento coadyuvante de la desnutricin en el paciente
neoplsico; el diagnstico de enfermedad maligna, y la paraplejia que en este
caso se asocia adems a dolor, provocan una actitud muy negativa en general
y tambin frente a la ingesta .
Por ltimo, el estreimiento es uno de los sntomas ms prevalentes en el
cncer avanzado as como en el lesionado medular; puede llevar a la
inapetencia por el grado de ocupacin intestinal e incomodidad, dolor
abdominal y saciedad precoz.
Qu tipo de Soporte Nutricional se puede plantear en este caso?
En este paciente hay cuatro aspectos a valorar: 1) come por la boca; 2) est
muy catablico y su gasto energtico tambin es elevado; 3) tiene
estreimiento muy importante y 4) est deprimido y anorxico. La planificacin
de la Alimentacin ser por lo tanto teniendo en cuenta estos aspectos; por ello
se aportar dieta oral, hipercalrica e hiperprotica, rica en fibra, con
suficientes lquidos ( Cuadro I).
Cuadro I
276
DIETA
Lquidos abundantes y energticos,
caldos, lcteos, zumos de fruta,
bebidas bicarbonatadas.
Ingerir en ayunas agua tibia o zumo de
naranja o licuado de Kiwi.
Aporte de fibra diario:
2 raciones de verdura.
3 raciones de fruta.
2 raciones/ legumbres/semana.
Dieta no baja en grasa.
Evitar lquidos Astringentes.
El tratamiento coadyuvante para mejorar la ingesta pasa por tratar el

estreimiento: las medidas fsicas habituales, como promover el ejercicio, en
este paciente no se podan aplicar, pero la dieta, y el tratamiento farmacolgico
pueden resolver el problema. En la lesin medular se utilizan los laxantes
osmticos (lactulosa, lactitiol;) pero con frecuencia ha de utilizarse la Solucin
X- Pre, potente solucin osmtica.
El tratamiento de la Depresin se basar en los casos graves como este, en la
Intervencin Psicoteraputica con medicacin del tipo Fluoxetina, Citalopran o
Paroxetina, teniendo en cuenta que algunos de estos medicamentos pueden
tener como efecto secundario el estreimiento. El apoyo farmacolgico y
psicoterpico fueron muy positivos en este enfermo que mejor su anorexia
claramente. Esta mejora tambin se relacion con la rehabilitacin , ya que le
permiti un grado mnimo de movilidad con andador.
Adems de estos aspectos de la dieta, se decidi aporte suplementario
Cuales son las necesidades nutricionales?
Los requerimientos nutricionales de un paciente con infeccin (y sepsis) y con
escaras son elevados; el gasto Energtico Basal en el Sptico est
incrementado en un 40-50%. En la lesin medular del paciente ambulatorio las
necesidades energticas son bajas
debido al descenso de la actividad fsica y la atrofia muscular. Sin embargo, el
lesionado
Cuadro II
277
PARAPLEGIA
Necesidades Energticas
27,9
kcal /kg peso /dia
21,4 0,6
(sin lceras)
25,91,2
(con lceras)
Necesidades Proteicas
1 - 1,25 g / kg peso /dia (sin lceras)
1994
1,25 - 1,5
(con lceras)
1,5 - 2
(sin lceras )
1,2 - 1,5
(Ulceras estado II)

1,5 - 2
(
estado II-IV)
Cox et al 1985
Alexander 1995
Bergstrom et al
Breslow et al
1993
Chin & Kearns 1997
Chin & Kearns 1997
medular con escaras tiene unos requerimientos muy elevados tanto

energticos como proteicos, siendo la superficie de la escara predictiva del
Gasto Energtico (Liu 1996). Las cantidades de protenas que se recomiendan
son de hasta 2 gr. de protenas/Kg/da (3) (Cuadro 2).
Por tanto, en estas circunstancias las necesidades oscilan entre 2100 - 2300
Kcal/d. La diferencia con la ingesta son 800 - 1000 caloras, por lo que es
necesario el aporte de Suplementos
Qu tipo y cantidad de Suplementos y durante cuanto tiempo?
Estos debern ser hipercalricos e hiperproticos. La densidad calrica del
suplemento ha de ser alta para que en poco volumen se aporten cantidades
importantes de nutrientes, ya que el enfermo no tiene apetito. Los indicados
son los que tienen de 12 -15 o ms kcal/ml, y la densidad protica, 18-25% de
las caloras.
La dosis de suplementos habitualmente es de 2 o 3/da pero lo correcto es
calcular cunto no se ingiere de dieta oral y aadir suplemento artificial para
completar la alimentacin y en la situacin concreta. En este enfermo se
prescribieron 3 al dia de densidad calrica 1,5/ml y 15 g de proteinas/unidad.
El tiempo de tratamiento con Suplementos fueron dos meses; mejor la
ingesta, curando la escara y los parmetros nutricionales, mostrando al alta
una Albmina de 3,5 g/l. Solo el estreimiento fue difcil de tratar.
Cual es el efecto de los Suplementos Orales en el paciente neoplsico
A pesar del uso extendido de este tipo de soporte en el enfermo oncolgico

hospitalizado, hay pocos estudios randomizados/controlados (RC) que
comparen los beneficios de los tratados con suplementos frente a los que no lo
son. En el anlisis detallado(4) de los efectos de Suplementos orales en
pacientes hospitalarios y ambulatorios de cuatro estudios (RC) en adultos, los
278
resultados mostraron menor dao gastrointestinal en pacientes con

quimioterapia y radioterapia o sin ella, que en los No Suplementados; adems
en uno de los estudios, en los pacientes suplementados el peso se mantuvo o
aument frente a la prdida de 277 Kg. Del grupo control.
El efecto de los suplementos sobre la ingesta total es la de un incremento
global del aporte calrico; este efecto ha sido observado en tres estudios
randomizados y controlados, siendo significativos en dos de ellos. En el caso
de pacientes con cncer de pncreas con desnutricin grave(5), la utilizacin
de suplementos enriquecidos con aceite de pescado (EPA), los resultados son
interesantes por el aumento de ingesta total de 342 Kcal/da y de peso; con una
media de + 25 Kg. (02-46).
Es importante el horario en la Suplementacin
La ingestin de los suplementos (timming) es recomendable que se realice
repartida a lo largo del da, con preferencia despus de las comidas para evitar
la prdida de apetito; si se toman entre horas, ha de ser alejados de las
comidas principales, al menos 2 horas. No est claro, sin embargo, el papel del
horario.
La pauta es variable segn los prescriptores. Para algunos el aporte idneo es
intercalado a lo largo del dia, sobre todo en pacientes que se sacian
rpidamente, con lo que se preconizan ingestas pequeas y muy repetidas.
Para otros, la toma de pequeas cantidades despus de cada comida es la
forma de asegurar, que la ingesta entre horas no disminuya un apetito precario.
Se deber pactar con el paciente y hacer un seguimiento, variando las pautas
para conseguir el objetivo de ingerir la totalidad de lo prescrito
Evolucin:
Despus de 4 meses de ingreso en la Unidad de Lesionados Medulares, fue
dado de alta con lesin medular grado D de la escala ASIA, independiente para
la vida diaria pero dependiente de silla de ruedas ; miccin espontnea. Desde
el punto de vista nutricional la Albmina era normal, y la ingesta adecuada. No
precis Soporte Nutricional ambulatorio.
En el ao 2003, 2 aos despus del alta, en los que sigui tratado con terapia
hormonal (Estarcyt), ingresa de nuevo con anorexia muy grave, paraplegia e
Insuficiencia Renal severa. Haba perdido 14 Kg. en el ltimo ao, estaba en
silla de ruedas y era completamente dependiente.
Analtica: Albmina 23 gr/l; Ht-225%; Hb 3 gr; Urea 269 y Creatina 33. En la
exploracin se objetiva sndrome general, palidez de piel y mucosas,
desaparicin de grasa subcutnea con atrofia de msculos interseos.
Exploraciones complementarias: TAC Abdominal, invasin plvica; PSA: 1131
ng/ml.
Es una situacin de desnutricin severa con anorexia grave, con dolor
importante, se trata con parches de Durogesic pero pronto se pone bomba de
dolor. Oncolgicamente el paciente no era subsidiario de ningn tipo de
tratamiento (hormonal, quimioterpico o radioterpico)
279
Qu hara desde el punto de vista nutricional en esta situacin?

Los sntomas dominantes en este momento de la evolucin son la Anorexia y el
Dolor.
La Anorexia se presenta en el 75-80% de los cnceres en fase terminal y es un
dato de pronstico desfavorable al tratamiento antineoplsico y a la
supervivencia. Est propiciada por la evolucin del cncer, y complementada
por la producida por el dolor de difcil control. La uremia puede resultar cofactor
en esta falta de apetito.
El tratamiento prioritario es el del dolor, y ya que la Nutricin Artificial Invasiva
no est indicada en esta situacin, se han investigado los efectos de diferentes
frmacos.
El tratamiento con orexgenos est debatido (6) y se investiga sobre cuales
pueden obtener mayor impacto sobre el apetito. Cuando la mejora del apetito
se refleja en cambios de la imagen corporal, puede conseguir una alta
rentabilidad psicolgica. Los candidatos son pacientes terminales (7).
Las drogas ms estudiadas han sido los corticosterides y esteroides
anablicos, Thalidomida, Ciproheptadina, Pentoxilina, Ondansetron y
Cannabis. Solamente los corticoesteroides han probado ser efectivos a corto
plazo en la estimulacin del apetito, aunque los resultados nunca han sido
validados con anlisis sistematizados.
Con las progesteronas (HDPs), Acetato de Megestrol (HA) y Acetato de
Medroxiprogesterona (MPA), se ha observado mejora del apetito y peso; en
algunos de estos frmacos el mecanismo de accin es sobre la produccin de
Citoquinas, y el peso ganado no es por retencin de lquidos si no por aumento
de la masa grasa, y en algn grado, de la masa magra. La revisin
retrospectiva de 15 estudios con 557 pacientes randomizados (8) ha
demostrado que los pacientes incrementan el apetito, lo que les hace ganar
peso en tratamientos con altas dsis de Progesterona frente a los tratados con
placebo(266 Kg: 18-392 Kg, con IC del 95%), y hacen la sugerencia de
utilizarlo en la anorexia de grado medio mejor que en la fase terminal.
Las dosis a utilizar no estn claras pero los datos mas consistentes abogan por
400-800 mg/dia, vigilando los posibles fenmenos trombticos.
En este caso el paciente recibi Acetato de Megestrol, pero no hubo
modificacin en su apetito.
En relacin con el soporte nutricional especializado, no parece haber un
impacto sobre la supervivencia en los pacientes terminales y la calidad de vida
tampoco se modifica; la NP (por fracaso intestinal), slo est indicada si se
prevee una supervivencia mayor de 2 meses. A nuestro paciente se le paut
dieta blanda, libre, a su apetencia especfica, sin restriccin de sal, azcar o
potenciadores del sabor (limn, vinagre etc), con horario flexible
No se le aport soporte nutricional especfico. Falleci 2 semanas despus.
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octreotide. Tidsskr Nor Laegeforen 1994;114:2829-2830
282

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Ttulo del libro:

Apoyo nutricional en el paciente oncolgico

Ttulo del libro:

y del impacto que el diagnstico cncer tiene en los aspectos fsico,

Listado completo de autores:

Prez de la Cruz A.J,

Alfaro Martnez J.J.

CASO 19(I). ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGA PANCRETICA POR

CASO N 1. APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON

RESENTACIN DEL CASO

Se interviene de manera programada realizndose craneotoma retromastoidea

en el contexto de este tipo de pacientes; la sntesis proteica suele estar

3. Qu necesidades nutricionales tiene? Cal sera la distribucin

4. Qu estrategia de soporte nutricional emplearas?

5. Qu va te parece ms apropiada: enteral o parenteral?

corto entre 12 y 24 horas. En nuestro caso la nutricin enteral se reinici a las

Figura 1. Algoritmo de seleccin del tipo de soporte nutricional y va de

6. Qu recomendaciones dietticas daras para la disfagia?

CASO 2. ASPECTOS TICOS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL

Felipe tiene dificultad para comunicarse y ha dejado de controlar esfnteres.

Felipe es un varn de 55 aos con antecedentes de alergia a

familia, les pusieron en contacto con la Unidad de Cuidados Paliativos

En este punto de la historia de Felipe la nutricin enteral debe ser

Los miembros de las Unidades de Nutricin (mdicos,

En este momento se inform a la familia sobre las

La Gastrostoma Endoscpica Pecutnea (GEP) ha

que la NE administrada por sonda nasogstrica o por gastrostoma

Cul es el conflicto tico que se presenta en este momento del caso?

No podemos olvidar que los conflictos ticos son conflictos de

La relacin profesional sanitario-paciente es una relacin

El consentimiento informado es una herramienta de

Generar una conciencia social para abordar estas cuestiones es

deseos si llegase a ser sujeto protagonista no competente, de una

Asumiendo que no existe una nica solucin a un conflicto

se debe en primer lugar analizar los aspectos clnico- biolgicos

CASO N 3. CUIDADOS DE ENFERMERA EN UN PACIENTE

PRESENTACIN DEL CASO

Est indicado el apoyo nutricional? Por qu va?

Qu tipo de frmula de nutricin enteral se utilizar? Podemos

Cules son las necesidades nutricionales de Llanos?

Cmo se administrar inicialmente la nutricin enteral a Llanos?

Cmo se administran los bolus?

Qu cuidados requiere la administracin de nutricin enteral?

Tabla 1. TCNICA DE ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL

Llanos refiere dolor abdominal, distensin y sudoracin. Cul puede

Qu actitud tomaremos en este momento?

da se girar la sonda para evitar adherencias. En todo caso se seguirn las

CASO N 4: SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON

blanquecina, diariamente en los ltimos 4 aos. Cuando se resfra, la

La evaluacin nutricional puede llegar a ser compleja, y

peso ideal, porcentaje de peso perdido en 6 meses, ndice

La malnutricin es una situacin que frecuentemente padecen los

pacientes, tales como malos hbitos dietticos, tabaquismo y etilismo, as

severa, ya que aquella juega un papel crtico en el inicio de la

Vemos al paciente por primera vez tras el acto quirrgico.

duracin prolongada de la nutricin enteral, como frecuentemente

Cules son sus necesidades nutricionales?

EL clculo de requerimientos nutricionales se hizo en base a

Gasto energtico total= GER x factor

Los requerimientos proteicos del adulto se sitan en torno a

tomando frmula polimrica enriquecida en fibra por boca, junto con

la causticacin. Ante la mejora obtenida, el paciente declin la

Las complicaciones descritas de la nutricin enteral son

Valero, MA; Len Sanz M.