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PROEDUMED.
Curso en lnea del PROsimulador ENARM

Contenido de Estudio
Identificacin del reactivo
Area: MEDICINA INTERNA
Especialidad: REUMATOLOGA
Tema: SNDROMES DE LAS VASCULITIS
Subtema: LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO, SNDROME ANTIFOSFOLIPIDOS Y VASCULITIS

DEFINICIN

El Lupus Eritematoso (LE), es una enfermedad autoinmune del tejido conjuntivo que se caracteriza por afeccin de la piel, articulaciones, rin, sistema nervioso central, vasos, y huesos, entre
otros; estos pacientes desarrollan sntomas generales como fatiga y alteraciones inmunolgicas caractersticas, adems de autoanticuerpos circulantes con diferente especificidad, y la actividad
inflamatoria es secundaria a la formacin de complejos inmunes circulantes. La enfermedad se clasifica en una forma puramente cutnea, el lupus eritematoso discoide (LED), lupus neonatal (LN),
lupus eritematoso cutneo subagudo (SCLE) y una forma generalizada, el lupus eritematoso generalizado.

SALUD PBLICA

Hasta 90% de los casos corresponden a mujeres en edad reproductiva, pero existe predisposicin en ambos sexos, en todas las edades y en todos los grupos tnicos. Su prevalencia en Estados
Unidos es de 15 a 50 por 100 000 habitantes; es mayor en personas de ascendencia africana.

PATOGENIA

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO.

El LES es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos y un infiltrado linfocitario en las lesiones de piel, rin y otros rganos. Y en sangre perifrica se han
detectado linfocitos que median la produccin de autoanticuerpos. Ambos podran ser considerados factores patognicos en la generacin de las lesiones. El padecimiento afecta prcticamente a
todos los aparatos y sistemas; sin embargo, las manifestaciones cutneas son las ms comunes (90%) y la afeccin renal le confiere un pronstico especial. El depsito de complejos inmunes
DNA/anti-DNA en el endotelio glomerular parece jugar un papel de gran importancia en la induccin de glomerulonefritis, donde tambin se ha destacado la participacin del complemento, citocinas
y substancias proinflamatorias en el dao a los glomrulos.
En relacin a los factores ambientales, se ha demostrado que la exposicin a la luz solar desencadena o agrava las lesiones cutneas en el LES, ya que stas se presentan habitualmente en zonas
expuestas al sol. La fraccin ultravioleta de 290-320 nm (UV-B) induce dao al DNA de las clulas epidrmicas, con la probable expresin de antgenos ocultos, que en presencia de
autoanticuerpos inducen la formacin de complejos inmunesin situ. Algunos de stos quedan atrapados en la unin dermoepidrmica, observndose por inmunofluorescencia la banda lpica
caracterstica, donde tambin pueden detectarse cuerpos citoides en dermis papilar, de IgG, IgM, C3 y fibringeno en biopsias de piel. De tal forma que la participacin cutnea en el lupus es muy
frecuente y las lesiones pueden ser agudas o crnicas. La lesin aguda ms representativa es el eritema en alas de mariposa que corresponde a lesiones en regin malar y dorso de la nariz,
adems de otras reas expuestas al sol, como el cuello y los brazos. Las lesiones crnicas, son llamadas discoides y en la mayora de los casos, representan la forma cutnea del padecimiento.
LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE (LED).
El LED se presenta en todas las razas. A diferencia del LES, es ms comn en mujeres mayores de 40 aos de edad y tiene una evolucin crnica e insidiosa. El LED constituye una lesin crnica,
consistente en placas eritematosas con descamacin, que se localizan en piel cabelluda, orejas, cara y cuello. Los pacientes con LES y lesiones discoides habitualmente tienen baja incidencia de
complicaciones renales. Los exmenes de laboratorio generalmente son negativos. Sin embargo, algunas formas diseminadas pueden cursar con anemia hemoltica y/o trombocitopenia discretas,
aun cuando tambin se pueden presentar leucopenia y/o linfopenia, hipergammaglobulinemia, y crioglobulinas y anticuerpos anti-nucleares a ttulos bajos. Los depsitos inmunes a nivel de unin
dermo-epidrmica (banda lpica), solamente se observan en biopsias de piel enferma. Dado que la exposicin a la fraccin ultravioleta (UV) de la luz solar incrementa las lesiones, es
indispensable usar filtros o protectores solares y evitar los medicamentos y/o substancias fotosensibilizantes.
LUPUS NEONATAL (LN).
El sndrome de LN es una enfermedad rara debida al paso transplacentario de anticuerpos antinucleares con especificidad Ro y/o La, de una madre con lupus al producto; de tal forma que el
infante neonatal presenta lesiones cutneas transitorias de lupus eritematoso cutneo subagudo (SCLE) y en ocasiones tambin presenta bloqueo cardaco congnito (BCC). La incidencia de esta
patologa es de 1 en 20,000 recin nacidos vivos. La mitad de los casos de LN exhibe lesiones cutneas, la otra mitad presenta BCC y slo en un 10% se presentan ambas. En relacin al BCC, se
presenta durante la vida intrauterina y puede ser detectado desde la 16 y 24 semana, pero con frecuencia es irreversible. Histolgicamente se presenta una fibrosis del sistema de conduccin y
en ocasiones el nodo aurculo-ventricular se calcifica. La fibrosis ocasiona un bloqueo que por lo general es permanente, la mitad de los recin nacidos con BCC se compensa y no requiere de
tratamiento, la otra mitad necesita un implante de un marcapaso. An con este recurso, el 10% de los recin nacidos afectados no responde al tratamiento y muere de insuficiencia cardaca.
LUPUS ERITEMATOSO CUTNEO SUBAGUDO (SCLE).
Recientemente algunas formas de lupus denominadas seronegativas, han despertado gran inters clnico por su asociacin con los anticuerpos anti-Ro. Tal es el caso de una variante fotosensible
que fue descrita por Sontheimer y Gilliam. Las lesiones clnicas estn constituidas por lesiones policclicas, eritematoescamosas no cicatriciales con caractersticas e histologa similar a la del LES.
La distribucin de stas ocurre principalmente en reas expuestas al sol, especialmente en la parte superior del trax, dorso de brazos, antebrazos, cuello y, en ocasiones, existen lesiones en la
cara, piel cabelluda y extremidades inferiores.
La caracterstica serolgica del SCLE es la presencia de anticuerpos anti-Ro en un 60% y en un 36% anti-La. Algunos pacientes pueden desarrollar en forma concomitante sntomas de Sicca
(disminucin de las secreciones) hasta en un 44%. Sin embargo, el dato clnico ms relevante es la fotosensibilidad, cuyas lesiones inclusive pueden ser inducidas por exposicin a la radiacin
ultravioleta.

DIAGNSTICO

El diagnstico de LES se basa en el cuadro clnico caracterstico y la presencia de autoanticuerpos. Los criterios para clasificarlo se enumeran a continuacin,la finalidad de stoses confirmar el
diagnstico deLES. Cualquier combinacin de cuatro o ms de los 11 criterios, comprobados durante la historia clnica, aumenta las probabilidades de que se trate de LES (especificidad y
sensibilidad de aproximadamente 95 y 75%, respectivamente). En muchos pacientes se acumulan criterios adicionales con el tiempo. Los anticuerpos antinucleares (ANA) son positivos en >95%
de los pacientes durante la evolucin de la enfermedad; si varios anlisis resultan negativos significa que el diagnstico no es SLE. Por lo contrario, un ttulo alto de anticuerpos IgG contra el DNA
de doble hlice y de anticuerpos contra el antgeno Sm es especfico de SLE y, por tanto, ratifican el diagnstico en presencia de un cuadro clnico compatible. Su presencia en una persona con
autoanticuerpos mltiples pero sin sntomas clnicos no debe considerarse diagnstica de SLE, aunque estos individuos tienen un mayor riesgo de padecerla.

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Al establecer el diagnstico de SLE es importante valorar su gravedad y reversibilidad potencial, adems de calcular las posibles consecuencias de las diversas acciones teraputicas. Las
manifestaciones comienzan con problemas relativamente leves y avanza hasta los ms peligrosos.
Al principio el SLE suele daar uno o varios rganos o sistemas, pero con el tiempo aparecen ms manifestaciones. Para cuando aparecen las manifestaciones clnicas, ya existe la mayor parte de
los autoanticuerpos caractersticos de cada persona. El lupus eritematoso generalizado puede ser desde muy leve hasta muy grave y fulminante. La mayora de los pacientes experimenta

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exacerbaciones que se alternan con perodos de remisin relativa; no obstante, es raro que remita completa y permanentemente (falta de sntomas sin tratamiento). La mayor parte del tiempo
manifiestan sntomas generalizados como fatiga, mialgias y artralgias. En algunos casos se trata de una enfermedad diseminada grave que requiere la administracin de glucocorticoides y que se
acompaa de fiebre, postracin, prdida de peso y anemia, adems de otras manifestaciones especficas de los rganos afectados.

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Anlisis de laboratorio
Los estudios de laboratorio ayudan a: 1) establecer o descartar el diagnstico; 2) vigilar la evolucin de la enfermedad, en particular para prever que est ocurriendo una exacerbacin o lesin
orgnica, y 3) para identificar algn efecto adverso del tratamiento.
Pruebas de autoanticuerpos
Desde el punto de vista del diagnstico, los autoanticuerpos ms importantes por identificar son los ANA, puesto que la prueba resulta positiva en ms de 95% de los pacientes, casi siempre al
principio de los sntomas. En unos cuantos pacientes los ANA aparecen al ao de iniciados los sntomas; es por esta razn que conviene repetir el estudio. Tambin existe el lupus sin ANA, pero es
muy raro en los adultos y suele acompaarse de otros autoanticuerpos (anti-Ro o anti-DNA).
Otra prueba de anticuerpos que tiene valor predictivo (no utilizada para el diagnstico) identifica a anti-Ro, que indica un mayor riesgo de padecer lupus neonatal, sndrome de Sjgren y lupus
eritematoso sub-agudo. Las mujeres en edad reproductiva con SLE deben someterse a estudios para medir aPL y anti-Ro.
Pruebas tradicionales para el diagnstico
En la biometra hemtica completa, cuenta plaquetaria y examen general de orina se identifican anormalidades que contribuyen a establecer el diagnstico y ayudan a tomar decisiones
teraputicas.
Pruebas para vigilar la evolucin
Es conveniente vigilar ciertos signos que indican el estado del dao orgnico conocido durante las exacerbaciones del SLE. Destacan entre ellas la concentracin de hemoglobina, la cuenta
plaquetaria, el examen general de orina y la concentracin srica de creatinina o albmina. Tambin es muy atractivo conocer otros indicadores de la actividad de la enfermedad. Algunos de stos
son la concentracin de anticuerpos anti-DNA, varios componentes del complemento (el ms utilizado es C'3), productos activados del complemento, interleucina (IL) soluble 2 y protena 1
quimiotctica de monocitos en orina. Todava no se define con certeza la funcin que tengan estos factores como indicadores confiables de la respuesta o la exacerbacin. El mdico debe definir
en cada caso si ciertos cambios en los resultados de laboratorio pronostican una exacerbacin.

MANEJO TERAPEUTICO

No existe curacin para el SLE y las remisiones sostenidas completas son muy raras. Por tanto, el mdico debe concentrarse en reducir las exacerbaciones agudas, para ms tarde disear
estrategias de mantenimiento destinadas a suprimir los sntomas lo ms posible y evitar el dao orgnico. Casi todos los pacientes se resignan a padecer algunos efectos secundarios de los
medicamentos. La eleccin teraputica depende de: 1) si las manifestaciones de la enfermedad ponen en peligro la vida o pueden causar dao orgnico, lo que justifica un tratamiento enrgico; 2)
si las manifestaciones son potencialmente reversibles, y 3) el mejor mtodo para prevenir las complicaciones del SLE y su tratamiento.
Medidas generales: Informacin a los padres y al paciente.
Reposo adecuado.
Cremas fotoprotectoras (ndice 15).
Inmunizaciones reglamentarias: no se recomiendan las de virus vivos (polio, triple vrica), pero s tratamiento con esteroides a dosis altas o inmunosupresores.
Terapia conservadora para el tratamiento del SLE que no es potencialmente letal.
En los pacientes con fatiga, dolor y autoanticuerpos de LES pero sin dao orgnico importante, el objetivo teraputico principal ser suprimir los sntomas. Los medicamentos ms utilizados son los
analgsicos y antipaldicos. Los antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) son analgsicos y antiinflamatorios eficaces, en especial cuando existe artritis o artralgias.Los inhibidores especficos de
la ciclooxigenasa-2, comparados con los NSAID inespecficos, no son menos peligrosos en este sentido, si bien causan menos efectos adversos en el aparato digestivo (no existen estudios en el
LES). Los antipaldicos (hidroxicloroquina, cloroquina y quinacrina) a menudo reducen la dermatitis, artritis y fatiga; en un estudio clnico prospectivo, aleatorio y con testigos se observ que la
hidroxicloroquina reduce el nmero de exacerbaciones del LES. Sin embargo, los pacientes que reciben antipaldicos debern someterse a por lo menos un examen oftalmolgico anual por su
toxicidad retiniana potencial. En un estudio clnico prospectivo reciente con testigos se encontr que la administracin de dihidroepiandrosterona reduce la actividad del SLE. Cuando la calidad de
vida es deficiente a pesar de estas medidas conservadoras ser necesario administrar glucocorticoides por va generalizada. Antiinflamatorios no esteroideos. En manifestaciones
musculoesquelticas o serositis leves.
SLE potencialmente letal: variedades proliferativas de nefritis por LES.
La base del tratamiento de cualquier manifestacin del SLE que es potencialmente letal o puede daar un rgano es la administracin generalizada de glucocorticoides (de 0.5 a 2 mg/kg/da por va
oral o 1 000 mg de succinato sdico de metilprednisolona por va intravenosa diariamente durante tres das seguido de 0.5 a 1 mg/kg/da de prednisona o su equivalente).
En la actualidad, las dosis altas se utilizan durante un perodo breve; los estudios clnicos ms recientes sobre las acciones realizadas ante un LES agresivo utilizan estas dosis durante cuatro a
seis semanas. Ms tarde, se reducen gradualmente pero con la mayor rapidez que permita la situacin clnica, hasta obtener una dosis de mantenimiento de 5 a 10 mg/da de prednisona,
prednisolona o su equivalente o entre 10 y 20 mg cada tercer da. La mayora de los pacientes con un acceso de lupus agresivo necesita varios aos de teraputica de mantenimiento con dosis
reducidas de glucocorticoides, que pueden aumentarse para prevenir o tratar las exacerbaciones. No obstante, se recomienda reducir gradualmente los glucocorticoides, puesto que casi siempre

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provocan efectos adversos graves.

Inmunosupresores.
Otro grupo importante de medicamentos para el tratamiento del SLE son los citotxicos. Casi todos los estudios prospectivos y comparativos sobre los citotxicos se han llevado a cabo en
pacientes con nefritis por lupus. De hecho, la ciclofosfamida, sustancia alquilante, se ha convertido en el medicamento tradicional para la nefritis potencialmente letal del lupus, en particular en los
pacientes cuya biopsia renal presenta una nefritis proliferativa o membranoproliferativa grados III, IV y V segn la OMS.
En vista de que el tratamiento a base de glucocorticoides y ciclofosfamida tiene varios efectos adversos y desagrada a la mayora de los pacientes, se han buscado otros frmacos citotxicos y
mtodos menos txicos. Quiz la adicin de azatioprina (antagonista de la purina) a los glucocorticoides reduce el nmero de exacerbaciones de SLE y la dosis de mantenimiento de los esteroides;
no obstante, la eficacia de este mtodo se demora varios meses y adems la ciclofosfamida resulta eficaz en una mayor proporcin de pacientes.
Ciclofosfamida: Oral: 1-2 mg/K/da, IV: 500-1000 mg/m2/mes
Azatioprina: 1-2 mg/K/da.

REHABILITACIN

Tratamiento preventivo
Para prevenir las complicaciones del SLE se deben aplicar las vacunas correspondientes (se ha estudiado la administracin de vacuna neumoccica y contra gripe en los pacientes con SLE; las
exacerbaciones son similares a las de los individuos que reciben placebo) y suprimir las infecciones urinarias recurrentes. Adems, se deben iniciar las estrategias destinadas a prevenir la
osteoporosis en la mayora de los pacientes que necesitan glucocorticoides por tiempo prolongado o que tienen factores predisponentes. Tambin es importante prevenir la ateroesclerosis, vigilar y
corregir las dislipidemias, tratar la hiperglucemia y reducir la obesidad.

PRONSTICO

La supervivencia en los pacientes con SLE es de 90 a 95% a dos aos, de 82 a 90% a cinco aos, de 71 a 80% a 10 aos y de 63 a 75% a 20 aos. El pronstico es ms sombro (con una
mortalidad cercana a 50% en 10 aos) cuando la concentracin de creatinina srica (al momento del diagnstico) es mayor de 124 mol/L (>1.4 mg/100 ml), hipertensin, sndrome nefrtico
(excrecin de protenas en orina de 24 h mayor de 2.6 g), anemia (hemoglobina <124 g/L [<12.4 g/100 ml]), hipoalbuminemia, hipocomplementemia y aPL.
Asimismo, el pronstico es ms sombro entre los estadounidenses de ascendencia africana que entre los de raza blanca. Los pacientes que necesitan un trasplante renal tienen una frecuencia
relativamente alta de rechazo (casi del doble que otros con nefropata terminal), pero en general su supervivencia es similar (85% a dos aos). En 10% de los riones trasplantados aparece nefritis
por lupus. Muchos pacientes con SLE se encuentran incapacitados por insuficiencia renal crnica, fatiga, artritis y dolor. Hasta 25% experimentan remisiones, a veces por algunos aos, pero rara
vez son permanentes. Las causas principales de muerte durante la primera dcada de la enfermedad son la actividad diseminada del SLE, la insuficiencia renal y las infecciones; ms tarde los
incidentes tromboemblicos constituyen causas de muerte cada vez ms comunes.

BIBLIOGRAFA
Anthony S. Fauci, E. B. (2006). Harrison Principios de Medicina Interna. Distrito Federal: McGraw-Hill .

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