ACERCA DE LA TRANSFERENCIA EN PACIENTES GRAVEMENTE PERTURBADOS

Desde la perspectiva de Donald Winnicott

Lic. Ma. Alejandra Gutirrez Galo - Montevideo - Uruguay -

En este trabajo intentaremos acercarnos primero al tan complejo mundo de las psicosis, para poder luego
adentrarnos en los abordajes propuestos por Donald Winnicott respecto a este tipo de pacientes
gravemente perturbados, y por consiguiente a sus posibles tratamientos.
Partiremos del distingo entre la conceptualizacin de psicosis como entidades psiquitricas (y distinto
para sus diferentes Escuelas), y la propia del punto de vista psicoanaltico. Es ms restringido el primero
ya que necesita de un conjunto ms menos de caractersticas (sndromes <signos y sntomas>), en tanto
el segundo admite una gama ms amplia, haciendo referencia a un modo de funcionamiento.
El termino psicosis deriva del griego psykh (soplo, alma) y de sis (sufijo verbal que significa animar, dar
vida). Tal como veremos, el sentido etimolgico no se corresponder con el sentido especfico en el que
devendr este vocablo.
El sentido psiquitrico es relativamente moderno, fue iniciado por Von Feuchtersleben -decano de la
Facultad de Medicina de Viena- (1845): fue el primero en utilizar el trmino psicosis para denotar un
estado generalizado por la prdida del juicio de realidad. En el siglo XIX se difunde la nocin de psicosis,
bsicamente en la literatura clsica de lengua alemana para designar las enfermedades mentales en
general, vale decir: la locura. En el siglo XIX se difunde la nocin de psicosis, bsicamente en la literatura
clsica de lengua alemana para designar las enfermedades mentales en general, vale decir: la locura. En
el siglo XIX se difunde la nocin de psicosis, bsicamente en la literatura clsica de lengua alemana para
designar las enfermedades mentales en general, vale decir: la locura.
Desde la teora psicoanaltica existen variadas teorizaciones sobre la psicosis.
Freud, planteaba que se trata fundamentalmente de una perturbacin primaria de la relacin libidinal con
la realidad, siendo la mayora de los sntomas manifiestos (especialmente la construccin delirante)
tentativas secundarias de restauracin del lazo objetal. Resalta la importancia de la regresin de la
catexia en la gnesis de la esquizofrenia, de modo tal que la libido es retirada de los objetos y volcada al
yo, pasando la libido objetal a aumentar la reserva de libido narcisista. La Fundamentacin de esta
hiptesis la encontramos en el punto de vista econmico, as como en el concepto de narcisismo,
concepto fundamental para abordar la problemtica de las psicosis desde Freud.
De todas formas sabido es que Freud no se aboc al trabajo con este tipo de pacientes, razn por la cual
los autores posteriores se han visto obligados a efectuar cambios ms o menos notorios tanto en la clnica
como en la metapsicologa para intentar la comprensin d estas patologas.
Si seguimos las ideas expuestas por Donald Winnicott, entendemos al desarrollo (emocional) del ser
humano como "un proceso de maduracin al que se le aade el crecimiento basado en la acumulacin de
la experiencia. El proceso de maduracin es lo heredado. No se vuelve efectivo sino en un ambiente
facilitador." Incluimos dentro de este proceso de maduracin desde la mas absoluta dependencia a la
independencia (pasando por una fase de dependencia relativa) diversas etapas o formas, entre las que
Winnicott enumera:
1. la residencia de la psique en el soma
2. la relacin con el objeto
3. la interaccin de los procesos intelectuales con la experiencia psicosomtica
Formas a las que se le corresponden 3 aspectos significativos que se constituyen como el ambiente
facilitador y que son:
1. Sostn
2. Manipulacin
3. Realizacin.
Debemos entonces subrayar la importancia que cobra para este autor el papel desempeado por el
ambiente facilitador en la etiologa de las enfermedades mentales (sean estas mas o menos "graves").
Consideramos que la comprensin del lugar que ocupa la familia en el desarrollo emocional del infante,
ser uno de los elementos claves que nos permitir distinguir cual ser el papel que le cabe al analista a
la hora de tratar a sus pacientes, es decir una comprensin de la tcnica, rea en la que Winnicott
introduce mas de una variante, tal como veremos a continuacin.
Detrs de este progreso, de este desarrollo, se encuentra la otra dimensin posible que es la inversin de
este progreso, inversin que requiere de determinados requisitos para que tome la forma de un proceso
regresivo. Las condiciones necesarias seran:
1. "un fracaso en la adaptacin por parte del medio que produce el desarrollo de un falso self;

2. una creencia en la posibilidad de una correccin del fracaso originario representada por la capacidad
latente para la regresin que entraa una compleja organizacin del yo;
3. un medio ambiente especializado, seguido por la regresin real y
4. un nuevo desarrollo emocional hacia delante."
Segn lo antedicho, podemos concluir algunos aspectos clarificadores:
- la importancia del desarrollo emocional del infante en la etiologa de la enfermedad mental,
- etiologa entendida por un proceso regresivo a punto de partida de fallas ambientales que consolidan la
estructuracin de un falso self en el sujeto
Entonces, deberamos ahora, adentrarnos en el lugar en el que se inserta las posibilidades de
tratamiento, y la funcin del analista en el mismo, algo as como la direccin de la cura:
En este sentido debemos explicitar que para Winnicott es normal y sano que el individuo tienda a
defender su self del fracaso ambiental mediante la congelacin de la situacin de fracaso, tras la que va
implcita la suposicin icc. segn la cual en el futuro habr una oportunidad para una experiencia
renovadora.
Esta expectativa de una nueva experiencia es por tanto, el lugar en el que se inserta la posibilidad de un
tratamiento psicoanaltico, tal como lo propone Winnicott, cumpliendo activamente una funcin de
maternalizacin (cumpliendo incluso por primera vez funciones esenciales que el ambiente nunca pudo
aportar).
En su forma de clasificacin de las distintas patologas o "tipos de enfermos" a los que se puede abordar
desde el psicoanlisis (o sea los criterios de analizabilidad, manejados por este autor), nos encontramos
con que sostiene que puede trabajarse con todo tipo de enfermos sin ser necesaria ninguna modificacin
de la tcnica freudiana, mientras se tenga en cuenta los cambios inherentes a la situacin de la
transferencia en cada uno de ellos. Distingue bsicamente 3 grupos de pacientes :
1. aquellos que funcionan como personas completas, siendo sus dificultades en torno a la esfera de las
relaciones interpersonales. Pasibles de abordarse desde el psicoanlisis clsico, tal como lo elabor
Freud.
2. aquellos cuya personalidad empieza a ser completa. Con ellos el anlisis aborda justamente este
trnsito, ms la unin entre el amor y el odio con el concomitante reconocimiento de la dependencia. Es el
anlisis de la fase de "concern" o de la posicin depresiva.
3. aquellos pacientes cuyo anlisis debe enfrentar a las primeras fases del desarrollo emocional, antes y
durante la instalacin de la personalidad como entidad.
Entendemos que es en este ltimo punto, en donde engloba a los pacientes pasibles de ser denominados
psicticos, puesto que Winnicott sostiene que "...se entiende por "psicosis" la enfermedad que tiene su
punto de origen en las etapas del desarrollo individual anteriores al establecimiento de la pauta de la
personalidad individual. Es obvio que el auxilio del yo recibido de la figura o las figuras parentales es de
suprema importancia en esta primersima etapa que, empero, puede describirse en funcin de del infante
individual, a menos que halla una deformacin producida por una falla ambiental o una anormalidad."
De estos 3 "tipos de pacientes" descriptos, veremos que en el nico trabajo publicado que versa
especficamente sobre el tema de la transferencia, a saber: "Variedades Clnicas de la Transferencia"
1955-56, especifica justamente, una variedad distinta de transferencia, en la que toma un perfil claro y
distinto aquella transferencia caracterstica de los pacientes psicticos, tal como lo expresa: "Esta labor
ampla el concepto de transferencia ya que en el momento del anlisis de estas fases, el yo del paciente
no puede suponerse como entidad instaurada y no puede haber una neurosis de transferencia porque
esta requiere, sin duda, la presencia de un yo intacto, a decir verdad, un yo capaz de mantener defensas
contra la angustia que proviene del instinto cuya responsabilidad se acepta"
Estas caractersticas propias del trabajo con pacientes graves, implica si, un cambio en el nfasis de la
tcnica a desplegar, es as que Winnicott plantea la necesidad de priorizar el setting en vez de la
interpretacin al tratarse de pacientes en los que los cuidados infantiles necesarios para la construccin
de un yo cohesionado no existieron, fueron insuficientes o fallaron, en los que entonces, no encontramos
un yo lo suficientemente fuerte como para hacerse cargo de las interpretaciones.
Enfatiza la funcin del setting en tanto busca satisfacer el despliegue de lo que l entiende como
necesidades bsicas del infante, a saber:
1. el holding (sostn)
2. el handlig (manipulacin)
3. la presentacin (del objeto en el lugar y el momento oportuno)
La interpretacin debe ser una suerte de objeto que se le entrega al paciente, de ah que plantee como
fundamental la pertinencia de la misma en desmedro de lo "inteligente" que sta pueda ser, recomienda
en este sentido: "adherir al principio de reflejar el material presentado, en vez de pasarse al otro extremo,
el de las interpretaciones "inteligentes" que por mas que sean exactas, pueden llevar al paciente mas all
de lo que permite la confianza transferencial, de modo tal que cuando el paciente deja al analista, la casi
milagrosa revelacin que representa la interpretacin se convierte de pronto en una amenaza, pues toca

un estadio del desarrollo emocional que el paciente todava no ha alcanzado, al menos como
personalidad total."
Si tantos reparos se tienen a la hora de evaluar la pertinencia o no de una interpretacin en el marco del
anlisis, con ms razn, plantea la necesidad de valorar en pacientes graves la transferencia y el setting
en desmedro de las interpretaciones, las que llega a sostener muchas veces no cumplen mas funcin que
impedir o demorar procesos transferenciales que por sus caractersticas sean difciles de sostener por el
analista, quien entonces se refugia en la sapiencia otorgada por la interpretacin. Digmoslo con sus
propias palabras: "en algunos casos se advierte ... que el encuadre y su mantenimiento son tan
importantes como la forma de encarar el material. En pacientes con determinado tipo de diagnstico, la
provisin y el mantenimiento del encuadre son mas importantes que la tarea interpretativa." Si adherimos
a su suposicin segn la cual, lo que caracteriza a los pacientes psicticos (esquizofrnicos
particularmente) es la escisin (tal como para los psiconeurticos lo es lo inconsciente reprimido), y si
esta escisin puede leerse en trminos del Verdadero Self y el Falso Self, se entiende que muchas veces
slo despus de experienciar -tras un largo anlisis- la posibilidad de existencia de un lugar seguro (o sea
una nueva oportunidad para la dependencia) lugar de una previsibilidad que no ha gozado
adecuadamente en su infancia; el paciente puede llegar a dejar caer la defensa de su falso self, y exponer
su verdadero self a travs de la transferencia psictica.
Es necesario entonces que el analista est capacitado para permitir que el paciente intente revivir la
locura ya experienciada en un marco de seguridad y contencin tal que lo habilite a enfrentarla. Hablamos
de locura ya experienciada en tanto Winnicott sostiene que tal como se sabe, lo que nosotros observamos
en los pacientes, incluidas las patologas no son sino expresin de las defensas armadas contra una
angustia, o siguiendo sus palabras una agona que resulta siempre impensable, pero que es el miedo a
una locura ya experienciada o tal como lo sostiene en otro artculo : es un miedo al derrumbe ya
experienciado, pero ha sido experienciado en un momento del desarrollo en el que el nio no estaba en
condiciones de experimentarla, lo que se experiencia es entonces (tal como reformula en 1965 la
afirmacin de 1963) la posibilidad de, la amenaza de la locura con un nivel de angustia impensable
(agona, entonces). La intensidad de esta amenaza desbordara al sujeto, organizndose de inmediato
nuevas defensas, de modo que en verdad "la locura no llega a experienciarse. Pero, por otro lado, la
locura es, potencialmente, un hecho" . Ha sido entonces, lo experienciada que puede serlo en tanto "el yo
aun no tena las posibilidades de dar cohesin a la experiencia como para "recordarla", por lo que la nica
forma de recordarla es revivindola en el marco del anlisis."
Mientras que el paciente no pueda recordar esta experiencia vivir temindole dado que esta experiencia
de agona original no puede convertirse en tiempo pasado hasta que el yo no sea capaz de "recogerla en
su experiencia presente" . Es por ello que se torna fundamental la capacidad del analista para sostener
que el paciente reviva esta agona en la transferencia, donde el pasado se hace presente.
Dentro de estos "miedos" posibles (o las experiencias, con sus concomitantes defensas) Winnicott
enumera:
1. Retorno a un estado de no integracin (cuya defensa es la desintegracin)
2. Prdida del sentido de lo real, sentimientos de irrealidad (defensa: explosin del narcisismo primario)
3. Prdida de la de capacidad de relacionarse con los objetos (defensas: estados autistas, relacin
exclusiva con los fenmenos del self)
4. Prdida de la relacin psicosomtica, falla de residencia (siendo la defensa la despersonalizacin o
falta de cohesin psicosomtica)
5. funcionamiento intelectual escindido
6. cada perpetua (siendo la defensa el autosostn)
Por ltimo es menester subrayar las conceptualizaciones de este autor respecto a la etiologa de las
psicosis, asi como recordar que l niega la existencia de una pulsin de muerte, hallando otras
explicaciones respecto al monto de agresin de los pacientes. Sealamos estas opiniones con el fin de
contrastarlas con las de otros autores que estudiaremos. Dejmosle que Winnicott nos lo diga:
"...en mi articulo de 1952 "La psicosis y el cuidado del nio" me sorprend a mi mismo al afirmar que la
esquizofrenia es una enfermedad generada por una deficiencia ambiental, o sea, una enfermedad que
depende ms que la psiconeurosis de determinadas anormalidades del ambiente. Cierto es que hay
asimismo poderosos factores hereditarios en algunos casos de esq. Pero debe recordarse que desde una
perspectiva puramente psicolgica los factores heredados con ambientales, o sea, externos a la vida y la
experiencia de la psique individual."
Septimbre, 2001
Montevideo, Uruguay

Bibliografa:

- Ey, H. "Tratado de Psiquiatra" 1978

- Freud, S. "Introduccin al Narcisismo" (1914) O.C. T. XIV Amorrortu
- Freud, S. "Neurosis y Psicosis" (1923) O.C. T. XIX Ed. Amorrortu
- Freud, S. "La prdida de realidad en la Neurosis y la Psicosis" (1923) O.C. T XIX Ed. Amorrortu
- Freud, S. "Esquema del Psicoanlisis" [1940 (1938)] O.C. T XXIII Ed. Amorrortu
- Lerner, H.; Nemirovsky, C. "La empata en el psicoanalizar" Revista "Psicoanlisis" APdeBA 1989 n XI
- Prego, L. "Notas sobre la Transferencia en la obra de Winnicott" Temas de Psicoanlisis 11. APU Mdeo.
1989
- Winnicott, D. "Metapsicologa y aspectos clnicos de la regresin" (1954) en "Escritos de pediatra y
psicoanlisis" Ed Laia, 1979. Barcelona
- Winnicott, D. "Variedades clnicas de la transferencia" en "Escritos de pediatra y psicoanlisis" Ed Laia,
1979. Barcelona.
- Winnicott, D."El odio en la contratransferencia" en "Escritos de pediatra y psicoanlisis" Ed Laia, 1979.
Barcelona
- Winnicott, D. "El miedo al derrumbe" (1963?) en "Exploraciones Psicoanalticas I" Paids. Bs. As. 1991
- Winnicott, D. "Importancia del Encuadre en el modo de tratar la Regresin en Psicoanlisis" (1964) en
"Exploraciones Psicoanalticas I" Paids. Bs. As. 1991
- Winnicott, D. "La Psicologa de la Locura: una contribucin psicoanaltica" (1965) en "Exploraciones
Psicoanalticas I" Paids. Bs. As. 1991
- Winnicott, D. "El concepto de regresin clnica comparado con el de organizacin defensiva" (1967) en
"Exploraciones Psicoanalticas I" Paids. Bs. As. 1991