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Documento N 05
Estudio de caso referido al tema
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INDICE DE CONTENIDO
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECIFICOS
MARCO TEORICO
Salud, Eficiencia y Equidad
El Proceso de Reforma en el Sector Salud y las Polticas de Salud
El Proceso de Reforma y las Polticas de Salud en el Per
Economa de la Salud
Evaluacin Econmica en Salud
Validez de la Evaluacin Econmica: Obstculos para su utilizacin
Anlisis de Costos
Tipos de costos
Tipos de anlisis
Interpretacin de los anlisis
Minimizacin de Costos
Evaluaciones Econmicas en Salud
Anlisis Costo Beneficio (ACB)
Anlisis Costo Efectividad (ACE)
Anlisis Costo Utilidad (ACU)
INSTRUMENTOS METODOLOGICOS
CONTENIDO DEL CASO
SOLUCIONARIO
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Aplicar mediante el desarrollo de un caso hipottico, las seis etapas del anlisis
costo efectividad (ACE), a saber:
MARCO TEORICO
Salud, Eficiencia y Equidad1
El estado natural de salud puede entenderse como la mera ausencia de
enfermedad o como .el estado de completo bienestar fsico, mental y social
(Organizacin Mundial de la Salud, OMS), e implica la existencia de dimensiones
para abordar todo problema de salud, tales como la biolgica, sicolgica, social y
econmica2.
As las
Valores
Caractersticas
EQUIDAD
EFICIENCIA
LIBERTAD
Autonoma
de
accin,
capacidad
independientemente, capacidad de elegir.
de
actuar
por lo que un objetivo de la poltica de salud debe ser mas que extender la vida,
mejorar la calidad de esta 3
El Proceso de Reforma en el Sector Salud y las Polticas de Salud
Los procesos de reforma en el sector Salud emprendidos en diversos pases del
mundo, han sido iniciados buscando mejorar la situacin de salud de sus
habitantes, mediante la implantacin de polticas de salud y sistemas de salud,
que en trminos generales pretenden:
1. Limitar la expansin de los costos.
2. Mejorar la eficiencia.
3. Incrementar la equidad.
Sin embargo es notable que en los diferentes pases donde se pretende aplicar
estos procesos de reforma, existe renuencia a definir y jerarquizar los objetivos de
la poltica de salud.4
Es ms, en muchos casos, quienes toman decisiones, restan importancia al
establecimiento de incentivos, controles y regulacin, como medios para lograr las
metas establecidas. Precisamente uno de los elementos que permite establecer
estos medios reside en el uso de la Economa de la Salud y los mtodos de
Evaluacin que actualmente se aplican.
Abel-Smitth, et al, Choices in Health Policy. Darmouth, Aldershot. Inglaterra, 1995, citado por
MINSA, Op. Cit.
4
Maynard, Alan y Bloor, Karen, en Pago y regulacin de los Proveedores, Universidad de York,
Washington D.C., EE.UU., Dolmen Ediciones S.A., Santiago de Chile, 2000
promocional.
La salud individual, como bien privado que tiene la persona y que a partir de su
decisin, hbitos y costumbres, define cual es su estado, slo le compete a ella,
por tanto se plantea la corresponsabilidad entre el Estado y el individuo, sobre
todo para cubrir el financiamiento de los gastos en la recuperacin de la salud.
As, el Estado se plantea la necesidad de cubrir los requerimientos de los ms
necesitados: pobres, pobres extremos y grupos de riesgo, haciendo los recursos
cada vez ms escasos y requiriendo lograr cada vez mas y ms eficiencia.
Alcanzar mayor equidad consiste entonces en lograr llegar a estos grupos en los
que debe focalizar su atencin el Estado, para ello se plantean una serie de
acciones de prevencin, promocin, vigilancia, control e investigacin de las
enfermedades ms comunes y reemergentes en las poblaciones de mayor
riesgo, desplegando de esta manera una estrategia de salud determinada, que
necesariamente debe estar respaldada por una evaluacin de los resultados
esperados versus los recursos econmicos que se decida emplear. Ejemplos de
estas decisiones son los programas de control de la tuberculosis, malaria y
bartonelosis actualmente existentes.
Economa de la Salud
Para mejorar la toma de decisiones, la Economa de la Salud, se constituye en
una herramienta importante de la gestin, pues contribuye, bajo ciertas
restricciones, a optimizar el uso de los recursos; al estudio y a la bsqueda de
alternativas de financiamiento de los sistemas de salud; al anlisis de las
imperfecciones del mercado de los servicios de salud, a la valoracin de las
10
los
efectos
relevantes
su
valorizacin
siguen
siendo
problemas
11
As tambin los
Revisaremos tambin el
significado que tiene para los tomadores de decisiones los trminos uso y
validez.
Describiremos a su vez, la Confiabilidad y relevancia de las evaluaciones
econmicas y finalmente precisaremos algunas sugerencias que ayuden a
mejorar la evaluacin econmica en el futuro.
Aspectos relativos a la validez y uso de la Evaluacin Econmica
1. Los tipos de tomador de decisiones en salud
El grupo ms obvio de usuarios de la evaluacin econmica esta
compuesto por los Ministros de Salud y otros terceros pagadores de los
servicios de salud. Estos individuos deberan de estar interesados en los
estudios de evaluacin econmica por que les ayudan a determinar cuales
intervenciones de salud deben ser realizadas o incluidas en una programa
11
Drummond, Michael, en Economic Evaluation, from Theory to Practice, Pinto, Jos Luis, LopezCasasnovas, Guillem, Ortn, Vicente, Editores, Springer, Barcelona, 2001, 8: 99-111
12
cualquier evento, la base para tomar una decisin en particular suele ser
mantenida en reserva y no es comunicada al pblico.
Adems, en muchas ocasiones el uso de un determinado estudio podra
ser mucho menos directo.
con los
algn tipo de practicas en una regin y otro tipo de practicas en alguna otra,
si varan los costos, los beneficios o la efectividad de acuerdo a las
caractersticas epidemiolgicas de la regin o sus estructuras de costos.
3. Las nociones de validez
13
con la
con la
las
deficiencias
en
los
estudios
publicados
no
son
intencionales. Ms bien, ellas ocurren por falta de datos (ms exactamente por
falta de datos clnicos) y son probablemente bien conocidas por los analistas
involucrados. Desarrollaremos tres problemas en especial:
14
en
un
lugar
comn
en
la
Los supuestos se
evaluacin
econmica.
15
comparan una nueva tecnologa (como una nueva droga), con las terapias
existentes.
El problema
usualmente
considerados
transferibles
de
establecimiento
en
de las
Incrementar la
Los
17
Tabla N 2
Barreras en el uso de la evaluacin econmica *
Barreras mencionadas
Un
El ms
importante importante
obstculo obstculo
%
%
64.8
17.5
55.6
12.6
50.4
8.3
48.9
8.1
58.7
7.6
30.3
6.1
42.8
5.6
7.5
4.0
30.0
3.4
9.0
0.7
* Tomado de Drummond, Michael, en Economic Evaluation, from Theory to Practice, Pinto, Jos Luis,
Lopez-Casasnovas, Guillem, Ortn, Vicente, Editores, Springer, Barcelona, 2001, 8: 99-111
Anlisis de Costos
Despus de hacer esta presentacin de la teora econmica relevante para el
tema que estamos desarrollando, pasaremos a describir las clasificaciones y los
componentes ms importantes de la teora de los costos. Revisaremos: los tipos
de costos, los tipos de anlisis y la interpretacin de dichos anlisis.
Finalizaremos revisando el anlisis de minimizacin de costos, por ser la fuente de
los anlisis convencionales de la evaluacin econmica en salud.
18
Tipos de costos
Los tipos de costos a considerar, al igual que en otras reas econmicas, son los
directos (mdicos y no mdicos), los indirectos y los intangibles (tabla N 3).
Tabla N 3
Tipos de Costos
Costos
Descripcin *
Mdicos Directos
Directos no mdicos
Indirectos
Intangibles
* Para el clculo del costo es importante considerar la perspectiva a evaluar: sociedad, sistema de salud o paciente
Tipos de anlisis
En economa de la salud y en evaluacin econmica, los tipos bsicos de anlisis
difieren entre s fundamentalmente por la medicin de los beneficios del cuidado o
del tratamiento instituido.
En este sentido, la determinacin y la forma de medir ajustada y correctamente los
beneficios constituyen los elementos ms crticos y el ms difcil desafo
metodolgico de la evaluacin.
En todo anlisis econmico debe estar siempre correctamente identificado el
trpode que lo sustenta:
1. Perspectiva (paciente, pagador, proveedor, sociedad),
2. Tipo de costos (directos, indirectos e intangibles) y,
3. Tipo de anlisis (costo - beneficio, costo - efectividad, costo - utilidad o
minimizacin de costos).
19
utilidad pueden
COSTOS
Mayores
Peores
+/+
+/-
Accin Dominante
Anlisis Costo/Efectividad
-/+
-/-
Anlisis Costo/Efectividad
Accin Dominada
12
Eisenberg JM, Schulman KA, Glick H and Koffer H., en Pharmacoeconomics: Economic
Evaluation of Pharmaceuticals. In: Strom B, ed., Pharmacoepidemiology. New York: John Wiley &
Sons, 1995; 469-505.
13
21
De ella se han derivado otras, bien para dar respuesta a distintas necesidades
o para obviar las dificultades de realizacin. Este anlisis constituye una forma
de evaluacin econmica que se remonta a los estudios de A.J. Dupuit
(ingeniero francs que ya en 1844 la aplicaba para determinar la utilidad y la
viabilidad econmica de las obras pblicas), en la que tanto los costos, como
las consecuencias (beneficios) de un proyecto, vienen expresados en trminos
monetarios. Adems permite identificar la opcin que maximiza la diferencia
entre beneficios y costos, que es, en teora, la opcin que maximiza el
bienestar de la sociedad, lo cual nos ofrece un criterio de decisin claro.
La principal ventaja de este enfoque es que permite la comparacin entre
cualquier tipo de proyecto, programa u opcin; por otra parte, permite
confrontar el beneficio neto de un proyecto determinado con la opcin de no
hacer nada.
Solamente se deber llamar anlisis de costo beneficio a una evaluacin
econmica si todos los efectos relevantes, incluyendo los efectos sobre la
salud, se han valorado en trminos monetarios.
2. Anlisis Costo Efectividad (ACE) [Cost - Effectiveness Analysis]:
Evaluacin econmica en la cual programas, servicios, o intervenciones
alternativas son comparadas en trminos del costo por unidad de efecto
clnico: por ejemplo, costo por vida salvada, costo por milmetro de mercurio de
reduccin de la presin arterial, etc.
Es la forma de evaluacin econmica que se utiliza ms frecuentemente en el
sector sanitario; trata de identificar y cuantificar los costos y los resultados de
diversas opciones o procedimientos alternativos para alcanzar un mismo
objetivo, en donde los costos vienen expresados en trminos monetarios, y las
consecuencias, en unidades fsicas o naturales.
22
14
23
24
Descripcin
Anlisis de sensibilidad
25
mediante el debate, en algunos casos puede ser necesario realizar una actividad
ms compleja, como el logro de un consenso grupal o la elaboracin de un
modelo.
Identificacin y clculo de los costos de cada alternativa
Se tiene que decidir en primer lugar que costos se van a calcular. Se sugiere
concentrarse solamente en los costos pertinentes a la decisin. Una forma de
identificar los costos pertinentes para cada alternativa es tratar de describiera el
proceso de produccin de cada una de ellas, es decir determinar los elementos
que la componen, elaborando por ejemplo un flujograma que detalle las
actividades que integran el proceso.
Existen diversas clasificaciones de los costos entre estos podemos mencionar: los
directos e indirectos, de capital u operativos (llamados tambin recurrentes), fijos o
variables (esta clasificacin resulta importante cuando se desea establecer el
punto de equilibrio de una actividad).
Identificacin y clculo de la efectividad de cada alternativa
Junto con la clasificacin de costos, resulta la etapa ms importante, pues aqu el
analista debe decidir como se va a medir el objetivo del ACE. Se pueden
identificar dos etapas:
1. La determinacin de los criterios sobre los resultados que se van a
utilizar
2. El desarrollo de medidas especficas correspondientes a dichos criterios
26
Un criterio es una caracterstica, una regla o una prueba que se emplea para
formular un juicio acerca de una alternativa. Una medida es el nmero asignado a
ese criterio.
Es conveniente concebir los resultados como una lnea continua que va desde los
efectos inmediatos hasta los impactos definitivos. Esta clasificacin debe ayudar
al analista a visualizar en que punto de la cadena de causa efecto se encuentra un
determinado criterio de efectividad.
28
Con una
El caso ha sido desarrollado por Jos Carlos Navarro Lvano, en el marco del Contrato de
Servicio, realizado con la Escuela de Salud Pblica, como material de soporte de las fases no
29
que
comparativamente,
manifiesta
retraso
en
su
organizacin,
implementacin y desarrollo.
Entre 1970 y 1994 se aplicaron determinados tratamientos antimalricos, entre los
que tenemos:
16
Tomado de las publicaciones del Ministerio de Salud del Per, sobre el Control de la Malaria,
registradas en www.minsa.gob.pe
31
1. Un
esquema
sobre
la
base
de
Cloroquina-Primaquina;
de
protocolos,
esquemas
teraputicos
alternos
para
32
33
34
35
36
los
cuales
se
encuentran
situaciones
diferentes
en
razn
de
la
farmacorresistencia.
El P. falciparum ha desarrollado en el pas resistencia a dos de las tres lneas
teraputicas en uso. Actualmente existen evidencias que demuestran las ventajas
de los esquemas combinados de frmacos antimalricos para retardar la aparicin
de la resistencia.
REA DE TRANSMISIN 1: Corresponde al norte del pas desde Tumbes hasta
Ancash, incluyendo Amazonas, Jan, Bagua, Cajamarca. En aquellas zonas se ha
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demostrado a travs del estudio in vivo propuesto por la OMS, la resistencia nica
y exclusivamente a la cloroquina. Aqu se establecen las siguientes lneas de
tratamiento:
Primera lnea: Sulfadoxina-Pirimetamina + Primaquina
Segunda lnea: Mefloquina + Artemisinina por va oral.
Tercera lnea: Quinina + Tetraciclina o la Clindamicina por va oral.
La combinacin Sulfadoxina Piremetamina Artemisinina podr ser usada como
primera lnea de tratamiento, luego de culminadas los estudios que demuestren su
eficacia para retardar la aparicin de la resistencia.
REA DE TRANSMISIN 2: Corresponde a la Amazona Peruana, Loreto, San
Martn, Ucayali, Madre de Dios. En estas reas se ha demostrado a travs del
estudio in vivo propuesto por la OMS, la resistencia tanto a la cloroquina como a la
sulfadoxina-pirimetamina. Aqu se establecen las siguientes lneas de tratamiento:
Primera lnea: Mefloquina + Artemisinina por va oral.
Segunda lnea: Quinina + Clindamicina por va oral.
Estos esquemas de tratamiento deben estar sujetos a los resultados de las
investigaciones de campo y a la aparicin de nuevos esquemas que demuestren
el retardo de la aparicin de la resistencia.
ESQUEMAS
DE
PLASMODIUM
38
39
las
siguientes
observaciones:
Los
esquemas
teraputicos
deben
40
Dosis: 500mg. (sal), una vez por semana, desde una semana antes del viaje,
semanalmente (una vez por semana) mientras permanezca en rea endmica, por
4 semanas despus de dejar el rea endmica
Proguanil:
Dosis: 200 mg una vez al da, desde una semana antes del viaje, diariamente
mientras permanezca en rea endmica, continuar por 4 semanas luego de
abandonar el rea.
Efectos secundarios raros (Cloroquina):
Trastorno estomacal, cefalea, mareos, visin borrosa, escozor (Generalmente
estos efectos no requieren descontinuar la droga).
ACTUALIZACIN DE LA POLTICA PARA EL TRATAMIENTO ANTIMALRICO
Un tratamiento recomendado necesita ser cambiado cuando se ha tornado
ineficaz, es decir deja de lograr curacin clnica y parasitolgica en una proporcin
inadmisiblemente alta de casos. Se ha determinado como el lmite para el cambio
de lnea teraputica cuando la resistencia supera el 30%.
Las caractersticas pertinentes de las opciones de tratamiento a considerar son:
eficacia, la sencillez del rgimen de dosificacin recomendado, el costo, los
efectos colaterales, que afecten el cumplimiento del tratamiento o de la absorcin ,
las
reacciones
potencialmente
adversas
peligrosas,
graves,
las
las
interacciones
contraindicaciones,
la
medicamentosas
disponibilidad,
las
41
42
43
44
45
PROBLEMAS
El desarrollo de la frmaco resistencia del Plasmodium falciparum es uno de los
factores que tiene implicancias negativas para el control de la malaria en
diferentes reas del mundo, y es un tema que se constituye en una preocupacin
para muchos pases donde la malaria es un problema de salud pblica.
Por esta razn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha planteado entre sus
estrategias para afrontar este problema, contar con metodologas estandarizadas
para la evaluacin de la eficacia de medicamentos antimalricos.
La nueva doctrina
Se afirma en los siguientes principios:
1. El propsito es el control de la malaria no la erradicacin.
2. El control de la enfermedad se basa en la localizacin,
diagnstico y tratamiento de los casos.
3. El control vectorial coadyuva al control de la enfermedad, se
sustenta en intervenciones selectivas y tcnicamente eficientes.
4. Las actividades de control se desarrollan en el marco de las
acciones generales de los servicios de atencin de la salud,
descentralizadas, programadas localmente y sistemticamente
evaluadas.
5. El impacto de las medidas de control ser reevaluado
regularmente, incluyendo los factores ecolgicos, sociales y
econmicos que determinan la enfermedad.
La malaria es una enfermedad transmisible, prevenible y curable; reconoce
mltiples factores en su origen y comportamiento (econmico-social, ambiental),
por lo que su manejo tiene carcter multidisciplinario.
46
47
48
Planificar
desarrollar
acciones
integradas
de
control
49
en
el
tratamiento
travs
del
desarrollo
de
la
Farmacovigilancia en el Programa.
5. POBLACIN OBJETIVO
Toda la poblacin que habita en las regiones endmico-epidmicas y
aquella que se encuentra expuesta al riesgo de contraer la malaria.
Con toda esta informacin se le pide a Oscar que prepare una propuesta de
diversas alternativas de accin para ayudar al desarrollo del programa de
control de la malaria en su provincia utilizando los conceptos bsicos de la
evaluacin econmica y mas exactamente el anlisis costo efectividad.
PREGUNTAS PARA LOS ESTUDIANTES
Pregunta N 1
Cul es el objetivo que debe escoger Oscar? Cules serian los criterios
alternativos que Usted propondra? Y cules las medidas a considerar?
Pregunta N 25
Cules son las posibilidades del anlisis costo efectividad?
Pregunta N 26
Cules son las limitaciones y problemas del anlisis costo efectividad?
50
SOLUCIONARIO
Pregunta N 1
Pregunta N 25
Con relacin a las posibilidades del ACE, los comentarios pueden ser sintetizados
en 5 puntos:
a. Este mtodo provee informacin til para la planificacin en salud.
b. Permite trascender los ejercicios de planeacin basados en la subjetividad, en
las preferencias polticas y/o en las tendencias histricas.
c. Este mtodo permite establecer prioridades de inversin entre diversos
programas de salud.
d. Sirve para identificar vas para el mejoramiento de la eficiencia y la efectividad
de los servicios en salud.
e. Con este anlisis se puede evaluar la continuidad de las intervenciones en
salud.
Pregunta N 26
Con relacin a los lmites y los problemas asociados al ACE se pueden sealar los
siguientes:
a. Existe una gran dificultad para disponer de la informacin que se requiere para
adelantar este tipo de estudios. Las bases de datos estn incompletas,
desactualizadas y no existe una adecuada calidad del dato.
b. Ha existido una mala interpretacin en la forma como se ha intentado
implementar esta metodologa. En general, prima una idea de que lo
importante es bajar los costos a toda costa (como si lo barato fuera lo mejor).
Esto ha hecho que no se valore de manera adecuada las posibilidades que
ofrece el ACE.
c. Hay un supuesto unicausal en la lgica que gua este tipo de anlisis.
d. Ha habido una dificultad para implementar y operacionalizar el ACE en el
terreno de la Promocin y Prevencin.
e. No se publicita suficientemente la metodologa del ACE, ni se seala
lineamientos tcnicos fundamentales.
51
f.
Falta una capacitacin del funcionario de salud que le permita, por un lado,
aplicar esta metodologa y, por otro lado, para valorar los resultados
provenientes de este tipo de estudios.
52
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Evaluation
of
Pharmaceuticals.
In:
Strom
B,
ed.,
53
10. Donald S. Shepard y Mark S. Thompson, First Principles of CostEffectiveness Analysis in Health, Public Health Reports, noviembre diciembre 1979, citado por Jack Reynolds y K. Celeste Gaspari, en Anlisis
de Costo - Efectividad, diciembre de 1986.
11. Michael F. Drummond, Greg L Stoddart y George W. Torrance, en Mtodos
para la evaluacin econmica de los programas de atencin de la salud,
1991.
12. Michael Drummond, en Economic Evaluation, from Theory to Practice, Pinto,
Jos Luis, Lopez-Casasnovas, Guillem, Ortn, Vicente, Editores, Springer,
Barcelona, 2001, 8: 99-111
13. Ministerio de Salud, en Impacto Econmico del Mal de Carrin en el
Departamento de Ancash, Direccin de Salud de Ancash, 2000, 4:63:66
14. Arstides Torche, en La dimensin econmica de la salud, Boletn 2, Red
Iberoamericana de Economa y Financiamiento de la Salud, REDFS, 1995
15. Maynard, Alan y Bloor, Karen, en Pago y regulacin de los Proveedores,
Universidad de York, Washington D.C., EE.UU., Dolmen Ediciones S.A.,
Santiago de Chile, 2000
16. Ministerio de Salud, en Impacto Econmico de la Malaria en el Per, Lima,
Per, 1999
17. Abel-Smitth, et al, Choices in Health Policy. Darmouth, Aldershot. Inglaterra,
1995, citado por MINSA, Op. Cit.
18. Reynolds, Jack y Gaspari, K Celeste, en Anlisis de Costo Efectividad,
Proyecto de Investigaciones Operativas en atencin primaria de la salud,
Estados Unidos, 1986
54