Anamnesis Fonoaudiolgica

Antecedentes Personales
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Domicilio:
Escolaridad:
Informante:

Edad:
Telfono:
Ocupacin:
Vinculo:

Antecedentes Familiares
Nombre de madre:
Edad:
Escolaridad:
Nombre de padre:
Edad:
Escolaridad:
Numero de hermanos:
Vive con (Cmo es su relacin?):

Ocupacin:
Ocupacin:
Lugar que ocupa:

Antecedentes Mrbidos
Enfermedad o Alteracin relevante (lingsticas, neurolgicas, asma, alergias, etc):
Accidentes/Hospitalizaciones:
Asistencia a otros profesionales:
Medicamentos:
Mal hbito oral (succin digital, chupete, mamadera, etc):
Enfermedad o alteracin en la familia:

Antecedentes prenatales
Antecedente
Hijo programado
Riesgo de perdida
Hospitalizaciones
Consumo de medicamentos
Tabaco/drogas/alcohol
Asistencia a controles
Depresin
Otros

Descripcin

Antecedentes peri natales

Parto normal
Hipoxia
Complicaciones
Talla
Observaciones

Cesrea
Anoxia

Inducido
Espontaneo
Incubadora
Ictericia
Semanas de gestacin
Peso
APGAR

Frceps
Fototerapia

Antecedentes del Desarrollo

Desarrollo Motor
Sostener la cabeza
Tratamientos
Alimentacin
Materna
Solidos
Desarrollo del lenguaje
Balbuceo
Dificultades observadas

Sentarse

Gatear

Caminar

Artificial
Observaciones

Lquidos

Semislidos

Primeras palabras

Frases
Observaciones

Oraciones

Sueo
Perseverante

Higiene
Amigable

Desarrollo Psicosocial
Independencia
Sociabilidad
Rabietas
Agresividad
Control de esfnteres (diurno/nocturno)

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Evaluador: ________________________________________________________