REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL TRABAJO

INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCION, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES

PLANILLA PARA EL REGISTRO DE DELEGADOS O DELEGADAS DE PREVENCIN

REGISTRO
ACTUALIZACIN DE DATOS
SOLO PARA EL USO DEL INPSASEL
NMERO DE IDENTIFICACIN DEL REGISTRO DEL DELEGADO O DELEGADA
UBICACIN GEOGRFICA

ENTIDAD

MUNICIPIO

EMPRESA

GRAN DIVISIN

INSTITUCIN

OCUPACIN
DIVISIN

ACTIVIDAD ECONMICA (CDIGO CIUU)

GRAN DIVISIN
DIVISIN
AGRUPACIN

AGRUPACIN

CONTRATISTA

INTERMEDIARIO

SECTOR
PRODUCTIVO

ETT

CORRELATIVO

COOPERATIVA

I. DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCIN

1. NOMBRES Y APELLIDOS:
2. CDULA DE IDENTIDAD: V

3. FECHA DE NACIMIENTO:

4. FECHA EN LA QUE FU ELECTO:

5. NMERO DE VOTOS CON LOS QUE FU ELECTO:

6. FECHA EN LA QUE SE AUTORIZ EL REGISTRO DEL COMIT(SOLO EN CASO DE ACTUALIZACIN DE DATOS) :

7. GRADO DE INSTRUCCIN:

8.- TTULO OBTENIDO:

9. OCUPACIN:
10. DIRECCIN DE HABITACIN:
b. MUNICIPIO:

c. PARROQUIA:

a. ESTADO:

d. PUNTO DE REFERENCIA:
e. TELFONO HABITACIN:

f. TELFONO CELULAR:

g. E-mail:

II. DATOS RELATIVOS AL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIN

1. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIN:
2. NMERO DEL RIF:

3. NMERO DEL NIT:

4. NMERO DE TRABAJADORES:

5.NMERO DEL IVSS

6. DIRECCIN DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIN:

a. ESTADO:

b. MUNICIPIO:

c. PARROQUIA:

d. TELFONO:

e. FAX:

f. E-mail:

7. ACTIVIDAD ECONMICA A LA CUAL SE DEDICA :

III. DATOS RELATIVOS A LA EMPRESA/INSTITUCIN/COOPERATIVA

1. DENOMINACIN O RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA/INSTITUCIN/COOPERATIVA: :
2. NMERO DEL RIF:

3. NMERO DEL NIT:

5.NMERO DEL IVSS:

7. DIRECCIN DE LA EMPRESA:

c. TELFONO:

4. NMERO DE TRABAJADORES:
6. NMERO DE ESTABLECIMIENTOS QUE POSEE LA EMPRESA:

a. ESTADO:
d. FAX:

b. MUNICIPIO:
e. E-MAIL:

8. ACTIVIDAD ECONMICA A LA CUAL SE DEDICA :

NOMBRE Y APELLIDO DEL DELEGADO(A) DE PREVENCIN:

NOMBRE Y APELLIDO DEL FUNCIONARIO:

CDULA DE IDENTIDAD:

CDULA DE IDENTIDAD:

FIRMA:

FECHA

FIRMA:

FECHA