13 - CUESTIONARIO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Delegado de prevencin que rellena el cuestionario

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Fecha en que se completa el cuestionario:

..
1.1.

DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

NOMBRE Y APELLIDOS:______________________________________________________
EDAD:________________SEXO:_________________
ANTIGEDAD en la empresa:________________
en el puesto de trabajo:__________
PUESTO DE TRABAJO/ OCUPACIN:___________________________________________
TIPO DE CONTRATO___________
1.2.

DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO

NOMBRE:___________________________________________________________________
DOMICILIO:_________________________________________________________________
N DE TRABAJADORES FUNCIONARIOS / LABORALES_____________________________
MUTUA:_____________________________________________________________________
MODALIDAD PREVENTIVA

Asuncin personal empresario

Trabajador designado
Servicio Prevencin Propio
Servicio Prevencin Ajeno:________________________________________
Servicio Prev. Mancomunado
Ninguna

1.3 DATOS DEL ACCIDENTE

FECHA: __________________________HORA DEL DA:__________________________HORA DE TRABAJO:_________________________
LUGAR DEL ACCIDENTE

En el centro o lugar de trabajo (Nombre y direccin):__________________________________

Desplazamiento dentro de su jornada laboral: __________________________________
Al ir o volver del trabajo: __________________________________

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE Y SUS CAUSAS (incluir fotos si es posible)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
OMISIN DE MEDIDAS DE SEGURIDAD
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
LA OMISIN DE MEDIDAS DE SEGURIDAD SUPUSO UN PELIGRO PARA OTROS TRABAJADORES APARTE DEL ACCIDENTADO. En caso afirmativo indicarlos.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
POSIBLES INCUMPLIMIENTOS DE LA NORMATIVA DE PREVENCIN RIESGOS LABORALES.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.3. DATOS ASISTENCIALES
DESCRIPCIN DE LA LESIN:_________________________________________________
PARTE DEL CUERPO LESIONADA______________________________________________
GRADO DE LA LESIN lLeve_______________
Grave:_______________
Muy Grave:___________
TIPO DE ASISTENCIA:

Ambulatoria: ___________

Fallecimiento:_________

Hospitalaria: ___________

TIENE LA CONDICIN DE TRABAJADOR ESPECIALMENTE SENSIBLE EL TRABAJADOR ACCIDENTADO (Discapacitado, mujer embarazada)
SI (Descripcin de la singularidad psicofsica)
NO
_____________________________________________________________________________
1.5. MOMENTO DEL ACCIDENTE
NOMBRES, APELLIDOS DNI Y TFNO DE PERSONAS, TRABAJADORES Y TESTIGOS DEL ACCIDENTE. (Si no hay o no desean dar los datos hacerlo constar
expresamente)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________

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CUESTIONARIO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

CONOCER QUE CUERPO POLICIAL LEVANT EL ATESTADO Y EL JUZGADO QUE LLEVA LAS DILIGENCIAS.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________

DE LOS SIGUIENTES FACTORES O CONDICIONES CULES CONSIDERAS QUE HAN INFLUIDO EN EL ACCIDENTE?
-

Temperatura, humedad, ventilacin

Ruido, vibraciones, polvo
Humos, gases, vapores
Manipulacin de cargas
Fatiga fsica o mental
Falta de informacin y formacin
Estrs
Horarios o turnos insatisfactorios
Desconocido

1.6. TAREA REALIZADA EN EL MOMENTO DE ACCIDENTE__________________________________________________________________________

ERA SU TAREA HABITUAL
* Si la respuesta es SI, indicar:
-

El accidente ocurri por intervencin de una causa extraa a la tarea desarrollada habitualmente.

El accidente ocurri como ocasin del cambio de tarea.

El accidentado tena experiencia en la nueva tarea.

Haba recibido instrucciones adecuadas.

1.7. ESTADO DE LOS EQUIPOS DE TRABAJO

SE REALIZAN OPERACIONES PERIDICAS DE MANTENIMIENTO?
(si la respuesta es SI, cundo se realiz el ltimo control?)

ALGUNAS DE LAS INSTALACIONES, MQUINAS O HERRAMIENTAS CONSTITUYEN UNA INNOVACIN TCNICA RECIENTE? RECIBIERON INFORMACIN Y
FORMACIN DE LA MISMA?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
REPRESENTABAN UNA NOVEDAD PARA EL ACCIDENTADO?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
HA HABIDO ALGUNA DEFICIENCIA TCNICA DE FUNCIONAMIENTO?
(si la respuesta es SI haba sido avisado el trabajador?)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
LAS INSTALACIONES, MQUINAS O HERRAMIENTAS IMPLICADAS EN EL ACCIDENTE ESTABAN DOTADAS DE SISTEMAS DE SEGURIDAD?
(si la respuesta es SI dicha proteccin era suficiente?)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.8. EQUIPOS DE PROTECCIN INDIVIDUAL
EL ACCIDENTADO TENA A SU DISPOSICION MEDIOS DE PROTECCIN PERSONAL?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
DICHOS MEDIOS DE PROTECCIN PERSONAL ESTABAN EN BUEN ESTADO?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
EL ACCIDENTADO HABA RECIBIDO INSTRUCCIONES PARA SU CORRECTA UTILIZACIN?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
EL ACCIDENTADO UTILIZABA LOS MEDIOS DE PROTECCIN PERSONAL A SU DISPOSICIN EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
DICHOS MEDIOS DE PROTECCIN SE CONSIDERAN TOLERABLES PARA TODA LA JORNADA LABORAL?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________

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CUESTIONARIO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

1.9. ASPECTOS DE PREVENCIN

EL ACCIDENTE PODA HABERSE EVITADO CMO?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
DISPONE DE UN PLAN PREVENTIVO LA EMPRESA
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
CONSTA DOCUMENTALMENTE LA DOCUMENTACIN PREVENTIVA EN EL CENTRO DE TRABAJO DEL ACCIDENTE
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
SE HABAN PRODUCIDO ACCIDENTES O INCIDENTES EN EL MISMO PUESTO DE TRABAJO EN LOS LTIMOS 12 MESES?
Accidentados: nombre y apellidos
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Fecha del mismo

______________
______________

HABA SIDO PUESTO EN CONOCIMIENTO DE LA EMPRESA / ADMINISTRACIN ALGN INCIDENTE O DEFICIENCIA EN RELACIN CON LA PROBABLE CAUSA
DEL ACCIDENTE? CUNDO?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
HABA SIDO DENUNCIADO A LA INSPECCIN DE TRABAJO
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
INFORMACIN Y FORMACIN A LOS TRABAJADORES Y TIPO DE LA MISMA.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
COORDINACIN DE ACTIVIDADES EMPRESARIALES.Consta documentalmente?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTABA PREVISTO EL RESCATE DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO Consta documentalmente?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
EL ACCIDENTE HA SIDO INVESTIGADO?
Si la respuesta es SI, indicar por quin.
1. Inspeccin de Trabajo
2. Unidad de Seguridad y Salud Laboral
3. Tcnicos de seguridad de la empresa
4. Servicio de Prevencin
5. Comit de Seguridad y Salud Laboral
6. Comit de Empresa
7. Otros
OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESQUEMA ARBOL DE CAUSAS

CROQUIS Y DEMS TESTIMONIOS GRFICOS (fotografas, esquemas)

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CUESTIONARIO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES