Presentacin de reclamos

RESOLUCIN SSSALUD N 075/98 ANEXO B

N
(A completar por personal del Organismo)

DATOS DEL TITULAR

Apellido/s
Documento

Nombre/s
DNI

CI

LC Nmero

CUIT

CUIL Nmero

DATOS DEL APODERADO/GESTOR OFICIOSO

Apellido/s
Documento:

Nombre/s
DNI

CI

LC Nmero

CUIT

CUIL Nmero

DOMICILIO DEL TITULAR/APODERADO QUE PRESENTA EL RECLAMO

Calle

Nmero

Cdigo Postal

Localidad

Telfono

Fax

Piso

Dpto

Provincia
e-mail

TIPO DE PRESENTACIN

Presentacin personal

En representacin de el/los beneficiario/s a su cargo *

*Completar solo en caso de que sea en representacin de el/los beneficiario/s a su cargo

Apellido/s y Nombre/s

Tipo y nmero de documento CUIL/CUIT

Parentesco

DATOS DEL RECLAMO

Sntesis del reclamo

Detalle de la documentacin que se adjunta

El presente formulario reviste el carcter de declaracin jurada, debiendo ser completada sin falsear ningn dato, sujetando a los
infractores a las penalidades previstas en los artculos 172, 292 y 293 del Cdigo Penal por delito de estafa y falsificacin de documentos.

Autorizo a compulsar el expediente a

Lugar y fecha

D.N.I.
FIRMA Y ACLARACIN

Avenida Presidente Roque Senz Pea 530 | C1035AAN Ciudad Autnoma de Buenos Aires | Argentina
4344-2800 | 0800-222-SALUD (72583) | www.sssalud.gov.ar

RESERVADO PARA LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD

Denominacin de la Obra Social

Cdigo RNOS
Clasificacin del reclamo

Nmero de expediente otorgado por la Obra Social

Trmite normal

Especial

Urgencia mdica

FIRMA Y SELLO DEL FUNCIONARIO DE LA SSSALUD

Fecha de envo a la Obra Social