LOGO DE LA

EMPRESA
CONTRATISTA

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR) - ALTURA

TRABAJO :

Cdigo: EHS-P-40-FA
Versin: 01
Fecha de aprobacin: 26/12/13

FECHA :

UBICACIN :

HORA INICIO :

CONTRATISTA :

USUARIO:

HORA FINAL :

INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Prodecidimiento para Trabajo de Alto Riesgo (seccion Trabajos en Altura)
2. El PETAR original debe permanecer en el rea de trabajo
3. Esta autorizacin es valida solo para el turno y fecha indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorizacin, NO PROCEDE.
6. El Supervisor Contratista deber verificar el llenado de la segunda cara de este formato y su VB.

CORRECTO
1.-

INCORRECTO

NO APLICA

NA

LISTA DE VERIFICACIN:
Verificacin

El personal est entrenado para realizar trabajos en altura

El personal cuenta con el EPP adecuado para trabajo en altura

Ha inspeccionado su EPP y verificado que se encuentra en buen estado.

Se cuenta con una lnea de vida para el desplazamiento de los trabajadores

Se cuenta con la sealizacin para realizar este trabajo (cinta amarilla de advertencia, letreros, otros).

En caso aplique, se ha colocado una lona o red para proteger al personal (que labora en la parte inferior)
de la cada de materiales o herramientas.

El punto de anclaje es resistente y soporta la posible cada del trabajador anclado.

2.-

Observaciones

RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien ser el supervisor que permanecer durante la ejecucin de este trabajo
OCUPACIN o CARGO

NOMBRES

FECHA DE ENTRENAMIENTO

(*)

3.-

EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO (EPP Bsico: Casco de seguridad, lentes con proteccin lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
EPP Bsico

Guantes de neoprene / nitrilo

Orejeras

Lentes Goggles

Guantes de cuero / badana

Tapn auditivo

Careta

Guantes dielctrico

Full face

Traje (Impermeable / Tyvek)

Guante de cuero cromado

Respirador

Casaca de cuero cromado y escarpines

Guante de aluminio

Cartucho negro (vapor orgnico)

Traje de aluminio (mandil, escarpines)

Arns de seguridad

Cartucho blanco (gas cido)

Botas de jebe

Lnea de anclaje con absorbedor de impacto

Cartucho multigas (gas HCN)

Zapatos dielctricos

Lnea de anclaje sin absorbedor de impacto

Filtro para polvo P100

Otros (indique) :
4.-

INSPECCIN DE EQUIPO ANTICADAS (verificar que se encuentren en buen estado)

1. Arns

4. Lnea de vida

2. Lnea de anclaje (con/sin

5.Punto de anclaje

absorvedor de impacto)
3. Mosquetones
5.-

6. Cinturn de posicionamiento
7. Otro (indique):

AUTORIZACIN Y SUPERVISIN
CARGO

NOMBRES

FIRMA

Supervisor del Trabajo / Residente

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN ALTURA

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LOGO DE LA EMPRESA
CONTRATISTA

6.-

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO

RIESGO (PETAR) - ALTURA

Cdigo: EHS-P-40-FA
Versin: 01
Fecha de aprobacin: 10/12/13

EVALUACIN DE DISTANCIA TOTAL DE CADA

(a) Distancia de lnea de anclaje . . . . . . . . . . . . . . .

(a) o (a)

(b) Distancia de desaceleracin (absorbedor de impacto). . . . .

1.0

(c ) Estiramiento del arns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . .

0.3

Factor de seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

0.3

(d) Distancia anillo de espalda a los pies . . . . . . . . . . . .. . . . .

(A)
(B)

(b)
(B)
(c)

Distancia Total de Cada es:

A = a + b + c + d + factor de seguridad

Distancia Total desde el punto de anclaje hasta el nivel del piso.

Si (B) > (A) , la altura de trabajo es adecuada

( Si )

( No)

En el caso de que la respuesta es ( No ), re-evaluar la altura del punto de anclaje o el uso de una lnea
de anclaje regulable.

(d)
(C)

La nueva Distancia Total de Cada es:

C = a + b + c + d + factor de seguridad
Si ( B ) > ( C ), puede iniciar el trabajo

7. OBSERVACIONES:

8. ELABORADO POR:

CARGO

NOMBRES

FIRMA

Supervisor del Trabajo / Residente

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN ALTURA

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Cdigo: EHS-P-40-FA
Versin: 01
Fecha de aprobacin: 10/12/13

m.
m.
m.
m.
m.
m.

m.

( Si )

( No)

o de anclaje o el uso de una lnea

m.

FIRMA

AJO EN ALTURA

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